第一篇：體現(xiàn)辨證論治的靈活性——《金匱要略》中的“同病異治”與“異病同治

體現(xiàn)辨證論治的靈活性——《金匱要略》中的“同病異治”與“異病同治” 中國中醫(yī)藥報

2011年3月9日

□ 范鐵兵 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部有關雜病辨證論治的專書，在理論和臨床實踐上具有較高的指導意義和實用價值，內(nèi)容涉及臨床各學科。仲景在雜病的治療中靈活運用“同病異治”與“異病同治”之法，為后世醫(yī)家治療疾病的典范。

內(nèi)涵和淵源

同病異治是指同一疾病，可因人、因時、因地的不同，或由于病情的發(fā)展，病機的變化，以及邪正消長的差異，治療時根據(jù)不同的情況，采取不同的治法?！巴‘愔巍币辉~源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩鞔_提出：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問·病能》又指出：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也?！?/p>

異病同治是指不同的病證，在發(fā)展的過程中，出現(xiàn)了相同的病機變化或相同的證候表現(xiàn)時，可以采用相同的方法進行治療?！爱惒⊥巍币辉~《內(nèi)經(jīng)》中并無明確的文字表述，但與“同病異治”相對已體現(xiàn)了這種治療思想，尤其是《金匱要略》在辨證治療方法和具體方藥的運用上已經(jīng)充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神，于是后人根據(jù)“同病異治”的精神提出了“異病同治”，進一步豐富了中醫(yī)學的治則治法。

運用

同病異治

病邪侵犯部位不同，治法各異。如《水氣病脈證并治第十四》：“諸有水者，腰以下腫，當利其小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”說明同為水氣病患者，若見腰以下腫，因腰以下腫為陰，屬里，水濕之邪在里在下，故用利小便法，使水濕通過小便而排出。若見腰以上腫，因腰以上為陽，屬表，水濕之邪在表在上，故用發(fā)汗法，使水濕通過汗液而散除。

病因不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”溢飲除當汗出而不汗出、發(fā)熱惡寒、身體疼痛等共同的癥狀外，如兼有無汗而喘，煩躁，其脈浮緊，為外感風邪，內(nèi)有郁熱之候，當治以大青龍湯發(fā)汗兼清泄郁熱；如兼有胸脘痞悶，干嘔，咳喘，痰稀量多，其脈弦緊或弦滑，為外感風寒，內(nèi)停水飲之候，當治以小青龍湯發(fā)汗兼溫化里飲。

疾病發(fā)展階段不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！蓖瑸橹э嫴。舴媚痉兰簻竽苁剐南缕宰兂商撥?，是水去氣行的標志，病即可愈；若心下痞堅變成堅硬，是水停氣阻，堅結(jié)成實之證，病情反復，再用此方，已不能勝任，故用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯以治之。

病性虛實不同，治法各異。如《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！北緱l是在胸痹主癥的基礎上變化而來，若偏實者以祛邪為先，當通陽散結(jié)，降逆除滿，方用枳實薤白桂枝湯；若偏虛者以扶正為急，當補氣助陽，方用人參湯。

同病異治是中醫(yī)辨證論治思想的充分體現(xiàn)，同病異治的基礎是不同的疾病所處的病理階段、病性虛實、邪處部位、病理機制等的不同。在臨床疾病治療過程中必須抓住相同疾病的特殊點進行辨證論治，否則難見成效。

異病同治

同一病因，治法相同。如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之?！薄秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：“產(chǎn)后腹中痛，當歸生姜羊肉湯主之。”寒疝與產(chǎn)后腹痛雖是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虛里寒所致。故皆用當歸生姜羊肉湯以養(yǎng)血補虛，溫中散寒止痛。

同一病性，治法相同。如《中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“治腳氣上入，少腹不仁?！薄堆蕴搫诓∶}證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄断市”悴焕懿∶}證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！薄秼D人雜病脈證并治第二十二》“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！蹦_氣病、虛勞、痰飲、消渴和轉(zhuǎn)胞是截然不同的五種疾病，但是這五種疾病的病性相同，皆是腎氣虛衰所致，故皆可選用腎氣丸以振奮腎陽，溫補元氣。

同一病機，治法相同。《百合孤惑陰陽毒病脈證治第三》：“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之?！薄扼@悸吐衄下血胸滿淤血病脈證第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之?！贝硕。m然病因、病名、病癥不同，但病機相同，均為血中有熱，濕毒不化，所以同用赤小豆當歸散清熱利濕，活血化瘀排膿。

同一證候，治法相同?！斗勿舴伟b咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”二者皆以呼吸困難，病在肺為主要證候，故選用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣。

異病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病種，其間必然有不同的特點和臨床表現(xiàn)，可能有時只有細微的差別，如果以某一方不加改變給予治療，其療效可想也會是參差不齊的。這就要求我們在采用相同的治法時，要考慮疾病的特殊之處以及藥物作用的細微差別，這樣才能體現(xiàn)出中醫(yī)學辨證論治的靈活性。

體現(xiàn)辨證論治的靈活性——《金匱要略》中的“同病異治”與“異病同治” 中國中醫(yī)藥報

2011年3月9日 □ 范鐵兵 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部有關雜病辨證論治的專書，在理論和臨床實踐上具有較高的指導意義和實用價值，內(nèi)容涉及臨床各學科。仲景在雜病的治療中靈活運用“同病異治”與“異病同治”之法，為后世醫(yī)家治療疾病的典范。

內(nèi)涵和淵源

同病異治是指同一疾病，可因人、因時、因地的不同，或由于病情的發(fā)展，病機的變化，以及邪正消長的差異，治療時根據(jù)不同的情況，采取不同的治法?！巴‘愔巍币辉~源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩鞔_提出：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問·病能》又指出：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也?！?/p>

異病同治是指不同的病證，在發(fā)展的過程中，出現(xiàn)了相同的病機變化或相同的證候表現(xiàn)時，可以采用相同的方法進行治療。“異病同治”一詞《內(nèi)經(jīng)》中并無明確的文字表述，但與“同病異治”相對已體現(xiàn)了這種治療思想，尤其是《金匱要略》在辨證治療方法和具體方藥的運用上已經(jīng)充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神，于是后人根據(jù)“同病異治”的精神提出了“異病同治”，進一步豐富了中醫(yī)學的治則治法。

運用

同病異治

病邪侵犯部位不同，治法各異。如《水氣病脈證并治第十四》：“諸有水者，腰以下腫，當利其小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！闭f明同為水氣病患者，若見腰以下腫，因腰以下腫為陰，屬里，水濕之邪在里在下，故用利小便法，使水濕通過小便而排出。若見腰以上腫，因腰以上為陽，屬表，水濕之邪在表在上，故用發(fā)汗法，使水濕通過汗液而散除。

病因不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”溢飲除當汗出而不汗出、發(fā)熱惡寒、身體疼痛等共同的癥狀外，如兼有無汗而喘，煩躁，其脈浮緊，為外感風邪，內(nèi)有郁熱之候，當治以大青龍湯發(fā)汗兼清泄郁熱；如兼有胸脘痞悶，干嘔，咳喘，痰稀量多，其脈弦緊或弦滑，為外感風寒，內(nèi)停水飲之候，當治以小青龍湯發(fā)汗兼溫化里飲。

疾病發(fā)展階段不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！蓖瑸橹э嫴?，若服用木防己湯后能使心下痞堅變成虛軟，是水去氣行的標志，病即可愈；若心下痞堅變成堅硬，是水停氣阻，堅結(jié)成實之證，病情反復，再用此方，已不能勝任，故用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯以治之。

病性虛實不同，治法各異。如《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”本條是在胸痹主癥的基礎上變化而來，若偏實者以祛邪為先，當通陽散結(jié)，降逆除滿，方用枳實薤白桂枝湯；若偏虛者以扶正為急，當補氣助陽，方用人參湯。

同病異治是中醫(yī)辨證論治思想的充分體現(xiàn)，同病異治的基礎是不同的疾病所處的病理階段、病性虛實、邪處部位、病理機制等的不同。在臨床疾病治療過程中必須抓住相同疾病的特殊點進行辨證論治，否則難見成效。

異病同治

同一病因，治法相同。如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之?！薄秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：“產(chǎn)后腹中痛，當歸生姜羊肉湯主之。”寒疝與產(chǎn)后腹痛雖是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虛里寒所致。故皆用當歸生姜羊肉湯以養(yǎng)血補虛，溫中散寒止痛。

同一病性，治法相同。如《中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“治腳氣上入，少腹不仁?！薄堆蕴搫诓∶}證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄断市”悴焕懿∶}證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”《婦人雜病脈證并治第二十二》“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！蹦_氣病、虛勞、痰飲、消渴和轉(zhuǎn)胞是截然不同的五種疾病，但是這五種疾病的病性相同，皆是腎氣虛衰所致，故皆可選用腎氣丸以振奮腎陽，溫補元氣。

同一病機，治法相同。《百合孤惑陰陽毒病脈證治第三》：“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之?！薄扼@悸吐衄下血胸滿淤血病脈證第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之?！贝硕?，雖然病因、病名、病癥不同，但病機相同，均為血中有熱，濕毒不化，所以同用赤小豆當歸散清熱利濕，活血化瘀排膿。

同一證候，治法相同?！斗勿舴伟b咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！倍呓砸院粑щy，病在肺為主要證候，故選用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣。

異病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病種，其間必然有不同的特點和臨床表現(xiàn)，可能有時只有細微的差別，如果以某一方不加改變給予治療，其療效可想也會是參差不齊的。這就要求我們在采用相同的治法時，要考慮疾病的特殊之處以及藥物作用的細微差別，這樣才能體現(xiàn)出中醫(yī)學辨證論治的靈活性。

第二篇：淺談《金匱要略》中的治未病思想

淺談《金匱要略》之治未病

“治未病”學說，是中醫(yī)學獨特的預防醫(yī)學理論。治未病的學術(shù)思想最早出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上繼承并發(fā)展了這一理論學說?！吧瞎ぶ挝床?，何也”。《金匱要略》開篇《臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》中仲景以整體觀為指導思想，對發(fā)病、預防、病因、病機、診斷、護理等均作了原則性提示，為全篇雜病的辨證論治奠定了基礎。而提出的“治未病”思想也就此統(tǒng)領其后篇章，并貫穿始終。

首先，開篇條文（1）從臟腑整體觀出發(fā)論述治未病。言五臟六腑雖各有其功能，彼此間應于五行，存在生克乘侮關系，故一臟有病，傳其所克。肝病實而疏泄太過，易傳于脾，“實脾”以防肝病相傳；肝病虛而疏泄不及，則用“甘味藥調(diào)之”等，闡明臟腑疾病傳變規(guī)律，強調(diào)治未病，論述已病防變、整體調(diào)節(jié)、虛實異治等原則。

條文（2、7）從天人整體觀出發(fā)論述治未病，論述了未病前的養(yǎng)慎防病措施以及病后的早期治療。并將天人比擬水舟，用“水能浮舟，亦能覆舟”闡明“養(yǎng)慎”的道理，以防客氣邪風中人而發(fā)病。此后，條文（3）、（4）、（5）、（6）分別從四診法論述治未病理論，如：“鼻頭色青，腹中痛”，為肝病傳脾；“鼻頭色微黑”，為腎水侮脾；鼻頭“色黃者”，為心陽虛而寒，病及其子，肺陽虛而寒，累及其母（3條）等。條文（8）從自然整體觀提示順應自然氣候。以上都強調(diào)了未病先防的思想。

而條文（11、12）從內(nèi)外整體觀（脈證參合以推測預后）進行論述，說明臟屬陰、腑屬陽；口近乎內(nèi)，四肢屬外。故臟病深重難治，即“入臟即死”；腑病淺輕易治，故“入腑即愈”等，均強調(diào)了已病防變的思想。

綜上條文，《金匱要略》開篇已將仲景治未病的思想題為綱領。

而其后篇，進一步闡述治未病理論及其重要性。概言之，包括誤治與失治等方面，強調(diào)了正確治療、及時治療及調(diào)攝的重要性，對治未病的思想做進一步的闡發(fā)。

陰陽毒病言“五日可治，七日不可治”；百合病言“見陽攻陰，復發(fā)其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆”；歷節(jié)病言“此皆飲酒汗出當風所致”并且指出在飲食上，過食酸咸容易導致致歷節(jié)病；衄家“不可汗“，汗出則“脈緊急，直視不能眴，不得眠”；亡血者“不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振”等，均強調(diào)了對疾病傳變的預防要點。“太陽病，發(fā)汗太多”及、風病，下之”、“瘡病雖身疼痛，不可發(fā)汗”致痙??；“若下之早則噦”、“濕家下之”見“汗出，微喘，小便利”為濕病誤下病變；“發(fā)汗則致心煩、口躁，誤攻下則致嘔吐、呃逆，誤涌吐則致虛煩不安等為百合病汗、下、吐法誤治病變。以上則強調(diào)疾病誤治易導致疾病變生他病。“小便不利，大便反快”為濕病失治則外濕傳內(nèi)；百合病失治可見口渴發(fā)熱；血痹病輕證失治可變重證；虛勞病失治可致“風氣百疾”等。由此闡述了各病失治所產(chǎn)生的變證，從而也強調(diào)了正確治療的重要性。

再者，而從方藥看，亦可窺見仲景治未病的思想。試舉例，如防肝病傳脾，用當歸芍藥散。情志不遂、肝氣郁結(jié)，隨氣上逆發(fā)為奔豚，故用選方用平肝瀉火、平?jīng)_降逆、瀉肝的同時又調(diào)理脾胃，即為防肝木乘脾導致脾胃升降失常之故。同時，從“夫人稟五常，因風氣而生長，風雖能生萬物，亦能害萬物?！粑迮K元貞通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死”、“適中經(jīng)絡，未傳于臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導引吐納，針灸膏摩，勿合九竅閉塞”等諸多條文中，均可見仲景對于養(yǎng)生調(diào)攝的重視，進一步可見其對防病思想的重視。

綜上，根據(jù)對原文淺做分析，對《金匱要略》仲景治未病的思想可見一斑。