第一篇：朱黎明-早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進(jìn)展綜述(診斷學(xué))
早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進(jìn)展
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科
(200025）
吳云林
朱黎明
胃癌是常見的消化道腫瘤之一,嚴(yán)重影響人們的生命和生活質(zhì)量。進(jìn)展期胃癌預(yù)后不佳，五年生存率僅20％～40％，而早期胃癌(Early Gastric Cancer,EGC)的五年生存率高達(dá)80％～90％。許多文獻(xiàn)顯示，約有一半的早期胃癌患者無任何癥狀[1]，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已是進(jìn)展期胃癌。因此，胃癌的早期診斷顯得尤為重要，如能在胃癌的早期階段通過一系列的手段和技術(shù)檢查出來，對于提高術(shù)后生存率和生活質(zhì)量有著深遠(yuǎn)的意義。內(nèi)鏡是診斷消化道病變的主要手段。最近十年來，出現(xiàn)了許多內(nèi)鏡領(lǐng)域里的新技術(shù)，對于提高早期胃癌的檢出率有著很大的幫助。本文就針對早期胃癌的內(nèi)鏡診斷若干新進(jìn)展作一綜述。
EGC的定義及內(nèi)鏡下分型
EGC的定義目前仍沿用1962年日本內(nèi)鏡學(xué)會提出的癌腫局限且深度不超過粘膜下層的胃癌，不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑小于1cm的稱為小胃癌，小胃癌中直徑小于0.5cm的又稱為微小胃癌。根據(jù)內(nèi)鏡下肉眼形態(tài)觀察，可分為3型：隆起型（Ⅰ）、平坦型（Ⅱ）、凹陷型（Ⅲ），其中平坦型又分為平坦隆起型（Ⅱa）、平坦表淺型（Ⅱb）、平坦凹陷型（Ⅱc）。
隆起型（Ⅰ和Ⅱa型）：呈分葉狀及菜花狀、大小不等的帶蒂或?qū)捇慕Y(jié)節(jié)狀隆起，輪廓多不規(guī)整，表面可呈顆粒狀，或充血腫脹，有的可糜爛或附著白苔?；蛘呔窒扌晕⒙∑穑愿哂谥車Ｕ衬?，表面粗糙、潮紅、糜爛，也可呈淺表廣泛性多發(fā)大小不等的小結(jié)節(jié)狀隆起，移行于正常粘膜，此型在內(nèi)鏡下易發(fā)現(xiàn)。
平坦型：(Ⅱb型):表現(xiàn)為局部粘膜粗糙，蒼白或發(fā)紅，凹凸不平或細(xì)顆粒狀，但與周圍 粘膜高低相差不大，表面光澤消失，可有輕微粘膜剝脫或糜爛，胃小區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，有時(shí)僅為 一點(diǎn)充血發(fā)紅、糜爛，內(nèi)鏡下最易漏診。
凹陷型（ⅡC、Ⅲ、ⅡC＋Ⅲ等混合型）:ⅡC型在EGC中最常見，鏡下表現(xiàn)為表淺潰瘍，底部凹凸不平，邊緣不整齊，呈鼠咬狀、鋸齒狀、鼓棰狀等多種形態(tài)的粘膜中斷；也可呈廣泛的淺糜爛邊緣境界多不清楚。Ⅲ型類似良性潰瘍外觀，但形狀多不規(guī)整，邊緣呈小結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)地變硬，蠕動通過減弱。
超聲內(nèi)鏡（EUS）
EUS是將超聲波和內(nèi)鏡結(jié)合起來的一種內(nèi)鏡檢查方法，通過將超聲探頭導(dǎo)入胃腔貼近病灶進(jìn)行掃描，可清晰觀察病灶的浸潤深度以及探查胃周圍淋巴結(jié)和附近臟器轉(zhuǎn)移情況，為早期胃癌的確診和治療前TNM分期而選擇合理的治療方式提供依據(jù)。正常胃粘膜顯示五層回聲，分別是：高回聲－低回聲－高回聲－低回聲－高回聲5層清晰結(jié)構(gòu)，分別對應(yīng)組織學(xué)界面層為粘膜層－粘膜下層－固有肌層－漿膜層。胃癌聲像表現(xiàn)在低回聲病灶取代幾層或全層結(jié)構(gòu)，形成缺損、不規(guī)則、中斷等現(xiàn)象，病灶局限在第3層高回聲內(nèi)為EGC。EGC在EUS的典型表現(xiàn)是低回聲的不規(guī)則病灶，粘膜層及粘膜下層結(jié)構(gòu)紊亂、破壞或增厚，第2層低回聲
通訊作者:吳云林，E-mail:wuyunlin1951@163.com 區(qū)或第3層高回聲區(qū)不規(guī)則狹窄、隆起、回聲不均勻等表現(xiàn)。國內(nèi)外報(bào)道均認(rèn)為，EUS易于鑒別早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，對隆起型和平坦型胃癌的浸潤深度的判斷準(zhǔn)確率明顯高于凹陷型。Barbour等[2]運(yùn)用EUS對209例胃食管交界腺癌患者進(jìn)行手術(shù)前腫瘤分級后認(rèn)為，EUS可以準(zhǔn)確預(yù)測早期和進(jìn)展期腫瘤，從而可以幫助進(jìn)展期腫瘤患者在手術(shù)前治療。呂瑛等[3]認(rèn)為 超聲內(nèi)鏡診斷早期胃食管癌浸潤深度的總準(zhǔn)確率達(dá)93.8%，對病變內(nèi)鏡可切除性的評估總準(zhǔn)確率為89.2%。但EUS鑒別黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確率則相對較低，各家報(bào)道不一。Kim等[4]回顧性分析206例術(shù)前行EUS檢查的早期胃癌患者術(shù)后組織學(xué)分化程度和浸潤深度，認(rèn)為EUS估計(jì)EGC的腫瘤侵犯深度受到腫瘤組織分化程度和大小的影響，對于低分化或范圍大于3cm的腫瘤侵犯程度判斷不夠準(zhǔn)確。另一位日本學(xué)者[5]也得出類似結(jié)論，認(rèn)為超聲內(nèi)鏡對于判斷潰瘍型或粘膜下浸潤的EGC其判斷深度準(zhǔn)確率低于隆起型或分化型EGC，不宜行內(nèi)鏡下治療。同時(shí)，腫瘤的位置不同亦影響EUS的觀察，如胃底、體部的EUS觀察較胃竇部更容易，內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)，以及超聲的頻率不同等諸多原因都會影響EGC的診斷。
EUS還可用于顯示和判斷早期胃癌，尤其是黏膜下癌有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。正常淋巴結(jié) 在超聲聲像圖表現(xiàn)為橢圓或圓形的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，回聲均勻，有時(shí)成群出現(xiàn)?，F(xiàn)在多認(rèn)為圓形，低回聲或內(nèi)部回聲不均勻，以及與腫瘤部位回聲相同者多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而炎 性淋巴結(jié)多為高回聲、橢圓形，周邊模糊。EUS探及的邊界清楚回聲低或與病灶緊密相連的淋巴結(jié)常為轉(zhuǎn)移性。EUS在判斷胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面較準(zhǔn)確。EUS對于胃癌浸潤的深度和范圍，近處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和距癌灶邊緣3cm以上遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷尤其賁門部的近處癌灶具極大的診斷價(jià)值和獨(dú)到之處。對臨床和普通內(nèi)鏡下懷疑胃癌但多次活檢陰性患者EUS是最佳選擇。對術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)殘余癌或復(fù)發(fā)癌有很大意義，在EUS引導(dǎo)下做針吸活檢有助于微小胃癌的檢出。
EUS鑒別EGC和進(jìn)展期胃癌的準(zhǔn)確率達(dá)70％～80％，是術(shù)前準(zhǔn)確判斷EGC有效的方法之一，并可用來指導(dǎo)粘膜下EGC切除術(shù)。最近又推出了電子超聲內(nèi)鏡，可將胃粘膜細(xì)分至7層甚至9層，更提高了EGC診斷的敏感性。
色素內(nèi)鏡
色素內(nèi)鏡是指在內(nèi)鏡常規(guī)檢查基礎(chǔ)上，通過向胃黏膜噴灑色素增加病變與正常組織對比度，增強(qiáng)粘膜表面細(xì)小的凹凸改變的立體感，使病灶的形態(tài)和范圍更清晰，從而提高肉眼識別能力。色素胃鏡有助于診斷EGC，特別是小胃癌和微小胃癌，可提高早期胃癌診斷準(zhǔn)確性，并與萎縮性胃炎、腸化以及良性潰瘍鑒別，借助高清晰度的放大內(nèi)鏡，以及使用美藍(lán)或靛胭脂等色素，可勾勒出病灶清晰的邊緣，可觀察到常規(guī)內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)顆粒、小結(jié)節(jié)、小糜爛及輕度不平等，并能在局部胃蠕動波中了解到黏膜柔軟性、變形性，從而較全面及正確地估測早期胃癌的直徑與范圍。
根據(jù)色素涂布機(jī)制分為對比法、染色法、反應(yīng)法、聯(lián)合染色法等。對比法主要應(yīng)用靛胭脂等不被吸收也不和粘膜結(jié)合的色素，在普通電子內(nèi)鏡下顯示為藍(lán)青色和粉紅色粘膜對比強(qiáng)烈，能滯留在粘膜和病灶的凹陷處。靛胭脂染色后EGC內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃小區(qū)凹凸低平或消失或扁平隆起，粘膜皺襞肥大或融合，局部粘膜僵硬或變形，在以上部位活檢易發(fā)現(xiàn)EGC。尤其在診斷表淺型或胃炎樣EGC（Ⅱb型）頗有成效。染色法主要運(yùn)用美藍(lán)等一些可吸收染色劑，噴灑后正常胃粘膜不吸收或少吸收，而腸化生或異型增生及癌變粘膜多吸收色素而染色陽性。美藍(lán)染色一直被作為腸化生和異型增生的重要檢出手段。反應(yīng)法是通過一些色素可與粘膜面的酸或堿起化學(xué)反應(yīng)而變色。如剛果紅遇酸呈藍(lán)黑色，可診斷萎縮性胃炎，酚紅遇堿呈紅色，可檢測幽門螺旋桿菌感染等。聯(lián)合染色法是通過幾種色素聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到檢出病灶的目的。如剛果紅與美藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用，EGC往往表現(xiàn)為兩者均不被染色的粘膜褪色區(qū)，可全面反應(yīng)粘膜顏色變化，使病灶暴露更清晰，提高EGC活檢陽性率。Dinis-Ribeiro等[6]運(yùn)用1％亞甲藍(lán)對136例胃粘膜有腸化和異型增生的患者以及5例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行染色，并結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察粘膜類型，異型增生檢出特異性為81％，陰性預(yù)測值達(dá)到99％，認(rèn)為色素結(jié)合放大內(nèi)鏡對于胃癌相關(guān)性病變的診斷有良好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，可提高胃癌高危人群的隨訪陽性率。
放大內(nèi)鏡
通常在普通內(nèi)鏡觀察基礎(chǔ)上放大80倍,可清楚顯示胃黏膜表面各種形態(tài)胃小凹結(jié)構(gòu)和微血管模式。如裝上可變焦的鏡頭，則可放大超過80倍，達(dá)數(shù)百倍，則稱為可變焦放大內(nèi)鏡，更便于內(nèi)鏡醫(yī)師觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化。參照Sakaki分型標(biāo)準(zhǔn)，胃小凹可分為五型：A型(圓點(diǎn)狀)、B型(線狀)、C型(稀疏而粗大的線狀)、D型(斑塊狀)和E型(絨毛狀)。胃黏膜異型增生主要表現(xiàn)為D型和E型黏膜。A型和B型分別為胃體和胃竇正常小凹的表現(xiàn)。C、D型是小凹在有炎癥、水腫病變下小凹擴(kuò)大、延曲，相互連接而成。E型是腸上皮化生的特征性改變，提示在放大胃鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)此類胃小凹，引導(dǎo)活檢將有助于提高胃黏膜癌前病變及胃癌的檢出率。胃小凹變小、形狀不規(guī)則以及黏膜正常集合靜脈和真毛細(xì)血管網(wǎng)的消失以及直徑、形狀不規(guī)則的腫瘤新生血管的出現(xiàn)為EGC內(nèi)鏡下有特征性的表現(xiàn)。利用放大內(nèi)鏡能分辨腫瘤的分化程度，分化好的黏膜一般顏色較紅而分化不好的多呈白色。黏膜下癌影響集合靜脈和真毛細(xì)血管形態(tài)的程度與固有層內(nèi)癌細(xì)胞的密度有關(guān)，黏膜內(nèi)癌對集合靜脈和真毛細(xì)血管的影響相對要小些。Otsuka et al [7] 利用放大內(nèi)鏡觀察了74例早期胃癌患者病變處的小凹，認(rèn)為其形態(tài)特征主要有3種：(1)形狀規(guī)則，但與正常胃黏膜相比小凹較小，多見于高分化的腫瘤；(2)形狀不規(guī)則的小凹；(3)微細(xì)形態(tài)消失、不清，多出現(xiàn)在低分化的腫瘤。結(jié)論為通過放大內(nèi)鏡觀察微小結(jié)構(gòu)和微血管與組織病理類型有關(guān)，放大內(nèi)鏡在對EGC診斷預(yù)測其組織性質(zhì)有價(jià)值。Yoshida et al[8]用放大內(nèi)鏡觀察疑為EGC患者胃小凹的結(jié)構(gòu)，并和組織病理學(xué)結(jié)果比較，認(rèn)為該方法可作為判斷能否行內(nèi)鏡下EGC治療的指標(biāo)之一。
放大電子內(nèi)鏡檢查結(jié)合色素染色對于EGC的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于常規(guī)電子內(nèi)鏡。Tajiri et al[9]用可放大至80倍的放大內(nèi)鏡對318例胃部病變患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其中211例為EGC,故認(rèn)為放大內(nèi)鏡對于早期小胃癌的檢測明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡，并在估計(jì)其組織學(xué)類型方面相當(dāng)有用的。近年來，在放大內(nèi)鏡下結(jié)合藥物如腎上腺素或醋酸的噴灑，使得EGC的檢出率進(jìn)一步提高。Fukuiet al[10]對29例分化型EGC患者于放大內(nèi)鏡下局部噴灑0.05 mg/mL腎上腺素，非癌組織粘膜顏色由紅變白，而所有癌組織微血管顏色則被強(qiáng)化，其腫瘤微血管的檢出率為100%，而放大內(nèi)鏡僅41.3%。此項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為藥物聯(lián)合的放大內(nèi)鏡有助于分化型EGC的組織學(xué)類型判斷，比單獨(dú)的放大內(nèi)鏡的診斷有更高的敏感性。Yagi et al[11]用放大內(nèi)鏡前瞻性觀察45例胃癌和腺瘤患者，于病灶上局部噴灑1.5％醋酸，并記錄病變粘膜由紅到白的時(shí)間以及從白恢復(fù)到原來顏色的時(shí)間。發(fā)現(xiàn)腫瘤粘膜發(fā)白時(shí)間隨腫瘤分化程度不同而有動態(tài)的變化，非癌組織粘膜和良性腺瘤的粘膜發(fā)白時(shí)間約為90秒左右，隨惡性程度升高和浸潤范圍增大，其粘膜發(fā)白時(shí)間逐步縮短，粘膜下層癌或超過粘膜下層癌其粘膜發(fā)白時(shí)間僅2.5秒。認(rèn)為醋酸增強(qiáng)的放大內(nèi)鏡對于胃腺癌的診斷很用幫助，并稱它是“動態(tài)的化學(xué)放大內(nèi)鏡”。Yao et al[12]用新型變焦放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜微血管結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)分化型EGC的微血管網(wǎng)有特異性改變。認(rèn)為此種放大內(nèi)鏡有助于平坦發(fā)紅性病變是炎癥還是腫瘤的鑒別診斷，并可精確地界定EGC 的范圍以便于粘膜下切除。另外，Yao et al[13]還對603例患者運(yùn)用變焦放大內(nèi)鏡進(jìn)行前瞻性、雙盲研究，結(jié)果檢查出158例平坦發(fā)紅病灶中有14例為EGC，對于不規(guī)則血管模式的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98.7％，故認(rèn)為新型變焦放大內(nèi)鏡基于粘膜微血管的觀察對于平坦型EGC和普通胃炎的區(qū)別是非常有用的。
內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡
內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）是一種新穎的，非侵入性的光學(xué)技術(shù)。它主要利用光的傳導(dǎo)和吸收特性，將傳統(tǒng)寬光譜的紅、綠、藍(lán)三色濾光鏡換成窄光譜短波長的光源，波長越短發(fā)散特性越強(qiáng)，從連續(xù)波長中提取片段進(jìn)行分析并重構(gòu)圖象，可有效提高對細(xì)微病灶的檢出率和血管紋理的對比度，使內(nèi)鏡檢查對黏膜表層的血管顯示更清楚。
NBI下可將胃黏膜下的血管網(wǎng)分為網(wǎng)格狀、白色無結(jié)構(gòu)型、旋渦狀、橢圓形、不規(guī)則形和混合形6種類型。關(guān)于EGC的鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)檢查的對比研究顯示，網(wǎng)格狀病變多為高分化的腺癌，橢圓形的病變多為中分化的腺癌，不規(guī)則形者多為未分化的腺癌。最新研究表明，利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡能同時(shí)改善病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)、細(xì)微血管與周圍組織間的對比度，增加了表淺病灶的檢出率，基本上可達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的。NBI操作方便，耗時(shí)少，更容易推廣應(yīng)用，同色素胃鏡相比，可瞬時(shí)染色，染色/白光之間自由切換，避免染色質(zhì)量對病灶識別產(chǎn)生負(fù)面影響。國內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為[14,15]，NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡可明顯提高對胃黏膜早期微小病變、黏膜血管病變的判斷，從而增加EGC診斷的準(zhǔn)確性。Nakagoshi et al[16]運(yùn)用NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對165例凹陷型EGC進(jìn)行內(nèi)鏡下觀察病變微血管結(jié)構(gòu)并分型，比較所得圖像和病理的關(guān)系。微血管共分為3型：A網(wǎng)格狀、B螺旋狀、C無結(jié)構(gòu)，得出結(jié)論是分化型癌以A型微血管模式居多，未分化型癌以B型微血管模式居多，認(rèn)為NBI雖不能完全取代傳統(tǒng)病理切片，但有助于對胃癌病變組織特點(diǎn)做出預(yù)測。
另外，還有一種與NBI相類似的產(chǎn)品稱為內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)（FICE），是一種嶄新的內(nèi)鏡診斷工具，利用光譜分析技術(shù)原理而成。將普通的內(nèi)鏡圖像的單一波長經(jīng)紅、綠、藍(lán)光的不同組合而產(chǎn)生特定的FICE圖像。其成像系統(tǒng)具有普通電子胃鏡和FICE技術(shù)兩種模式，其最大優(yōu)點(diǎn)在于可提供多達(dá)10種不同波長組合的圖像處理模式，通過內(nèi)鏡操作部上的特定按鍵快速切換，相比更換不同光源在實(shí)際應(yīng)用中更為便捷。與以往普通色素內(nèi)鏡相比，無需染色便可清晰觀察粘膜腺管和微血管的的形態(tài)結(jié)構(gòu)，有助于提高病變診斷的準(zhǔn)確率。
熒光內(nèi)鏡和固有熒光技術(shù)
組織內(nèi)的某些成分被特定波長的激光激發(fā)后，受激分子由繼發(fā)態(tài)回到基礎(chǔ)態(tài)的過程中，會釋放出一定的能量，即形成熒光。良性病變和惡性病變生化特征不同，對應(yīng)的熒光光譜存在特異性，腫瘤組織某些代謝產(chǎn)物在激光誘導(dǎo)下在442nm 出現(xiàn)熒光團(tuán)的堆積，因此利用組織熒光光譜的改變可與正常組織鑒別。20世紀(jì)80年代以來，隨著光學(xué)診斷技術(shù)、激光技術(shù)與醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的日臻完善，激光誘發(fā)自體熒光(laser-induced fluorescence，LIF)被逐步應(yīng)用于多種腫瘤的診斷上。將此技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，可區(qū)分癌和非癌組織，準(zhǔn)確引導(dǎo)活檢，提高活檢的正確率，被國際社會譽(yù)為繼x線、B超、CT、MRI之后的人類第五種腫瘤診斷方法。固有熒光與胃鏡診斷相結(jié)合產(chǎn)生一種新興的技術(shù)稱為激光誘發(fā)固有熒光內(nèi)鏡(1aser induced fluorescence endoscPY，LIFE)診斷技術(shù)。根據(jù)診斷方式的不同，LIFE可分為2種；圖像診斷和光譜診斷。
在LIFE內(nèi)鏡下，正常光滑黏膜表面呈現(xiàn)亮綠色熒光，而不典型增生和癌變黏膜無綠色熒光而呈紅色或紫色，特別是不典型增生和癌變的邊緣相對于白色的背景使這一對比更明顯[17]。此外，腫瘤邊緣區(qū)的表面血管由于紅細(xì)胞的血紅蛋白吸收光而成藍(lán)色，這一血管的異?？勺鳛樯掀ぐ┳兊牡?征象。Ohkawa et al[18] 采用LIFE圖像技術(shù)對109個(gè)胃部病灶進(jìn)行診斷并回顧性分析，其中診斷EGC的敏感性高達(dá)100%，但對于良性病變的診斷特異性較低，提示該方法可有助于早期胃癌的篩查。陳穎等[19]分析12例早期胃癌患者的固有熒光光譜數(shù)據(jù)特征及與胃癌浸潤度關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在400～550 nm波長段癌灶固有熒光強(qiáng)度明顯低于自身非腫瘤黏膜。運(yùn)用該技術(shù)可在不對病灶造成破壞不出血的情況下就先行“光活檢”，從而提高活檢的準(zhǔn)確性。
共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal Laser Endomicroscopy ,CLE)
CLE是共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)內(nèi)鏡的有機(jī)結(jié)合體，從而兼具兩者之所長。這種顯微鏡運(yùn)用了激光掃描技術(shù)，可放大1000倍，成像分辨率高，圖像清晰。這種技術(shù)可以在一定深度內(nèi)由表及里地觀察大體標(biāo)本并即刻成像，從而在節(jié)約時(shí)間和人力物力上大大優(yōu)于傳統(tǒng)的切片染色技術(shù)。工作時(shí)首先主機(jī)產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后射向被觀察組織，局部噴灑或靜脈注射的熒光劑被激光束激發(fā)后產(chǎn)生的信號被探頭檢測到并送回主機(jī)，以0．8幅／s(1024×1024像素)或1．6幅／s(1 024×512像素)的速率生成圖像。CLE作為第一項(xiàng)形態(tài)學(xué)與組織學(xué)相結(jié)合的消化疾病診斷工具，可提供消化道活體腫瘤細(xì)胞和正常粘膜細(xì)胞的高質(zhì)量圖像，尤其是清晰的細(xì)胞和細(xì)胞核形態(tài)，可以和傳統(tǒng)的細(xì)胞病理學(xué)圖片媲美，并能迅速做出體內(nèi)組織學(xué)診斷。諸多臨床研究證明共聚焦內(nèi)鏡與常規(guī)組織學(xué)檢查結(jié)果相符率甚高。Inoue et al[20]用CLE檢測胃腸道的活檢標(biāo)本，并和傳統(tǒng)的組織切片HE染色進(jìn)行比較，CLE掃描樣本產(chǎn)生圖像的時(shí)間僅1.6秒，所得到的胃腸道圖像和HE染色的光鏡下圖像符合率高，對惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)89.7%。CLE對EGC的診斷價(jià)值已被多項(xiàng)研究證實(shí)。Kakeji et al[21]對EGC組織性LCM的體內(nèi)和體外研究，認(rèn)為可依據(jù)共聚焦圖像和細(xì)胞核面積診斷EGC，并且CLE對診斷EGC的敏感性和特異性均較高。Kitabatake et al[22] 對27例EGC患者行CLE檢查，結(jié)果顯示共聚焦圖像與組織學(xué)圖像對應(yīng)性好，與病理診斷符合率高，完全可依據(jù)CLE圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)體內(nèi)診斷。Zhang et al[23]對200余例患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示CLE對胃癌診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高達(dá)90%以上。Yoshidaet al [24]分別用CLE檢測15例胃腸道中的22處區(qū)域包括正常粘膜、異型增生、腺瘤和癌，并同時(shí)做HE染色進(jìn)行比較，CLE圖像所顯示的正常粘膜可見到光滑的細(xì)胞核，胃癌細(xì)胞中胞核不規(guī)則，而結(jié)腸癌標(biāo)本中細(xì)胞外見有異常隱窩，結(jié)果與HE染色符合。此外，CLE為活體內(nèi)實(shí)時(shí)成像，對微血管成像具有巨大的優(yōu)勢。Liu et al[25] 的結(jié)果顯示，正常胃粘膜的血管和胃癌血管形態(tài)分布完全不同，將微血管結(jié)構(gòu)和胃小凹結(jié)構(gòu)結(jié)合分析將有助于EGC的診斷。CLE作為一種新型內(nèi)鏡診斷工具，能觀察病變的組織學(xué)特性，可提供非損傷性的瞬時(shí)的顯微圖像，并可進(jìn)行靶向活檢，有利于EGC尤其是微小胃癌的檢出，對于腫瘤靶向治療也是CLE今后發(fā)展的一大方向。
EGC在我國檢出率雖仍偏低下，但隨著內(nèi)鏡下各種新技術(shù)的逐漸普遍開展和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識的不斷豐富、各學(xué)科之間的協(xié)作增強(qiáng)，以及人們預(yù)防保健意識的普及，相信在不久的將來，我國胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治愈率會有很大的提高。
[參 考 文 獻(xiàn)]
[1] Suzuki H,Gotoda T,Sasako M,et al.Detecting of early gastric cancer:misunderstanding the role of massing screening[J].Gastric Cancer,2006,9(4):315-319 [2] Barbour AP,Rizk NP,Gerdes H,et al.Endoscopic ultrasound predicts outcomes for patients with adenocarcinoma of the gastroesophageal junction[J].J Am Coll Surg,2007,205(4):
593-601.[3] 呂瑛，劉文佳，曹俊，等.內(nèi)鏡超聲對早期胃食管癌內(nèi)鏡可切除性的評估價(jià)值.中華消化
內(nèi)鏡雜志[J].2009,26(6):299-302.[4] Kim JH,Song KS,Youn Y,et al.Clinicopathologic factors influence accurate endosonographic assessment for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2007,66(5): 901-908.[5] Kim GH,Park DY,Kida MK,et al.Accuracy of high-frequency catheter-based endoscopic ultrasonography according to the indications for endoscopic treatment of early gastric cancer[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,(Epub ahead of print).[6] Dinis-Ribeiro M,da Corta-Pereira A,Lopes C,et al.Magnification chromoendoscopy for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia and dysplasia[J].Gastrointest Endosc, 2003,57(4): 498-504 [7] Ostuka Y,Niwa Y,Ohmiya Y,et al.Usefulness of magnifying endoscopy in the diagnosis of early gastric cancer[J].Endoscopy,2004,36(2):165-169.[8] Yoshida,Kawachi H,Sasajima K,et al.The clinical meaning of a nonstructural pattern in early gastric cancer on magnifying endoscopy[J].Gastrointest Endosc, 2005,62(1):48-54.[9] Tajiri H,Doi,T,Endo H,et al.Routine endoscopy using a magnifying endoscope for gastric
cancer diagnosis[J].Endoscopy,2002,34(10):772-777.[10] Fukui H,Shirakawa K,Nakamura T,et al.Magnifying pharmacoendoscopy: response of microvessels to epinephrine stimulation in differentiated early gastric cancers[J].Gastrointest Endosc,2006,64(1):40-44.[11] Yagi K,Aruga Y,Nakamura A,et al.The study of dynamic chemical magnifying endoscopy in gastric neoplasia[J].Gastrointest Endosc,2005,62(6):963-969.[12] Yao K,Iwashita A,Kikuchi Y,et al.Novel zoom endoscopy technique for visualizing the
microvascular architecture in gastric mucosa[J].Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3(7 Suppl 1):S23-26.[13] Yao K,Iwashita A,Tanabe H,et al.Novel zoom endoscopy technique for diagnosis of small
flat gastric cancer: a prospective, blind study[J].Clin Gastroenterol Hepatol, 20007,5(7): 869-878.[14] 徐麟，劉吉勇.窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的價(jià)值研究[J].中華消化
內(nèi)鏡雜志,2009,26(8):415-422.[15] 高孝忠，褚衍六，喬秀麗，等.內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在胃癌及癌前病變診斷中的應(yīng)用.中華消化雜志[J].2009,29(5):289-295.[16] Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band
imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology(including video)[J].Endoscopy,2004,36(12):1080-1084.[17] Dekker E,Fockens P.Advances in colonic imaging:new endoscopic imaging methods[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(8):803-808.[18] Ohkawa A,Miwa H,Namihisa A,et a1.Diag nostic perform ance of light—induced
fluorescence endoscopy for gas tric neoplasms[J].Endoscopy,2004,36(6):515-521.[19] 陳穎，陳麗娜，俞麗芬，等．早期胃癌在體固有熒光光譜特征分析[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,27(5)：563-565．
[20] Inoue H,Igari T,Nishikage T,et al.A novel method of virtual histopathology using laser-scanning confocal microscopy in-vitro with untreated fresh specimens from the gastrointestinal mucosa[J].Endoscopy,2000,32(6):439-443.[21] Kakeji Y,Yamaguchi S,Yoshida D,et al.Development and assessment of morphologic criteria
for diagnosing gastric cancer using confocal endomicroscopy:an ex vivo and in vitro study[J].Endoscopy,2006,38(9):886-890.[22] Kitabatake S,Niwa Y,Miyahara R,et al.Confocal endomicroscopy for the diagnosis of gastric
cancer in vivo[J].Endoscopy,2006,38(11):1110-1114.[23] Zhang JN,Li YQ,Zhao YA,et al.Classification of gastric pit patterns by confocal
endomicroscopy.Gastrointest Endosc.,2008,67(6):843-853.[24] Yoshida S,Tanaka S,Hirata M,et al.Optical biopsy of GI lesions by reflectance-type
laser-scanning confocal microscopy[J].Gastrointest Endosc,2007,66:144-149.[25] Liu H,Li YQ,Yu T.et al.Confocal endomicroscopy for in vivo detection of microvascular
architecture in normal and malignant lesion of upper gastrointestinal tract[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(1):56-61.
第二篇：炎癥性腸病的內(nèi)鏡檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)解析1
炎癥性腸病的內(nèi)鏡檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)解析１
http://004km.cn 2005-8-1 22:49:38 華西醫(yī)院消化內(nèi)科
炎癥性腸?。↖BD）診斷是在排除有因可查的各種腸道炎癥的基礎(chǔ)上按照診斷條件進(jìn)行診斷。其中內(nèi)鏡檢查具有重要作用，內(nèi)鏡診斷是診斷的關(guān)鍵，但是內(nèi)鏡表現(xiàn)只有相對的特異性。各種改變的組合在UC與CD診斷價(jià)值不同，值得深入探討。此外，2000年在成都召開的炎癥性腸病診治規(guī)范
炎癥性腸?。↖BD）診斷是在排除有因可查的各種腸道炎癥的基礎(chǔ)上按照診斷條件進(jìn)行診斷。其中內(nèi)鏡檢查具有重要作用，內(nèi)鏡診斷是診斷的關(guān)鍵，但是內(nèi)鏡表現(xiàn)只有相對的特異性。各種改變的組合在UC與CD診斷價(jià)值不同，值得深入探討。此外，2000年在成都召開的炎癥性腸病診治規(guī)范的建議已公布4年，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用推廣還有待時(shí)日，因此有必要對此予以解析，以利廣泛正確使用。
一 IBD的內(nèi)鏡表現(xiàn)：
正常粉紅，“三文魚”樣紅色（salmon pink in color）。
１.一般特征：
ＵＣ：親和性，連續(xù)性，上升性，淺表性，區(qū)域性
ＣＤ：節(jié)段性，跳躍性，穿壁性，非對稱性，直腸較少受累
２.ＵＣ特征描述：
彌漫性紅斑，充血，水腫，血管紋模糊，接觸出血。
Wet sandpeper, map-like, bear-claw ulcer
糜爛或潰瘍２４６／４６８（５０.６％）
３.ＣＤ的特殊描述：
Pouched-out ulcer, skip lession, FAE, Aphthoid ulcer
縱行潰瘍，裂溝，卵石征，腸腔狹窄，肛門病變。
４.內(nèi)鏡診斷的重要征象：
ＵＣ：連續(xù)性病變：顆粒改變，血管網(wǎng)紋消失，特殊的潰瘍，糜爛，直腸受累，敏感性高而特異性低。
ＣＤ：非連續(xù)性病變：鋪路石征，散在不規(guī)則潰瘍；直腸正常，肛門病變，特異性高而敏感性低。
５.炎癥分級：
Truelove 分級
級別
內(nèi)鏡表現(xiàn)
Ｉ
接觸性出血，水腫，有時(shí)粘液或膿液附著
Ⅱ
粘膜易脆，點(diǎn)狀出血，黃或綠色膿液，拭去見潰瘍
Ⅲ
黏膜水腫明顯，膿血性滲出，潰瘍大而深
Baron分級
級別
內(nèi)鏡表現(xiàn)
Ⅰ
血管紋理清晰可見
Ⅱ
粘膜粗糙，不正常
Ⅲ
粘膜接觸性出血
Ⅳ
自發(fā)性或接觸性出血嚴(yán)重
Ⅴ
自發(fā)性出血伴明顯潰瘍形成 緩解期：粘膜萎縮，瘢痕，假息肉，黏膜橋加上活動期改變較具特征性
二 IBD內(nèi)鏡診斷的價(jià)值：較Ｘ線直觀，敏感，特異。
１.診斷與鑒別：７３％－９０％ＣＤ，ＵＣ通過內(nèi)鏡、組織學(xué)可作出診斷。
鑒別的內(nèi)容：感染性結(jié)腸炎：ＵＣ待診有１／３實(shí)為感染。尚應(yīng)與腫瘤：惡淋，癌腫；缺血性結(jié)腸炎；膠原性、淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎鑒別。
表１ 內(nèi)鏡檢查的正確性(pera)
內(nèi)鏡診斷
最后診斷
Crohn病
潰結(jié)
其他
總例數(shù)
正確診斷
１３６
２５８
－
３９４（８９）
未診斷
１３
１７
－
３０（７）
內(nèi)鏡誤診
７
５
６
１８（４）
表２ 內(nèi)鏡檢查對ＩＢＤ診斷的敏感性和特異性
內(nèi)鏡特征
敏感性（％）
特異性（％）
ＣＤ
非連續(xù)性病變
５５
９９
卵石癥
３４
９６
潰瘍：口瘡樣、匐行狀、裂狀
６５
８４
潰瘍深、大
４８
８８
肛周病變
１５
１００
ＵＣ
連續(xù)性病變
９９
５５
顆粒狀
８８
７２
血管模糊
９１
５１
潰瘍：糜爛或微小潰瘍
６７
８７
直腸病變
９２
４３
２．確定病變部位和范圍：結(jié)合組織學(xué)更準(zhǔn)確，較X線定范圍更準(zhǔn)確。
３．判斷疾病的活動性（DAI）和嚴(yán)重度（GELS或EIS）。
４．評價(jià)藥物療效。
５．監(jiān)視癌變：
UC * 年輕患者<20歲、病程10年以上、廣泛或全結(jié)腸受累。
* 伴粘膜ATP，重度ATP屬癌前病變。
* 間隔3 – 12月不等。
6．應(yīng)用基礎(chǔ)科研及新技術(shù)：色素內(nèi)鏡、粘膜特殊染色、酶學(xué)檢查、TB的PCR及其他分子診斷等。新技術(shù)：放大內(nèi)鏡：使用調(diào)焦裝置，放大70 – 100倍，起到顯微內(nèi)鏡作用。
色素內(nèi)鏡：美藍(lán)染色，剛果紅、靛胭脂染色等使病變對比更清晰，腫瘤與異型增生一般不著色。
激光激發(fā)的熒光分光鏡（Laser-induced fluorescence spectroscopy）。
共聚焦光學(xué)掃描（optical coherence tomography）對粘膜組織功能和斷面研究有利。
自體熒光內(nèi)鏡：顯示異型增生或癌變。
三 UC診斷標(biāo)準(zhǔn)解析：
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)
1978年、1993年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后兩次制定了UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2000年10月成都召開的全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)會議對標(biāo)準(zhǔn)多年實(shí)施情況進(jìn)行認(rèn)真討論，并結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展進(jìn)行了修改，作為一種診斷規(guī)范的建議于2001年發(fā)表。
（1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。血性腹瀉是UC標(biāo)志性癥狀，起病方式各不相同，大約只5%為急性起病，多偏重型，余多為慢性反復(fù)或持續(xù)發(fā)作?？蔀樽园l(fā)性，亦可因感染、飲食不節(jié)復(fù)發(fā)，呈發(fā)作緩解交替過程?；颊咭话銦o明顯發(fā)熱或寒戰(zhàn)；腹痛不顯或僅有左下腹疼痛不適；全身癥狀不重，這些都與感染性結(jié)腸炎不同。重癥病例可有高熱、貧血、頻繁血性腹瀉及嚴(yán)重消耗性癥狀。此外陽性家族史對診斷有利。
（2）結(jié)腸鏡檢查：受累腸段最初表現(xiàn)為粘膜血管的改變，繼有紅斑、充血、水腫、易倦、出血及潰瘍。病變從直腸開始，呈連續(xù)性、淺表性、彌漫性分布，表現(xiàn)為不同程度的黏膜炎癥，病變明顯處可見彌漫性多發(fā)性糜爛或潰瘍；慢性階段黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；還可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。病變程度可按Baron分度。
（3）鋇灌腸檢查常見黏膜粗亂及（或）顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；亦可見腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。
（4）黏膜病理學(xué)檢查至關(guān)重要。1）活動期固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫；隱窩上皮增生，同時(shí)杯狀細(xì)胞減少；黏膜表層糜爛，潰瘍形成。2）緩解期中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；隱窩不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增大，常見潘氏細(xì)胞化生。手術(shù)切除標(biāo)本更可發(fā)現(xiàn)上述特點(diǎn)。
在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查及（或）黏膜活檢診斷本?。慌R床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可以臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況；臨床表現(xiàn)典型而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪；初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。
（5）一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。
2.反映疾病活動性與嚴(yán)重度指標(biāo)：
血沉增快為活動期較敏感的指標(biāo)，但受貧血、血漿白蛋白下降的影響，亦不能區(qū)別疾病的輕重。Ｃ－反應(yīng)蛋白（CRP）可能由于炎癥時(shí)1L－1刺激肝細(xì)胞合成和分泌增加，可更及時(shí)而敏感地反映炎癥活動或急性狀態(tài)，與另一急性時(shí)相蛋白血清α1 －酸性糖蛋白（α1 AG）為目前最為推崇的敏感指標(biāo)。它們與抗胰蛋白酶（α1－AT）、1L－1等均有良好的相關(guān)性。此外，Hb、紅細(xì)胞壓積、血漿白蛋白水平可以反映疾病嚴(yán)重度。111In和99Tc 標(biāo)記白細(xì)胞靜脈注射后利用顯像技術(shù)顯示結(jié)腸炎癥部位和范圍，理論上可確定疾病范圍，如結(jié)合結(jié)腸鏡檢查自然更能準(zhǔn)確定位。但實(shí)際應(yīng)用中一致性不佳，有待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)確評價(jià)。最近，我們將臨床上重度病例根據(jù)營養(yǎng)不良、發(fā)熱程度，結(jié)合上述指標(biāo)分出重中之重，即危重型UC，有利于及時(shí)布署搶救方案，作出手術(shù)決策。
3.診斷步驟：根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：
（1）大便常規(guī)與大便培養(yǎng)不少于3次,根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)的檢查。
（2）結(jié)腸鏡檢查，兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢查或病情允許者，作乙狀結(jié)腸鏡檢查以取得診斷證據(jù)。
（3）鋇劑灌腸檢查可酌情使用。重癥病例以不用為妥。
（4）常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動度。
強(qiáng)調(diào)這一診斷步驟是為了循序漸進(jìn)的確定有否結(jié)腸炎癥存在、排除其他原因的結(jié)腸炎癥特別是感染性結(jié)腸炎，對疾病進(jìn)行分型、分度、定范圍，以便對潰結(jié)作出全面的診斷。
4.診斷舉例：
潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、直乙結(jié)腸受累、活動期。
5.鑒別診斷：
本病應(yīng)特別注意與感染性結(jié)腸炎區(qū)別，諸如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病性結(jié)腸炎以及腸結(jié)核。亦可與空腸彎曲菌、致病性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌性結(jié)腸炎區(qū)別。此外，尚應(yīng)注意與結(jié)腸惡性淋巴瘤及結(jié)腸癌區(qū)別。輕癥病例應(yīng)與腸易激綜合征、膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞結(jié)腸炎等相鑒別。此外，在國外十分強(qiáng)調(diào)與結(jié)腸克隆病鑒別，在國內(nèi)少有困難。血清抗體ANCA和ASCA分別指向UC和CD，有助于二者鑒別。
臨床工作中，我們接受不少外院甚至外地會診病人，感到對診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠嚴(yán)格，排除診斷不力、不認(rèn)真，使UC診斷過寬。有的見潰瘍就診斷UC，實(shí)際上各種病因?qū)е碌慕Y(jié)腸粘膜病變有相似之處，不能見潰瘍就診斷UC，而疾病不同程期表現(xiàn)不同，無潰瘍又不一定不是UC，因此強(qiáng)調(diào)的排除診斷主要是各種感染和腫瘤，暫時(shí)不能診斷者密切的隨訪觀察，也顯得特別重要。
點(diǎn)擊咨詢 