第一篇：耳鼻咽喉科見習(xí)大綱

耳鼻喉科臨床見習(xí)

1．見習(xí)目的: 臨床見習(xí)是教學(xué)過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分，是教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的重要教學(xué)階段。臨床見習(xí)的主要目的是通過(guò)臨床見習(xí)工作，鞏固和加深理論知識(shí)，進(jìn)一步熟悉臨床各科基本診療技術(shù)和訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、使所學(xué)知識(shí)和技術(shù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，為進(jìn)入眼科臨床實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。2．見習(xí)內(nèi)容與時(shí)間: 內(nèi)容：一：對(duì)光、耳鼻咽喉檢查法及藥物應(yīng)用

二：聽力檢查，中耳炎及耳聾

三：耳鼻咽喉良、惡性腫瘤、喉梗阻及氣管切開 四：四炎一聾

時(shí)間：1周3．見習(xí)方法: 4．見習(xí)措施:

5．考核與評(píng)價(jià): 見習(xí)醫(yī)生在每次見習(xí)課結(jié)束后，根據(jù)醫(yī)療、學(xué)校態(tài)度、所學(xué)知識(shí)在臨床應(yīng)用能力、操作動(dòng)手能力、及遵守規(guī)章制度等情況進(jìn)行考核評(píng)分。附：主要見習(xí)內(nèi)容

見習(xí)一：對(duì)光、耳鼻咽喉檢查法及藥物應(yīng)用

目的與要求：

1、掌握額鏡、對(duì)光的基本操作

2、掌握耳鼻咽喉科常用器械及正確使用方法

3、熟悉外鼻、鼻腔、鼻竇檢查方法；鼻咽、口咽、喉咽、喉部的檢查方法；外耳、鼓膜檢查方法

4、握鼻腔、鼻竇的解剖及生理；咽、喉的解剖及生理；中耳的解剖及生理

5、了解耳鼻咽喉科臨床用藥的原則與特點(diǎn)。見習(xí)方式：

1、通過(guò)標(biāo)本、模型或教學(xué)影像片講解耳、鼻、咽、喉的重要解剖、生理功能。

2、示范前鼻鏡、壓舌板、間接鼻咽鏡、喉鏡的檢查及注意事項(xiàng)。

3、安排2~3個(gè)學(xué)生為一組，相互作上述操作與檢查，老師在旁指導(dǎo)及糾正。

4、介紹耳鼻咽喉臨床用藥的原則與特點(diǎn)。重要知識(shí)點(diǎn)：

1.鼻腔、鼻竇的解剖及生理 2.咽、喉的解剖及生理 3.中耳的解剖及生理

臨床技能要點(diǎn)：

對(duì)光及器械的使用

輔助教材：

教學(xué)影像片，VCD,DVD

電腦，投影。

見習(xí)二：聽力檢查，中耳炎及耳聾

目的與要求：

1、熟悉聲音傳人內(nèi)耳途徑：氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)。

2、熟悉聽力檢查方法：主觀測(cè)聽法和客觀測(cè)聽法。

3、熟悉急慢性中耳炎的臨床表現(xiàn)及治療原則，4、掌握傳音性聾、感音神經(jīng)聾的概念、原因及治療原則 見習(xí)方式：

1、參觀測(cè)聽室、測(cè)聽設(shè)備及示范檢查操作過(guò)程

2、分析聽力檢查報(bào)告結(jié)果及臨床意義

3、示范溫度試驗(yàn)檢查方法及如何區(qū)分周圍性和中樞性前庭病變

4、了解中耳炎者的癥狀，學(xué)會(huì)電子耳鏡檢查各種類型的中耳炎，講授其臨床表現(xiàn)及治療原則。

重要知識(shí)點(diǎn)：

1、聲音傳人內(nèi)耳途徑

2、電測(cè)聽檢查報(bào)告的分析

3、溫度試驗(yàn)檢查方法對(duì)分析前庭病變的作用和意義

4、傳音性聾、感音神經(jīng)性聾的防治

5、中耳炎的臨床表現(xiàn)及治療原則。臨床技能要點(diǎn)：

音叉試驗(yàn)的使用 電耳鏡的使用。

見習(xí)三：耳鼻咽喉良、惡性腫瘤、喉梗阻及氣管切開

目的與要求：

1、熟悉鼻竇囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)及治療原則

2、掌握鼻腔鼻竇癌的臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則

1、掌握鼻咽癌、喉癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療方法

4、掌握喉梗阻的原因、臨床表現(xiàn)、呼吸困難分度及治療原則。

5、掌握氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理。見習(xí)方式：

1.選擇典型的病例作示教病例。如有合適的住院病人，可行床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

2.集中討論本病例的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療原則。3.示教相關(guān)的輔助檢查。

4.討論氣管切開術(shù)的再度呼吸困難的原因及氣管切開術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)。重要知識(shí)點(diǎn)：

上頜竇癌、鼻咽癌及喉癌的提示癥狀、鑒別診斷及治療原則。喉梗阻的原因、臨床表現(xiàn)、呼吸困難分度及處理原則。氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)后護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥

臨床技能要點(diǎn)：

鼻腔、鼻竇、鼻咽、喉部的檢查 分析鼻腔、鼻竇腫瘤CT片

見習(xí)四：四炎一聾

目的與要求：

1、掌握鼻炎的診斷和鑒別診斷、鼻竇炎的臨床表現(xiàn)及治療原則

2、掌握慢性扁桃體炎的診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)癥

3、掌握聲嘶的鑒別診斷 見習(xí)方式：

選擇鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、病灶性扁桃體炎、聲嘶及耳聾的病例作示教 示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性 示教相關(guān)的輔助檢查

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。重要知識(shí)點(diǎn)：

鼻炎的鑒別診斷、鼻竇炎的治療方法

慢性扁桃體炎的診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)癥 聲嘶的鑒別診斷 臨床技能要點(diǎn)：

前鼻鏡、壓舌板、喉鏡檢查的要點(diǎn)

第二篇：耳鼻咽喉科

1、鼻：外鼻、鼻腔、鼻竇 三部分組成外鼻：皮膚、骨、軟骨 組成外鼻軟骨支架：鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨組成骨支架：鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突組成2、危險(xiǎn)三角區(qū)：外鼻的靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上、下靜脈與海綿竇想通。面靜脈無(wú)瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，鼻部皮膚感染（如癤腫）可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為

3、竇口鼻道復(fù)合體：以篩隱窩為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等。

4、利特爾動(dòng)脈叢：鼻腭動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成動(dòng)脈叢，稱之為。是臨床上鼻出血最常見部位。

5、鼻出血的好發(fā)部位：鼻中隔前下部的易出血區(qū)，即利特爾動(dòng)脈從和克氏靜脈叢。兒童和青年的鼻出血多數(shù)或全部發(fā)生在這個(gè)部位。中老年人鼻出血?jiǎng)t發(fā)生于鼻腔后段，出血多較猛，不易止血。

6、鼻竇：左右成對(duì)，共4對(duì)，分別是上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇。

7、慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鑒別要點(diǎn)

病癥與體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎

鼻塞間歇性 交替性持續(xù)性

鼻涕略多 黏液性不多 黏液性或黏膿性 不易擤出嗅覺減退不明星可有減退

閉塞性鼻音無(wú)有

頭痛、頭昏可有常有

咽干、咽痛可有常有

耳鳴、耳閉塞感無(wú)可有

下鼻甲形態(tài)黏膜腫脹 暗紅色 表面光肥厚 暗紅色 表面不平呈結(jié)節(jié)狀或桑

葚樣 鼻甲骨大

下鼻甲彈性柔軟有彈性硬實(shí) 無(wú)彈性

對(duì)麻黃堿反應(yīng)有明顯反應(yīng)反應(yīng)小或者無(wú)反應(yīng)

治療非手術(shù)以手術(shù)為主

8、變應(yīng)性鼻炎（AR）：由IgE介導(dǎo)的發(fā)生于鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等為主要特點(diǎn)。

治療原則：1）避免接觸過(guò)敏原 2）藥物治療 3）免疫治療

9、鼻骨骨折的復(fù)位時(shí)間：應(yīng)該外傷后2-3小時(shí)處理，一般不宜超過(guò)10天

10、鼻出血的病因：

1）局部原因：外傷 腫瘤 炎癥 其他（鼻中隔疾病 鼻腔異物）2）全身原因：急性發(fā)熱性傳染病 心血管疾病 血液病 營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏 肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱 中毒染病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 內(nèi)分泌失調(diào)等

11、鼻腔生理功能：呼吸 嗅覺 其他（聲音共鳴 反射 免疫 吸收 鼻竇生理）

12、上頜竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：

早期：1）單側(cè)膿血鼻涕2）面頰部疼痛或麻木感

3）單側(cè)進(jìn)行性鼻塞4）單側(cè)上頜磨牙疼痛或松動(dòng)

晚期：1）面頰部隆起2）眼部癥狀

3）硬腭隆起4）張口困難

5）顱底受累6）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1、咽：自上而下可分為鼻咽、口咽、喉咽 3部分

2、咽隱窩：咽鼓管圓枕后上方與咽后壁之間的凹陷稱為咽隱窩。是腫瘤好發(fā)部位，其上方和顱底破裂孔鄰接。

3、咽峽：系由上方的腭垂和軟腭游離緣，下方舌背，兩側(cè)由舌腭弓、咽腭弓圍成的環(huán)形狹窄部分。

4、咽淋巴環(huán)：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列。

內(nèi)環(huán)：由咽扁桃體 咽鼓管扁桃體 腭扁桃體 舌扁桃體 咽側(cè)索 咽后壁淋巴濾泡構(gòu)成 外環(huán)：由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成5、腭扁桃體：習(xí)慣稱扁桃體，位于口咽兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內(nèi)，為咽淋巴組織中最大者。

6、扁桃體的動(dòng)脈：腭升動(dòng)脈 腭降動(dòng)脈 面動(dòng)脈扁桃體支 咽升動(dòng)脈扁桃體支 舌背動(dòng)脈

7、咽的生理功能：呼吸功能 言語(yǔ)形成 吞咽功能 防御保護(hù)功能 調(diào)節(jié)中耳氣壓功能 扁桃體的免疫功能

8、扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥：禁忌癥：

急性扁桃體炎癥狀：

慢性扁桃體炎：

9、鼻咽癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療？

病因：遺傳因素 EB病毒 環(huán)境因素。

多發(fā)生于鼻咽部咽隱窩及頂前壁，病灶可呈結(jié)節(jié)型 潰瘍型 浸潤(rùn)型多種形態(tài) 98%屬低分化鱗狀細(xì)胞癌。

鼻部癥狀 耳部癥狀 頸部淋巴結(jié)腫大 腦神經(jīng)癥狀 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

首選放射治療，可配合化療、中醫(yī)中藥、免疫治療控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥

10、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS的定義、病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)？

患者睡眠時(shí)上氣道的塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡等癥狀

1）上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度狹窄

2）上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常3）呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常

每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)>5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。

11、喉的9塊軟骨：?jiǎn)螇K：甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 會(huì)厭軟骨

成對(duì)：杓狀軟骨 小角軟骨 楔狀軟骨

12、小兒急性喉炎臨床表現(xiàn)：

起病較急，主要癥狀為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴 吸氣性呼吸困難，因常繼發(fā)于上呼吸道感染或某些急性傳染病，故還伴有上述疾病的癥狀及一些全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、乏力等

13、喉癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療：

14、喉阻塞的病因、臨床表現(xiàn)、檢查（分度）、治療：

病因：炎癥 外傷 水腫 異物 腫瘤 畸形 聲帶癱瘓

癥狀：吸氣性呼吸困難 吸氣性喉喘鳴 吸氣性軟組織凹陷 聲嘶 發(fā)紺

一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難 活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難 稍有喘鳴及吸氣期軟組織凹陷

二度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難 喘鳴及軟組織凹陷。活動(dòng)時(shí)加重不影響睡眠進(jìn)食 無(wú)缺氧 脈搏正常 三度：吸氣期呼吸困難明顯 喘鳴及軟組織凹陷明顯。并出現(xiàn)煩躁不安 不易睡 不愿進(jìn)食 脈搏加快 四度：呼吸極度困難 病人坐臥不安 手足亂動(dòng) 出冷汗 面色蒼白或紫紺 定向力喪失 心律不齊 脈搏

細(xì)弱 血壓下降 大小便失禁等 窒息 昏迷 心力衰竭 死亡

1、耳：分為外耳、中耳、內(nèi)耳三部分

外耳：耳廓 外耳道

以外耳道為中心，可將顳骨分為：鱗部 鼓部 巖部 乳突部 莖突

中耳包括：鼓室 咽鼓管 鼓竇 乳突

2、鼓室六壁：前 后 上 下 內(nèi) 外

3、正常耳膜象：

4、鼓膜分為三層：由外向內(nèi)依次是：上皮層 纖維組織層 黏膜層

5、鼓室內(nèi)容物包括：聽骨 韌帶 肌肉

聽骨：為人體中最小的一組小骨 包括 鐙骨 錘骨 砧骨

6、為什么小兒易患中耳炎：成人咽鼓管鼓室口約高2-2.5cm 小兒咽鼓管接近水平管腔較短近成人一半 且內(nèi)徑較寬 故小兒的咽部感染易經(jīng)此侵入鼓室。

7、乳突的四種類型：氣化型 板障型 硬化型 混合型

8、內(nèi)耳的分類：按解剖和功能分為：前庭 半規(guī)管 耳蝸 3部分

從組織學(xué)上分為骨迷路和膜迷路

9、外耳道異物的種類和治療：

動(dòng)物性（如昆蟲類）植物性（如谷粒 豆類 小果核等）非生物性（石子 玻璃珠等）

10、分泌性中耳炎的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療原則：

定義：以傳導(dǎo)性聾和鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病

病因：咽鼓管功能障礙 中耳局部感染 變態(tài)反應(yīng)

癥狀：聽力減退 耳痛 耳鳴 耳閉

首選非手術(shù)治療三個(gè)月，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，病因治療，改善中耳通氣引流 清除積液

11、急性化膿性中耳炎的定義、病因致病菌、癥狀：

中耳黏膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，春冬常見 常繼發(fā)于上呼吸道感染 主要致病菌：肺炎球菌 流感嗜血桿菌 溶血性鏈球菌 葡萄球菌

感染途徑：咽鼓管途徑 外耳道鼓膜途徑 血行感染

癥狀：耳痛 流膿 聽力減退 耳鳴 全身癥狀（惡寒 發(fā)熱 倦怠 納差）

12、慢性化膿性中耳炎的臨床三主癥、分型、治療原則：

反復(fù)耳流膿 鼓膜穿孔 聽力下降

單純型

骨瘍型

膽脂瘤型

清除病因 控制感染 切除病灶 通暢引流 以及盡可能恢復(fù)聽覺

13、耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥的傳播途徑：

通過(guò)骨壁缺損區(qū) 經(jīng)解剖通道或未閉合骨縫 經(jīng)血行途徑

顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外/下膿腫 化膿性腦膜炎 腦膿腫 乙狀竇血栓靜脈炎

顱外并發(fā)癥：耳后骨膜下膿腫 耳下頸深部膿腫 迷路炎 周圍性面癱 巖尖/錐炎

14、腦膿腫的三個(gè)階段： 局限性腦膿腫

化膿期包膜形成期

15、咽鼓管的生理功能

1）維持鼓室內(nèi)外氣壓的平衡 2）引流功能 3）防聲功能 4）防止逆行感染

16、半規(guī)管：感受正負(fù)角加速度的變化球囊與橢圓囊：感受直線加速度的變化

第三篇：耳鼻咽喉科年終總結(jié)

耳鼻咽喉科年終總結(jié)

在即將過(guò)去的X年里我們耳鼻喉科全體醫(yī)務(wù)人員在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和正確指揮下，在科主任的帶領(lǐng)下，團(tuán)結(jié)合作，共同奮斗，圓滿完成了科里的各項(xiàng)工作，使門診量和會(huì)診量不斷攀升，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

今年，我科以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，把構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要目標(biāo)，把“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”當(dāng)作各項(xiàng)工作的中心任務(wù)來(lái)抓，在日常工作中結(jié)合實(shí)際從自身做起，注意自己的一言一行，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，設(shè)身處地的為患者著想，盡可能為他們提供溫馨、細(xì)心、熱心和耐心的服務(wù)，將各種便民、利民、方便群眾就醫(yī)的措施和服務(wù)落實(shí)到工作中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。我們盡量做到優(yōu)化就醫(yī)流程，簡(jiǎn)化中間環(huán)節(jié)，提高工作效率，縮短病人等候時(shí)間，特別是注意做到規(guī)范用藥，合理檢查，有效治療，為群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓人民群眾確實(shí)感受到我們醫(yī)務(wù)人員的真誠(chéng)和友善，使他們從中得到更多的實(shí)惠和好處，為構(gòu)建和諧社會(huì)盡自己應(yīng)有的力量。在我們科全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們科門診病人比往年同期有所增長(zhǎng)，業(yè)務(wù)量明顯增加，服務(wù)流程得到改進(jìn)，就醫(yī)環(huán)境大大改善，受到群眾的普遍稱贊。同時(shí)我們的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度得到落實(shí)，大大減少了出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的可能性。

同時(shí)，我科利用科室例會(huì)，在全科人員中開展普法知識(shí)教育，使大家的法制、紀(jì)律和職業(yè)道德觀念進(jìn)一步增強(qiáng)。我們還在全科廣泛開展醫(yī)學(xué)倫理教育，增強(qiáng)做合格醫(yī)務(wù)工作者的使命感；開展宗旨教育，增強(qiáng)全心全意為患者服務(wù)的責(zé)任感。全科人員以“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、精益求精、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)”為行為準(zhǔn)則，在日常工作中恪守醫(yī)德規(guī)范，遠(yuǎn)離賄賂，以誠(chéng)實(shí)守信為榮，以見利忘義為恥，嚴(yán)格執(zhí)行廉潔自律的各項(xiàng)規(guī)定，從自身做起，自覺抵制醫(yī)藥經(jīng)銷企業(yè)及其醫(yī)藥代表的商業(yè)賄賂，堅(jiān)決拒絕一切藥品、器械設(shè)備、試劑等生產(chǎn)經(jīng)銷企業(yè)或人員以各種名義形式給予的回扣、提成，堅(jiān)決抵制大處方、濫檢查、亂收費(fèi)、開單提成等違法行為。

今年是我科工作全面健康、協(xié)調(diào)快速發(fā)展的重要一年，科內(nèi)各項(xiàng)工作順利開展，較好的完成了門診、會(huì)診、急診、手術(shù)等各項(xiàng)工作。一年來(lái)，我科定期開

展學(xué)術(shù)講座和義診活動(dòng)，積極配合院報(bào)宣傳教育工作，免費(fèi)為患者咨詢，解決疑難，堅(jiān)持對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化醫(yī)療、人性化服務(wù)，吸引了大量患者前來(lái)就醫(yī)就診，總計(jì)今年1-11月門診人數(shù)X人，門診總收入X元，其中治療檢查收入X元；會(huì)診X人，收入X元，并完成了大量的門診體檢任務(wù)，各項(xiàng)指標(biāo)比去年同期均有所增長(zhǎng)，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

為了提高全科人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，我科人員利用專家坐診時(shí)間，講課時(shí)間，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，我們還定期讓科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員分批參加各種繼續(xù)教育活動(dòng)，例如學(xué)術(shù)會(huì)議、講座，到外院進(jìn)修等，使大家臨床業(yè)務(wù)水平不斷提高，人才隊(duì)伍不斷加強(qiáng)。

總之2008年即將過(guò)去，我們科各項(xiàng)工作都有較好的開展，希望在明年的工作中全科人員能夠繼續(xù)努力，再創(chuàng)佳績(jī)！

第四篇：耳鼻咽喉科工作制度

耳鼻咽喉科工作制度

1、醫(yī)護(hù)人員必須服從轄區(qū)主任領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，全心全意為人民服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。

2、科室人員必須認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。

3、科室門診工作：

①堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制；認(rèn)真填寫門診日志；按規(guī)定及時(shí)填報(bào)傳染病卡片。

②危重病人和老干部?jī)?yōu)先就診。門診護(hù)士要隨時(shí)巡視候診病人情況，做好妥善安排，有急診病人必須隨叫隨到。

③門診醫(yī)師必須仔細(xì)詢問病人，書寫門診病歷。三次門診要做出確診。

④必須按時(shí)上、下班，遵守作息制度。

4、病房工作：

① 實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和分級(jí)護(hù)理制。

② 病房醫(yī)師實(shí)行白班值班負(fù)責(zé)制。非白班時(shí)間要代管醫(yī)生，有病情時(shí)隨叫隨到。③ 認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批制度和消毒隔離制度等。

5、嚴(yán)格考勤制度，加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，提高工作效率。

第五篇：耳鼻咽喉科教案

耳鼻咽喉-頭頸外科教案

昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院耳鼻咽喉教研室

耳科學(xué)

一、耳的應(yīng)用解剖和生理

(一)耳的應(yīng)用解剖(applied anatomy of ear)耳包括外耳、中耳和內(nèi)耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、內(nèi)耳和內(nèi)耳道都包含 在顳骨中。

1．外耳包括耳廓及外耳道。外耳道長(zhǎng)2．5～3．5 cm，軟骨部占1／3，骨 部占2／3。

2．中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突4 個(gè)部分。鼓室為顳骨內(nèi)不規(guī)則的 含氣腔，分上、中、下三部分。鼓室內(nèi)有聽小骨、鼓室肌、韌帶以及鼓索神經(jīng)，借咽鼓管與鼻咽部相通。

3．內(nèi)耳又稱迷路。依解剖和功能可分為前庭、耳蝸和半規(guī)管三個(gè)部分，組

織學(xué)上分為骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路內(nèi)，含有聽覺和位覺感受器，骨 迷路由致密骨質(zhì)組成。膜迷路內(nèi)含內(nèi)淋巴液，骨迷路和膜迷路之間充滿外淋巴液，內(nèi)、外淋巴液互不交通。

(二)耳的生理(physiology of ear)1．外耳生理：收集聲波到外耳道，對(duì)聲波增壓及聲源定位作用。2．中耳生理：傳聲功能及聲阻抗匹配作用。

3．內(nèi)耳生理：聲能轉(zhuǎn)換為生物電能及產(chǎn)生聲能的作用，參與維持身體平衡。

二、聽力學(xué)基本理論

聽力學(xué)是研究聽覺生理、病理的一門學(xué)科。人類的聽覺器官極為精密，聽覺 產(chǎn)生過(guò)程也很復(fù)雜。聲音傳人內(nèi)耳的途徑有氣導(dǎo)和骨導(dǎo)，以氣導(dǎo)為主。研究聽覺 的生理、病理過(guò)程必須有基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣學(xué)科的知識(shí)，如生物物理學(xué)、電生理學(xué)、顯微解剖學(xué)、超微量生物化學(xué)測(cè)定技術(shù)、電子技術(shù)及分子生物學(xué)等。聽力障礙主 要有傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性及混合性聽力損失，其原因除各種引起聽力損失的疾病 外，噪聲、耳毒性藥物、年齡老化、遺傳等亦是常見致聾原因。測(cè)聽技術(shù)是聽力 學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，目前臨床常用的測(cè)聽技術(shù)有純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試、電 反應(yīng)測(cè)聽及耳聲發(fā)射檢測(cè)等。聽力保護(hù)和聽力重建也是聽力學(xué)研究的內(nèi)容。以藥 物或手術(shù)方法恢復(fù)或重建聽力，主要是耳科學(xué)的任務(wù)；聽力學(xué)則著重于非藥物或 非手術(shù)處理，例如助聽器的選配、聽覺訓(xùn)練、唇讀等。

三、臨床聽力檢測(cè)應(yīng)用原理(一)純音測(cè)聽

通過(guò)音頻振蕩發(fā)生不同頻率和強(qiáng)度的純音，測(cè)試聽覺范圍內(nèi)不同頻率的聽敏 度，對(duì)聽力損失的類型和病變部位作出初步診斷。

1．傳導(dǎo)性聽力損失：骨導(dǎo)(BC)正常，氣導(dǎo)(AC)下降；AC、BC 間距通常大于 20 dB；AC 下降不超過(guò)60～65 dB。

2．感音神經(jīng)性聽力損失：AC、BC 同步下降；AC、BC 間距小于20 dB。

3．混合性聽力損失：AC、BC 均有下降，以氣導(dǎo)下降為主； AC、BC 間距大 于20 dB。

(二)聲導(dǎo)抗測(cè)試

通過(guò)測(cè)量中耳傳音機(jī)構(gòu)的聲阻抗——導(dǎo)納來(lái)客觀評(píng)估中耳和腦干聽徑路功 能的方法。

1．鼓室功能曲線：能了解中耳功能情況。鼓室壓圖常見的有A 型、B 型、C 型等。2．靜態(tài)聲順：代表中耳傳音系統(tǒng)-的活動(dòng)度，正常值為O．3～ 1．67 ml。3．鐙骨肌反射：強(qiáng)聲(聽閾上70～lOO dB)刺激可引起鐙骨肌反射性收縮，使鼓膜、聽骨鏈勁度增加，減少聲音向內(nèi)耳傳導(dǎo)。一側(cè)聲刺激可導(dǎo)致雙側(cè)鐙骨肌 反射性收縮。

(三)聽性腦干反應(yīng)測(cè)聽

聽性腦干反應(yīng)測(cè)聽(ABR)是一種檢測(cè)聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀測(cè)聽方法。

分析指標(biāo)中工、_Ⅲ、V 波最重要。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：V 波反應(yīng)閾(正常為30 dBnHL)及 潛伏期；I 波潛伏期1．5～2 ms；中樞傳導(dǎo)時(shí)間<4．6 ms；雙耳波V 波潛伏期差(四)耳聲發(fā)射檢測(cè)

耳聲發(fā)射檢測(cè)(0AE)是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈和鼓膜逆向傳導(dǎo)并釋放到外耳 道內(nèi)的音頻能量，能反映耳蝸外毛細(xì)胞功能，且較純音測(cè)聽更為敏感。OAE 檢測(cè) 可用于蝸性損害的早期監(jiān)測(cè)、感音神經(jīng)性聽力損失的定位診斷、新生兒聽力篩查。耳聲發(fā)射分類：自發(fā)性耳聲發(fā)射(TEOAE)、誘發(fā)性耳聲發(fā)射(DPOAE)。

四、前庭功能檢查

前庭功能檢查(examination of vestibule function)是指通過(guò)一些特殊的

測(cè)試方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障礙的程度、病變的側(cè)別、障礙的 部位等。前庭神經(jīng)系統(tǒng)和小腦、脊髓、眼、植物神經(jīng)等有著廣泛的聯(lián)系。(一)平衡功能檢查

1．閉目直立檢查法(Romberg test)：平衡功能正常者無(wú)傾倒，為陰性。迷 路或小腦病變者出現(xiàn)自發(fā)性傾倒。

2．過(guò)指試驗(yàn)(past—pointing)：迷路病變者雙臂偏向眼震慢相側(cè)，小腦病 變時(shí)僅一側(cè)上臂偏移。

3．行走試驗(yàn)：偏差角度大于90。示雙側(cè)前庭功能有顯著差異，中樞性病變 者常有特殊的蹣跚步。

4．瘺管試驗(yàn)：出現(xiàn)眼球偏斜或眼震伴眩暈感為陽(yáng)性。5．姿勢(shì)描記法：包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記兩種。(二)眼震檢查

通過(guò)觀察眼球震顫來(lái)檢測(cè)前庭眼動(dòng)反射(VOR)徑路、視眼動(dòng)反射徑路和視前 庭聯(lián)系功能狀態(tài)。前庭性眼震由交替出現(xiàn)的慢相和快相組成。慢相為眼球轉(zhuǎn)向某 一方向的緩慢運(yùn)動(dòng)，由前庭刺激所引起；快相為眼球的快速回位運(yùn)動(dòng)，為中樞矯 正性運(yùn)動(dòng)。眼球運(yùn)動(dòng)的慢相朝向前庭興奮性較低的一側(cè)，快相朝向前庭興奮性較 高的一側(cè)。通常將快相所指方向作為眼震方向。眼震包括自發(fā)性眼震和激發(fā)性眼 震兩種。

五、鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)理論

鼓室成形術(shù)(tympanoplasty)是基于20 世紀(jì)40 年代耳顯微外科的創(chuàng)建、對(duì) 圓窗膜在聲能傳導(dǎo)中生理作用的認(rèn)識(shí)，以及許多耳科醫(yī)師在聽力重建術(shù)嘗試中積 累的經(jīng)驗(yàn)等。由wullstein 和 Zoellner 首先對(duì)該手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)分類，以后又出 現(xiàn)不同的分類法。

1．WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形術(shù)，即鼓膜修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ型，用于錘骨柄 壞死者；Ⅲ型，又稱鳥聽骨型，用于錘骨、砧骨已破壞，而鐙骨完整、活動(dòng)者； Ⅳ型，適用于錘骨、砧骨及鐙骨上結(jié)構(gòu)皆破壞，但鐙骨足板尚活動(dòng)，圓窗功能正 常者；V 型，即外半規(guī)管開窗術(shù)。

2．美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)分型：包括鼓膜成形術(shù)、不伴乳突開放術(shù)的鼓室成 形術(shù)、伴乳突開放術(shù)的鼓室成形術(shù)。3．Portmann 分型：包括單純鼓室成形術(shù)、混合型鼓室成形術(shù)。

六、人工耳蝸應(yīng)用原理

人工耳蝸(cochlear implant)是當(dāng)前幫助極重度聾人獲得聽力、獲得或保持 言語(yǔ)功能的精密電子儀器，主要由植人體和外部的言語(yǔ)處理器組成。它是基于感 音性聾者的耳蝸螺旋神經(jīng)纖維與節(jié)細(xì)胞大部分仍存在的事實(shí)，將連接到體外聲一 電換能器上的微電極插入鼓階內(nèi)，直接刺激神經(jīng)末梢，將模擬的聽覺信息傳向中 樞，以期使嚴(yán)重耳聾患者感知聲響、分辨言語(yǔ)與環(huán)境聲。

七、聽力及前庭康復(fù)基礎(chǔ)理論(一)聽力康復(fù)

聽力康復(fù)是指充分利用聽力障礙患者的殘余聽力，通過(guò)適當(dāng)措施使其擺脫殘 疾，同時(shí)最大限度地減少因聽覺障礙所帶來(lái)的對(duì)日常生活影響的過(guò)程。根據(jù)聾人 的具體情況，采取佩戴助聽器或進(jìn)行人工耳蝸植入的方法，使患者原有的聽力損 失得以補(bǔ)償，同時(shí)進(jìn)行聽覺和言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。(二)前庭康復(fù)

單側(cè)前庭功能喪失后的功能恢復(fù)牽涉多種不同的機(jī)制。

1．細(xì)胞恢復(fù)：指已受損傷或原先喪失功能的感受器或神經(jīng)元能逐漸恢復(fù)。2．自發(fā)性恢復(fù)：?jiǎn)蝹?cè)靜態(tài)前庭功能的紊亂(常表現(xiàn)為眼球震顫、反側(cè)偏斜和 傾倒)能自發(fā)恢復(fù)。

3．前庭適應(yīng)：即前庭系統(tǒng)對(duì)輸入信號(hào)的神經(jīng)反應(yīng)性發(fā)生長(zhǎng)期改變的能力。4．替代：通過(guò)其他途徑來(lái)替代已喪失的前庭功能，如頸部肌肉及關(guān)節(jié)面的 感覺傳人可產(chǎn)生頸一眼反射，以補(bǔ)償慢速而短暫的頭部運(yùn)動(dòng)中前庭一眼反射的不 足。

5．習(xí)服現(xiàn)象：指在一系列特定運(yùn)動(dòng)后癥狀逐漸減輕的現(xiàn)象。

二、耳科相關(guān)疾病

一、先天性耳前瘺管

先天性耳前瘺管(congenital preauricular fistula)是一種常見 的先天性 畸形，為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二鰓弓的6 個(gè)小丘樣 結(jié)節(jié)融合不良或第一 鰓溝封閉不全所致?！驹\斷】

【臨床表現(xiàn)】

(1)一側(cè)或雙側(cè)耳輪腳前皮膚有小瘺口，擠壓時(shí)有少量白色 黏稠性或干酪樣 分泌物從管口溢出。

(2)繼發(fā)感染時(shí)則局部紅腫疼痛或化膿，反復(fù)感染者可形成 囊腫或膿腫，破 潰后可形成膿瘺或瘢痕?！捐b別診斷】

應(yīng)與第一鰓裂瘺和耳部皮脂腺囊腫相鑒別?！局委熢瓌t】

1．無(wú)感染史者，可不作處理。

2．急性感染時(shí)，全身應(yīng)用抗生素控制炎癥；已形成膿腫者，應(yīng) 先切開引流。3．手術(shù)治療為唯一根治方法，應(yīng)將瘺管及其分支徹底切除。

二、先天性外耳及中耳畸形

先天性外耳及中耳畸形(congenital microtia and middle ear dysmorphia)常同時(shí)發(fā)生，前者系第一、二鰓弓發(fā)育不良以及第一 鰓溝發(fā)育障礙所致，后者 伴有第一咽囊發(fā)育不全，導(dǎo)致鼓室內(nèi)結(jié) 構(gòu)、咽鼓管甚至乳突發(fā)育畸形等?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：按畸形發(fā)生部位和程度分為3 級(jí)。

(1)第1 級(jí)：耳廓小而畸形，外耳道狹窄或部分閉鎖，鼓膜存 在，聽力基本 正常。

(2)第2 級(jí)：耳廓呈條索狀突起，外耳道閉鎖，鼓膜及錘骨柄 未發(fā)育，錘、砧骨融合者占半數(shù)，鐙骨存在或未發(fā)育，呈傳導(dǎo)性聽力 損失。

(3)第3 級(jí)：耳廓?dú)埲?，外耳道閉鎖，聽骨鏈畸形，伴有內(nèi)耳功 能障礙，表 現(xiàn)為混合性或感音神經(jīng)性聽力損失。2．相關(guān)檢查

(1)聽力學(xué)檢查：聽力正?；虺蕚鲗?dǎo)性、混合性、感音神經(jīng)性 聽力損失。(2)顳骨CT：可了解乳突氣化、聽骨畸形及外耳道閉鎖等 情況。【治療原則】

1．根據(jù)畸形的分級(jí)及聽力狀況選擇治療方法。2．以手術(shù)治療為主，但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。3．內(nèi)耳功能受損者，一般不主張手術(shù)治療。

三、耳廓假性囊腫

耳廓假性囊腫(pseudocyst of auricle)指耳廓軟骨夾層內(nèi)的非 化膿性漿液 性囊腫，可能與外傷、先天性發(fā)育不良有關(guān)。男性多于 女性。顯微鏡下可見從 皮膚到囊壁的組織層次為皮膚、皮下組織、軟骨膜及軟骨層，軟骨層內(nèi)面覆有 一層纖維素，表面無(wú)上皮結(jié)構(gòu)?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：耳廓前面上方局限性隆起。小者可無(wú)癥狀，大 者可有脹感。2．相關(guān)檢查

(1)囊腫透照：透光度良好。

(2)囊腫穿刺：抽出淡黃色液體，培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)?！捐b別診斷】

耳廓血腫：透光試驗(yàn)陰性，穿刺抽出血性液體?！局委熢瓌t】

1．清除積液或促進(jìn)液體吸收。

2．治療方法：理療、穿刺抽液后局部壓迫、囊腔內(nèi)注射藥物以 及手術(shù)等。

四、耳廓化膿性軟骨膜炎

常因耳廓外傷、手術(shù)、凍傷、燒傷、耳針感染以及耳廓血腫繼發(fā) 感染后，在軟骨和軟骨膜間出現(xiàn)膿液積聚，可導(dǎo)致軟骨壞死及耳廓 畸形。綠膿桿菌、金 黃色葡萄球菌為常見致病菌?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：耳廓局部紅腫熱痛，檢查見耳廓紅腫、明顯觸 痛，膿腫形成 后有波動(dòng)感，有的破潰出膿。2．相關(guān)檢查

(1)血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移。(2)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。【治療原則】 1．早期尚未形成膿腫時(shí)，全身應(yīng)用足量有效抗生素。2．膿腫形成后，徹底清創(chuàng)。

3．后遺嚴(yán)重耳廓畸形者，可考慮整形手術(shù)?！境Ｒ姴l(fā)癥】 耳廓畸形。

五、顳骨骨折

顳骨骨折(temporal bone fracture)常由外傷所致，可伴有不 同程度的顱

內(nèi)或胸、腹部等組織和器官損傷，以巖部骨折多見。根 據(jù)骨折線與巖部長(zhǎng)軸的 關(guān)系分為縱行骨折、橫行骨折、混合型骨折 和巖尖骨折4 種類型，有時(shí)可兩種 以上骨折并存。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)縱行骨折：最常見，骨折線與巖部長(zhǎng)軸平行，常伴中耳結(jié) 構(gòu)受損，極少 傷及內(nèi)耳。表現(xiàn)為耳出血、傳導(dǎo)性或混合性聽力損 失。約20％的病例發(fā)生面癱，多可恢復(fù)。如有腦膜破裂，則有腦 脊液耳漏。

(2)橫行骨折：較少見，骨折線與巖骨長(zhǎng)軸垂直，常有耳蝸、前 庭及面神經(jīng) 受損癥狀，如感音神經(jīng)性聽力損失、眩暈、面癱等，面癱 發(fā)生率約為50％，不 易恢復(fù)。

(3)混合型骨折：少見，可同時(shí)發(fā)生顳骨縱行與橫行骨折線，出現(xiàn)中耳與內(nèi) 耳癥狀。

(4)巖尖骨折：很少見，可損傷第一顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈。2．相關(guān)檢查

(1)頭顱及顳骨CT：排除顱內(nèi)血腫及估計(jì)顳骨內(nèi)損傷情況。(2)疑腦脊液耳漏者行腦脊液常規(guī)檢查。(3)聽力學(xué)、前庭功能及面癱定位檢查等?！捐b別診斷】

巖尖骨折應(yīng)與腦干損傷及腦疝鑒別?！局委熢瓌t】

1．注意顱腦外傷及耳、鼻大出血的處理。2．應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)和耳部感染。

3.對(duì)出現(xiàn)面癱、腦脊液耳漏、鼓膜穿孔、聽骨鏈斷離、眩暈、感 音神經(jīng)性 聽力損失等不同情況，采取相應(yīng)的治療。

六、鼓膜外傷

鼓膜外傷(tympanic membrane trauma)多因直接或間接的外 力損傷所致?？煞制餍祩?、醫(yī)源性損傷、燒傷、壓力傷等，以外傷性 鼓膜穿孔最多見?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)耳痛，聽力減退，耳鳴，外耳道少量出血，耳內(nèi)悶塞感。

(2)壓力傷致內(nèi)耳損傷，出現(xiàn)眩暈、惡心；外耳道可有血跡或 血痂。(3)鼓膜不規(guī)則或裂隙狀穿孔，穿孔邊緣可見少量血跡。(4)合并腦脊液漏者，外耳道可見清亮液體。2．相關(guān)檢查

(1)耳內(nèi)窺鏡檢查：更清楚了解鼓膜損傷情況。(2)純音測(cè)聽：輕度傳導(dǎo)性或混合性聽力損失?！局委熢瓌t】

1．預(yù)防感染：包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素、保持外耳道清潔、避免 感冒、忌用 力擤鼻、禁用外耳道沖洗或滴藥。

2．外傷性鼓膜穿孔持續(xù)3～4 周未愈者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

七、外耳道炎

外耳道炎(external otitis)指發(fā)生于外耳道皮膚的局限性或彌 漫性炎癥，包括外耳道癤和彌漫性外耳道炎。挖耳、外耳道進(jìn)水、化膿性中耳炎長(zhǎng)期膿液 刺激是誘因，糖尿病和身體衰弱者易患，常 見致病菌為金黃色葡萄球菌等?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)外耳道癤：耳痛劇烈，可放射至同側(cè)頭部，伴全身不適。癤腫堵塞外耳 道可有耳鳴及耳悶。檢查見外耳道軟骨部皮膚局限 性紅腫，有耳廓牽拉痛及耳 屏壓痛。

(2)彌漫性外耳道炎：急性者有耳痛、灼熱，外耳道皮膚彌漫 性紅腫，有耳 廓牽拉痛及耳屏壓痛。慢性者外耳道發(fā)癢，有少量滲 出物，外耳道皮膚增厚。壞死性外耳道炎是一種特殊的彌漫性外 耳道炎，常引起外耳道骨髓炎和進(jìn)行性 壞死，可導(dǎo)致顳骨和顱骨骨 髓炎，并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)麻痹，尤以面神經(jīng)麻痹常見。病人多為老年 人和糖尿病病人，致病菌常為綠膿桿菌，嚴(yán)重者可引起腦膜炎、腦 膿腫。2．相關(guān)檢查

(1)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找真菌。

(2)血糖檢驗(yàn)：適合于病情反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈者。

(3)顳骨CT：疑為惡性外耳道炎者以了解骨質(zhì)破壞情況?！捐b別診斷】

應(yīng)與急性乳突炎和外耳濕疹相鑒別?！局委熢瓌t】 1．控制感染。

2．癤腫成熟后切開引流。

3．局部治療：根據(jù)不同類型病變，選用相應(yīng)的局部用藥。4．病因治療：治療感染灶及全身性疾病，如糖尿病。

5．壞死性外耳道炎患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡早使用 敏感抗生素，并糾正全身不良癥狀，必要時(shí)手術(shù)清創(chuàng)。

八、大皰性鼓膜炎

大皰性鼓膜炎(bullous myringitis)是鼓膜及其鄰近外耳道的 炎癥，可能 為病毒感染所致。兒童及青年人好發(fā)，常見于冬季?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：耳痛劇烈，有悶脹感，可有輕度聽力障礙。檢查 見鼓膜及鄰近外耳道皮膚充血，鼓膜后上方有一個(gè)或多個(gè)血皰。

2．相關(guān)檢查：純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗檢查，了解有無(wú)中耳和內(nèi)耳 受累?！捐b別診斷】

急性化膿性中耳炎：耳痛、膿性耳漏伴聽力下降，檢查鼓膜充 血、腫脹或穿孔，而外耳道無(wú)病變。純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性聽力損失。【治療原則】

1．緩解耳痛：無(wú)菌操作下挑破血皰，服用止痛劑。2．預(yù)防細(xì)菌感染：局部與全身使用抗生素。

九、分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室積液及傳導(dǎo) 性聽力損失

為主要特征的中耳非化膿性疾病，可分為急、慢性兩 種，冬春季多發(fā)，是小兒 常見的致聾原因之一。病因主要與咽鼓管 功能障礙、感染和免疫反應(yīng)等有關(guān)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)以耳內(nèi)悶脹感或閉塞感、聽力下降、耳鳴為主要癥狀，可 有輕微耳痛。(2)可見鼓膜內(nèi)陷、無(wú)光澤，光錐消失或變形，活動(dòng)受限。有 時(shí)透過(guò)鼓膜見 到液平面。2．相關(guān)檢查

(1)聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽呈傳導(dǎo)性聽力損失；聲導(dǎo)抗示B 型 或C 型鼓室功 能曲線。

(2)鼓膜穿刺：可抽出淡黃色液體。【鑒別診斷】

1．應(yīng)與鼓室硬化、聽骨鏈中斷、膽固醇肉芽腫、鼓室體瘤、腦 脊液耳漏及 外淋巴漏等相鑒別。2．需排除鼻咽部腫瘤?！局委熢瓌t】

1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流：包括鼓膜穿刺抽液、鼓 膜切開術(shù)、鼓膜置管術(shù)、咽鼓管吹張、保持鼻腔及咽鼓管通暢等。2．病因治療：治療鼻咽或鼻腔疾病。

3．藥物治療：應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇等?！境Ｒ姴l(fā)癥】 1．粘連性中耳炎。2．鼓室硬化。3．膽固醇肉芽腫。

十、急性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳黏 膜的急性

化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，多繼發(fā)于上呼吸道感染。主要 致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。感染途徑以咽鼓管途徑最常見，其次為外耳道鼓膜途徑，血行感染 少見?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)耳痛、聽力減退、耳鳴和耳道流膿，常伴全身癥狀。

(2)鼓膜穿孔前鼓膜充血、膨出；穿孔后見膿液由小穿孔處搏 動(dòng)涌出；乳突 部輕壓痛。2．相關(guān)檢查

(1)聽力檢查：呈傳導(dǎo)性聽力損失。(2)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高?！捐b別診斷】

應(yīng)與外耳道炎、癤腫及急性鼓膜炎相鑒別?！局委熢瓌t】

1．控制感染：全身使用足量抗生素，根據(jù)鼓膜穿孔與否選用 滴耳液。鼓膜 未穿孔者可用2％酚甘油；鼓膜穿孔者可用泰利必 妥滴耳液。

2．通暢引流：引流不暢者，在無(wú)菌操作下行鼓膜切開術(shù)；清潔 外耳道分泌 物。

3．病因治療：治療鼻部及咽部慢性疾病。4．穿孑L 長(zhǎng)期不愈者，可作鼓膜修補(bǔ)術(shù)?！境Ｒ姴l(fā)癥】

可引起急性乳突炎和漿液性迷路炎。

十一、慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)多由急 性化膿性

中耳炎遷延而來(lái)，致病菌多為變形桿菌、綠膿桿菌、大腸 桿菌、金黃色葡萄球 菌等。臨床上以耳內(nèi)長(zhǎng)期或間歇流膿、鼓膜穿 孔及聽力下降為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可 引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。【診斷】

1．臨床表現(xiàn)：分為3 型。

(1)單純型：病變主要局限于鼓室黏膜。耳間歇性流膿，膿液 呈黏液性或粘 膿性，一般不臭，鼓膜緊張部中央性穿孔，輕度傳導(dǎo) 性聽力損失。

(2)骨瘍型：病變超出黏膜組織，有骨質(zhì)破壞。耳持續(xù)流黏稠 膿，常有臭味，鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或 息肉，多有較重的傳導(dǎo)性聽 力損失。可發(fā)生各種并發(fā)癥。

(3)膽脂瘤型：耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊 張部后上方邊 緣性穿孔，可見灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭，少數(shù)病例骨部外耳道后上 壁塌陷，聽力損失可輕可重，晚期可為混 合性聽力損失。易引起顱內(nèi)、外并發(fā) 癥。

2．相關(guān)檢查

(1)純音測(cè)聽：傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。

(2)顳骨CT：鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織 影。膽脂瘤型 上鼓室、鼓竇有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣濃密、整齊。(3)中耳分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)?！捐b別診斷】

應(yīng)與中耳癌、結(jié)核性中耳乳突炎及慢性肉芽性鼓膜炎等相 鑒別?！局委熢瓌t】

1．消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流和恢復(fù)聽力。2．單純型中耳炎可藥物治療，感染控制后行鼓室成形術(shù)。3．骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎應(yīng)行手術(shù)治療?！境Ｒ姴l(fā)癥】

常見耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥。

十二、周圍性面癱

周圍性面癱(peripheral facial paralysis)為臨床常見的面肌麻 痹，表現(xiàn) 為同側(cè)面部所有表情肌的弛緩性癱瘓，面神經(jīng)受損部位在 面神經(jīng)核或面神經(jīng)核 以下。病因以原發(fā)性最常見，其次為感染性、醫(yī)源性，外傷性、壓迫性、先天 性等較少見。根據(jù)面神經(jīng)損傷程度，可出現(xiàn)4 種病理生理改變：神經(jīng)外膜損傷、神經(jīng)失用、軸索斷傷及 神經(jīng)斷傷?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：病側(cè)面部表情運(yùn)動(dòng)喪失，額紋消失，不能皺眉、閉目，鼻唇 溝變淺，口角下垂向健側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，雙側(cè)完全癱瘓 者面部呆板無(wú)表情。2．相關(guān)檢查

(1)面神經(jīng)功能的定量評(píng)價(jià)：一般采用6 級(jí)判斷法。

(2)定位檢查法：鐙骨肌反射消失，提示面神經(jīng)鐙骨肌支以上 部分的損害； 味覺檢查異常，提示鼓索神經(jīng)分支以上損害；淚腺分 泌檢查陽(yáng)性，提示膝狀神 經(jīng)節(jié)以上部位損害。

(3)定性檢查法：肌電圖、神經(jīng)電圖、神經(jīng)興奮性試驗(yàn)。(4)顳骨CT 及聽力學(xué)檢查?！捐b別診斷】

1.中樞性面癱：病側(cè)皺眉正常，額紋不消失，多伴有偏癱 癥狀。

2.周圍性面癱不同病因(原發(fā)性、感染性、外傷性或手術(shù)引起 等)的鑒別診 斷。

【治療原則】

1．病因治療：針對(duì)不同病因采取藥物或手術(shù)治療。

2．藥物治療：皮質(zhì)類固醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等，可輔以理療、針灸、按摩等治 療。

3．手術(shù)治療：根據(jù)面神經(jīng)損害程度選擇手術(shù)治療方法。

十三、耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥

中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引起的各種并 發(fā)癥，統(tǒng)稱

為耳源性并發(fā)癥(otogenic complications)。其發(fā)生主 要與膿液引流不暢、骨 質(zhì)破壞嚴(yán)重、身體抵抗力下降、致病菌毒力 強(qiáng)等因素有關(guān)。感染擴(kuò)散途徑有： 循破壞、缺損骨壁；經(jīng)解剖通道 或未閉骨縫；血行途徑。顱內(nèi)并發(fā)癥有硬腦膜 外膿腫、化膿性腦膜 炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等；顱外并發(fā)癥包括耳 后骨膜下 膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路炎、周圍性面癱等。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)有中耳炎表現(xiàn)，中耳流膿突然減少或增多伴耳痛。(2)畏寒、發(fā)熱、衰竭以及精神萎靡等全身癥狀。

(3)顱外并發(fā)癥：乳突區(qū)紅腫壓痛、眩暈、周圍性面癱等。

(4)顱內(nèi)并發(fā)癥：腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高征、顱神經(jīng)麻痹以 及中樞局灶性 定位癥狀。2．相關(guān)檢查

(1)顳骨及顱腦影像學(xué)檢查。(2)眼底檢查。

(3)腦脊液常規(guī)檢查。(4)顱腦超聲波檢查。

(5)血管造影術(shù)：對(duì)血栓性靜脈炎診斷意義較大。(6)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。(7)聽力學(xué)檢查?！局委熢瓌t】

1．處理原發(fā)灶病變：采用乳突根治術(shù)。

2．控制感染：主張聯(lián)合、足量和根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗 生素。3．膿腫處理：穿刺、沖洗、引流或切除。4．支持療法。5．對(duì)癥治療：脫水劑、皮質(zhì)類固醇等。

十四、聽神經(jīng)瘤

聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma)為耳神經(jīng)外科最常見的良性腫 瘤，占橋小腦 角腫瘤的70％～80％，好發(fā)年齡30～50 歲。最常見 的部位是內(nèi)聽道前庭神經(jīng) 的神經(jīng)膜細(xì)胞。常單側(cè)患病，雙側(cè)發(fā)病 者多為神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)早期僅有耳科癥狀，表現(xiàn)為耳鳴、進(jìn)行性聽力減退及平衡 失調(diào)，亦可見 突發(fā)性聾。

(2)隨腫瘤增大，癥狀加重，出現(xiàn)第Ⅸ、X、Ⅺ顱神經(jīng)受累癥 狀，可有小腦

功能障礙、腦干受壓癥狀及橋小腦角綜合征表現(xiàn)，嚴(yán) 重者出現(xiàn)腦積水和嚴(yán)重顱 內(nèi)高壓。2．相關(guān)檢查

(1)聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聽力損失，聽性腦干 反應(yīng)引不出波 形，或病側(cè)波波幅變小、潛伏期延長(zhǎng)、中樞傳導(dǎo)時(shí)間 延長(zhǎng)。(2)影像學(xué)檢查：CT 和(或)MRI 檢查。(3)前庭功能檢查。(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！捐b別診斷】

應(yīng)與先天性膽脂瘤、腦膜瘤及腦干或小腦半球膠質(zhì)瘤等相 鑒別。【治療原則】

1．一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，完全切除腫瘤?？山?jīng)迷路、迷路后、乙狀竇后等 進(jìn)路手術(shù)。

2．對(duì)于小的聽神經(jīng)瘤、不愿或不能耐受手術(shù)者，可選用伽瑪 刀或X 刀治療。

十五、耳硬化

耳硬化(otosclerosis)是骨迷路因局灶性吸收并被富含血管和 細(xì)胞的海綿

狀新骨所替代，繼而血管減少，骨質(zhì)沉著，形成骨質(zhì)硬 化灶而產(chǎn)生的疾病。分 鐙骨性耳硬化和耳蝸性耳硬化。好發(fā)年齡 20～40 歲，白種人高發(fā)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)無(wú)任何誘因的雙耳進(jìn)行性聽力減退，伴間歇性或持續(xù)性 低音調(diào)耳鳴。(2)威利斯聽覺倒錯(cuò)。(3)眩暈。

(4)耳鏡檢查：有時(shí)可見Schwartze 征。2．相關(guān)檢查

(1)聽力學(xué)檢查：①音叉檢查，Gelle 試驗(yàn)陰性可能提示鐙骨 底板硬化固定； ②純音測(cè)聽，可為傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽 力損失，卡哈切跡提示鐙骨 底板固定；③聲導(dǎo)抗測(cè)試，鼓室曲線可 呈As 型、正常、振幅降低或呈雙相曲線，鐙骨肌反射閾值提高或 消失；④耳聲發(fā)射檢查，DPOAE 幅值降低或引不出反射； ⑤聽性 腦干反應(yīng)測(cè)聽，I 波、V 波潛伏期的延長(zhǎng)或閾值提高。(2)顳骨CT：可觀察到前庭窗、骨迷路、內(nèi)聽道壁的硬化灶?！捐b別診斷】

1．鐙骨耳硬化須與聽骨鏈中斷、分泌性中耳炎、鼓室硬化癥 等鑒別。

2．耳蝸性耳硬化須與聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病及其他原因引起的 感音神經(jīng)性聽 力損失鑒別?！局委熢瓌t】

1．根據(jù)病人具體情況選擇治療方案：手術(shù)治療或選配助 聽器。2．手術(shù)治療分為鐙骨手術(shù)和內(nèi)耳開窗術(shù)。3．助聽器用于不愿或不適合手術(shù)治療者。

十六、梅尼埃病

梅尼埃病(Meniere’s disease)是以膜迷路積水為基本病理改 變，以發(fā)作

性眩暈、耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi) 耳疾病。發(fā)作常為間歇 性，間歇期可無(wú)癥狀。首發(fā)年齡以30～50 歲居多，多單耳發(fā)病?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)眩暈：多為突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)。間 歇期可為數(shù)日 到數(shù)年。

(2)耳鳴：間歇性或持續(xù)性，低頻吹風(fēng)樣耳鳴有診斷價(jià)值。

(3)聽力下降：早期為波動(dòng)性聽力下降，隨發(fā)作次數(shù)增多，聽 力損失逐漸加 重，并可轉(zhuǎn)化為永久性感音神經(jīng)性聽力損失。(4)其他癥狀：患耳悶脹感。2．相關(guān)檢查

(1)聽力檢查：初期表現(xiàn)為低頻感音神經(jīng)性聽力損失，多次發(fā) 作后，低頻、高頻聽力均可累及，可有復(fù)響，耳聲發(fā)射檢查DPOAE 幅值降低或引不出。耳蝸 電圖SP—AP 復(fù)合波增寬，SP／AP 異常 增加。

(2)前庭功能檢查：多次發(fā)作者提示可能前庭功能減退或 喪失。(3)甘油試驗(yàn)：陽(yáng)性提示膜迷路積水。

(4)顳骨CT：注意乳突氣化、前庭水管有無(wú)擴(kuò)大等?！捐b別診斷】

1．突發(fā)性聾：常為中度、重度或全聾，無(wú)反復(fù)發(fā)作特征，聽力 無(wú)波動(dòng)。2.前庭神經(jīng)元炎：突發(fā)眩暈，伴自發(fā)性眼震，無(wú)耳鳴、聽力下 降。發(fā)病前 多有上呼吸道感染史，多無(wú)反復(fù)發(fā)作特征。

3.良性陣發(fā)性位置性眩暈：反復(fù)發(fā)作性眩暈伴位置性眼震，無(wú)耳鳴、聽力 下降，眩暈發(fā)作往往與頭部位置改變有關(guān)，持續(xù)時(shí)間 通常小于1 分鐘。4.藥物性前庭耳蝸損害：發(fā)病前有耳毒性藥物使用史。眩 暈、耳鳴、聽力 下降多緩慢發(fā)生，眩暈逐漸減輕，耳鳴、聽力損失進(jìn) 行性加重。

5.亨特綜合征：突發(fā)耳痛、眩暈、耳鳴、聽力下降，有耳部帶狀 皰疹和周 圍性面癱。

6．迷路炎：聽力損失有波動(dòng)性，眩暈無(wú)反復(fù)發(fā)作。有慢性化 膿性中耳炎、中耳手術(shù)或外傷史。

7．聽神經(jīng)瘤：耳鳴、進(jìn)行性聽力下降為主要特征，顳骨或顱腦 影像學(xué)檢查 可確診。

8．其他疾?。憾不?、椎基底動(dòng)脈供血不足、慢性腦干缺 血等?！局委熢瓌t】

1．間歇期預(yù)防發(fā)作：低鹽飲食，保證良好睡眠，避免情緒波動(dòng) 及藥物治療。2．發(fā)作期對(duì)癥處理：選用脫水劑、抗組胺藥及鎮(zhèn)靜劑等以緩 解眩暈、惡心 及嘔吐。

3．頻繁發(fā)作者，可考慮氨基糖苷類抗生素鼓室內(nèi)注射或手術(shù) 治療，手術(shù)方 式的選擇應(yīng)充分考慮患者聽力狀況?！警熜гu(píng)定】

1．眩暈的評(píng)定：治療后2 年的最后半年每月平均眩暈發(fā)作次 數(shù)與治療前半 年每月平均發(fā)作次數(shù)進(jìn)行比較。

2．聽力評(píng)定：以治療前6 個(gè)月內(nèi)最差一次的0·

25、0·5、1、2 和3 kHz 聽閾平均值減去治療后18~24 個(gè)月最差的一次相應(yīng)頻 率聽閾平均值進(jìn)行評(píng)定。

十七、眩暈的鑒別診斷

眩暈是一種常見的非特異性臨床癥狀，屬運(yùn)動(dòng)性或位置性幻 覺，多表現(xiàn)為

自體或周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或?yàn)閾u晃浮 沉感。本病癥涉及多器官 系統(tǒng)的功能障礙，前庭疾患是導(dǎo)致眩暈 最常見的原因。臨床上，以眩暈和(或)頭暈以及平衡障礙為主訴 就診的患者占內(nèi)科門診量的5％～10 %，隨著年齡的 增長(zhǎng)，該比例 逐漸升高(老年人中占15％～20 %).眩暈和平衡障礙使患者活 動(dòng) 能力下降，不但嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，而且可造成嚴(yán)重的心 理障礙?！捐b別診斷】

l.區(qū)別眩暈與類似眩暈的非眩暈癥狀，后者包括頭暈、頭昏、站立不穩(wěn)。2.鑒別周圍性眩暈和中樞性眩暈

(1)周圍性眩暈：突發(fā)性較劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，頭位或體位變 動(dòng)時(shí)加重；可 伴耳脹滿感、耳鳴、聽力下降及惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障 礙；可見水平旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn) 性自發(fā)性眼震，與眩暈方向一致；眩暈持 續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，可自然緩解；可出 現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象。

(2)中樞性眩暈：旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈，程度輕重不等，與體 位、頭位變化 無(wú)關(guān)；多無(wú)耳部癥狀，可有中樞癥狀和意識(shí)喪失；自發(fā) 性眼震粗大、垂直或斜 行，方向多變；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)天到數(shù)月；可 出現(xiàn)前庭減振或反應(yīng)分離。

十八、突發(fā)性耳聾

突發(fā)性耳聾(sudden hearing loss)指突然發(fā)生的原因不明的 感音神經(jīng)性聽 力損失，多在3 日內(nèi)聽力急劇下降，部分患者可自然 恢復(fù)?？赡芘c病毒感染、內(nèi)耳血液循環(huán)障礙等因素有關(guān)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)聽力下降：突然發(fā)病，常累及單耳，聽力損害常為中度或 重度甚至全聾。(2)耳鳴：高音調(diào)，較頑固，其恢復(fù)與聽力恢復(fù)常不同步。(3)前庭癥狀：眩暈，可伴惡心、嘔吐。(4)其他：耳悶、耳周感覺異常等。2．相關(guān)檢查

(1)聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射及聽性腦干反 應(yīng)測(cè)試提示為 感音神經(jīng)性聽力損失，病變位于內(nèi)耳。

(2)前庭功能測(cè)試：眼震電圖及視動(dòng)眼震檢查。

(3)顳骨及橋小腦角CT 或MRI 檢查：排除聽神經(jīng)瘤?！捐b別診斷】

應(yīng)與梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤及功能性聽力損失等相鑒別?！局委熢瓌t】

1．改善內(nèi)耳微循環(huán)：血管擴(kuò)張劑、抗凝劑和纖維溶栓劑等。2．使用改善內(nèi)耳代謝藥。3．促進(jìn)供氧：高壓氧治療等。4．使用糖皮質(zhì)激素和維生素。

十九、聽力損失的分類、感音神經(jīng)性聽力損失的鑒別診斷(一)聽力損失分類

根據(jù)發(fā)生部位與性質(zhì)，分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性聽力 損失三大類。其中感音神經(jīng)性聽力損失又可劃分為蝸性(感音性)和蝸后性(神經(jīng)性)。(二)聽力損失分級(jí) 以0．5 kHz、1 kHz、2 kHz 的平均聽閾為準(zhǔn)，26～40 dB 為輕 度聽力損失，41～ 55 dB、56～70 dB、71～90 dB 和>90 dB 依次為 中度、中重度、重度和極度聽 力損失。

(三)感音神經(jīng)性聽力損失的鑒別診斷

1．定位診斷：根據(jù)系統(tǒng)聽力學(xué)測(cè)試結(jié)果，區(qū)分為蝸性或蝸后 性聽力損失。2．病因診斷：在定位診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影 像學(xué)檢查及 實(shí)驗(yàn)室檢查(如抗內(nèi)耳抗體檢測(cè))等，推測(cè)致病原因。感音神經(jīng)性聽力損失常見 病因包括：遺傳、藥物性耳中毒、噪聲損 傷、年齡老化、創(chuàng)傷、感染、全身疾 病致聾、某些必需元素代謝障礙、自身免疫、聽神經(jīng)瘤等；部分患者原因不明，如突發(fā)性聾、梅尼埃 病、聽神經(jīng)病等。

二十、聽力障礙的防治

聽力障礙是人類最常見的感覺缺陷，嬰幼兒期聽力障礙可嚴(yán) 重影響言語(yǔ)發(fā)

育。感音神經(jīng)性聽力損失比傳導(dǎo)性聽力損失危害 大，其預(yù)防比治療更為重要，也更為有效。

(一)傳導(dǎo)性聽力損失的防治

根據(jù)病因開展防治工作，效果良好。(二)感音神經(jīng)性聽力損失的防治 1.預(yù)防要點(diǎn)

(1)加強(qiáng)孕、產(chǎn)期婦幼保健，廣泛開展胎兒、嬰幼兒測(cè)聽篩選。

(2)加強(qiáng)老齡人口聽力保健研究，探求預(yù)防老年聾發(fā)生或延 緩其發(fā)生發(fā)展的 新途徑。

(3)積極防治營(yíng)養(yǎng)缺乏疾病，增加機(jī)體對(duì)致聾因素的抵抗 能力。

(4)加強(qiáng)與聽力保健相關(guān)的職業(yè)病與勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)研究，降低 環(huán)境噪聲，規(guī)范 防護(hù)措施。

(5)盡量避免使用可能損害聽力的藥物。

2．處理原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

(1)藥物治療：無(wú)特效藥物。發(fā)病初期及時(shí)正確用藥是治療 成功的關(guān)鍵，盡 量根據(jù)病因選擇治療藥物。(2)高壓氧治療：無(wú)肯定療效。

(3)聽覺言語(yǔ)康復(fù)：根據(jù)聽力損失程度，合理選配助聽器或進(jìn) 行人工耳蝸植 入，配合聽覺言語(yǔ)訓(xùn)練，是目前針對(duì)感音神經(jīng)性聽力 損失的主要處理策略。二

十一、中耳癌

中耳癌(cancer of the middle ear)多為原發(fā)，好發(fā)年齡為40～ 60 歲，多 數(shù)病人有慢性化膿性中耳炎病史，病理以鱗癌常見。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)早期癥狀多不明顯，或被慢性化膿性中耳炎癥狀所掩蓋。常見癥狀為耳 道出血或有血性分泌物、耳深部跳痛或刺痛、耳悶、耳鳴、聽力減退、面癱和 眩暈等。晚期可有其他顱神經(jīng)受累癥狀。

(2)檢查見外耳道或中耳腔有易出血之肉芽或息肉樣組織，摘除后很快復(fù) 發(fā)?？砂轭i淋巴結(jié)腫大。2．相關(guān)檢查

(1)顳骨CT：評(píng)估腫瘤向四周侵犯的范圍。(2)新生物活檢：用于確診。【鑒別診斷】

應(yīng)與慢性化膿性中耳炎和外耳道乳頭狀瘤相鑒別?！局委熢瓌t】

1．采用手術(shù)和放療相結(jié)合的綜合治療，一般先手術(shù)后放療。2．根據(jù)病變范圍采取相應(yīng)的手術(shù)方法。

鼻科學(xué)

一、鼻的應(yīng)用解剖和生理

(一)鼻的應(yīng)用解剖(applied anatomy of nose)鼻分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。

1．外鼻：外鼻的支架由軟骨和骨共同構(gòu)成，鼻骨左右成對(duì)，下端寬而薄，易受外傷而骨折。

2．鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。被鼻中隔分為左右 兩側(cè)，每側(cè)又分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分。(1)鼻前庭：前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔。

(2)固有鼻腔：有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和頂、底四壁。內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔，鼻中隔前下

部的黏膜下動(dòng)脈匯聚成叢，稱利特爾區(qū)(Little's are-a)，為鼻出血的好發(fā)部 位。外側(cè)壁從下到上有三個(gè)呈階梯狀排列的長(zhǎng)條骨片，外覆黏膜和骨膜，稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小1／3，每個(gè)鼻甲下方和鼻腔外側(cè)壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻淚管開口。中鼻甲基板是前、后組篩竇的分界板。中鼻甲是鼻內(nèi)鏡篩竇手術(shù)內(nèi)側(cè)界的標(biāo)志。中鼻道內(nèi)有鉤突、篩泡、半月裂孔、篩 漏斗等解剖結(jié)構(gòu)，從前向后依次為鼻額管、前組篩竇和上頜竇開口。中鼻甲、中 鼻道及其附近區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)被稱為“竇口鼻道復(fù)合體”(ostiomeatal cornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩，是蝶竇開口所在，后組篩竇 開口于上鼻道。鼻腔黏膜分為嗅區(qū)黏膜和呼吸區(qū)黏膜兩部分。

3．鼻竇：鼻竇左右成對(duì)，共4 對(duì)。竇內(nèi)黏膜與鼻腔黏膜相接，各有竇口與

鼻腔相通。分為前后兩組：前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均開口 于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于 蝶篩隱窩。

(二)鼻的生理功能(physiology of nose)1．鼻腔生理學(xué)：具有呼吸、保護(hù)、嗅覺和共鳴功能。

2．鼻竇生理學(xué)：具有共鳴、減輕頭顱重量和維持頭部平衡的功能。

九、鼻內(nèi)窺鏡外科基本理論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是指借助鼻內(nèi)鏡和其特殊的手術(shù)配套器械經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔鼻 竇、鼻顱底和鼻眼相關(guān)區(qū)域的外科手術(shù)。

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)的基 本出發(fā)點(diǎn)是：在徹底切除不可逆病變的基礎(chǔ)上，以重建鼻腔、鼻竇通氣和引流作 為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件為目的來(lái)治療鼻竇炎，并依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)抵御外界致病因子的侵襲來(lái)防止病變的復(fù) 發(fā)。其主要基于以下兩點(diǎn)：重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能；恢復(fù)鼻竇黏 膜的纖毛清除功能。

二、鼻科相關(guān)疾病

一、急性鼻炎

急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎癥性疾病，俗 稱“傷風(fēng)”、“感冒”。最常見的是鼻病毒，后期可合并細(xì)菌感染?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)初期鼻內(nèi)灼熱、癢感、少量噴嚏，隨即出現(xiàn)鼻塞、水樣鼻涕，繼發(fā)細(xì)菌 感染后鼻涕變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性，進(jìn)而膿性。(2)嗅覺減退及閉塞性鼻音。

(3)大多有全身不適、發(fā)熱(37～38℃)和頭痛等。小兒全身癥狀較重，多有 高熱(39℃以上)，甚至驚厥。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，總鼻道或鼻底有較多分泌物，初期為水 樣，以后逐漸變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性或膿性?2)血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞升高?！捐b別診斷】

急性鼻炎應(yīng)與流感、變應(yīng)性鼻炎、急性傳染病早期等相鑒別?！局委熢瓌t】

1．以支持和對(duì)癥治療為主，同時(shí)注意預(yù)防并發(fā)癥。2．合并感染或可疑并發(fā)癥時(shí)，可全身應(yīng)用抗生素?！境Ｒ姴l(fā)癥】 1．急性鼻竇炎。2．急性中耳炎。

3．急性咽炎、喉炎和氣管、支氣管炎。

二、慢性鼻炎

慢性鼻炎(chronic rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥。與鼻腔局部 病變、職業(yè)、環(huán)境因素、全身因素及煙酒嗜好等有關(guān)。臨床上分為慢性單純性鼻 炎和慢性肥厚性鼻炎兩種類型。(一)慢性單純性鼻炎 【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)間隙性、交替性鼻塞。(2)多涕，常為黏液涕或膿涕。

2．相關(guān)檢查：前鼻鏡下見鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟，富 于彈性，對(duì)血管收縮劑敏感；鼻腔有較黏稠分泌物?！局委熢瓌t】

1．去除全身和局部病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。

2．局部治療：應(yīng)用鼻內(nèi)減充血?jiǎng)┖推べ|(zhì)類固醇激素。3．中醫(yī)療法。

(二)慢性肥厚性鼻炎 【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)鼻塞較重，多為持續(xù)性。

(2)鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。

(3)若肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴，聽力減退。(4)經(jīng)常張口呼吸及鼻腔分泌物的長(zhǎng)期刺激，易引起慢性咽、喉炎。(5)頭痛，頭昏，失眠，精神萎靡等。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整個(gè)鼻腔，對(duì)1％麻黃素收縮反 應(yīng)差；鼻腔有黏性或黏膿性分泌物；以探針輕壓下鼻甲，有硬實(shí)感，不出現(xiàn)凹陷，或雖有凹陷出現(xiàn)，但不易立即恢復(fù)。(2)后鼻孔鏡檢查：可見下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚?！局委熢瓌t】

1．保守治療：鼻內(nèi)應(yīng)用減充血?jiǎng)┖推べ|(zhì)類固醇，下鼻甲激光、冷凍或微波、射頻等治療。

2．保守治療效果不理想者，可行手術(shù)治療，如下鼻甲成形術(shù)。

三、萎縮性鼻炎

萎縮性鼻炎(atrophic rhinitis)是一種以鼻黏膜萎縮或退行性變?yōu)椴±硖?征的慢性炎癥。青年女性相對(duì)較多。臨床上有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)鼻、咽干燥感。(2)鼻塞和鼻出血。(3)嗅覺減退和惡臭。(4)頭昏、頭痛。(5)鼻梁寬平或鞍鼻。

2．相關(guān)檢查：前鼻鏡下見下鼻甲縮小，鼻腔寬大，從前鼻孔可直接看到鼻

咽部，鼻腔內(nèi)大量灰綠色膿痂伴惡臭；鼻咽和口咽黏膜亦可充血而發(fā)干，時(shí)有膿 痂。

【治療原則】

1．鼻腔沖洗：清潔鼻腔，除去膿痂和臭味。

2．鼻內(nèi)滴用潤(rùn)滑鼻黏膜藥以減少痂皮，減輕臭味，刺激黏膜腺體分泌。3．手術(shù)治療：主要目的是縮小鼻腔，以減少鼻腔通氣量、降低鼻黏膜水分

蒸發(fā)、減輕鼻黏膜干燥及結(jié)痂形成。方法有：①鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移加固定術(shù)；②前 鼻孔閉合術(shù)；③鼻腔黏骨膜下埋藏術(shù)，埋藏術(shù)材料有硅橡膠、自體骨或人工生物 陶瓷等。

4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生。

四、變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻

癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣涕、鼻黏膜腫脹為主要特點(diǎn)，人群患病率為10％～ 40％，分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。本病屬于I 型變態(tài)反應(yīng)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)鼻癢。

(2)噴嚏：陣發(fā)性，幾個(gè)到十幾個(gè)。(3)大量清水樣涕。(4)鼻塞和嗅覺減退。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻黏膜可蒼白水腫、充血或呈淺藍(lán)色。(2)特異性檢查

①體內(nèi)試驗(yàn)法：皮膚試驗(yàn)和黏膜激發(fā)試驗(yàn)。

②體外試驗(yàn)法：血清總IgE 及血清或分泌物特異性IgE 檢測(cè)、組胺釋放試驗(yàn) 和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)?！局委熢瓌t】

1．以鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥為主的綜合治療。2．適當(dāng)使用減充血?jiǎng)?．避免與變應(yīng)原接觸。4．可試用免疫療法?！境Ｒ姴l(fā)癥】

主要有變應(yīng)性鼻竇炎、支氣管哮喘和分泌性中耳炎等。

五、急性鼻竇炎

急性鼻竇炎(acute sinusitis)多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇 黏膜的急性卡他性和化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)全身癥狀：可有畏寒、發(fā)熱、精神萎靡或嗜睡等癥狀。(2)局部癥狀

①鼻部癥狀：主要有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙及鼻出血等。

②局部痛和頭痛：急性鼻竇炎最常見的疼痛癥狀可表現(xiàn)為神經(jīng)痛、彌漫性疼 痛或局限性疼痛。前組鼻竇炎者，其疼痛多在額部和頜面部，并伴有局部皮膚痛 覺過(guò)敏；而后組鼻竇炎者，其疼痛多位于頭顱深部或枕部。

③咽喉部癥狀：尤其是后組鼻竇炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽 癢、咳嗽、咳痰和惡心。

④急性上頜竇炎表現(xiàn)為頜面紅腫壓痛，急性額竇炎表現(xiàn)為額部及眶內(nèi)上角紅 腫壓痛，急性篩竇炎在鼻根和內(nèi)眥處有紅腫壓痛。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，有膿性分泌物?？捎皿w位引流 檢查法，觀察鼻腔內(nèi)膿液的來(lái)源。

(2)鼻竇X 線或CT 檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高或可見液平。(3)血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。【鑒別診斷】

急性鼻炎：病程不超過(guò)2 周，主要癥狀是打噴嚏、大量鼻涕、鼻塞，多為雙側(cè)，以下鼻甲紅腫為主，中鼻道及嗅裂無(wú)膿，無(wú)局部壓痛，鼻竇X 線或CT 無(wú)異常?！局委熢瓌t】

1．積極治療原發(fā)?。荷细?、急性鼻炎。

2．解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)┖推べ|(zhì)類固醇激素。3.若保守治療療效不佳時(shí)，可行上頜竇穿刺沖洗術(shù)，但須在病人無(wú)發(fā)熱并在 抗生素控制下施行。

4.一般急性期不實(shí)行手術(shù)治療，僅在急性上頜竇炎向外擴(kuò)散而導(dǎo)致鄰近器官 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，才不得已而為之。

5.可選擇物理療法：如超短波電療、紅外線照射等促進(jìn)炎癥消退和改善癥狀。

六、慢性鼻竇炎

慢性鼻竇炎(chronic sinusitis)多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延 而致，可單側(cè)或單竇發(fā)病，但雙側(cè)或多竇發(fā)病更常見。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)全身癥狀：輕重不一，有時(shí)則無(wú)。

(2)流膿涕：為主要癥狀之一，量多少不定，色黃或灰綠。若膿涕有腐臭氣 味，多為牙源性上頜竇炎。(3)鼻塞：為主要癥狀。

(4)嗅覺障礙：表現(xiàn)為嗅覺減退、失嗅。

(5)頭痛及其他：表現(xiàn)為頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：可見鼻黏膜慢性充血腫脹，有膿性分泌物、息肉等病變。(2)鼻纖維鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢查：可進(jìn)一步查清竇口鼻道復(fù)合體、鼻腔各部，甚至鼻竇內(nèi)的病變。

(3)鼻竇CT 檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。(4)上頜竇穿刺沖洗：用于診斷及治療?！局委熢瓌t】

1．解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)┖推べ|(zhì)類固醇。2．上頜竇穿刺沖洗：每周1～2 次。3．置換法：用負(fù)壓法使藥液進(jìn)入竇內(nèi)。4．手術(shù)治療

(1)輔助手術(shù)：即一系列以竇El 鼻道復(fù)合體為中心的鼻竇外圍的手術(shù)。(2)鼻竇手術(shù)：分為經(jīng)典的鼻竇根治術(shù)及新近的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。

七、兒童慢性鼻竇炎

兒童慢性鼻竇炎(chronic sinusitis in children)是兒童較為常見的疾病，其病因、癥狀、診斷和治療與成人不盡相同。各竇的發(fā)病率與其發(fā)育先后有關(guān)。上頜竇和篩竇較早發(fā)育，故常先受感染，額竇和蝶竇一般在2～3 歲后才開始發(fā) 育，故受累較遲?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)鼻部癥狀：間歇性或經(jīng)常性鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕及鼻出血等。(2)鄰近器官癥狀：如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結(jié)腫大、慢性中耳 炎、淚囊炎、結(jié)膜炎及咽炎等。

(3)全身及繼發(fā)性癥狀：如發(fā)育障礙、精神遲鈍萎靡、胃納不佳、體重下降 等。

(4)鼻前庭可能有結(jié)痂，上唇及鼻翼附著處皮膚可能有蛻皮或皸裂，均為膿 性鼻涕刺激皮膚而致。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻腔內(nèi)常有多量膿性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、腫脹，中鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。

(2)鼻竇CT：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。

(3)必要時(shí)，可對(duì)較年長(zhǎng)病兒行鼻內(nèi)鏡檢查，6 歲以上病兒可行診斷性上頜 竇穿刺沖洗術(shù)?！局委熢瓌t】

1．全身應(yīng)用抗生素，以口服為主，療程要足夠。2．鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)┖推べ|(zhì)類固醇。

3．鼻竇置換法，物理療法，特異性體質(zhì)者可結(jié)合抗變態(tài)反應(yīng)藥物。4．腺樣體肥大或有炎癥者應(yīng)行腺樣體切除術(shù)。5．上頜竇穿刺沖洗法。

6．保守治療無(wú)效者可選擇功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)方式。【常見并發(fā)癥】 1．中耳炎。

2．下呼吸道感染(即鼻竇性支氣管炎)。3．上頜骨骨髓炎。4．眼眶蜂窩織炎。

5．腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎和視神經(jīng)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

八、鼻一鼻竇真菌病

鼻一鼻竇真菌病(rhinomycosis)是鼻科臨床常見的一種感染性疾病。致病真 菌多是在長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療使機(jī)體免疫 力降低的情況下致病。臨床上最常見的是曲霉菌病。鼻腦型毛霉菌病雖少見，但 病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，死亡率較高?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：本病多發(fā)生在單側(cè)鼻竇。其中以上頜竇發(fā)病率最高，其次為 蝶竇、篩竇，額竇罕見。

(1)非侵襲型：?jiǎn)蝹?cè)鼻塞、流膿涕，有時(shí)鼻涕帶血。似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。(2)侵襲型(暴發(fā)型)：除上述癥狀外，鼻腔有壞死、結(jié)痂，并迅速波及鼻腔

外側(cè)壁、面部和眼眶，出現(xiàn)面部腫脹、疼痛以及眼球突出、結(jié)膜充血、眼肌麻痹、視力減退及眶后疼痛等，有發(fā)熱。后期可直接侵犯顱內(nèi)和經(jīng)血循環(huán)侵犯肝、脾、肺等臟器。本型發(fā)展快，暴發(fā)型病情更兇險(xiǎn)，死亡率甚高。

(3)真菌球型：?jiǎn)蝹?cè)鼻塞、流膿涕、有惡臭，似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。真菌球較 大者有面部隆起和疼痛。

(4)變態(tài)反應(yīng)型：多數(shù)與鼻竇炎或鼻息肉的臨床特征相似。多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā) 作的全鼻竇炎或鼻息肉史，以及經(jīng)歷一次或多次鼻竇炎和鼻息肉手術(shù)史。本型多 見于青年人，常有特異性體質(zhì)和哮喘病史。血清學(xué)檢查可見煙曲霉菌沉淀素試驗(yàn) 陽(yáng)性。

2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道內(nèi)可見結(jié)石狀或干酪樣團(tuán)塊，偶見偽膜生長(zhǎng)。

(2)上頜竇穿刺術(shù)：沖出液內(nèi)可混有褐色或黑色豆渣狀小碎團(tuán)塊。

(3)鼻竇內(nèi)窺鏡檢查：可見鼻腔或竇腔內(nèi)有形狀不規(guī)則團(tuán)塊，質(zhì)軟如泥，少 數(shù)硬如結(jié)石，顏色各異。

(4)鼻竇CT 掃描：非侵襲型可見病變竇腔模糊，不規(guī)則軟組織影，無(wú)骨質(zhì)破 壞；侵襲型可見鼻竇有骨質(zhì)破壞。有時(shí)可見竇腔內(nèi)散在的、主要由病灶內(nèi)磷酸鈣 等形成的高密度影。

(5)組織學(xué)檢查：組織切片中，除組織化膿、壞死、肉芽腫和血栓形成外，可見菌絲，偶見孢子。(6)真菌培養(yǎng)：可呈陽(yáng)性?！捐b別診斷】

1．慢性鼻竇炎：鼻塞，膿涕多，一般無(wú)涕中帶血，影像學(xué)檢查無(wú)骨質(zhì)破壞、無(wú)高密度影，組織學(xué)檢查可鑒別。

2．萎縮性鼻炎：鼻腔寬大，前鼻鏡檢查?？煽吹奖茄什?，鼻竇CT 竇腔無(wú)異 常。

3．惡性腫瘤：病理學(xué)檢查可確診?！局委熢瓌t】 1．非侵襲型及真菌球型：應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)，不需用抗真菌藥物。

2．侵襲型(暴發(fā)型)：須在鼻竇清創(chuàng)術(shù)前后應(yīng)用抗真菌藥物，如二性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5 一氟胞嘧啶等，并給予間斷吸氧。治療期間須停用抗生素 和免疫抑制劑，注意改善全身狀況。

3．變態(tài)反應(yīng)型：鼻竇清創(chuàng)術(shù)配合糖皮質(zhì)激素治療?！境Ｒ姴l(fā)癥】

鼻一腦曲菌?。捍蠖嘁蚋腥局苯酉蝻B內(nèi)蔓延而來(lái)，包括腦膜炎、腦梗塞、腦 壞死、腦膿腫及曲菌性肉芽腫等。

九、鼻源性并發(fā)癥(一)鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥

鼻竇感染引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥的機(jī)制是：鼻竇引流障礙；鼻竇手術(shù)損傷或外傷累及相 關(guān)眶壁；機(jī)體免疫力降低。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)眼瞼充血、水腫和輕壓痛。

(2)視力減退、眼球突出、移位和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。

(3)眶周皮膚感覺障礙、上瞼下垂、眼球固定、復(fù)視，甚至失明等，稱為眶 尖綜合征。

(4)可引起海綿竇血栓性靜脈炎和腦膜炎，是最嚴(yán)重的鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥。2．相關(guān)檢查

(1)眼科檢查：眼瞼充血、水腫，視力減退，眼球突出、移位和眼球運(yùn)動(dòng)障 礙等。

(2)鼻竇CT：鼻竇及眼球周圍軟組織彌漫性密度增高，可見眶內(nèi)膿腫等?！局委熢瓌t】

根據(jù)并發(fā)癥類型選擇合理的治療方案：

1．眶骨壁骨炎和骨膜炎：主要積極治療急性鼻竇炎。

2．眶壁骨膜下膿腫：切開引流，同時(shí)加強(qiáng)全身應(yīng)用抗生素和促進(jìn)鼻竇通氣 引流，待感染控制后再行鼻竇手術(shù)。

3．眶內(nèi)蜂窩織炎和眶內(nèi)膿腫：施行鼻竇手術(shù)的同時(shí)，廣泛切開眶骨膜以利 引流，同時(shí)要加強(qiáng)全身抗炎治療。

4．鼻源性球后視神經(jīng)炎：篩竇和蝶竇開放術(shù)，術(shù)后不填塞鼻腔以利引流。重癥者須同時(shí)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。手術(shù)前后全身應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇等。(二)鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥

鼻竇引流不暢；鼻與鼻竇外傷、手術(shù)損傷或異物損傷累及顱內(nèi)。其中以額竇 和篩竇引起者居首，蝶竇引起者次之，上頜竇引起者少見?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)硬腦膜外膿腫：繼發(fā)于急性額竇炎和額骨骨髓炎。除原發(fā)病灶癥狀外，出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、脈緩等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。額骨骨髓炎引起者前額部出現(xiàn)波 特隆起。

(2)硬腦膜下膿腫：可有頭痛、發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高等非特異性癥狀。(3)化膿性腦膜炎：癥狀和體征與其他病因引起的腦膜炎基本相似。

(4)腦膿腫：由額竇炎引起的額葉膿腫多見，蝶竇炎引起的顳葉膿腫少見。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫和視神經(jīng)萎縮。(5)海綿竇血栓性靜脈炎：以鼻癤引起者多見。先出現(xiàn)膿毒血癥癥狀，進(jìn)而 出現(xiàn)眼靜脈回流受阻癥狀和第Ⅱ一Ⅵ腦神經(jīng)麻痹癥狀。

2．相關(guān)檢查：眼科檢查、腦脊液檢查、鼻竇和顱腦CT 或MRI 檢查。【治療原則】

1．全身應(yīng)用足量的可通過(guò)血腦屏障的抗生素，支持療法。2．病灶性鼻竇炎應(yīng)行鼻竇手術(shù)。

3．硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫須手術(shù)引流。

4．化膿性腦膜炎可施行腰椎穿刺放出適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓。5．海綿竇血栓性靜脈炎還須考慮應(yīng)用抗凝劑。

十、鼻息肉

鼻息肉(nasal polyp)是鼻一鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，以極度水腫的鼻黏 膜在中鼻道形成息肉為臨床特征，發(fā)病率高。好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。部分病人合并有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良及囊性纖維化 等。

【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)鼻塞，主要以持續(xù)性鼻塞為主，可伴有嗅覺減退或消失。

(2)息肉較大時(shí)，鼻根部增寬，雙眼分離過(guò)遠(yuǎn)，鼻側(cè)向兩旁擴(kuò)展，形成“蛙 鼻”。

(3)閉塞性鼻音、打鼾。

(4)鼻息肉阻塞還可引起鼻竇炎、分泌性中耳炎。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：一側(cè)或雙側(cè)鼻腔可見一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白或淡紅色 的荔枝狀半透明新生物，可移動(dòng)。

(2)后鼻鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查可明確鼻息肉的部位和范圍。(3)鼻竇CT 有助于明確病變的范圍?！捐b別診斷】

1．腦膜一腦膨出：多發(fā)生于新生兒或幼兒。“腫塊”多位于鼻腔頂部、嗅

裂或鼻中隔的后上部，表面色灰白、光滑、柔軟，為單一腫物，無(wú)蒂，不能移動(dòng)。CT 及MRI 檢查可明確診斷。

2．鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，形如多發(fā)性鼻息肉，表面粗 糙，色灰白或淡紅。病理檢查可確診。

3．鼻咽纖維血管瘤：多見于男性青少年，易出血，有鼻塞、鼻出血史，纖 維血管瘤基底多在鼻腔后段及鼻咽部。

4．鼻腔惡性腫瘤：凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕且臭、外鼻變形、面部麻木、劇烈偏頭痛、一側(cè)鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時(shí)，需做活 檢，明確診斷?！局委熢瓌t】

1．以手術(shù)為主的綜合療法。

2．鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇療法：適用于初發(fā)及單發(fā)的息肉、鼻息肉術(shù)前的常規(guī)用 藥、鼻息肉術(shù)后。

3．手術(shù)治療：傳統(tǒng)的方法是以圈套器或息肉鉗摘除息肉；現(xiàn)在一般在鼻內(nèi) 鏡下行鼻竇開放，擴(kuò)大上頜竇自然開口，借以徹底清除鼻腔及竇內(nèi)病變黏膜。

十一、鼻出血 鼻出血(epistaxis)既是鼻腔、鼻竇疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾 病或鼻腔、鼻竇鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)多為單側(cè)，亦可雙側(cè)?？砷g歇性，亦可持續(xù)性。

(2)出血量多少不一，輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕；重者可大量出血，甚至 休克，反復(fù)出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。

(3)出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即利特爾動(dòng)脈叢)，以兒童、青年為多見。少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生在鼻腔后部(鼻一鼻咽靜脈叢出血)，中老年多見。2．相關(guān)檢查：根據(jù)病人具體情況選用鼻鏡檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查、CT 檢查以 及血液學(xué)檢查等，目的在于查明出血點(diǎn)位置和明確出血原因?！局委熢瓌t】

1．一般處理：予以安慰，鎮(zhèn)靜；病人取坐位或半臥位，疑有休克者，應(yīng)取平臥低頭位。囑病人盡量勿將血液咽下，以免刺激胃部引起嘔吐。2．常用止血方法

(1)燒灼法：適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。

(2)填塞法：適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者?？捎帽乔豢?吸收性物、紗條、氣囊或水囊等材料填塞。

(3)血管結(jié)扎法：適用于填塞無(wú)效的嚴(yán)重出血者。中鼻甲下緣平面以下出血 者可考慮結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，則結(jié)扎篩前動(dòng) 脈；鼻中隔前部出血者可結(jié)扎上唇動(dòng)脈。

(4)血管栓塞法：對(duì)嚴(yán)重出血者也可采用此法。通過(guò)血管介入、造影術(shù)，找 到出血?jiǎng)用}，然后栓塞。

(5)鼻中隔前下部反復(fù)出血者，可局部注射硬化劑或采用鼻中隔黏膜劃痕，也可施行鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)。(6)鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點(diǎn)凝固法。

3．注意全身情況和生命體征，有貧血或休克者應(yīng)矯正貧血或抗休克治療。4．可用止血?jiǎng)?、維生素、鎮(zhèn)靜劑、中醫(yī)藥等治療。

十二、鼻外傷(一)鼻骨骨折

鼻骨下端寬而薄，易骨折。嚴(yán)重者常伴有鼻中隔骨折、軟骨脫位、面部明顯 畸形、眶壁骨折等。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)多為閉合性骨折。

(2)局部疼痛，軟組織腫脹或皮下淤血。(3)鼻梁偏斜，骨折側(cè)鼻背塌陷。

(4)傷及鼻腔黏膜可有鼻出血；鼻中隔可有血腫、脫位；血腫繼發(fā)感染，則 引起鼻中隔膿腫，導(dǎo)致軟骨壞死，鞍鼻畸形。

(5)外鼻局部觸痛，可觸及鼻骨塌陷，感知骨擦音。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡檢查：鼻腔可見黏膜腫脹，如有鼻中隔受累，可見中隔偏離中線，前緣突向一側(cè)鼻腔；若有中隔血腫，中隔黏膜向一側(cè)或兩側(cè)膨隆。

(2)鼻骨側(cè)位片或CT：有助于判斷鼻骨骨折的部位、性質(zhì)及移位等情況?！局委熢瓌t】

1．鼻骨復(fù)位術(shù)：宜在10 天內(nèi)進(jìn)行，一般不宜超過(guò)14 天。

2．鼻中隔血腫和膿腫的處理：須早期手術(shù)清除，以免發(fā)生軟骨壞死。(二)鼻竇外傷

前組鼻竇外傷多與頜面部創(chuàng)傷同時(shí)發(fā)生；后組鼻竇骨折多與顱底外傷同時(shí)存 在。

【治療原則】

1．額竇骨折：多發(fā)生在竇前壁。按骨折部位分為前壁骨折、前后壁復(fù)合骨

折和底部骨折。應(yīng)及早借助X 線平片、CT 做出診斷，以便盡早處理，防止并發(fā) 癥的發(fā)生。

(1)線型骨折無(wú)須特殊治療。

(2)前壁骨折額部塌陷，須手術(shù)復(fù)位。(3)復(fù)雜性骨折，行常規(guī)外科清創(chuàng)。

2．篩竇骨折：常合并額竇、眼眶和鼻骨的損傷，即所謂鼻額篩眶復(fù)合體骨

折。有時(shí)可傷及視神經(jīng)管導(dǎo)致失明；篩竇上壁損傷可發(fā)生腦脊液鼻漏；內(nèi)側(cè)壁破 裂可損傷篩前動(dòng)脈，導(dǎo)致眶后血腫或嚴(yán)重出血。

(1)嚴(yán)重鼻出血、鼻腔填塞無(wú)效者，可經(jīng)眶內(nèi)緣切口結(jié)扎篩前動(dòng)脈。(2)傷后立即出現(xiàn)視力嚴(yán)重減退者應(yīng)盡早實(shí)施視神經(jīng)管減壓術(shù)。(3)如有眶內(nèi)血腫應(yīng)開放篩竇清除血腫。

(4)腦脊液鼻漏保守治療不愈，可在鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)。

3．上頜竇骨折：多因外界暴力直接撞擊或火器、爆炸傷等引起，以前壁塌 陷性骨折為常見?？舻坠钦劭梢鹧矍騼?nèi)陷、復(fù)視、視力減退及內(nèi)眼外傷性改變。(1)骨折明顯者，應(yīng)施行整復(fù)術(shù)：傷后24 小時(shí)內(nèi)可行早期骨折整復(fù)；受傷超 過(guò)24 小時(shí)，可待腫脹消退后整復(fù)。

(2)如伴有上牙槽骨骨折，復(fù)位后應(yīng)行牙間固定。

4．蝶竇骨折：?jiǎn)为?dú)發(fā)生者少見，多合并有顱底骨折、后組篩竇骨折。(1)蝶竇骨折的處理復(fù)雜，如病情危及患者生命，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科先行搶救。(2)單獨(dú)的蝶竇骨折如無(wú)并發(fā)癥可不處理。

十三、鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，或

局部有突起，并引起鼻腔通氣功能障礙或產(chǎn)生癥狀者。偏曲一般呈C 形或S 形，若呈尖錐樣突起，則稱骨棘或矩狀突；若呈由前向后的條形山嵴樣突起，則稱骨 嵴。

【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)鼻塞：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)。

(2)鼻出血：常發(fā)生在偏曲側(cè)。(3)頭痛。

(4)鄰近器官癥狀：繼發(fā)鼻竇炎。

2．相關(guān)檢查：前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查可明確中隔偏曲程度、范圍、類型等?！局委熢瓌t】

手術(shù)矯正。方法有鼻中隔矯正術(shù)和鼻中隔黏膜下切除術(shù)。

十四、鼻囊腫(一)鼻前庭囊腫 鼻前庭囊腫是指發(fā)生于鼻翼根部，梨狀孔前方，上頜牙槽突表面軟組織內(nèi)的 單房性囊性腫塊?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)一側(cè)鼻翼附著處隆起，囊腫大者鼻前庭明顯突起，鼻唇溝消失。(2)感染時(shí)，局部紅腫并有觸痛。2．相關(guān)檢查

(1)口腔前庭和鼻前庭聯(lián)合觸診，可觸及囊腫腫物。(2)腫塊穿刺有淡黃色囊液。

(3)X 線片示梨狀孔底部低密度圓形陰影，邊緣清楚和光滑，無(wú)上列牙齒病 變。

【鑒別診斷】

應(yīng)與牙源性囊腫鑒別。【治療原則】 手術(shù)切除。

(二)鼻竇黏液囊腫

黏液囊腫常見于額竇、篩竇。多見于青年及中年人，單側(cè)發(fā)病，囊腫增大時(shí) 可累及其他鼻竇。【診斷】

1．臨床表現(xiàn)：囊腫小局限于竇內(nèi)者無(wú)癥狀，若增大壓迫和破壞竇壁或侵入 眶內(nèi)、顱內(nèi)則引起相應(yīng)臨床癥狀。

(1)侵入眼眶后，可致眼球移位、流淚、復(fù)視、頭痛、眼痛等。后組篩竇及 蝶竇囊腫壓迫可致眶尖綜合征。

(2)可致眶頂(額竇囊腫)、內(nèi)眥(篩竇囊腫)或面頰(上頜竇囊腫)等處膨隆。(3)囊腫自行破潰后可出現(xiàn)患側(cè)鼻漏。

(4)囊腫壓迫附近的顱神經(jīng)，可出現(xiàn)輕重不等的偏頭痛及眼后、眼周、頂部、枕部、面頰部疼痛或麻木感。2．相關(guān)檢查

(1)鼻竇CT 檢查：病變竇腔擴(kuò)大、骨質(zhì)變薄，腫物呈圓形、密度均勻、邊緣 光滑之陰影，鄰近骨質(zhì)有受壓吸收的現(xiàn)象，但無(wú)明顯浸潤(rùn)性破壞。(2)囊腫穿刺：選擇性進(jìn)行，可抽出淡黃色液體?！捐b別診斷】

應(yīng)與內(nèi)眥部皮樣囊腫、鼻根部腫瘤、腦膜腦膨出、垂體腫瘤、腦膜瘤及頸動(dòng) 脈體瘤等鑒別?！局委熢瓌t】 手術(shù)治療。

(三)鼻竇黏膜囊腫

鼻竇黏膜囊腫多發(fā)生在上頜竇內(nèi)，多見于上頜竇底壁和內(nèi)壁?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)多無(wú)癥狀，CT 檢查意外發(fā)現(xiàn)。

(2)偶可表現(xiàn)為間歇性從鼻腔流出黃色液體。2．相關(guān)檢查

(1)上頜竇穿刺：拔出針芯或回抽有黃色液體。(2)CT 掃描示竇內(nèi)有局限性邊緣清楚的半月形陰影?！捐b別診斷】

鼻竇息肉：多為半圓形，邊緣清楚多不整齊，多為一側(cè)，多發(fā)，常有鼻竇炎?！局委熢瓌t】

小而無(wú)癥狀的囊腫無(wú)需治療。大的或有癥狀的囊腫，宜施行手術(shù)切除。

十五、鼻及鼻竇良性腫瘤(一)血管瘤

血管瘤為脈管組織良性腫瘤之一。在鼻腔良性腫瘤中，血管瘤最為常見，多 見于青壯年。鼻部血管瘤一般分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，前者常見，多發(fā) 生于鼻中隔，后者好發(fā)于下鼻甲和上頜竇內(nèi)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)反復(fù)鼻出血。(2)單側(cè)鼻塞。

(3)長(zhǎng)期反復(fù)出血可引起貧血。

(4)大的血管瘤可侵入鄰近器官引起面部隆起、眼球移位、復(fù)視和頭痛等。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見顏色鮮紅或暗紅、質(zhì)較軟、有彈性、易出血腫瘤。毛細(xì)血管瘤多見于鼻中隔或下鼻甲前端，瘤體較小，有蒂。海綿狀 血管瘤原發(fā)于上頜竇內(nèi)者，可能發(fā)現(xiàn)中鼻道有出血性息肉狀腫物。(2)鼻竇CT：明確范圍。【鑒別診斷】

本病應(yīng)與上頜竇壞死性出血性息肉及惡性腫瘤鑒別?！局委熢瓌t】

以手術(shù)切除為主。(二)內(nèi)翻性乳頭狀瘤

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是來(lái)源于上皮組織的腫瘤。多見于40 歲以上，單側(cè)發(fā)病。本病具有局部破壞性和易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，是一種真正的上皮組織邊緣性腫瘤?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)單側(cè)鼻塞。(2)黏膿涕或血涕。(3)反復(fù)鼻出血。

(4)嗅覺減退、甚至失嗅。

(5)隨腫瘤的生長(zhǎng)和侵入鄰近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見乳頭狀、息肉樣、菜花樣或分葉狀腫

瘤；一般為廣基(多在鼻腔側(cè)壁)，質(zhì)地較硬，可活動(dòng)；紅色或灰紅色，觸之易出 血。

(2)鼻竇CT：明確范圍。(3)病理學(xué)檢查：確診?！捐b別診斷】

鼻息肉：多為雙側(cè)發(fā)病，不易出血，無(wú)骨質(zhì)破壞，很少惡變。病理檢查確診?！局委熢瓌t】 首選根治性手術(shù)切除。

十六、鼻及鼻竇惡性腫瘤

鼻前顱底惡性腫瘤中，以鼻一鼻竇惡性腫瘤(malignant tumor of nose)最

常見。癌大多數(shù)發(fā)生于40～60 歲，肉瘤則多見于青年人。上頜竇癌發(fā)病率最高?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：因病變部位及范圍不同，臨床表現(xiàn)各異。(1)單側(cè)膿血鼻涕、鼻塞和嗅覺減退。

(2)單側(cè)面頰部疼痛或麻木感，晚期面頰部隆起、瘺管或潰爛。(3)單側(cè)上列磨牙疼痛或松動(dòng)，晚期硬腭隆起、潰爛或牙槽變形。

(4)眼部癥狀：如淚溢、眼球移位、眼肌麻痹、眼球運(yùn)動(dòng)受限和復(fù)視、眶下 緣變鈍或飽滿等。

(5)頑固性神經(jīng)痛和張口困難。

(6)顳部隆起，頭痛，耳痛，內(nèi)眥部隆起等。(7)頸淋巴結(jié)腫大。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見菜花狀、表面潰瘍或壞死、易出血及 基底廣泛的新生物；鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，中鼻道或嗅裂中有血跡、息肉或新生物。(2)腫瘤組織活檢：確診。

(3)鼻竇CT 或MRI 檢查：可明確腫瘤的大小和侵犯范圍。【鑒別診斷】

1．鼻竇良性出血性病變：包括血管瘤、出血壞死性息肉、壞死性上頜竇炎 等。

2．鼻竇真菌?。翰z或真菌培養(yǎng)可證實(shí)。

3．上頜骨骨纖維組織異常增殖：多見于年輕女性。CT 呈均勻的損害，邊緣 不規(guī)則，膨大的病損區(qū)呈毛玻璃樣或斑點(diǎn)狀外觀，組織活檢可確診?！局委熢瓌t】

以手術(shù)與放療為主的綜合治療。

十七、惡性肉芽腫

惡性肉芽腫(malignant granunoma)是一種始于面部中線器官、以進(jìn)行性壞

死性潰瘍?yōu)樘卣鞯募膊?。發(fā)病高峰在40～50 歲，男性多于女性約10 倍。近年來(lái) 認(rèn)為本病大多為中線外周T 細(xì)胞淋巴瘤。Friedmann 將惡性肉芽腫分為Stewarlt 型和Wegener 型。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)Stewart 型惡性肉芽腫：一種進(jìn)行性肉芽增殖性潰瘍性病變。①初期癥狀似鼻炎、鼻竇炎。

②病變進(jìn)展，膿涕有臭味，慢慢轉(zhuǎn)為血性?？股?zé)o效，全身情況尚佳，頸 部淋巴結(jié)一般不腫大。

③后期持續(xù)高熱，消瘦，衰竭，精神萎靡，貧血。終死于大出血、惡病質(zhì)、尿毒癥、肺部或顱內(nèi)并發(fā)癥。

(2)Wegener 肉芽腫：除上述表現(xiàn)外，還有肺、腎和全身受侵表現(xiàn)。2．相關(guān)檢查

(1)前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及口腔檢查：鼻腔、軟腭或硬腭可見淺表潰瘍，上覆褐 色片狀、藍(lán)灰色或綠黃色假膜狀物，移去后即見肉芽組織。(2)病理學(xué)檢查：呈現(xiàn)慢性非特異性肉芽腫性病變，若出現(xiàn)異形網(wǎng)織細(xì)胞或 核分裂相即可診斷本病。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，血沉加快，免疫球蛋白水平偏高，血清 補(bǔ)體價(jià)升高，細(xì)菌、真菌和病毒培養(yǎng)多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。【治療原則】

1．Stewart 型惡性肉芽腫：以放射為主，配以化療。

2．Wegener 型肉芽腫：以糖皮質(zhì)激素為主，配合免疫抑制劑治療

咽科學(xué)

一、咽的應(yīng)用解剖和生理

(一)咽的應(yīng)用解剖(applied antitomy of pharynx)咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起顱底，下至第6 頸椎。咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。1．咽的分部

(1)鼻咽：前方與鼻腔相通，頂部有腺樣體，兩側(cè)有咽鼓管咽口、咽隱窩、咽鼓管圓枕和咽鼓管扁桃體。

(2)口咽：向前經(jīng)咽峽與口腔相通。咽峽是由懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、軟

腭游離緣、舌背圍成的環(huán)形狹窄。腭舌弓、腭咽弓之間為腭扁桃體。咽后壁有咽 側(cè)索和咽后壁淋巴濾泡。

(3)喉咽：前面為喉入口，下連接食道。會(huì)厭前方為舌會(huì)厭正中襞及兩側(cè)的 會(huì)厭谷，喉口兩側(cè)為梨狀窩。

2．咽的筋膜間隙：分為咽后隙和咽旁隙。

3．咽的淋巴組織：咽淋巴環(huán)分為內(nèi)環(huán)和外環(huán)，內(nèi)環(huán)由腺樣體、咽鼓管扁桃

體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成，外環(huán)由頸部淋巴結(jié)構(gòu) 成，內(nèi)環(huán)淋巴流向外環(huán)。

(二)咽的生理功能(physiology of pharynx)1．呼吸功能。2．言語(yǔ)形成。3．吞咽功能。4．防御保護(hù)功能。5．調(diào)節(jié)中耳氣壓功能。6．扁桃體的免疫功能。

二、咽科相關(guān)疾病

一、急性咽炎

急性咽炎(acute pharyngitis)是咽黏膜、黏膜下組織的急性炎癥。此病常 繼發(fā)于急性鼻炎或急性扁桃體炎，亦可單獨(dú)發(fā)生。主要由細(xì)菌及病毒感染所致，環(huán)境因素如高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等均可引起本病?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)咽部干燥、灼熱，有明顯咽痛，可放射至耳部。全身癥狀一般較輕，可 有發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛等。若無(wú)并發(fā)癥，病程一般在一周左右。(2)檢查可見咽黏膜急性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡腫大，有黃白色點(diǎn)狀 滲出物，懸雍垂及軟腭水腫。

(3)常有下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛。2．相關(guān)檢查

(1)血常規(guī)檢查，可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

(2)咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和病毒抗體測(cè)定，以明確病因。【鑒別診斷】

1．與某些急性傳染病(如麻疹、猩紅熱、流感等)的前驅(qū)期相似，在兒童尤 應(yīng)注意相鑒別。2．咽部如有假膜壞死，應(yīng)行血液學(xué)及全身檢查，以排除血液病等全身性疾 病。

【治療原則】

1．對(duì)無(wú)全身癥狀或癥狀較輕者，可局部用藥。2．口服抗生素及抗病毒藥。亦可酌情選用中成藥。

3．全身癥狀較重伴有高熱者，除上述治療外，應(yīng)臥床休息，多飲水及進(jìn)食 流質(zhì)。抗生素及抗病毒藥可經(jīng)靜脈給藥?！境Ｒ姴l(fā)癥】

可引起中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管支氣管炎及肺炎。急性膿毒性咽炎可能并發(fā) 急性腎炎、風(fēng)濕熱及敗血癥等。

二、慢性咽炎

慢性咽炎(chronic pharyngitis)為咽黏膜、黏膜下組織的慢性彌漫性炎癥，多見于成年人。可因急性咽炎反復(fù)發(fā)作、各種鼻病、慢性扁桃體炎、口腔疾病及 呼吸道慢性炎癥等局部因素引起，也可因煙酒過(guò)度、辛辣食物等生活習(xí)慣引起，長(zhǎng)期接觸有害氣體及粉塵的刺激易導(dǎo)致本病。【診斷】

1．臨床表現(xiàn)：根據(jù)病理變化，慢性咽炎可分為：慢性單純性咽炎，慢性肥 厚性咽炎及萎縮、干燥性咽炎三型，其主要表現(xiàn)如下：(1)咽部有異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感。

(2)常有黏稠分泌物附著于咽后壁，晨起時(shí)多出現(xiàn)刺激性咳嗽。(3)咽反射敏感，對(duì)咽部的細(xì)小刺激易引起惡心。(4)萎縮性咽炎病人有時(shí)可咳出帶臭味的痂皮。2．相關(guān)檢查

(1)慢性單純性咽炎：咽部檢查見咽黏膜充血，小血管擴(kuò)張。咽后壁散在淋 巴濾泡，常有少量黏稠分泌物附著在黏膜表面。

(2)慢性肥厚性咽炎：咽部檢查見咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增 生，散在突起或融合成片狀。咽側(cè)索亦充血肥厚。

(3)萎縮性咽炎與干燥性咽炎：咽部檢查見咽黏膜干燥，可萎縮變薄而顯蒼 白發(fā)亮，常附有黏稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮?！捐b別診斷】

有些全身性疾病早期癥狀酷似慢性咽炎，必須詳細(xì)詢問病史，排除鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿病變，特別警惕惡性腫瘤的早期征象?！局委熢瓌t】

1．病因治療：堅(jiān)持戶外活動(dòng)，戒除煙酒等不良嗜好，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣； 積極治療鼻炎、口腔炎癥及其他全身性疾病。

2．局部治療：含服草珊瑚含片、銀黃含化片、西瓜霜含片等中成藥含片，或用復(fù)方硼砂溶液、呋喃西林溶液等含漱。對(duì)于肥厚性咽炎，還可用激光、冷凍、電凝等方法治療，但治療應(yīng)適度。對(duì)萎縮性咽炎與干燥性咽炎，可用2％碘甘油 咽部涂敷。

3.El 服維生素A、B2、C、E，可促進(jìn)萎縮性咽炎患者咽部黏膜的上皮生長(zhǎng)。

三、急性扁桃體炎

急性扁桃體炎(acute tonsillitis)為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴 有不同程度的咽黏膜和淋巴組織炎癥，多發(fā)生于春秋季節(jié)更替時(shí)的兒童及青年。主要為病毒和細(xì)菌感染。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)咽痛為主要癥狀，常放射至耳部，可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲下降、四肢乏力、腰酸不適等。小兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏睡。(2)在幼兒還可因扁桃體顯著腫大引起呼吸困難。(3)下頜角淋巴結(jié)腫大。2．相關(guān)檢查

(1)咽部檢查：扁桃體黏膜表面充血、腫脹，可見黃白色膿點(diǎn)，在隱窩El 處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀干酪樣分泌物，可連成一片，形似假膜。(2)血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。【鑒別診斷】

應(yīng)與樊尚咽峽炎和單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎等相鑒別?！局委熢瓌t】

1．臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食，多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。咽痛較劇或高熱時(shí)，可服 用解熱鎮(zhèn)痛藥。

2．根據(jù)病情輕重，可給予抗生素。必要時(shí)酌情使用糖皮質(zhì)激素。3．可用復(fù)方硼砂溶液或呋喃西林液漱口。4．中醫(yī)中藥：應(yīng)疏風(fēng)清熱，消腫解毒。

5．本病反復(fù)發(fā)作，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退后施行扁桃體 切除術(shù)。

【常見并發(fā)癥】

1．扁桃體周膿腫和咽旁膿腫等。

2．急性風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、急性腎炎及急性骨髓炎等。

四、慢性扁桃體炎

慢性扁桃體炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃

體隱窩引流不暢，隱窩內(nèi)細(xì)菌、病毒孳生感染而演變?yōu)槁匝装Y。鏈球菌和葡萄 球菌為本病的主要致病菌?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)有急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史，常有咽痛，易感冒。

(2)平時(shí)自覺癥狀少，可有咽干、咽癢、咽異物感、刺激性咳嗽等癥狀。(3)扁桃體隱窩見干酪樣腐敗物潴留；有厭氧菌感染，可出現(xiàn)口臭。

(4)小兒扁桃體過(guò)度肥大，可能出現(xiàn)呼吸不暢、睡眠打鼾、吞咽或言語(yǔ)共鳴 障礙。

(5)可導(dǎo)致消化不良、頭痛、乏力、低熱等。(6)下頜角淋巴結(jié)腫大。2．相關(guān)檢查

(1)咽部檢查：扁桃體和腭舌弓慢性充血，小血管怒張；用壓舌板擠壓腭舌

弓時(shí)，隱窩口可見黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出；扁桃體大小不定，成人扁桃體多 已萎縮，但可見瘢痕，凹凸不平，常與周圍組織粘連。

(2)測(cè)定血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心電圖等。【鑒別診斷】

應(yīng)與扁桃體生理性肥大、扁桃體角化癥及扁桃體腫瘤相鑒別?！局委熢瓌t】 行扁桃體切除術(shù)?！境Ｒ姴l(fā)癥】

可引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等。

五、扁桃體周膿腫

發(fā)生在扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥，稱為扁桃體周圍膿腫

(peritonsillar abscess)。本病常繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其是慢性扁桃體炎 急性發(fā)作者。金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等為本病常見的致病菌。本病 多單側(cè)發(fā)病。臨床上分前上型和后上型兩種，前者膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓 之間，較為常見；后者膿腫位于扁桃體和腭咽弓之間，較少見。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)單側(cè)扁桃體急性炎癥，患側(cè)咽痛劇烈，3～5 日后發(fā)熱及咽痛仍持續(xù)或加 重，吞咽時(shí)尤甚，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。

(2)咽痛導(dǎo)致吞咽困難，唾液在口內(nèi)潴留，甚至外溢流涎。(3)病人頭偏向病側(cè)，頸項(xiàng)假性僵直。

(4)言語(yǔ)含糊不清，張口困難，飲水向鼻腔反流。(5)同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大。2．相關(guān)檢查

(1)咽部檢查：前上型者，病側(cè)腭舌弓及軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向

對(duì)側(cè)，腭舌弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且被推向內(nèi)下方。后上型者，腭咽弓紅腫 呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方。

(2)局部穿刺：于膿腫最隆起處穿刺，抽得膿液即可確定診斷。(3)血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高?！捐b別診斷】

應(yīng)與咽旁膿腫和智齒冠周炎相鑒別?！局委熢瓌t】

1．膿腫形成前按急性扁桃體炎處理，選用足量抗生素及糖皮質(zhì)激素控制炎 癥。

2．膿腫形成后，選擇膿腫最隆起處穿刺或切開引流，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。3．可在有效抗生素控制下或炎癥消退2 周后，行病側(cè)的扁桃體切除術(shù)?！境Ｒ姴l(fā)癥】

可發(fā)生咽旁膿腫；向下蔓延，可致喉炎及喉水腫。

六、咽后膿腫

咽后膿腫(retropharyngeal abscess)為咽后隙的化膿性炎癥。按發(fā)病機(jī)制 分為急性和慢性兩種。急性型最常見為咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎，多見于3 歲以下 的嬰幼兒；慢性型多由咽后隙淋巴結(jié)結(jié)核或頸椎結(jié)核形成的寒性膿腫所致?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)急性型起病較急，可有畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、吞咽困難，小兒可出

現(xiàn)拒食，吸奶時(shí)啼哭和嗆逆，煩躁不安，語(yǔ)音含糊不清，常有不同程度的呼吸困 難，鼾聲睡眠。

(2)慢性型起病緩慢，多伴有結(jié)核病全身表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，無(wú)咽痛。隨著膿 腫增大，病人可出現(xiàn)喉部阻塞感。2．相關(guān)檢查(1)咽部檢查：可見咽后壁隆起，黏膜充血，腭咽弓和軟腭向前推移；外傷 或異物引起的咽后膿腫位置多在喉咽部，須借助直接或間接喉鏡方能發(fā)現(xiàn)；頸椎 結(jié)核引起的慢性咽后膿腫，多位于咽后壁的中央，黏膜色澤較淡。

(2)頸側(cè)X 線片檢查：頸椎前可見軟組織隆起。若為頸椎結(jié)核引起者，可發(fā) 現(xiàn)有椎體骨質(zhì)破壞征象。

(3)頸部CT 檢查：可見頸椎前軟組織影，椎體骨質(zhì)破壞征象，且有助于膿腫 與蜂窩織炎的鑒別。【治療原則】

1．急性型咽后膿腫

(1)膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)及早切開排膿引流。(2)術(shù)后需用足量廣譜抗生素控制感染。2．結(jié)核性咽后膿腫(1)全身性抗結(jié)核治療。

(2)口內(nèi)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0．25 g 鏈霉素溶液。并發(fā)頸椎結(jié)核者，由 骨科醫(yī)師在治療頸椎結(jié)核的同時(shí)，取頸外切口排膿?！境Ｒ姴l(fā)癥】

1.窒息與肺部感染：膿腫破裂，膿液涌入下呼吸道，可致吸人性肺炎或窒息 死亡。

2．引起咽旁膿腫。

3．出血：膿腫可能侵蝕頸部大血管，導(dǎo)致致命性大出血。

七、咽旁膿腫

咽旁膿腫(parapharyngeal abscess)為咽旁隙的化膿性炎癥，致病菌多為溶 血性鏈球菌。本病可因鄰近組織或器官的化膿性炎癥，如急性扁桃體炎、急性咽 炎及頸椎、乳突等部位的急性感染、扁桃體周膿腫、咽后膿腫等直接潰破或蔓延 至咽旁隙。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)咽痛，頸側(cè)疼痛劇烈，吞咽障礙，言語(yǔ)不清，可有張口困難。(2)高熱、畏寒、頭痛及食欲不振，病情嚴(yán)重時(shí)呈衰竭狀態(tài)。

(3)患側(cè)頸部僵直，頜下區(qū)及下頜角后方腫脹、壓痛，范圍可上達(dá)腮腺，下 沿胸鎖乳突肌延伸，前達(dá)頸前中線，后至項(xiàng)部。2．相關(guān)檢查

(1)咽部檢查：患側(cè)扁桃體及咽側(cè)壁突向咽中線，但扁桃體本身無(wú)明顯病變； 腫脹部觸診質(zhì)地較硬，膿腫形成后，局部可變軟并有波動(dòng)感。(2)頸部CT 可發(fā)現(xiàn)膿腫形成。

(3)必要時(shí)可在病側(cè)腫脹處穿刺抽膿以明確診斷。(4)血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。【鑒別診斷】

本病須與扁桃體周膿腫、咽后膿腫及咽旁腫瘤等相鑒別。【治療原則】

1．膿腫形成前，以足量敏感的抗生素和適量的糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主。2．膿腫形成后，可經(jīng)頸外徑路或經(jīng)口徑路切開排膿?！境Ｒ姴l(fā)癥】

1．向周圍擴(kuò)展，可導(dǎo)致咽后膿腫、喉水腫、縱隔炎等。2．頸動(dòng)脈鞘感染，可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛，導(dǎo)致致命性大出血；若侵犯頸內(nèi) 靜脈，可發(fā)生血栓性靜脈炎或膿毒敗血癥。

八、腺樣體肥大

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處。兒童6～7 歲時(shí)發(fā)育為最大，10 歲時(shí)開始逐漸退化。腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生并引起相應(yīng)癥 狀者，稱腺樣體肥大(adenoid、vege— tation)。本病多見于兒童，常合并有慢 性扁桃體炎。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，有張口呼吸、睡眠打鼾、精神遲鈍、記憶力差。(2)可伴有聽力下降或鼻塞、流涕。

(3)“腺樣體面容”：腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。2．相關(guān)檢查

(1)后鼻鏡檢查及鼻內(nèi)窺鏡檢查：可見鼻咽部塊狀隆起，手指觸診亦可捫及 柔軟團(tuán)塊。

(2)鼻咽側(cè)位片或CT 掃描：可見鼻咽部軟組織團(tuán)塊，鼻咽腔狹小?！局委熢瓌t】

1．保守治療：僅適合于輕癥患兒，可予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，抗 炎治療等。

2．腺樣體切除術(shù)：適用于癥狀較重或有并發(fā)癥的患者。【常見并發(fā)癥】

可引起分泌性中耳炎、慢性鼻炎、鼻竇炎和下呼吸道感染等。

九、咽異感癥

咽異感癥(abnormal sensation of throat)常泛指除疼痛以外的多種感覺異 常。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“梅核氣”。30～40 歲女性多見，原因較多。鼻、咽、喉 及食管的某些疾病，某些全身性疾病及精神因素均可引起。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)咽異物感、堵塞感、癢感、緊迫感等，時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)食無(wú)妨礙。(2)某些患者有焦慮、急躁和緊張等精神癥狀，其中以恐癌癥較突出。2．相關(guān)檢查

(1)鼻、咽、喉檢查無(wú)器質(zhì)性病變。

(2)鄰近器官或全身檢查：應(yīng)對(duì)眼、耳及頸部等處進(jìn)行檢查。X 線攝片，頸 部X 線攝片，食道吞鋇透視，頸部及甲狀腺B 超等檢查?！局委熢瓌t】

1．病因治療：針對(duì)各種病因進(jìn)行治療。

2．心理治療：針對(duì)部分病人“恐癌癥”詳細(xì)檢查后，解釋病情。

3．對(duì)癥治療：避免煙、酒、粉塵刺激等；可使用中成藥，如咽立爽、金嗓 利咽丸等。

十、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指成人在7 小時(shí)的睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30 次呼吸暫停，每 次發(fā)作時(shí)，口、鼻氣流停止流通至少 10 秒以上；或呼吸暫停指數(shù)(apnea index，AI)(即每小時(shí)睡眠中呼吸暫停的平均次數(shù))大于5。任何上呼吸道的狹窄或阻塞 性病變均可導(dǎo)致本病，男性中老年肥胖者為易患人群?！驹\斷】 l．臨床表現(xiàn)

(1)病人有睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停及白天嗜睡三大癥狀。(2)可伴高血壓、心律失常、心肺功能衰竭等。2．相關(guān)檢查

(1)耳鼻咽喉檢查：可發(fā)現(xiàn)阻塞部位及原因，其中包括必要的纖維鼻咽鏡、喉鏡、影像學(xué)檢查等。

(2)多導(dǎo)睡眠儀檢查：可作出精確的診斷(包括心電圖、腦電圖、眼震電圖、肌電圖、血氧飽和度及呼吸狀態(tài)的監(jiān)測(cè)等)，確定睡眠呼吸暫停的性質(zhì)(分型)和 程度等。

【治療原則】 1．非手術(shù)治療

(1)調(diào)整睡眠姿勢(shì)，一般采取側(cè)臥位。

(2)藥物治療：普羅替林5～30mg，可能有效。(3)減肥。

(4)鼻腔持續(xù)正壓通氣(NCPAP)。2．手術(shù)治療

(1)根據(jù)阻塞部位及病因采用不同的手術(shù)方法，如鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲 矯正、扁桃體及腺樣體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)或腭咽成形術(shù)等。(2)CO2 激光治療。

(3)氣管切開術(shù)：適用于一些重癥()SAHS 病人，特別是某些心肺功能差，血 氧飽和度低的病人。

十一、鼻咽纖維血管瘤

鼻咽纖維血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)多發(fā)生于10～25 歲青年男 性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。病因不明?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)反復(fù)鼻衄，甚至有口鼻大量出血，長(zhǎng)期鼻衄可導(dǎo)致貧血。(2)漸進(jìn)性鼻阻，可伴流涕。

(3)可有咽鼓管阻塞癥狀或侵入眶內(nèi)癥狀等。2．相關(guān)檢查

(1)后鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔及鼻咽部可見淡紅色結(jié)節(jié)狀表面光滑的腫塊，腫物表面富有血管，腫物為實(shí)質(zhì)性，觸之較硬。

(2)鼻咽CT 和MRI 檢查可了解腫瘤累及范圍，侵及顱底骨質(zhì)情況。

(3)數(shù)字減影血管造影：可了解腫瘤的血供和進(jìn)行血管栓塞，以減少術(shù)中出 血。

【鑒別診斷】

對(duì)于病史不典型或腫瘤擴(kuò)展至鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者，需與前鼻孔出血性息 肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部惡性腫瘤等相鑒別?！局委熢瓌t】

主要采取手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤的范圍和部位采取不同的手術(shù)進(jìn)路。

十二、鼻咽癌 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是我國(guó)高發(fā)腫瘤之一?？赡芘c遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關(guān)。男性多于女性，40~50 歲為高發(fā)年齡組?！驹\斷】 l.臨床表現(xiàn)

(1)鼻部癥狀：回涕帶血，鼻阻塞。

(2)耳部癥狀：早期可引起一側(cè)耳鳴、耳閉及聽力下降。檢查可見鼓室積液。(3)頸淋巴結(jié)腫大。(4)頭痛。

(5)顱神經(jīng)受累癥狀：侵犯第Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ顱神經(jīng)引起面部麻木、眼外 肌麻痹、復(fù)視、上瞼下垂、眼球固定或失明；侵犯第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)引起 軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、聳肩無(wú)力、伸舌偏斜等癥狀。(6)可沿咽后間隙侵入口咽和喉咽引起吞咽困難和呼吸困難。

(7)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期鼻咽癌可發(fā)生肺、肝、骨等處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2．相關(guān)檢查

(1)后鼻鏡及鼻內(nèi)窺鏡檢查：可見鼻咽頂、咽隱窩有菜花狀、結(jié)節(jié)樣或潰瘍 性腫物。并可發(fā)現(xiàn)早期微小病變。

(2)EB 病毒血液學(xué)檢查：可作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)。

(3)鼻咽CT 和MRI 檢查：可了解腫瘤侵犯的范圍及顱底骨質(zhì)破壞程度。(4)鼻咽部活檢：確診?！捐b別診斷】

需與頸淋巴結(jié)核、淋巴瘤等相鑒別?！局委熢瓌t】 放療為首選，放療后鼻咽部或頸部仍有殘留、放療后復(fù)發(fā)以及放療不敏感者可手 術(shù)切除。

十三、扁桃體惡性腫瘤

扁桃體惡性腫瘤(malignant tumor of tonsil)N121 咽部常見惡性腫瘤，病 因可能與吸煙、飲酒等因素有關(guān)。患者男性多于女性，以40~60 歲多見?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)咽部不適或異物感，一側(cè)咽痛。(2)同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大。2．相關(guān)檢查

(1)咽部檢查：可見一側(cè)扁桃體腫大，表面潰爛，不光滑或節(jié)狀隆起，觸之 易出血。

(2)病理活檢：確診?！局委熢瓌t】

多采用綜合治療。

1．根據(jù)腫瘤范圍，可行扁桃體切除加口咽側(cè)壁切除、胸大肌肌皮瓣修復(fù)及 頸清掃術(shù)，術(shù)后輔以放療。

2．惡性淋巴瘤、未分化癌或手術(shù)難以切除的高分化鱗癌，可選用放療，同 時(shí)配合化療及免疫治療。

喉科學(xué)

一、喉的應(yīng)用解剖和生理

(一)喉的應(yīng)用解剖(applied anatomy of larynx)喉是呼吸的重要通道，上通喉咽，下達(dá)氣管。位于頸前正中，在成人相當(dāng)于 第3～5 頸椎平面。

1．喉的軟骨：軟骨構(gòu)成喉的支架，單個(gè)軟骨為甲狀軟骨、會(huì)厭軟骨及唯一 完整呈環(huán)形的環(huán)狀軟骨，成對(duì)的主要有杓狀軟骨。

2．喉部肌肉：分為喉外肌和喉內(nèi)肌，喉外肌與喉的上、下運(yùn)動(dòng)及固定有關(guān)。喉內(nèi)肌主要管聲帶外展、內(nèi)收、緊張及松弛，分別為環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)甲 肌和甲杓肌。

3．喉腔：以聲帶為界分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)及聲門下區(qū)。兩側(cè)聲帶外展時(shí) 聲門區(qū)出現(xiàn)一個(gè)等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，是喉腔最狹窄的部位。4．喉的筋膜：甲狀舌骨膜、環(huán)甲膜等。(二)喉的生理功能(physiology of larynx)1．呼吸功能。2．發(fā)音功能。3．保護(hù)下呼吸道。4．屏氣功能。

十二、阻塞性呼吸困難的病理生理

阻塞性呼吸困難(0bstructive dyspnea)是指由于呼吸道阻塞或狹窄所引起 的呼吸困難，主觀上有呼吸費(fèi)力、空氣不足和窒息感，客觀上有呼吸頻率、深度 和節(jié)律的變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、肺泡氣體交換減少的直接后果。缺氧使 毛細(xì)血管通透性增加引起肺水腫、心肌缺氧和神經(jīng)系統(tǒng)缺氧可威脅患者生命。肺 泡氣體交換減少的另一結(jié)果是血中二氧化碳蓄積，導(dǎo)致酸中毒，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥 狀?；瘜W(xué)感受器接受血中或腦脊液中氧分壓降低、二氧化碳分壓升高及[H’]濃 度升高的刺激，呼吸中樞據(jù)此來(lái)調(diào)節(jié)呼吸的頻率和深度。氣體交換障礙不解除，最終可導(dǎo)致呼吸抑制和循環(huán)衰竭而死亡。

二、喉科疾病

一、急性喉炎

急性喉炎(acute laryngitis)是喉黏膜的急性卡他性炎癥，好發(fā)于冬春季

節(jié)，可單獨(dú)發(fā)生，也可為上呼吸道感染的一部分，或繼發(fā)于急性傳染病。病毒或 細(xì)菌感染為主要致病原因，發(fā)聲不當(dāng)或用嗓過(guò)度、有害氣體接觸、煙酒刺激等也 可誘發(fā)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)聲嘶為主要癥狀，嚴(yán)重時(shí)失聲；可有咳嗽、咳痰及喉痛。小兒急性喉炎 易出現(xiàn)呼吸困難。

(2)可有畏寒、發(fā)熱、乏力等全身癥狀，小兒較重。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：可見喉黏膜彌漫性急性充血，尤其是聲帶充血腫脹，可見聲 帶黏膜下出血。

(2)血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高?！捐b別診斷】

應(yīng)與喉白喉、急性聲門下喉炎及喉水腫相鑒別?！局委熢瓌t】

1.一般處理：盡量少講話，使聲帶休息；多飲水，忌煙酒等。

2.疑為細(xì)菌感染者，全身使用抗生素；聲帶充血腫脹顯著者，加用糖皮質(zhì)激 素。

3．注意氣道濕化：蒸氣吸入或超聲霧化吸入。4．對(duì)癥處理。

二、小兒急性喉氣管支氣管炎

小兒急性喉氣管支氣管炎(acute laryngotracheobronchitis in children)是喉、氣管、支氣管黏膜的急性彌漫性炎癥，2 歲以下的兒童多見，冬、春季發(fā) 病率高。感染和氣候因素可能是主要致病原因嚴(yán)重者可有黏膜上皮壞死及纖維蛋 白滲出，形成偽膜或干痂，易阻塞氣道導(dǎo)致呼吸困難。本病病情較重，需積極對(duì) 待。

【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)先有上呼吸道感染癥狀，爾后突然出現(xiàn)哮吼樣干咳、聲嘶、喉鳴及呼吸 困難。

(2)伴發(fā)熱，病情進(jìn)行性惡化，呼吸困難逐漸加重。2．相關(guān)檢查

頸部側(cè)位及胸部X 線檢查：聲門下區(qū)氣道狹窄，呈“尖塔征”；可有肺紋理 增粗、阻塞性肺氣腫及肺不張。【鑒別診斷】

1．小兒急性喉炎：有哮吼樣咳嗽，呼吸困難，病兒一般情況較好，可有發(fā) 熱，胸部X 線片一般正常。

2．喉白喉：癥狀與喉氣管支氣管炎相似，咽喉部偽膜涂片或培養(yǎng)可找到白 喉?xiàng)U菌。

3．小兒急性會(huì)厭炎：好發(fā)于3 歲以上兒童，起病急驟，常有吞咽困難和流 涎，一般無(wú)犬吠樣咳嗽和聲音嘶啞。頸部側(cè)位片顯示氣道阻塞部位位于聲門上區(qū)，而聲門區(qū)和聲門下區(qū)結(jié)構(gòu)正常。【治療原則】

1．如有喉阻塞癥狀，下呼吸道分泌物不易咳出時(shí)，應(yīng)及早作氣管切開。如 下呼吸道內(nèi)有痂皮及偽膜不能吸出時(shí)，應(yīng)及時(shí)在支氣管鏡下取出。2．使用足量抗生素及糖皮質(zhì)激素。

3．給予足量的營(yíng)養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡，保護(hù)心臟功能，病室內(nèi)保持適 當(dāng)?shù)臏囟?22～24 oC)、濕度(相對(duì)濕度90％)。

4．超聲霧化吸入或蒸氣吸入，以利于呼吸道分泌物咳出和炎癥的消退。

三、急性會(huì)厭炎

急性會(huì)厭炎(acute epiglottitis)又稱急性聲門上喉炎，是一種危及生命的 嚴(yán)重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。成人、兒童均可患本病，全年都可發(fā)生，但以冬春季節(jié)多見。病因?yàn)楦腥?、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷等，病理分為急性卡他型、急 性水腫型、急性潰瘍型三型。常見致病菌為乙型流感桿菌、葡萄球菌等?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀：起病急，有畏寒發(fā)熱、精神萎靡、面色蒼白。

(2)局部癥狀：劇烈的咽喉痛，吞咽時(shí)加重，講話語(yǔ)音含糊不清。嚴(yán)重者可 引起吸氣性呼吸困難，甚至窒息。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：會(huì)厭明顯充血、腫脹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)厭可呈球形，室?guī)А⒙晭У?喉部結(jié)構(gòu)不易被看到。有時(shí)可見會(huì)厭膿腫形成。(2)喉部X 線側(cè)位片檢查：顯示會(huì)厭腫大。【鑒別診斷】

1．兒童急性喉炎：可有發(fā)熱，呼吸困難，有哮吼樣咳嗽，喉部檢查會(huì)厭正 常。

2．喉水腫：各種原因可引起喉水腫，重者可有呼吸困難，但疼痛輕，喉鏡 檢查整個(gè)喉腔黏膜蒼白水腫?！局委熢瓌t】

1．控制感染：全身應(yīng)用足量抗生素和糖皮質(zhì)激素。

2．保持呼吸道通暢：如病人有呼吸困難，經(jīng)靜脈使用抗生素和糖皮質(zhì)激素 后癥狀無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)行氣管切開或氣管插管術(shù)。3．如有會(huì)厭膿腫形成，可在喉鏡下切開排膿。4．氣道濕化和對(duì)癥治療。

四、慢性喉炎

慢性喉炎(chronic laryngitis)是指喉部慢性非特異性炎癥，臨床上將其分 為慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎和萎縮性喉炎。病因可能與下列因素有關(guān)：①用 聲過(guò)度；②長(zhǎng)期有害氣體或粉塵刺激；③急性喉炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或遷延不愈；④ 鼻腔、鼻竇或咽部慢性炎癥擴(kuò)展到喉部；⑤下呼吸道有慢性炎癥，長(zhǎng)期咳嗽及膿 性分泌物刺激喉部黏膜?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)間歇性或持續(xù)性聲嘶。

(2)喉部不適、干燥感，說(shuō)話時(shí)有喉痛感。(3)喉部分泌物增加。2．相關(guān)檢查

(1)慢性單純性喉炎：喉鏡下見喉黏膜慢性充血，有時(shí)有輕度腫脹，聲帶暗 紅色充血，邊緣變鈍。

(2)肥厚性喉炎：喉鏡下室?guī)?、聲帶肥厚，邊緣變鈍。

(3)萎縮性喉炎：喉鏡下喉黏膜變薄、干燥，有痂皮形成，聲門閉合時(shí)有梭 形裂隙。

【治療原則】

1．去除病因：如避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用聲，戒除煙酒，改善工作環(huán)境，積極治 療鼻腔、鼻竇的慢性炎癥，解除鼻阻塞，控制咽部及下呼吸道感染。2．超聲霧化吸入。

3．中藥：可選用黃氏響聲丸、清音丸等。

五、聲帶小結(jié)和聲帶息肉

聲帶小結(jié)(vocal cord nodules)又稱為歌唱者小結(jié)，典型的聲帶小結(jié)為雙側(cè) 聲帶前、中1／3 交界處對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀隆起。聲帶息肉(vocal cord polyps)好發(fā) 于一側(cè)聲帶的前、中1／3 交界處邊緣，為半透明白色或粉紅色、表面光滑的腫 物，多單側(cè)發(fā)病。用聲過(guò)度或用聲不當(dāng)是本病的重要原因?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：主要為較長(zhǎng)時(shí)間的聲嘶，早期程度較輕，呈間歇性，逐漸發(fā) 展為持續(xù)性。2．相關(guān)檢查

(1)聲帶小結(jié)：喉鏡下見雙側(cè)聲帶前、中1／3 交界處有對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀隆起。(2)聲帶息肉：喉鏡下可見一側(cè)聲帶前、中1／3 交界處有半透明、白色或粉 紅色的腫物，表面光滑，可帶蒂或廣基?！捐b別診斷】

對(duì)40 歲以上的病人需注意與早期喉癌相鑒別，病理檢查可確診。【治療原則】 1．禁聲。

2．使用的正確發(fā)音方法。

3．保守治療無(wú)效者，可在表麻下經(jīng)纖維喉鏡或間接喉鏡下行聲帶小結(jié)或息 肉切除，現(xiàn)主張?jiān)谌橹魏礴R下行喉顯微手術(shù)將小結(jié)或息肉切除，效果更好。

六、喉外傷

喉外傷(injuries of larynx)包括閉合性喉外傷(喉挫傷)和開放性喉外傷(切割傷、刺傷等)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)有喉外傷史。

(2)喉部及頸部疼痛、腫脹、淤血、皮下氣腫、咯血、聲嘶、吞咽困難及呼 吸困難。

(3)可引起外傷性或出血性休克。

(4)開放性喉外傷還可見傷口出血、漏氣及氣胸引起的呼吸困難等。2．相關(guān)檢查

(1)注意喉部外傷的部位及范圍，有無(wú)喉軟骨、氣管、食管損傷。

(2)喉鏡檢查：喉黏膜紅腫，黏膜下淤血、血腫，聲門狹窄，聲帶活動(dòng)受限 或聲帶麻痹。

(3)喉部CT：可看到喉軟骨、氣管有無(wú)骨折及移位，喉腔是否狹窄等。(4)胸部x 片：可發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸或縱隔氣腫、血腫?！局委熢瓌t】

1．傷口出血時(shí)應(yīng)立即處理傷口，進(jìn)行止血。

2．保持呼吸道通暢：有呼吸困難時(shí)需作氣管切開或氣管插管，并吸出氣管 內(nèi)血液及分泌物。如有氣胸及縱隔氣腫，需請(qǐng)胸外科醫(yī)生共同處理。3．抗休克治療：立即開放靜脈，輸血或輸液。

4．急診喉探查及一期喉成形術(shù)：術(shù)中注意咽部及食管瘺孔的縫合、氣管的

修復(fù)，軟骨支架及撕裂的黏膜盡量保留，支架有明顯損傷、缺損者可用舌骨帶狀 肌瓣或胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣修復(fù)，縫合前喉腔內(nèi)放置喉模擴(kuò)張，并放置鼻飼管。5．預(yù)防感染。

6．開放性喉外傷需注射破傷風(fēng)抗毒素。

七、喉狹窄

喉狹窄(1aryngeal stenosis)是指由各種原因所致的喉部瘢痕組織形成，使 喉腔變窄或閉鎖，導(dǎo)致呼吸和發(fā)聲功能障礙的一種病理狀態(tài)，常合并氣管狹窄?？捎蓜?chuàng)傷、化學(xué)性損傷、炎癥等引起?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)聲嘶、喉喘鳴、咳嗽、發(fā)聲無(wú)力或失聲。

(2)不同程度的呼吸困難，重者可有發(fā)紺，甚至窒息。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：可見喉部有帶狀、膜狀或環(huán)狀瘢痕組織，聲帶固定，室?guī)?、聲帶變形，聲門變窄或閉鎖，聲門下區(qū)粘連，有時(shí)僅有小孔隙。(2)喉部CT 或MRI：判定狹窄的部位、范圍和程度?！局委熢瓌t】

1．輕者可在喉鏡下用激光切除瘢痕。

2．重癥患者先行低位氣管切開術(shù)，行喉裂開探查，切除或松解瘢痕，修復(fù)

喉腔，放置擴(kuò)張管6～10 個(gè)月。若喉氣管軟骨支架缺損，可用帶蒂舌骨轉(zhuǎn)位、胸 鎖乳突肌鎖骨膜瓣或鎳鈦記憶合金支架等行喉氣管重建術(shù)。

八、會(huì)厭囊腫

會(huì)厭囊腫(epiglottic cyst)多由炎癥刺激引起會(huì)厭黏膜下黏液腺管阻塞所 形成，少數(shù)因發(fā)育期黏液腺管阻塞后腺腔擴(kuò)張，黏液潴留所致。常位于會(huì)厭舌面。【診斷】

1．臨床表現(xiàn)：囊腫小者多無(wú)癥狀，偶在喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例可有異 物感。囊腫大者可有咽喉阻塞感。繼發(fā)感染時(shí)，有喉痛。

2．相關(guān)檢查：喉鏡下見會(huì)厭舌面有半球形、光滑、微黃或淡紅色囊腫腫物，穿刺可吸出乳白色或褐色液體?！局委熢瓌t】

小而無(wú)癥狀的囊腫可觀察；大的囊腫可在喉鏡下將囊壁大部分咬除，或用激光汽 化其囊壁以防復(fù)發(fā)。

九、喉返神經(jīng)麻痹

喉返神經(jīng)麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis)為喉麻痹最常見的原因，按病變部位分中樞性和周圍性兩種，周圍性多，左側(cè)迷走神經(jīng)與喉返神經(jīng)行徑長(zhǎng)，因此較右側(cè)更易損傷。本病可由頸部外傷、甲狀腺手術(shù)、腫瘤(甲狀腺腫瘤、縱 隔腫瘤、肺癌)等引起?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)多為單側(cè)麻痹，以左側(cè)多見。

(2)聲嘶，易疲勞，聲時(shí)縮短，咳嗽時(shí)有漏氣現(xiàn)象。

(3)雙側(cè)聲帶麻痹可引起喉阻塞，呼吸困難為主要癥狀。

(4)可有誤嗆，氣管內(nèi)常積存分泌物，排痰困難，呼吸有喘鳴音。

2．相關(guān)檢查：喉鏡下見單側(cè)或雙側(cè)聲帶居旁正中位，不能閉合，亦不能外 展。

【治療原則】

1．首先應(yīng)查出病因，給予相應(yīng)治療；其次為恢復(fù)或改善喉功能。

2．單側(cè)病變因發(fā)聲和呼吸功能尚好，可采用：①藥物治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素及擴(kuò)血管藥等；②理療：紅外線、紫外線、超短波、電刺激等；③音 聲訓(xùn)練；④聲帶內(nèi)注射或I 型甲狀軟骨成形術(shù)，使聲帶向內(nèi)移位，改善發(fā)音。3．雙側(cè)病變聲帶固定于正中位，有呼吸困難者，須行氣管切開術(shù)。經(jīng)半年 左右局部及全身治療無(wú)效時(shí)，可行杓狀軟骨切除術(shù)、喉神經(jīng)再支配術(shù)或聲帶外展 移位固定術(shù)等，使聲門開大。

十、喉阻塞

喉阻塞(laryngeal obstruction)又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織病變，使喉部通道發(fā)生狹窄或阻塞而引起呼吸困難。可由喉部炎癥、外傷、異物、腫瘤、畸形等引起。幼兒更易發(fā)生喉阻塞。若不及時(shí)救治，可窒息死亡?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)吸氣性呼吸困難。(2)吸氣性喉喘鳴。(3)吸氣性軟組織凹陷。(4)聲嘶，甚至失聲。

(5)缺氧癥狀：發(fā)紺、面色青紫，吸氣時(shí)頭后仰，坐臥不安，煩躁不能入睡。晚期可出現(xiàn)脈搏微弱、快速，心律不齊，心力衰竭，最終發(fā)生昏迷而死亡。根據(jù)病情輕重，可將喉阻塞分為4 度。

(1)一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，稍有 吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。

(2)二度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難、吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組

織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正 常。

(3)三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。

(4)四度：呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或

發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。若不及時(shí) 搶救，則可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。

2．相關(guān)檢查：可根據(jù)病情輕重行喉鏡和CT 等檢查以查明病因?！局委熢瓌t】

對(duì)急性喉阻塞病人，須爭(zhēng)分奪秒，因地制宜，迅速解除呼吸困難，以免造成窒息 或心力衰竭。根據(jù)其病因及呼吸困難的程度，采用藥物或手術(shù)治療。

1．一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。如由炎癥引起，使用足量抗生素 和糖皮質(zhì)激素。

2．二度：因炎癥引起者，用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免

行氣管切開術(shù)。若為異物，應(yīng)迅速取出。如為喉腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶麻痹等 一時(shí)不能去除病因者，應(yīng)考慮作氣管切開術(shù)。

3．三度：由炎癥引起，喉阻塞時(shí)間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物

治療，并作好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見好轉(zhuǎn)，全身情況較差時(shí)，宜及 早行氣管切開術(shù)。若為腫瘤，則應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

4．四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，或先氣管插管，再行氣管切開術(shù)。

十一、喉乳頭狀瘤

喉乳頭狀瘤(papilloma of Iarynx)是喉部最常見的良性腫瘤。可發(fā)生于任

何年齡，以10 歲以下兒童多見。兒童的乳頭狀瘤極易復(fù)發(fā)，多數(shù)為多發(fā)性，隨 年齡增長(zhǎng)有自限趨勢(shì)。成人多次復(fù)發(fā)有癌變可能。多認(rèn)為是人類乳頭狀瘤病毒感 染所致。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)進(jìn)行性聲嘶。

(2)腫瘤較大者可出現(xiàn)喉鳴及呼吸困難。

(3)兒童喉腔較小，腫瘤生長(zhǎng)較快，易發(fā)生喉阻塞。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：喉腔內(nèi)見淡紅色或暗紅色、表面不平乳頭狀腫瘤。成人病變

一般為單發(fā)性，幼兒多基底廣，多發(fā)性，常發(fā)生于聲帶、室?guī)Ъ奥曢T下區(qū)，也可 蔓延至氣管。

(2)喉CT 及MRI：了解喉乳頭狀瘤的侵犯范圍。(3)病理檢查：可確診?！局委熢瓌t】

1．以手術(shù)治療為主：現(xiàn)多采用支撐喉鏡下顯微手術(shù)摘除瘤體或用CO。激光 汽化瘤體。兒童病人易復(fù)發(fā)，需反復(fù)多次手術(shù)。

2．小兒有呼吸困難者，可先行氣管切開，但須慎重。3．免疫療法：轉(zhuǎn)移因子及干擾素治療。

十二、喉癌

喉癌(carcinoma of larynx)約占全身腫瘤的5％，多見于50 歲以上男性，其發(fā)病可能與吸煙、飲酒、空氣污染及病毒感染等有關(guān)，病理上以鱗癌多見?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位，分為聲門上型、聲門型和聲門下型。因腫瘤生長(zhǎng)部位及侵犯的范圍不同，癥狀表現(xiàn)不一。

(1)聲嘶：聲嘶是聲門型喉癌的早期表現(xiàn)，其他型腫瘤侵及聲帶時(shí)發(fā)生。(2)咽喉疼并放射至耳部。(3)痰中帶血、咳嗽。(4)呼吸困難。

(5)頸前軟組織腫塊：聲門下癌多見。

(6)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：聲門上癌、聲門下癌多見。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維喉鏡和動(dòng)態(tài)喉鏡觀察腫瘤形狀、范圍及聲帶 活動(dòng)度。

(2)頸部捫診：重點(diǎn)注意有無(wú)腫大淋巴結(jié)及喉體變化情況。

(3)影像學(xué)檢查：喉CT 及MRI 檢查，了解癌腫的浸潤(rùn)范圍及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情 況；下咽及食管造影，了解下咽及食管入口有否腫瘤侵犯。

(4)病理檢查：據(jù)情況可在各類喉鏡下取活檢，以明確腫瘤性質(zhì)?！捐b別診斷】

應(yīng)與喉結(jié)核、喉乳頭狀瘤及喉梅毒等相鑒別?！局委熢瓌t】

1.根據(jù)不同類型喉癌可選擇手術(shù)及放療的綜合治療，以手術(shù)治療為主。

2.治療方法的選擇根據(jù)腫瘤原發(fā)部位、擴(kuò)展范圍、腫瘤組織學(xué)特征、病人年 齡及身體狀況綜合考慮。

3．手術(shù)原則是在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能。4．早期聲門型及聲門上型癌可選擇CO2 激光治療。

5．在處理喉癌的同時(shí)須根據(jù)不同類型喉癌處理頸淋巴結(jié)問題。氣管、食管學(xué)

一、氣管、食管的應(yīng)用解剖和生理(一)氣管、食管的應(yīng)用解剖

1．氣管的應(yīng)用解剖：始于第6 頸椎平面，下達(dá)第5 胸椎上緣平面，分為左、右兩主支氣管。氣管軟骨環(huán)呈馬蹄形，約12～ 20 個(gè)。

2．食管的應(yīng)用解剖：始于環(huán)咽肌下緣，成人平第6 頸椎平面。食管自上而 下有4 處生理性狹窄，是易受損傷和異物易存留的部位。第一狹窄是食管入口，由環(huán)咽肌收縮而致，是食管最狹窄之處，異物最易嵌頓于此；第二狹窄相當(dāng)于第 4 胸椎平面，為主動(dòng)脈弓壓迫食管左側(cè)壁所致；第三狹窄相當(dāng)于第5 胸椎平面，為左主支氣管壓迫食管前壁而成；第四狹窄平第10 胸椎，系食管穿過(guò)橫膈裂孔 所致。

(二)氣管、食管的生理 1．氣管的生理

(1)通氣及呼吸調(diào)節(jié)功能。(2)清潔功能。(3)免疫功能。

(4)防御性咳嗽和屏氣反射。2．食管的生理

(1)運(yùn)送食物的通道。(2)分泌功能。

二、食管和氣管疾病

一、食管異物

食管異物(foreign bodies in the esophagus)常因吞咽過(guò)大或帶刺食物引

起；食管本身疾病，如食管狹窄或食管癌，也是食管異物的常見原因。食管異物 種類繁多，以動(dòng)物骨最多，其次為金屬類，還有化學(xué)合成類物品和植物類。食管 異物最常見于食管入口，其次為食管中段第二狹窄處，發(fā)生于下段者較少見?！驹\斷】

l.臨床表現(xiàn)：常與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留的部位和時(shí)間以及有無(wú)感染 等有關(guān)。

(1)吞咽困難：異物嵌頓于環(huán)后隙及食管入口時(shí)，吞咽困難明顯。d,JD 病人 常伴有流涎癥狀。

(2)吞咽疼痛：異物位于食管上段，疼痛多在頸根部或胸骨上窩處；異物位 于食管中段時(shí)，常表現(xiàn)為胸骨后疼痛并可放射至背部。

(3)呼吸道癥狀：異物較大時(shí)壓迫氣管后壁可出現(xiàn)呼吸困難，甚至有窒息死 亡的可能。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：異物位于食管上段，可見梨狀窩積液。(2)X 線檢查：頸、胸正側(cè)位片或鋇劑、鋇棉檢查定位。(3)食管鏡檢查：可明確異物部位并取出?！境Ｒ姴l(fā)癥】

1．食管穿孔或損傷性食管炎。2．食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎。3．大血管破潰。4．氣管食管瘺。【治療原則】

1．及時(shí)取出異物：根據(jù)情況經(jīng)硬管食管鏡、纖維食管鏡或電子食管鏡、Foley 管和頸側(cè)切開或開胸術(shù)等方法取出異物。

2．局部感染時(shí)用抗生素，術(shù)后禁食1～2 天。疑有食管穿孔應(yīng)鼻飼。3．并發(fā)癥的處理：食管周圍膿腫時(shí)，頸側(cè)切開引流。

二、頸段食管癌

頸段食管癌(carcinoma of esophagus in cervical segments)指自食管入 口至胸骨柄上緣的胸廓入口處之間的食管頸段的癌腫，臨床較為少見，常與下咽 癌合并存在?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)早期癥狀不明顯，但在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不適感覺，包括咽下食物

有哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，有停滯感 或異物感。

(2)中晚期食管癌的典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難。(3)侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。

(4)壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生Horner 綜合征。(5)侵入氣管可形成氣管食管瘺。(6)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2．相關(guān)檢查

(1)食管吞鋇造影檢查：了解癌腫的大小、浸潤(rùn)范圍。(2)CT 檢查：了解癌腫的浸潤(rùn)范圍及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(3)硬管或纖維食管鏡檢查及活檢：了解癌腫范圍、確診?！局委熢瓌t】

采用手術(shù)加放射治療。

三、食管腐蝕傷

誤吞或有意吞服腐蝕劑引起的食管損傷稱為食管腐蝕傷(caustic injuries of esophagus)。常見腐蝕劑有酸性和堿性兩類。病變程度與腐蝕劑性 質(zhì)、濃度、劑量和停留時(shí)間有關(guān)。堿性腐蝕劑有強(qiáng)烈的吸水性，并有脂肪皂化、蛋白質(zhì)溶解作用，病變易向深層發(fā)展。酸性腐蝕劑易引起局部干性壞死，穿透力 較弱，但高濃度的強(qiáng)酸腐蝕劑，也可引起嚴(yán)重?fù)p傷。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)急性期：約1～2 周。

局部癥狀：疼痛、吞咽困難、聲嘶及呼吸困難。(2)緩解期：急性期后1～2 周，上述癥狀改善。

(3)瘢痕形成期：病變累及肌層者，起病3～4 周或更長(zhǎng)時(shí)間后，由于組織增 生，瘢痕收縮致食管狹窄，再度出現(xiàn)吞咽困難，并逐漸加重。2．相關(guān)檢查

(1)急性病人應(yīng)檢查口唇、口腔和咽部黏膜情況，酌情行間接喉鏡檢查，了 解喉咽及喉部情況。(2)疑有并發(fā)癥時(shí)，可行X 線胸、腹透，拍片或CT 檢查。急性期過(guò)后可行鋇 劑或碘油X 線檢查，但疑有食管穿孔者忌用或慎用。

(3)食管鏡檢查：觀察食管內(nèi)受損情況，應(yīng)在急性期癥狀緩解后進(jìn)行。【治療原則】 1．急性期

(1)中和劑：受傷后立即服用，據(jù)腐蝕劑選擇酸性或堿性中和劑。(2)應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素。

(3)氣管切開：喉阻塞癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡早施行。(4)全身治療：止痛、鎮(zhèn)靜、抗休克及支持療法。2．緩解期

(1)逐漸減量或停用抗生素和糖皮質(zhì)激素。(2)檢查了解病損情況。

(3)有食管狹窄之疑時(shí)，保留或盡早插入鼻飼管。

3．瘢痕期：有食管狹窄者可行食管鏡下探條擴(kuò)張術(shù)、吞線擴(kuò)張術(shù)、金屬鈦 或記憶合金支架擴(kuò)張術(shù)、外科手術(shù)治療。

四、氣管、支氣管異物

氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)有內(nèi)源 性和外源性兩類，一般所指的屬外源性，即外界物質(zhì)誤人氣管、支氣管所致的疾 病，多見于5 歲以下幼兒，重者可致窒息死亡。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)異物吸入期：立即發(fā)生劇烈的痙攣性咳嗽，顏面潮紅，并有憋氣，較大 異物阻塞聲門、主氣管或隆突時(shí)，可立即發(fā)生窒息死亡。

(2)安靜期：異物相對(duì)固定于氣管內(nèi)某一部位時(shí)，僅偶有咳嗽，其他癥狀輕 微。

(3)刺激或炎癥期：由于異物，特別是植物性異物對(duì)氣管、支氣管黏膜的刺 激，患兒常有劇咳、喘鳴、發(fā)熱及不同程度的呼吸困難等癥狀。

(4)根據(jù)異物的性質(zhì)、大小、形狀的不同，支氣管和肺部發(fā)生程度不一的繼 發(fā)性病變，常見的有支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺不張、肺膿腫等。2．相關(guān)檢查

(1)肺部聽診和觸診：通過(guò)檢查有無(wú)拍擊音、呼吸音，以及呼吸運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)弱 幫助診斷。

(2)X 線胸部攝片和透視檢查：金屬異物可確定位置、大小及形狀。放射線 能透過(guò)的異物，則可通過(guò)縱隔、橫膈的運(yùn)動(dòng)情況或肺部的病變加以判斷。(3)支氣管鏡檢查：明確診斷及取出異物?！捐b別診斷】

應(yīng)與呼吸系統(tǒng)炎癥性疾?。?、重癥肌無(wú)力、氣管及支氣管新生物等相鑒別?！局委熢瓌t】

1.呼吸道異物有危及生命的可能，取出異物是唯一的治療方法，可根據(jù)情況 經(jīng)直接喉鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡、開胸等方法取出異物。2．術(shù)后控制感染，預(yù)防并發(fā)癥。

五、氣管腫瘤

氣管腫瘤(tumors of the trachea)是位于環(huán)狀軟骨和氣管隆突間的良、惡 性腫瘤。分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。成人75％是惡性，而兒童90％是良性?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)早期癥狀不明顯，晚期可出現(xiàn)呼吸困難。(2)哮喘樣喘鳴或咳嗽。(3)反復(fù)發(fā)作肺炎和咯血。(4)侵犯喉返神經(jīng)可引起聲嘶。2．相關(guān)檢查

(1)氣管X 片、CT、MRI：可了解腫瘤大小、侵及范圍及氣管受阻程度。(2)支氣管鏡檢查：可明確腫瘤大小及活檢。【治療原則】

1．手術(shù)治療：①氣管裂開腫瘤切除術(shù)；②氣管袖狀切除端端吻合重建。2.放射治療：作為惡性腫瘤術(shù)前或術(shù)后的輔助治療和晚期惡性腫瘤的姑息治 療。

頭頸外科學(xué)

一、頸部的應(yīng)用解剖

頸部以斜方肌前緣為界分為頸前外側(cè)部和項(xiàng)部。頸前外側(cè)部由胸鎖乳突肌分 為頸前三角區(qū)和頸后三角區(qū)。頸前三角區(qū)又分為頜下三角、頦下三角、頸動(dòng)脈三 角和肌三角；頸后三角區(qū)又分為鎖骨上三角和枕三角。

頸部主要的血管有頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。主要神經(jīng)有迷走 神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸叢和臂叢神經(jīng)。

頸部筋膜分為頸淺筋膜和頸深筋膜，頸深筋膜又分為淺、中、深三層。頸筋 膜各層之間或血管神經(jīng)周圍疏松組織之間的潛在腔隙為頸筋膜間隙。主要的頸筋 膜間隙有咽后隙、椎前隙、頸動(dòng)脈鞘隙、咽旁隙和扁桃體周圍隙。

頸部淋巴結(jié)包括5 大群：頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)和 頸深淋巴結(jié)。

二、頭頸外科疾病

一、甲狀舌管囊腫及瘺管

甲狀舌管囊腫及瘺管(thyroglossal cyst and fistula)是胚胎發(fā)育期甲狀 舌管未退化或未完全退化而形成，多位于舌骨下方?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)甲狀舌管囊腫：位于頸前正中，呈圓形，光滑，囊性感，可隨吞咽活動(dòng)。(2)甲狀舌管瘺管：外瘺口位于頸前正中或偏于一側(cè)，瘺口周圍紅腫，有膿 溢出。

2．相關(guān)檢查：囊腫者B 超檢查可確診。瘺管者可在外瘺口注入美藍(lán)溶液，觀察舌盲孔有美藍(lán)溢出?！捐b別診斷】

1．皮樣囊腫：與皮膚粘連，不隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)。

2．異位甲狀腺：B 超及攝131I 試驗(yàn)可作出鑒別，尤其甲狀腺缺如?！局委熢瓌t】 手術(shù)切除。

二、鰓裂囊腫及瘺管

鰓裂囊腫及瘺管(branchial cyst and fistula)因胚胎時(shí)鰓裂發(fā)育異常引 起，分三種類型，即第一、二、三鰓裂囊腫及瘺管?！驹\斷】

1．臨床表現(xiàn)：囊腫位于頸側(cè)，圓形或橢圓形，與皮膚無(wú)粘連，可活動(dòng)，呈 囊性。瘺管者有分泌物溢出。

2．相關(guān)檢查：疑為囊腫者，可行B 超檢查?！捐b別診斷】

與頸淋巴結(jié)結(jié)核性瘺管鑒別；有耳內(nèi)流膿者，應(yīng)與化膿性中耳炎鑒別?！局委熢瓌t】 手術(shù)切除。

三、甲狀腺癌侵及氣管及食管的處理

高分化侵襲性甲狀腺癌常侵及喉及氣管，約占甲狀腺癌的 1％～10％?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)甲狀腺癌侵及氣管：可出現(xiàn)痰中帶血、咳嗽；呼吸困難；頸前軟組織腫 塊；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

(2)甲狀腺癌侵及食管：出現(xiàn)吞咽困難。2．相關(guān)檢查

(1)喉鏡檢查：可明確甲狀腺癌侵犯喉腔情況及觀察雙聲帶活動(dòng)度。(2)喉氣管CT 及MRI：了解癌腫侵犯喉氣管及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(3)下咽及食管造影：了解下咽及食管有否腫瘤侵犯?！局委熢瓌t】

1．甲狀腺癌侵及氣管的處理

(1)切除后氣管壁缺損小于1．5 cm，可用皮膚和氣管壁縫合形成一氣管造 瘺口，Ⅱ期修復(fù)。

(2)氣管缺損范圍大，未超過(guò)半環(huán)，可用胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣或胸大肌皮肌 骨膜瓣修復(fù)。

(3)氣管環(huán)全周缺損，氣管袖狀切除，氣管行端端吻合。(4)氣管切除超過(guò)8 個(gè)氣管環(huán)，約4．O cm，行喉全切除術(shù)。

2．甲狀腺癌侵及食管的處理：范圍小者，直接縫合；缺損大者，可用頸闊 肌肌皮瓣修復(fù)；無(wú)法局部修復(fù)者，則按下咽癌及頸段食管癌處理方法重建消化道。

四、頸部腫塊

頸部腫塊約占全身腫塊的3 %～4％，分為炎性腫塊、良性和惡性腫瘤。惡

性腫瘤又分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。關(guān)于頸部腫塊的性質(zhì)，Skandalakis 總 結(jié)了4 個(gè)80％規(guī)律(除甲狀腺腫塊外)，即80％是腫瘤，其中80％是惡性，惡性 中80％是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中80％來(lái)自頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)頸部良性腫塊：多為孤立性，生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，活動(dòng)好。腫塊較

小時(shí)無(wú)癥狀，腫塊較大時(shí)壓迫周圍器官引起相應(yīng)的臨床癥狀，如聲嘶、吞咽及呼 吸困難等。囊性者觸之有波動(dòng)感。

(2)頸部惡性腫塊：常多個(gè)，生長(zhǎng)迅速，活動(dòng)差，質(zhì)硬，無(wú)完整包膜。常伴 原發(fā)灶的臨床癥狀。2．相關(guān)檢查

(1)影像學(xué)檢查：CT、MRI、下咽及食管造影等可明確腫塊的大小、范圍及侵 犯情況，疑惡性者有助于查找原發(fā)灶。

(2)內(nèi)窺鏡檢查：包括鼻內(nèi)窺鏡、纖維喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡及胃鏡等，以發(fā)現(xiàn)隱 匿的微小病灶。

(3)超聲檢查：可對(duì)頸部腫塊、甲狀腺、腹腔等行B 超檢查。有助于了確腫 塊的情況及查找原發(fā)灶。

(4)放射性核素掃描：用于甲狀腺病變。

(5)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：可提供診斷參考，準(zhǔn)確率在80%左右。

(6)頸部腫塊切取或切除活檢：對(duì)原發(fā)灶不明確而細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)結(jié) 果者可采用，以明確診斷?！局委熢瓌t】

1．頸部良性腫塊：手術(shù)切除。2．頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫塊