第一篇：鐵路事故案例心得體會(huì)

事故案例心得體會(huì)

人的生命是寶貴的，生命只有一次，生命高于一切。違章造成的鐵路交通事故卻把人們唯一的生命奪走了。觀看了《新鄉(xiāng)橋工段安全警示片》，使我感受到“安全大于天”、“安全警鐘長(zhǎng)鳴”、“安全萬(wàn)事排最先”的深刻含義；感受到生命的珍貴和鐵路交通事故給人們帶來(lái)的巨大災(zāi)難。

當(dāng)看到一個(gè)個(gè)幸福的家庭支離破碎，一個(gè)個(gè)鮮活的生命突然消失，多少年邁的老人沒(méi)了兒女，多少年幼的孩子沒(méi)了父母，我的心久久無(wú)法平靜。心中不由迸發(fā)了“人人講安全，事事為安全;時(shí)時(shí)想安全，處處要安全”的感想，作為一名鐵路員工，這是我通過(guò)觀看安全警示片后，深刻領(lǐng)悟到的工作原則。通過(guò)學(xué)習(xí)，再次強(qiáng)化了自己的安全生產(chǎn)意識(shí)，安全生產(chǎn)要堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的思想，并切實(shí)落到日常工作中。

事故的主要原因都是工作人員未認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，不按章作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，執(zhí)行不到位。一件件事故的發(fā)生，暴露了安全管理的一系列問(wèn)題，凸現(xiàn)了工作人員安全責(zé)任不清，現(xiàn)場(chǎng)不進(jìn)行查勘，作業(yè)人員缺乏基本的安全技能。諸上事實(shí)證明，如果對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)不預(yù)測(cè)，不防范和控制，那么在一定的條件下，它就可能演變?yōu)槭鹿剩蠊豢霸O(shè)想。

看完警示片體會(huì)如下：

1.新任職工對(duì)規(guī)章不熟悉，不遵守《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》。在案例中，接打手機(jī)；違反“現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員需站在距作業(yè)地點(diǎn)5-10米范圍內(nèi)便于瞭望的地點(diǎn)防護(hù)”，在區(qū)間上下班時(shí)，應(yīng)在路肩或路旁行走，在雙線期間應(yīng)面迎列車方向；以至于釀成悲??；

2.防護(hù)作業(yè)時(shí)應(yīng)該設(shè)置專職防護(hù)，防護(hù)員需經(jīng)培訓(xùn)合格并持證上崗。防護(hù)員不得臨時(shí)隨意調(diào)換，確需更換時(shí)，施工負(fù)責(zé)人需重新對(duì)防護(hù)員布置作業(yè)內(nèi)容、安全關(guān)鍵點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

3.作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)操作中執(zhí)行力度缺乏，高處作業(yè)不按要求佩戴安全帽、系安全帶或安全繩，釀成悲?。?/p>

4.跨越線路時(shí)，“一站、二看、三確認(rèn)、四通過(guò)”和“手比、眼看、口呼”制度執(zhí)行不到位；

5.現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人不經(jīng)確認(rèn)、擅自下達(dá)作業(yè)指令，帶領(lǐng)作業(yè)人員，提前進(jìn)網(wǎng)，以及沒(méi)有遵守天窗作業(yè)基本防護(hù)要求。

總之，這幾起事故的發(fā)生是和防護(hù)人員失職、作業(yè)負(fù)責(zé)人在作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有起到監(jiān)督提醒和負(fù)責(zé)的態(tài)度、作業(yè)人員對(duì)規(guī)則規(guī)章的不熟悉不遵守有關(guān)，導(dǎo)致了認(rèn)識(shí)上的差異，釀成了重大交通事故。

下一步工作開展計(jì)劃：

1.健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。要建立健全以崗位責(zé)任制為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，并逐級(jí)分解，具體到人，落實(shí)到生產(chǎn)過(guò)程中。加強(qiáng)安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；

2.車間內(nèi)部要建立健全內(nèi)部安全檢查制度、獎(jiǎng)懲制度等，形成安全生產(chǎn)的有效激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制；完善作業(yè)規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，反對(duì)違章作業(yè)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，落實(shí)安全措施，及時(shí)整改設(shè)備及人員存在的隱患；

3.做好職工安全教育培訓(xùn)。切實(shí)加強(qiáng)新進(jìn)廠員工、轉(zhuǎn)崗員工、關(guān)鍵崗位和危險(xiǎn)崗位人員的安全意識(shí)、安全常識(shí)和安全技能培訓(xùn)，提高企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理人員的安全管理能力，認(rèn)真組織應(yīng)急救援方面的培訓(xùn)和演練，提高廣大職工防范事故的能力；

4.加強(qiáng)安全監(jiān)督管理。車間安全監(jiān)管人員要加強(qiáng)對(duì)操作、設(shè)備點(diǎn)檢、設(shè)備檢修等工作的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查規(guī)章制度、操作規(guī)程、隱患治理、人員培訓(xùn)和應(yīng)急預(yù)案等；

5.嚴(yán)肅事故調(diào)查處理。對(duì)于已發(fā)生的事故，有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要按照四不放過(guò)的原則，認(rèn)真調(diào)查，嚴(yán)肅處理，跟蹤檢查責(zé)任人員處理和安全防范措施的落實(shí)情況。要以事故為戒，舉一反三，對(duì)照檢查，落實(shí)整改措施，防止同類事故再次發(fā)生。

對(duì)我們段來(lái)說(shuō)，安全生產(chǎn)是第一位的，沒(méi)有安全就沒(méi)有一切。鐵路安全文化對(duì)于鐵路既是一種現(xiàn)代安全管理理念，又是一種有效的安全管理手段，既是加強(qiáng)鐵路安全管理的需要，也是適應(yīng)鐵路改革的需要。打造適合鐵路自身發(fā)展的安全文化，能促進(jìn)鐵路走出安全管理誤區(qū)，確保鐵路運(yùn)輸?shù)陌踩?、正點(diǎn)和暢通。

安全，是不折不扣的落實(shí)；“安全工作只有規(guī)定動(dòng)作，沒(méi)有自選動(dòng)作”，工作中要真正履行自己的職責(zé)和使命，營(yíng)造出“關(guān)愛(ài)生命，關(guān)注安全，我要安全，我能安全”的良好氛圍。安全責(zé)任重于泰山，讓我們將安全進(jìn)行到底。

第二篇：鐵路事故案例匯總

錫林浩特車務(wù)段鐵路交通事故案例

學(xué)習(xí)資料

第一部分

人身安全案例

一.路內(nèi)職工責(zé)任輕傷事故案例

X年X月X日X站上水防護(hù)員李X上水作業(yè)時(shí)，因雨天道滑，忙于搶點(diǎn)，摔倒在水井蓋上，造成人身輕傷。具體情況如下：

(一)事故概況

X月X日10時(shí)05分，X站清掃員兼上水防護(hù)員李X擔(dān)當(dāng)1道客車X次上水作業(yè)防護(hù)任務(wù)。上水作業(yè)時(shí)，李X幫助上水員拉水管，因雨天道滑，摔倒在1、Ⅱ道間第3位上水栓上，被上水栓閥門手柄桿碰傷，造成右股骨粗隆部開放性粉碎型骨折，構(gòu)成人身責(zé)任輕傷事故。

(二)事故原因

1.李X上水作業(yè)時(shí)，在雨天道滑的情況下，既未按規(guī)定穿防護(hù)雨具，又忙于協(xié)助上水工搶點(diǎn)作業(yè)，不慎摔倒在水井蓋上，造成摔傷。

2.李X擔(dān)任清掃員兼上水防護(hù)員職務(wù)，在上水作業(yè)中精力不集中，安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，上水過(guò)程中未認(rèn)真確認(rèn)周圍狀況而導(dǎo)致摔倒碰傷。

3.X站在惡劣天氣下未對(duì)上水作業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)卡控，致使在上水作業(yè)時(shí)間緊的情況下安全卡控措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致人身傷害事故的發(fā)生。

(三)防范措施

1.嚴(yán)格勞動(dòng)安全管理。各部門、單位要高度重視人身安全工作，把人身安全與行車安全放在同等重要位臵。并加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員勞動(dòng)安全檢查教育，嚴(yán)格落實(shí)職工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全控制措施，加大人身安全檢查力度，消除勞動(dòng)安全隱患，確保職工人身安全。

2.嚴(yán)格施工檢修作業(yè)等防護(hù)工作。各單位要認(rèn)真查找施工防護(hù)安全措施存在的不足，及時(shí)進(jìn)行修改完善。作業(yè)防護(hù)人員在施工、檢修、清掃設(shè)備作業(yè)中，要嚴(yán)格防護(hù)措施的執(zhí)行，杜絕防護(hù)不到位問(wèn)題的發(fā)生。

3.認(rèn)真開展勞動(dòng)安全對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)檢查，加大現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程卡控，確保作業(yè)人員人身安全。

二、X站“7.11”調(diào)車人身傷害事故

（一）事故概況：

X年X月X日，X站解體3108次，10點(diǎn)20分調(diào)車長(zhǎng)XX傳達(dá)完計(jì)劃后，站在機(jī)車媒水車一端運(yùn)行方向右側(cè)開始作業(yè)，機(jī)車運(yùn)行中在繞過(guò)鉤頭向左側(cè)移動(dòng)時(shí)，右腳踏空，墜落在線路內(nèi)，造成雙腿被軋斷致殘。

（二）原因分析：

X年X月X日當(dāng)天X站有降雨，站區(qū)泥濘，調(diào)車長(zhǎng)XX在作業(yè)中違反《作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施》的規(guī)定穿雨鞋作業(yè)，在機(jī)車運(yùn)行中移動(dòng)位臵時(shí)沒(méi)有站穩(wěn)抓牢，是造成這起事故的主要原因。

（三）、防范措施

（1）各站長(zhǎng)要按規(guī)定在調(diào)車作業(yè)時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)盯控，卡控作業(yè)的關(guān)鍵點(diǎn)，消除安全隱患。

（2）在調(diào)車作業(yè)中作業(yè)人員要按照《人標(biāo)》、《作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施》中的規(guī)定，按規(guī)定著裝，在作業(yè)中一定要抓穩(wěn)站牢。特別是在作業(yè)中不要分心，不要偷懶，必須按照規(guī)定執(zhí)行。

三、X站“1.22”人身傷害事故

（一）事故概況：

1、X年X月X日X時(shí)X分，X站扳道員鄭xx休班，計(jì)劃乘坐站內(nèi)Ⅱ道停留的44127次貨車回家。上行1道22838次6時(shí)24分站內(nèi)通過(guò)，6時(shí)25分44127次列車開車后，運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)有一人躺在1、Ⅱ道間，立即用列車無(wú)線通信設(shè)備通知司機(jī)停車。經(jīng)確認(rèn)傷者是扳道員 xx，處于昏迷狀態(tài)，且頭部、胳膊等多處受傷，造成職工人身重傷事故。

2、X年X月x日x時(shí)x分，x站實(shí)習(xí)大學(xué)生盧x在3道抄完車號(hào)后，由3道平板車上跳下回車站時(shí)，被Ⅱ道通過(guò)的12109次列車撞傷頭部，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）原因分析：

1、扳道員鄭XX在乘坐守車途中，嚴(yán)重違反《人標(biāo)》橫越線路時(shí)應(yīng)“一站、二看、三通過(guò)”的規(guī)定，是造成此次事故的全部責(zé)任者。

2、盧x違反《人標(biāo)》“橫越線路時(shí)應(yīng)一站二看三通過(guò)，并注意左右機(jī)車車輛動(dòng)態(tài)及腳下有無(wú)障礙物”的規(guī)定，造成被撞死亡，是這起人身傷亡事故的主要原因。

（三）防范措施：

（1）要求職工作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行部頒人身安全標(biāo)準(zhǔn)和《作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施》的規(guī)定。

（2）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全慣性問(wèn)題，采取措施迅速解決，消除不安全因素。

（3）加強(qiáng)三新人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是人身安全知識(shí)方面，結(jié)合事故案例教育，使職工樹立“安全第一”的思想。

四、X站貨檢員“2.22”人身傷害事故

（一）事故概況：

X年X月x日，X站當(dāng)班貨檢員XX作業(yè)中橫越線路時(shí)被調(diào)車列將右腳四指軋傷，造成人身重傷事故。

（二）原因分析：

貨檢員XX班前沒(méi)有充分休息，班中注意力不集中，在橫越線路時(shí)，未執(zhí)行“一站、二看、三通過(guò),注意左右機(jī)車、車輛的動(dòng)態(tài)及腳下有無(wú)障礙物”的規(guī)定，是造成此次事故的主要責(zé)任。

（三）預(yù)防措施：

1、貨檢員工作中必須按照雙人雙面或雙人單面進(jìn)行貨檢作業(yè)。

2、作業(yè)中橫越線路時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“一站、二看、三通過(guò)，注意左右機(jī)車、車輛的動(dòng)態(tài)及腳下有無(wú)障礙物”的規(guī)定。

3、雙人作業(yè)橫越線路時(shí)，對(duì)機(jī)車、車輛動(dòng)態(tài)相互提醒，做好人身安全互控，做到同去同歸。

4、遇節(jié)日期間、雨、雪大風(fēng)等氣候，車站對(duì)人身安全重點(diǎn)布臵和檢查。

五、X站貨運(yùn)員4.20人身傷亡事故

（一）事故概況：

X年X月X日X點(diǎn)X分X站機(jī)械區(qū)貨運(yùn)員陳XX當(dāng)班脫崗，鉆車造成人身傷亡事故。

（二）原因分析：

班中脫崗，擅離工作崗位，搶越正在調(diào)車中的車列，并鉆車，是造成此次事故的主要原因。

（三）預(yù)防措施：

1、單崗貨運(yùn)員嚴(yán)禁脫崗，如確需離開工作崗位范圍，須向值班員請(qǐng)假。

2、車站要對(duì)單崗位作業(yè)人員加強(qiáng)夜間巡視，也可通過(guò)電話進(jìn)行檢查。并制定單崗作業(yè)人員人身安全卡控措施。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施》中“嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。工作中要堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁脫 崗、串崗、私自替班或換班，不得做與工作無(wú)關(guān)的事情?！焙汀皺M越停有機(jī)車、車輛的線路時(shí)，必須先確認(rèn)機(jī)車、車輛暫不移動(dòng)，然后在距該機(jī)車、車輛5米以外繞行通過(guò)。嚴(yán)禁搶越線路”。“嚴(yán)禁鉆車”。

接發(fā)列車事故案例

一.電話閉塞準(zhǔn)備進(jìn)路未確認(rèn)，道岔不對(duì)列車進(jìn)入專用線，造成未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)出列車鐵路交通事故

（一）事故概況

XX年XX月XX日X站因臨時(shí)停電停止基本閉塞法改用電話閉塞法路票發(fā)車。16時(shí)47分，車站辦理4617次貨物列車6道發(fā)車時(shí)，未將進(jìn)路上26號(hào)道岔開通就盲目發(fā)車，造成將4617次開進(jìn)專用線，進(jìn)入專用線線路350m,構(gòu)成未準(zhǔn)備好進(jìn)路接發(fā)列車鐵路交通事故。

（二）原因分析

負(fù)責(zé)手搖道岔的值班員和進(jìn)路檢查員違反接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的第二部分 有關(guān)規(guī)定，簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，在非正常情況下準(zhǔn)備發(fā)車進(jìn)路時(shí)，未開通進(jìn)路上的全部道岔，就臆測(cè)在正常使用時(shí)與24號(hào)聯(lián)動(dòng)的26號(hào)岔也已開通，而實(shí)際當(dāng)時(shí)26號(hào)岔正處于開通專用線的位臵，進(jìn)路檢查員對(duì)發(fā)車進(jìn)路上的道岔未作全部檢查、確認(rèn)就盲目匯報(bào)進(jìn)路確認(rèn)好了。

（三）采取措施

1.要求有關(guān)單位認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的不利因素。

2.杜絕隱瞞事故的不良風(fēng)氣，發(fā)生事故后按相關(guān)程序報(bào)告，以便迅速采取補(bǔ)救措施，減少事故損失。

3.要認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)安全措施，特別是對(duì)施工期間相鄰站的安全控制和組織措施的落實(shí)。

二.車站值班員未及時(shí)開放信號(hào)，造成旅客列車機(jī)外停車，構(gòu)成耽誤列車鐵路交通事故

（一）事故概況

x年x月x日，動(dòng)車組NYJ4010B機(jī)車擔(dān)當(dāng)客車X次（編組6輛，總重366噸，計(jì)長(zhǎng)18.2）牽引任務(wù)?？蛙嚱咏黿站時(shí)進(jìn)站信號(hào)機(jī)顯示紅燈，7時(shí)22分25秒司機(jī)使用常用制動(dòng)停車，客車停于x站外K35+485m處，7時(shí)22分38秒進(jìn)站信號(hào)開放，7時(shí)24分開車，站外停車2分。

（二）原因分析

x車站值班員7時(shí)13分接到Kx次x站開車通知后，精力不集中，作業(yè)程序漏項(xiàng)，未按規(guī)定及時(shí)辦理接發(fā)列車進(jìn)路開放進(jìn)站信號(hào)，7時(shí)22分列車壓上x站接近軌后才布臵進(jìn)路開放信號(hào)，造成列車機(jī)外停車。

（三）防范措施

1.認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制定針對(duì)性措施，認(rèn)真進(jìn)行對(duì)標(biāo)檢查落實(shí)。充分發(fā)揮節(jié)日期間干部包保作用，認(rèn)真開展一次接發(fā)列車對(duì)標(biāo)專項(xiàng)檢查指導(dǎo)，強(qiáng)化干部責(zé)任包保和職工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的落實(shí)，對(duì)安全薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)段重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行過(guò)程控制，切實(shí)發(fā)揮中心站管理和干部包?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制檢查指導(dǎo)作用。

2.要加強(qiáng)節(jié)日期間職工的思想教育，使職工充分認(rèn)識(shí)到運(yùn)輸安全的重要性，上崗后精力集中，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保節(jié)日期間運(yùn)輸生產(chǎn)安全。

3.中間站站長(zhǎng)、站長(zhǎng)助理要加強(qiáng)關(guān)鍵時(shí)段、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)的檢查，嚴(yán)格落實(shí)“三到現(xiàn)場(chǎng)”制度，接發(fā)旅客列車必須進(jìn)行過(guò)程控制，確保旅客列車全程受控。

4.車務(wù)系統(tǒng)要加強(qiáng)對(duì)車站值班員接發(fā)車時(shí)，監(jiān)視控顯器進(jìn)路信號(hào)情況的檢查，嚴(yán)格落實(shí)接發(fā)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

三.X站解保車輛抱閘耽誤列車一般D類事故的案例

（一）事故概況

X年x月X日x時(shí)X分，X站始發(fā)的44130次貨運(yùn)列車運(yùn)行到X站通過(guò)時(shí)，助理值班員發(fā)現(xiàn)列車前部車輛冒煙，通知司機(jī)停車檢查。9時(shí)列車停于x站—X站間189km+711m處，經(jīng)司機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)后第8位車輛人力制動(dòng)機(jī)未松開，處理后于9時(shí)07分開車，區(qū)間停車7分鐘，耽誤列車，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。

（二)原因分析

1.X月X日X時(shí)X分X站對(duì)44130次（37輛重車）進(jìn)行保留作業(yè)時(shí)，站長(zhǎng)助理未對(duì)擰緊人力制動(dòng)機(jī)的車輛進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)采取的防溜措施心中無(wú)數(shù)，責(zé)任心差，在解保作業(yè)中未松開第8位車輛人力制動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致車輛帶閘運(yùn)行，是造成此次事故的直接原因。

2.站長(zhǎng)助理在保留作業(yè)時(shí)對(duì)上行方向車輛擰緊了8輛車的人力制動(dòng)機(jī)，但誤記為擰緊了7輛車的人力制動(dòng)機(jī)，并通知車站值班員在占線板上標(biāo)記上行方向7輛車人力制動(dòng)機(jī)擰緊。

3.x時(shí)X分車站對(duì)44130次進(jìn)行解保作業(yè)，站長(zhǎng)助理和助理值班員共同撤除防溜措施時(shí)，依然認(rèn)為是上行方向擰緊了7輛車的人力制動(dòng)機(jī)，沒(méi)有對(duì)整列車體進(jìn)行檢查確認(rèn)，致使機(jī)后第8位的人力制動(dòng)機(jī)未撤除，造成44130次帶閘開車。

4.車站值班員對(duì)解保作業(yè)前的安全預(yù)想不到位，在作業(yè)中沒(méi)有起到聯(lián)控互控作用，沒(méi)有提醒作業(yè)人員對(duì)所有車輛進(jìn)行檢查。

（三）采取措施

1.在車站有列車保留、解保及調(diào)車等關(guān)鍵作業(yè)時(shí)，站長(zhǎng)必須第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)參加或監(jiān)督指導(dǎo)作業(yè)，保證作業(yè)安全。

2.車站要進(jìn)一步做好安全信息反饋、傳遞工作，各站產(chǎn)生安全信息后要按規(guī)定程序做好匯報(bào)和反饋，對(duì)不按規(guī)定反饋、傳遞信息，瞞報(bào)、謊報(bào)信息的責(zé)任人車務(wù)段將進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3.車站做好本站安全大檢查工作鋪排，按照檢查重點(diǎn)內(nèi)容，逐條逐項(xiàng)做好排查工作，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保問(wèn)題整改到位，保證安全大檢查活動(dòng)取得實(shí)效。

四、X站值班員錯(cuò)排進(jìn)路耽誤列車一般鐵路交通D類事故的案例

（一）事故概況

X年X月X日X時(shí)X分，X站值班員與X站辦理88178次列車閉塞排列進(jìn)路時(shí)，將通過(guò)進(jìn)路始終端排反，致使上行進(jìn)站信號(hào)機(jī)至下行Ⅱ道出站信號(hào)機(jī)間出現(xiàn)白光帶，進(jìn)站信號(hào)機(jī)不能開放，X時(shí)X分88178次列車憑引導(dǎo)手信號(hào)進(jìn)站，造成本列運(yùn)行時(shí)分超過(guò)圖定運(yùn)行時(shí)間，構(gòu)成耽誤列車一般鐵路交通D類事故。

（二）原因分析

車站值班員排列列車通過(guò)進(jìn)路時(shí)，錯(cuò)誤點(diǎn)擊進(jìn)路始、終端按鈕，造成接車進(jìn)路出現(xiàn)白光帶，上行進(jìn)站信號(hào)機(jī)不能開放。車站值班員在解鎖錯(cuò)誤進(jìn)路時(shí)，不清楚進(jìn)路始端按鈕，對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)路不能及時(shí)解鎖，影響進(jìn)站信號(hào)正常開放，造成人工引導(dǎo)接車耽誤列車。

（三）采取措施

1.車務(wù)系統(tǒng)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，重點(diǎn)盯住無(wú)聯(lián)鎖接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)安全的同時(shí)，加強(qiáng)集中聯(lián)鎖半自動(dòng)閉塞接發(fā)列車標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐教學(xué)和專業(yè)指導(dǎo)，提高行車作業(yè)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)和應(yīng)急處臵的能力。

2.車務(wù)段要認(rèn)真分析“錯(cuò)排進(jìn)路耽誤列車”這一慣性事故不能根治的原因，重點(diǎn)從干部履職、管控能力上下功夫，使各級(jí)管理人員能夠切實(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題，采取可行的安全措施，提高職工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的控制能力。

3.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)今年以來(lái)連續(xù)發(fā)生調(diào)車脫軌、丟失手搖把等嚴(yán)重安全問(wèn)題，結(jié)合近期開展的推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)，強(qiáng)化值班員標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)落實(shí)的檢查，加強(qiáng)車站值班員接發(fā)車時(shí)監(jiān)視控顯器進(jìn)路信號(hào)等標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，確保接發(fā)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。

五.電話閉塞值班員只顧填寫路票忘記準(zhǔn)備進(jìn)路，列車通過(guò)助理值班員遞交路票但不確認(rèn)進(jìn)路，造成未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)出列車鐵路交通事故

（一）事故概況

XX年XX月XX日0時(shí)47分，X站值班員在接入70018次貨物列車時(shí)，發(fā)現(xiàn)二分區(qū)紅光帶（工務(wù)施工影響）無(wú)法辦理通過(guò)，即通知電務(wù)人員檢修，并請(qǐng)示調(diào)度改用電話閉塞法行車。同時(shí)使用列車調(diào)度無(wú)線通信設(shè)備呼叫司機(jī)降低速度，注意通過(guò)時(shí)接路票。但是忘記準(zhǔn)備進(jìn)路，也未派人檢查和確認(rèn)進(jìn)路情況，盲目將填好的路票交助理值班員出務(wù)接車遞交路票。助理值班員未按無(wú)聯(lián)鎖條件接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督、檢查和確認(rèn)進(jìn)路是否良好，盲目遞交路票，70018次通過(guò)X站時(shí)，室內(nèi)擠岔鈴響，才知3號(hào)道岔被擠壞，構(gòu)成未準(zhǔn)備好進(jìn)路接、發(fā)列車的行車事故。

（二）原因分析

在改變閉塞方法時(shí)接發(fā)車時(shí)，值班員、助理值班員均未能按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序進(jìn)行進(jìn)路狀況檢查確認(rèn)，值班員與助理值班員之間的互控作用失效，是這次鐵路交通事故的直接原因。

（三）采取措施

1.停止基本閉塞法接發(fā)列車時(shí)，車站領(lǐng)導(dǎo)必須按要求到場(chǎng)監(jiān)督作業(yè)，消除事故隱患。

2.無(wú)聯(lián)鎖接發(fā)列車作業(yè)時(shí)，各作業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特別是發(fā)車時(shí)，必須在進(jìn)路準(zhǔn)備完了并得到檢查確認(rèn)的報(bào)告后方可填寫路票。

3.擔(dān)當(dāng)助理值班員職務(wù)的臨時(shí)加崗人員，在作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在遞交路票前必須與發(fā)車端扳道員對(duì)道確認(rèn)進(jìn)路正確后方可遞交。

六.兩人手搖道岔準(zhǔn)備進(jìn)路無(wú)一人確認(rèn)就盲目匯報(bào)，造成未準(zhǔn)備好進(jìn)路接入列車事故

（一）事故概況

XX年XX月XX日X站因控制臺(tái)發(fā)生故障停止基本閉塞法，改用電話閉塞法行車。23時(shí)56分，車站辦理接發(fā)83905次貨物列車，當(dāng)列車進(jìn)站時(shí)將3號(hào)道岔擠壞，構(gòu)成鐵路交通事故。

（二）原因分析

負(fù)責(zé)手搖道岔的進(jìn)路檢查員違反《技規(guī)》和TB1506/2003的有關(guān)規(guī)定，簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，在非正常情況下準(zhǔn)備接車進(jìn)路時(shí)，只開通了1號(hào)和5號(hào)道岔，就臆測(cè)在正常使用時(shí)與1號(hào)聯(lián)動(dòng)的3號(hào)岔也已開通，而當(dāng)時(shí)3號(hào)岔正處于開通安全線的位臵，負(fù)責(zé)進(jìn)路檢查的加崗人員對(duì)接車進(jìn)路上的道岔未作全部檢查、確認(rèn)就盲目匯報(bào)進(jìn)路確認(rèn)好了，是這起事故發(fā)生的重要原因。

（三)采取措施

1.認(rèn)真落實(shí)非正常情況下接發(fā)列車的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行兩紀(jì)一化。

2.加強(qiáng)干部職工的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)&特別是新上電氣集中的車站，要盡快熟悉和掌握新設(shè)備，制定非正常情況下的行車安全措施。

七.兩鄰站值班員同忘區(qū)間封鎖施工，同意閉塞發(fā)出列車后才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)辦，造成向占用區(qū)間發(fā)出列車鐵路交通事故(一)事故概況

XX年XX月XX日，X站至X站間上行線155Km+350m—156Km+500m處，自9時(shí)00分至10時(shí)00分隧道施工封鎖，9時(shí)30分X站車站值班員抄收階段計(jì)劃時(shí)忘記了區(qū)間封鎖，與X站值班員辦理了7708次閉塞，當(dāng)7708次在民族站Ⅱ道通過(guò)車站值班員報(bào)點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)辦閉塞，緊急呼叫司機(jī)停車，同時(shí)司機(jī)也發(fā)現(xiàn)了施工封鎖的防護(hù)信號(hào)，緊急停車于距施工地點(diǎn)60m處，構(gòu)成鐵路交通事故。(二)原因分析

X、X兩站車站值班員在接發(fā)列車作業(yè)中違反辦理閉塞時(shí)應(yīng)確認(rèn)區(qū)間空閑的規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。兩站助理值班員在作業(yè)中未起到聯(lián)控、互控作用，是造成這起事故的次要原因。(三)采取措施

1.各工種在作業(yè)中一定要將強(qiáng)聯(lián)控、互控作用的發(fā)揮，確保班組作業(yè)的安全。

2.車站作業(yè)人員在作業(yè)中要嚴(yán)格按照作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章、制度的規(guī)定執(zhí)行。

3.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育和事故案例教育，從主觀上消滅惡性違章。

八.全站信、聯(lián)、閉設(shè)備停用，電話閉塞法行車人工辦理進(jìn)路，在道岔遮斷器未打開，鉤鎖器未鉤緊的情況下中途轉(zhuǎn)換道岔，造成旅客列車脫軌鐵路交通事故案例

(一)事故概況

XX年X月X日，根據(jù)X十月份運(yùn)輸方案安排，X站X時(shí)X分至X時(shí)X分進(jìn)行電源年檢，全站信、聯(lián)、閉設(shè)備停用，改為電話閉塞法行車，手搖道岔準(zhǔn)備金路，X電務(wù)段X信號(hào)工區(qū)準(zhǔn)時(shí)開始施工,但13號(hào)等多組道岔沒(méi)有按施工要求打開遮斷器。X時(shí)X分XX次特別旅客快車在X站開車，經(jīng)過(guò)13號(hào)道岔時(shí)該道岔轉(zhuǎn)轍機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，車站在準(zhǔn)備進(jìn)路時(shí)13號(hào)道岔鉤鎖器未鉤緊而且未按規(guī)定加鎖，13號(hào)道岔轉(zhuǎn)向開通安全線，造成客車進(jìn)入安全線脫軌，客車大破3輛，中破4輛，小破3輛，旅客死亡1人，重傷1人，輕傷12人，直接經(jīng)濟(jì)損失109萬(wàn)元，影響本列1小時(shí)32分，構(gòu)成行車事故。(二)原因分析

1.x站在信、聯(lián)、閉設(shè)備停用時(shí)，直接違反《技規(guī)》第285條“在無(wú)聯(lián)鎖的線路上接發(fā)列車時(shí)，車站值班員除嚴(yán)格按接發(fā)列車手續(xù)辦理外，并應(yīng)將進(jìn)路上有關(guān)對(duì)向道岔及鄰線上的防護(hù)道岔加鎖”的規(guī)定，未將13號(hào)對(duì)向道岔的鉤鎖器鉤緊和加鎖，使該鉤鎖器失去了鎖閉道岔的作用，以致在通電后控制臺(tái)出現(xiàn)了紅、白光帶解鎖時(shí)，造成13號(hào)道岔動(dòng)作，致使列車脫軌。

2.當(dāng)日13號(hào)道岔一直開通蘭新正線，道岔處于反位，直接違反了《技規(guī)》第187條“引向安全線、避難線的道岔，為安全線、避難線開通的位臵”的規(guī)定。

（三）采取措施

1.深入進(jìn)行“安全第一，預(yù)防為主”教育，以此事故為鑒，舉一反三。

2.發(fā)動(dòng)群眾開展“四查”，強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格管理，整頓兩紀(jì)，整頓作風(fēng)。

3.切實(shí)抓好基本規(guī)章制度的落實(shí)，從干部抓起，落實(shí)安全逐級(jí)負(fù)責(zé)制。

4.把好安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)，狠抓安全關(guān)鍵，防止類似事故的再次發(fā)生。5.進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，努力提高干部、工人素質(zhì)，適應(yīng)安全生產(chǎn)需要。

九、關(guān)于83809次貨運(yùn)列車車輛折角塞門半關(guān)閉開車的處理案例(一)事故概況

X年X月X日X時(shí)X分，83809次貨運(yùn)列車X站開車，運(yùn)行至X站加掛補(bǔ)機(jī)后，機(jī)車乘務(wù)員檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)后第26位車輛C701644755運(yùn)行方向后部折角塞門處于半關(guān)閉狀態(tài)，處理后于14時(shí)開車，造成83809次貨運(yùn)列車X站至X站間折角塞門半關(guān)閉運(yùn)行，險(xiǎn)未造成嚴(yán)重后果。

(二)原因分析

1.X站列車始發(fā)制動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，司機(jī)已發(fā)現(xiàn)列車充風(fēng)慢，錯(cuò)誤認(rèn)為機(jī)車中繼閥故障漏風(fēng)，用錘敲擊中繼閥方法處理無(wú)效。在車站值班員催問(wèn)下，才告訴車站列車充不起風(fēng)，請(qǐng)求車站人員對(duì)列車進(jìn)行檢查，車站派調(diào)車人員去尾部檢查過(guò)程中，司機(jī)擔(dān)心列車晚點(diǎn)，在未查明原因、隱患未消除的情況下，僅與車站核對(duì)了尾部風(fēng)壓一致后，就盲目聯(lián)控車站要求開車，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到列車管充風(fēng)慢潛在的嚴(yán)重安全隱患，是造成此次嚴(yán)重安全問(wèn)題的主要原因。

2.X站值班員在得到機(jī)車乘務(wù)員充風(fēng)慢的報(bào)告后，沒(méi)有主動(dòng)安排調(diào)車人員全面檢查列車，調(diào)車人員也沒(méi)有按照《行規(guī)》第46條5項(xiàng)規(guī)定，對(duì)列車車輛的折角塞門開閉狀態(tài)進(jìn)行檢查，盲目放行列車，安全責(zé)任意識(shí)差，是造成此次嚴(yán)重安全問(wèn)題的又一主要原因。

（三）采取措施

1.要認(rèn)真吸取此次嚴(yán)重安全問(wèn)題教訓(xùn)，深刻查找自身安全管理存在的不足，超前預(yù)想安全生產(chǎn)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)制定補(bǔ)強(qiáng)措施，解決X站開行專調(diào)結(jié)合部管理存在的漏洞。

2.車務(wù)、機(jī)務(wù)部門要進(jìn)一步強(qiáng)化主要行車崗位作業(yè)人員業(yè)務(wù)能力和非正常情況下應(yīng)急處臵知識(shí)的培訓(xùn)教育，特別是針對(duì)行車安全控制措施，強(qiáng)化應(yīng)急培訓(xùn)，提升應(yīng)急故障判斷能力。

3.各機(jī)務(wù)段要加大添乘檢查力度，重點(diǎn)對(duì)高坡地段機(jī)車操縱進(jìn)行檢查指導(dǎo)，特別要通過(guò)分析監(jiān)控記錄數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乘務(wù)員操作方面存在的不足，有計(jì)劃地進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)學(xué)習(xí)，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全隱患得到有效控制。

十.值班員擅離崗位助理值班員違章操作道岔四開，值班員被叫回崗，不確認(rèn)進(jìn)路就開放引導(dǎo)信號(hào)，造成貨物列車脫軌事故案例

（一）事故概況

XX年X月X日X時(shí)X分，XX次貨物列車計(jì)劃在X站通過(guò)，而車站值班員擅離崗位由助理值班員辦理XX次通過(guò)進(jìn)路,因4號(hào)道岔故障，下行進(jìn)站信號(hào)不能開放，故改用引導(dǎo)信號(hào)接車。由于助理值班員違章操縱，致使進(jìn)路中的6號(hào)道岔處于四開狀態(tài),車站值班員被助理值班員用廣播叫回到行車室后，在未確認(rèn)進(jìn)路的情況下即開放引導(dǎo)信號(hào)，將XX次列車引導(dǎo)進(jìn)站,當(dāng)列車進(jìn)站后在6號(hào)道岔處機(jī)車及機(jī)后1—12位車輛脫軌，造成機(jī)車小破1臺(tái)，貨車小破2輛，中斷正線行車3小時(shí)13分,構(gòu)成其他列車脫軌事故。

（二）原因分析

1.車站值班員嚴(yán)重違章違紀(jì),當(dāng)班時(shí)擅自離崗近1小時(shí)，直至道岔設(shè)備發(fā)生故障，助理值班員用廣播叫他才回到行車室,回崗后又未認(rèn)真查明情況，確認(rèn)接車進(jìn)路，在6號(hào)道岔四開的情況下盲目開放引導(dǎo)信號(hào)，直接導(dǎo)致了列車脫軌重大事故。

2.助理值班員違章作業(yè),在車站值班員不在的情況下擅自操縱控制臺(tái)，辦理接車進(jìn)路,當(dāng)發(fā)現(xiàn)4號(hào)道岔故障時(shí)，由于業(yè)務(wù)不熟違章操縱6號(hào)道岔，又使6號(hào)道岔發(fā)生故障（其中6號(hào)道岔處于四開狀態(tài))，致使列車在6號(hào)道岔上脫軌。

3.清掃員業(yè)務(wù)素質(zhì)差,在準(zhǔn)備XX次接車進(jìn)路時(shí)，不知道6號(hào)道岔是接車進(jìn)路上的道岔，只將4號(hào)道岔?yè)u到位臵，而沒(méi)有檢查確認(rèn)進(jìn)路上的6號(hào)道岔位臵,在6號(hào)道岔四開狀態(tài)下盲目匯 報(bào)進(jìn)路準(zhǔn)備妥當(dāng)，致使車站值班員盲目開放引導(dǎo)信號(hào)。4.車站值班員在設(shè)備發(fā)生故障，采取非正常情況接發(fā)車作業(yè)時(shí)未通知值班領(lǐng)導(dǎo)到崗監(jiān)督作業(yè)，為事故埋下嚴(yán)重隱患。

5.車站管理不善，當(dāng)日車站站長(zhǎng)、安全員均離站外出，發(fā)生設(shè)備故障后沒(méi)有干部到場(chǎng)安全把關(guān)監(jiān)督作業(yè)。（三)采取措施

1.加強(qiáng)對(duì)行車一線作業(yè)人員遵章守紀(jì)教育，提高責(zé)任心杜絕違章違紀(jì)現(xiàn)象。

2.加強(qiáng)對(duì)職工業(yè)務(wù)素質(zhì)教育，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下行車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下行車作業(yè)雙人把關(guān)制度。

4.嚴(yán)格執(zhí)行車務(wù)段有關(guān)制度，禁止擅自離崗，特別是中心站專業(yè)管理人員和6人站站長(zhǎng)、站長(zhǎng)助理。

十一.關(guān)于對(duì)X站未操縱變通按鈕導(dǎo)致出站信號(hào)不能開放的處理分析

（一）事情概況

X年X月X日，X站新Ⅱ道經(jīng)反向曲線并入新6道開通后，設(shè)備要求：“排列下行Ⅱ道發(fā)車時(shí)必須點(diǎn)擊D20變通按鈕，方能排列Ⅱ道發(fā)車進(jìn)路，開放XⅡ出站信號(hào)”。

X月X日，X站車站值班員關(guān)建恒接白班前未對(duì)新設(shè)備開通情況及相關(guān)新設(shè)備的操縱要求進(jìn)行掌握，導(dǎo)致X月X日排列客車XX次Ⅱ道發(fā)車進(jìn)路時(shí)，未點(diǎn)擊D20變通按鈕，選不出Ⅱ道發(fā)車進(jìn)路，致使XⅡ出站信號(hào)不能開放，造成客車XX次使用綠色許可證發(fā)車。

（二）原因分析

1.車站值班員XX對(duì)新開通的設(shè)備操縱不熟悉；在控顯器提示：“XⅡ進(jìn)路選不出”的情況下沒(méi)有及時(shí)通知站長(zhǎng)及包站干部，盲目向列車調(diào)度員匯報(bào)，使用綠色許可證組織發(fā)車。

2.站長(zhǎng)XX沒(méi)能及時(shí)對(duì)值班員進(jìn)行站場(chǎng)變化情況及操縱重點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)（下行Ⅱ道發(fā)車時(shí)必須點(diǎn)擊D20變通按鈕，方能排列Ⅱ道發(fā)車進(jìn)路，開放Ⅱ道出站信號(hào)）。

3.包站干部xx沒(méi)能發(fā)揮包站盯控、培訓(xùn)的作用，致使值班員沒(méi)能及時(shí)掌握站場(chǎng)改造后設(shè)備的變化情況及操縱設(shè)備的相關(guān)要求。

（三）防范措施

1.車站要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)抓好各項(xiàng)安全、職教等重點(diǎn)工作的落實(shí)，尤其對(duì)非正常情況下應(yīng)急處理的能力要進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的控制能力。

2.包站干部及站長(zhǎng)以行車安全、設(shè)備安全和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全為重點(diǎn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)盯控及業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，確保雙線自閉區(qū)段過(guò)渡行車組織有序、安全可控。

3.業(yè)務(wù)干部長(zhǎng)駐白音庫(kù)倫站，采取倒班制，對(duì)XX站站場(chǎng)設(shè)備改造及接發(fā)列車等重點(diǎn)作業(yè)進(jìn)行24小時(shí)不間斷的盯控。

4.其他站車站值班員利用大休的時(shí)間到XX站再進(jìn)行一次業(yè)務(wù)技能及規(guī)章制度的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，切實(shí)提高車站值班員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)技能及應(yīng)急處臵能力。

5.針對(duì)XX和XX站線路階段開通的情況，提前制定各條線路開通后排列接發(fā)列車和調(diào)車進(jìn)路所需點(diǎn)擊的始終端（變通）按鈕，明確接發(fā)列車進(jìn)路中的帶動(dòng)道岔和防護(hù)道岔，組織車站站長(zhǎng)（站助）、包站干部、車站值班員、信號(hào)員、助理值班員進(jìn)行設(shè)備開通前培訓(xùn)并考試，考試達(dá)不到百分的不準(zhǔn)上崗。

調(diào)車作業(yè)案例

一.關(guān)于X站沖撞車擋一般D類事故的處理案例

(一)事故概況

X年X月X日X時(shí)X分，X站利用到達(dá)83810次列車本務(wù)DF4D4258機(jī)車進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，在第2鉤“專2-52”推進(jìn)作業(yè)時(shí)，由于機(jī)車乘務(wù)員調(diào)速不及時(shí)，車列接近車擋“三車”距離時(shí)超速運(yùn)行，造成車列首位車輛與車擋發(fā)生沖撞，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。

(二)原因分析 1.連結(jié)員存在的問(wèn)題：

(1).連結(jié)員未能嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入盡頭線10m安全距離內(nèi)要嚴(yán)格控制速度的規(guī)定，發(fā)“三車”信號(hào)指令，在規(guī)定走行距離內(nèi)未降到限速以下時(shí)未及時(shí)顯示減速信號(hào)；同時(shí)違反《鐵路調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》“作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)危及行車和人身安全時(shí)，應(yīng)使用緊急停車按鈕，及時(shí)向司機(jī)發(fā)出停車指令”的規(guī)定，只是使用平調(diào)設(shè)備呼喊停車，沒(méi)有及時(shí)按壓緊急停車鍵，是造成事故的重要原因。

(2).連結(jié)員存有嚴(yán)重的僥幸心理，在現(xiàn)場(chǎng)檢查沖撞車檔車輛后，發(fā)現(xiàn)車輛沒(méi)有脫軌，車輛沒(méi)有損壞，拉出車檔后，就沒(méi)有報(bào)告調(diào)車長(zhǎng)、值班員、站長(zhǎng)，在正藍(lán)旗站列檢發(fā)現(xiàn)后才說(shuō)明真相。

2.調(diào)車長(zhǎng)存在的問(wèn)題：

(1).調(diào)車長(zhǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行，應(yīng)急處臵能力不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中未能發(fā)揮互控聯(lián)控作用，且在作業(yè)中沒(méi)有在適當(dāng)位臵領(lǐng)車，而是在機(jī)車

第三部分 上指揮調(diào)車，對(duì)車列推進(jìn)位臵、運(yùn)行速度關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不到位。

(2).調(diào)車長(zhǎng)作業(yè)中基本功不扎實(shí)，對(duì)專2線有效長(zhǎng)和容車數(shù)不掌握，對(duì)一批調(diào)車作業(yè)心中無(wú)數(shù)，不能全面掌握作業(yè)計(jì)劃和推進(jìn)的車列輛數(shù)，在司機(jī)超速推進(jìn)的情況下，不能提前采取有效的防控措施。

3.車站值班員存在的問(wèn)題：

車站值班員傳達(dá)作業(yè)計(jì)劃不認(rèn)真，特別是針對(duì)大組車作業(yè)沒(méi)能進(jìn)行全面安全預(yù)想，專2線最大容車數(shù)為53輛，而作業(yè)推進(jìn)52輛，車站值班員沒(méi)有針對(duì)此問(wèn)題，要求調(diào)車人員加強(qiáng)瞭望，存在一定的安全隱患。

4.車站站長(zhǎng)存在的問(wèn)題：

(1).值班站長(zhǎng)在行車室監(jiān)督作業(yè)，對(duì)重點(diǎn)工作盯控不到位，對(duì)大鉤取送調(diào)車安全預(yù)想和班中作業(yè)卡控不到位，沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行盯控，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)中存在的問(wèn)題，導(dǎo)致事故發(fā)生后不能及時(shí)掌握。

(2).站長(zhǎng)工作責(zé)任心不強(qiáng)，日常履職不力，對(duì)車站調(diào)車作業(yè)中存在的安全問(wèn)題和隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，工作嚴(yán)重失職。

（三）采取措施

1.組織全體干部職工召開專題會(huì)議，舉一反三，吸取教訓(xùn)。各級(jí)干部認(rèn)真反思在安全管理履職上存在的問(wèn)題，全體職工認(rèn)真反思現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在的問(wèn)題。

2.嚴(yán)格落實(shí)站長(zhǎng)“三到”現(xiàn)場(chǎng)制度，重點(diǎn)對(duì)職工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、行車設(shè)備質(zhì)量及使用管理上存在的隱患進(jìn)行盯控，消除安全隱患，發(fā)揮盯控作業(yè)的安全預(yù)想和安全關(guān)鍵點(diǎn)提醒控制作用。

3.車站立即開展調(diào)車基本功的學(xué)習(xí)演練工作，尤其是調(diào)車長(zhǎng)的基本功，做好互控聯(lián)防工作；同時(shí)要開展好應(yīng)急演練培訓(xùn)工作，提高各作業(yè)工種的應(yīng)急處臵能力。

4.車站對(duì)各崗位作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行一次徹底的排查，提高各崗位作業(yè)人員作業(yè)質(zhì)量，杜絕事故的發(fā)生。

5.狠抓現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，嚴(yán)盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)。車站重點(diǎn)對(duì)交接班、后半夜等關(guān)鍵時(shí)段進(jìn)行抽查，加大檢查的頻次和力度，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。

二.X站調(diào)車脫軌一般D類鐵路交通事故案例

（一）事情經(jīng)過(guò)

X月X日X時(shí)X分，DF4D5715機(jī)車在X站進(jìn)行40904次列車編掛調(diào)車作業(yè)，6道推進(jìn)14輛時(shí)，軋上移動(dòng)脫軌器，車輛脫軌，14時(shí)05分起復(fù)完畢，構(gòu)成一般D類鐵路交通事故。

（二）原因分析

1.調(diào)車作業(yè)人員在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有按照《技規(guī)》227條、229條規(guī)定，確認(rèn)進(jìn)路、檢查線路、道岔及停留車等情況；在推進(jìn)車輛調(diào)車作業(yè)時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)前方進(jìn)路，在調(diào)車指揮人確認(rèn)前方進(jìn)路有困難時(shí)，也沒(méi)有按照規(guī)定指派調(diào)車組其他人員確認(rèn)前方進(jìn)路，盲目臆測(cè)調(diào)車作業(yè)，是造成事故的主要原因。

2.車站值班員在編制“調(diào)車作業(yè)通知單”時(shí)未按照《站細(xì)》規(guī)定填寫調(diào)車作業(yè)計(jì)劃的內(nèi)容和要求，下達(dá)的“調(diào)車作業(yè)通知單”記事欄沒(méi)有將6道有車這一重要內(nèi)容進(jìn)行引記；向調(diào)車作業(yè)人員布臵調(diào)車計(jì)劃時(shí)沒(méi)有將6道有始發(fā)列車技檢作業(yè)這一重要內(nèi)容傳達(dá)給調(diào)車作業(yè)人員；在推進(jìn)調(diào)車作業(yè)進(jìn)入有車線時(shí)車站值班員未與調(diào)車作業(yè)人員進(jìn)行聯(lián)控，調(diào)車安全措施沒(méi)有得到落實(shí)，是造成事故的重要原因。

3.連結(jié)員在推進(jìn)6道作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)前方危及人身和行車安全，沒(méi)有發(fā)出緊急停車信號(hào)，錯(cuò)過(guò)防止事故的最后時(shí)機(jī)，擴(kuò)大了事態(tài)。

（三）防范措施

1.要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，統(tǒng)籌抓好各項(xiàng)工作。在重點(diǎn)盯住接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)安全的同時(shí)，要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理，加大慣性違章的整治；

2.要針對(duì)今年以來(lái)發(fā)生的問(wèn)題，結(jié)合季節(jié)性安全隱患分析總結(jié)本部門安全工作的薄弱點(diǎn)，制定切實(shí)可行的安全措施，著重從干部履職、提高管控能力、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的有效控制做工作，使各級(jí)管理人員真正能沉下身子，發(fā)現(xiàn)和解決安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題。

3.要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，開展一次調(diào)車專項(xiàng)檢查，從調(diào)車安全管理制度措施的制定完善、干部現(xiàn)場(chǎng)檢查考核量化標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)等方面逐條逐項(xiàng)進(jìn)行排查，徹底解決有檢查無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)考核，以及結(jié)合部長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。

三、關(guān)于X站調(diào)車沖突一般D類事故案例

（一）事故概況

X年X月X日，XDF10D0169機(jī)車擔(dān)當(dāng)X站調(diào)車任務(wù)。4時(shí)50分在進(jìn)行第8鉤“11－10”推進(jìn)作業(yè)時(shí)，因調(diào)車人員對(duì)11道被連掛車輛停留位臵不清，“十、五、三車”距離信號(hào)顯示不及時(shí)，接近連掛超速，與停留車輛發(fā)生沖突，造成被連掛車輛K135500516側(cè)梁彎曲，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。

（二）事故原因

1.X站調(diào)車人員交接班作業(yè)不認(rèn)真，沒(méi)有對(duì)站場(chǎng)停留車情況進(jìn)行詳細(xì)交接；在調(diào)車作業(yè)準(zhǔn)備工作中，違反《技規(guī)》第227條及《調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，未提前檢查11道停留車位臵情況；在現(xiàn)場(chǎng)了望條件不好，不能準(zhǔn)確看清停留車位臵的情況下，臆測(cè)作業(yè)，是造成事故的主要原因。

2.調(diào)車作業(yè)人員違反《技規(guī)》第223條、第228條規(guī)定，推進(jìn)車輛連掛時(shí)，未能嚴(yán)格按要求顯示十、五、三車的距離信號(hào)，盲目掛車，是造成事故的重要原因。

3.車站值班干部違反“三到現(xiàn)場(chǎng)”安全管理制度，對(duì)后半夜關(guān)鍵時(shí)段調(diào)車中存在的盲目臆測(cè)慣性違章作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾偏，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全卡控措施落實(shí)上存在的差距盯控不到位，是造成事故的次要原因。

（三）采取措施

1.各部門、單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)安全管控辦法的落實(shí)，以提高職工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)為目的，制定有效的重點(diǎn)作業(yè)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制措施，增加關(guān)鍵時(shí)段的控制環(huán)節(jié)和檢查環(huán)節(jié)，從制度源頭上提升安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控力度，進(jìn)一步細(xì)化不同時(shí)期各級(jí)干部量化任務(wù)，強(qiáng)化關(guān)鍵作業(yè)、重點(diǎn)時(shí)段、關(guān)鍵問(wèn)題的檢查督導(dǎo)，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員作業(yè)紀(jì)律和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。

2.各級(jí)管理人員要嚴(yán)格落實(shí)干部“2+1”現(xiàn)場(chǎng)檢查卡控制度，強(qiáng)化節(jié)假日、交接班、后半夜等關(guān)鍵時(shí)段的檢查力度，對(duì)違章作業(yè)必須采取有效的控制手段加以整治，嚴(yán)格落實(shí)考核管理制度，切實(shí)提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的自覺(jué)性。

3.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)管內(nèi)站場(chǎng)變化情況，進(jìn)一步細(xì)化完善調(diào)車作業(yè)安全卡控措施，徹底解決調(diào)車作業(yè)中有檢查無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)考核，以及結(jié)合部存在的問(wèn)題。特別是要嚴(yán)格落實(shí)交接班作業(yè)制度，值班干部必須親自到場(chǎng)盯控，做好重點(diǎn)工作和重點(diǎn)事項(xiàng)的傳達(dá)。

四、關(guān)于X站調(diào)車脫軌一般D類鐵路交通事故案例

（一）事故概況

X月x日X時(shí)X分，DF4D5715機(jī)車在X站進(jìn)行40904次列車編掛調(diào)車作業(yè)，6道推進(jìn)14輛時(shí)，軋上移動(dòng)脫軌器，車輛脫軌，14時(shí)05分起復(fù)完畢，構(gòu)成一般D類鐵路交通事故。

（二）事故原因

1.調(diào)車作業(yè)人員在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有按照《技規(guī)》227條、229條規(guī)定，確認(rèn)進(jìn)路、檢查線路、道岔及停留車等情況；在推進(jìn)車輛調(diào)車作業(yè)時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)前方進(jìn)路，在調(diào)車指揮人確認(rèn)前方進(jìn)路有困難時(shí)，也沒(méi)有按照規(guī)定指派調(diào)車組其他人員確認(rèn)前方進(jìn)路，盲目臆測(cè)調(diào)車作業(yè)，是造成事故的主要原因。

2.車站值班員在編制“調(diào)車作業(yè)通知單”時(shí)未按照《站細(xì)》規(guī)定填寫調(diào)車作業(yè)計(jì)劃的內(nèi)容和要求，下達(dá)的“調(diào)車作業(yè)通知單”記事欄沒(méi)有將6道有車這一重要內(nèi)容進(jìn)行引記；向調(diào)車作業(yè)人員布臵調(diào)車計(jì)劃時(shí)沒(méi)有將6道有始發(fā)列車技檢作業(yè)這一重要內(nèi)容傳達(dá)給調(diào)車作業(yè)人員；在推進(jìn)調(diào)車作業(yè)進(jìn)入有車線時(shí)車站值班員未與調(diào)車作業(yè)人員進(jìn)行聯(lián)控，調(diào)車安全措施沒(méi)有得到落實(shí)，是造成事故的重要原因。

3.連結(jié)員在推進(jìn)6道作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)前方危及人身和行車安全，沒(méi)有發(fā)出緊急停車信號(hào)，錯(cuò)過(guò)防止事故的最后時(shí)機(jī)，擴(kuò)大了事態(tài)。

（三）采取措施

1.各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，統(tǒng)籌抓好各項(xiàng)工作。車務(wù)系統(tǒng)在重點(diǎn)盯住接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)安全的同時(shí)，要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理，加大慣性違章的整治；

2.各單位要針對(duì)今年以來(lái)發(fā)生的問(wèn)題，結(jié)合季節(jié)性安全隱患分析總結(jié)本部門安全工作的薄弱點(diǎn)，制定切實(shí)可行的安全措施，著重從干部履職、提高管控能力、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的有效控制做工作，使各級(jí)管理人員真正能沉下身子，發(fā)現(xiàn)和解決安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題。

3.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，開展一次調(diào)車專項(xiàng)檢查，從調(diào)車安全管理制度措施的制定完善、干部現(xiàn)場(chǎng)檢查考核量化標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)等方面逐條逐項(xiàng)進(jìn)行排查，徹底解決有檢查無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)考核，以及結(jié)合部長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。

五、關(guān)于X站調(diào)車闖藍(lán)燈嚴(yán)重安全隱患事故案例

（一）事故概況

X年X月X日x時(shí)X分，X站利用DF8B0241機(jī)車進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，作業(yè)計(jì)劃為：“1道東、5+

59、I道測(cè)量、5-

59、5+59、6+18、5-

18、1-

59、II道走行、1+59”。當(dāng)作業(yè)到第4鉤“5-59”時(shí)，調(diào)車列越過(guò)關(guān)閉的D4信號(hào)機(jī)進(jìn)入5道，造成X1至D4間調(diào)車進(jìn)路遺留綠光帶，值班員發(fā)現(xiàn)后解鎖進(jìn)路，連續(xù)2次錯(cuò)誤使用道岔區(qū)段“故障解”，均未能解鎖成功，之后使用“總?cè)私狻辈艑⑦M(jìn)路解鎖。

（二）原因分析

1.連結(jié)員違反《技規(guī)》第228條“調(diào)車作業(yè)時(shí)，調(diào)車人員必須正確及時(shí)地顯示信號(hào)”及《行規(guī)》第65條“在設(shè)有調(diào)車信號(hào)機(jī)的線路上調(diào)車作業(yè)時(shí)，必須嚴(yán)格按照調(diào)車信號(hào)機(jī)的顯示進(jìn)行”等規(guī)定，未認(rèn)真確認(rèn)D4信號(hào)機(jī)的顯示狀態(tài)，盲目作業(yè)。

2.車站值班員對(duì)9月21日站場(chǎng)5、6道進(jìn)行聯(lián)鎖改造后，調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不掌握，未能正確排列調(diào)車進(jìn)路，未認(rèn)真監(jiān)視調(diào)車列運(yùn)行狀態(tài)。

（三）采取措施

1.各相關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)此類問(wèn)題的嚴(yán)重性和潛在隱患，深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，牢固樹立安全責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全卡控制度。

2.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)此類問(wèn)題，深刻反思，立即開展一次接發(fā)列車和調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化專項(xiàng)整治活動(dòng)，杜絕值班員錯(cuò)排進(jìn)路和調(diào)車作業(yè)頂紅燈或闖藍(lán)燈嚴(yán)重安全隱患的發(fā)生。

3.立即開展一次針對(duì)站改后新設(shè)備的操作方法、應(yīng)急處臵等基本業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，提高職工業(yè)務(wù)素質(zhì)和操作技能。

六.值班員誤排調(diào)車進(jìn)路開放調(diào)車信號(hào)，糾正不當(dāng)盲目變進(jìn)路道岔中途轉(zhuǎn)換，造成調(diào)車作業(yè)車輛脫軌鐵路交通事故

（一）事故概況

XX年XX月XX日14時(shí)45分，XXXXX次列車機(jī)后16位熱軸，進(jìn)X站甩車，調(diào)車計(jì)劃為3+16，4-1，3+全開。當(dāng)4-1后牽出至2號(hào)道岔處，車站值班員排列上行回3道進(jìn)路，誤排為進(jìn)4道的進(jìn)路，信號(hào)開放后發(fā)現(xiàn)進(jìn)路錯(cuò)誤，在未通知調(diào)車人員的情況下盲目取消，變更進(jìn)路，造成道岔中途轉(zhuǎn)換，致使前端第一輛前臺(tái)車進(jìn)入渡線，后臺(tái)車進(jìn)入四股后脫軌，車輛小破3輛，損壞道岔尖軌2根，中斷下行線0小時(shí)56分!中斷上行線1小時(shí)32分。(二)原因分析 1.車站值班員值班中思想不集中，有章不循，違章蠻干，錯(cuò)排進(jìn)路后盲目取消，變更進(jìn)路。

2.站長(zhǎng)管理不善，對(duì)職工安全教育不到位，安全措施落實(shí)不徹底。(三)采取措施

1.強(qiáng)化安全意識(shí)，轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。

2.落實(shí)干部安全包保責(zé)任制，從關(guān)鍵崗位入手抓好超前控制。

七.X站調(diào)車站檢修設(shè)備耽誤列車一般D類鐵路交通事故的案例

(一)事故概況

X年X月X日，DF4D4244機(jī)車擔(dān)當(dāng)83801次貨物列車牽引任務(wù)，X時(shí)X分列車運(yùn)行至X站進(jìn)站信號(hào)移頻發(fā)碼箱處，由于電務(wù)人員處理接近軌紅光帶故障時(shí)，未及時(shí)恢復(fù)該區(qū)段移頻電源盤電源，造成機(jī)車接收不到地面信號(hào)，于X時(shí)45分站外停車，X時(shí)02分開車，機(jī)外停車17分，構(gòu)成一般鐵路交通D9類事故。

(二)原因分析

電務(wù)人員在檢修X站XJG紅光帶故障時(shí)，作業(yè)人員檢修設(shè)備不徹底，在處理設(shè)備故障后沒(méi)有進(jìn)行全部試驗(yàn)，造成該區(qū)段電碼化電源開關(guān)未恢復(fù)閉合位臵，導(dǎo)致XJG移頻設(shè)備無(wú)法啟動(dòng)，沒(méi)有移頻電壓輸出，地面不發(fā)碼，機(jī)車接收不到地面信號(hào)而被迫停車。

（三）改進(jìn)措施

1.各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，高度重視設(shè)備的檢維修質(zhì)量，對(duì)發(fā)生的設(shè)備故障必須堅(jiān)持眼睛向內(nèi)，認(rèn)真分析發(fā)生的原因，制定有效的整改措施，避免類似問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。

2.加強(qiáng)檢修作業(yè)管理，嚴(yán)格設(shè)備日常檢查、測(cè)試，認(rèn)真盯控檢修作業(yè)流程、工藝，明確檢修人員的責(zé)任和范圍，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)執(zhí)行，嚴(yán)防漏檢漏修。

3.對(duì)關(guān)鍵作業(yè)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)一定要派責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員進(jìn)行作業(yè)和盯控，確保檢修過(guò)程及設(shè)備質(zhì)量全面受控。

4.各單位要強(qiáng)化應(yīng)急響應(yīng)能力。對(duì)發(fā)生的事故、設(shè)備故障等突發(fā)問(wèn)題，相關(guān)單位人員應(yīng)該立即響應(yīng)，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)盡快恢復(fù)設(shè)備，確保設(shè)備正常使用。

5.各單位要加強(qiáng)職工日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)非正常情況下應(yīng)急處臵能力的培訓(xùn)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)問(wèn)題的處臵能力。

6.各級(jí)安全管理人員切實(shí)履行好崗位職責(zé)，對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取果斷措施，杜絕人為原因耽誤處理、檢修時(shí)間。

第四部分

貨裝火災(zāi)事故案例

一.關(guān)于X站黃磷火災(zāi)事故案例

(一)基本情況

X年X月X日X時(shí)X分，一輛裝有黃磷的棚車（P62K3127118）在X站發(fā)生火災(zāi)事故，車站立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極組織施救，于4時(shí)30分將火災(zāi)撲滅。經(jīng)查，該車黃磷重量60噸、共240件，鋼桶包裝；發(fā)站：盤溪，托運(yùn)人：昆明樂(lè)維物資供銷中心第一經(jīng)營(yíng)部，裝車地點(diǎn)在該托運(yùn)人專用線；到站：遼陽(yáng)，收貨人：遼陽(yáng)化學(xué)廠；承運(yùn)日期：6月26日，隨車派有押運(yùn)人員2名；6月27日，在X站換裝到準(zhǔn)軌車輛。

(二）原因分析

1．資質(zhì)情況。發(fā)到站符合《辦理規(guī)定》要求，托運(yùn)人具有鐵路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸資質(zhì)，辦理的專用線符合危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸技術(shù)條件，鋼桶有包裝檢測(cè)部門的合格證明，受理承運(yùn)符合鐵路《危規(guī)》“四統(tǒng)一”等有關(guān)要求。

2．裝車情況。該批貨物于6月26日10時(shí)30分裝車，裝車前，X站對(duì)黃磷桶內(nèi)水位進(jìn)行了抽查，水位均在12～13cm之間，符合規(guī)定；車輛狀況、濕草席襯墊及貨物裝載加固符合要求。

3．換裝情況。6月27日該車掛20008次列車到達(dá)X站，19時(shí)40分至21時(shí)40分進(jìn)行落地及包裝、水位檢查；米軌車內(nèi)使用草席襯墊良好，卸后米軌車地板未見濕水痕跡；包裝均為新桶，無(wú)滲漏、變形、破損及明顯銹蝕；水位抽檢32桶在12-13cm之間符合規(guī)定；23時(shí)10分完成裝車并進(jìn)行了簽認(rèn)。次日19時(shí)26分編掛46581次列車掛出。

經(jīng)分析，黃磷冒煙、起火的原因?yàn)殇撏百|(zhì)量不良、不能抗御運(yùn)輸過(guò)程中正常沖擊、振動(dòng)和擠壓，以致黃磷桶內(nèi)防護(hù)用水流失，黃磷接觸空氣自燃。

（三）采取措施

1．要從這起火災(zāi)事故中吸取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，結(jié)合正在進(jìn)行的危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全專項(xiàng)整治年中檢查，認(rèn)真查找危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸中存在的問(wèn)題，采取有效措施，消除安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

2．要認(rèn)真落實(shí)《危規(guī)》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)貨物受理承運(yùn)“四統(tǒng)一”有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸包裝質(zhì)量管理，落實(shí)區(qū)段負(fù)責(zé)制及看護(hù)巡守制度；要按照鐵道部《關(guān)于加強(qiáng)世博會(huì)期間鐵路客貨運(yùn)輸安全管理工作的通知》要求，切實(shí)做好危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸“禁、停、限、管”的各項(xiàng)措施，確保危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸萬(wàn)無(wú)一失。

3．要進(jìn)一步完善危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸事故應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)更新事故施救信息網(wǎng)絡(luò)，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸事故報(bào)告制度，積極開展危險(xiǎn)貨物應(yīng)急救援演練，切實(shí)提高危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸突發(fā)事件的處臵能力。

第三篇：鐵路路基事故案例及分析

鐵路路基事故案例及分析

一、石太高速客運(yùn)專線路基下沉案例分析

1.事故概況

2009年7月7日至8日，我國(guó)開工最早的高速鐵路客運(yùn)專線-“石太客運(yùn)專線”發(fā)生了路基下沉事故，由于連日普降暴雨，事故發(fā)生時(shí)，列車晃車嚴(yán)重，其中k178+910、k158+300、k106+300三處路基下沉嚴(yán)重，最大下沉分別達(dá)到64.2cm、16cm、9.7cm。這起事故導(dǎo)致多趟北京至太原的動(dòng)車組限速運(yùn)行晚點(diǎn)，嚴(yán)重影響了鐵路正常運(yùn)輸秩序，危及列車運(yùn)行安全。鐵道部認(rèn)定k178+910質(zhì)量事故為鐵路建設(shè)工程質(zhì)量大事故，k158+300、k106+300質(zhì)量事故為鐵路建設(shè)工程質(zhì)量一般事故。如圖4-1

圖4-1 石太高速鐵路路基下沉

2.事故原因

一是路基填筑不規(guī)范。填料控制不嚴(yán)，粒徑超標(biāo)、級(jí)配不良，甚至有的填料類別與設(shè)計(jì)不符；填筑不講究工藝控制，野蠻操作，虛鋪厚度超標(biāo)；路基斷面加寬不夠，邊坡碾壓不實(shí)，雨季沖刷嚴(yán)重；過(guò)渡段臺(tái)階寬度不足，涵洞兩側(cè)不對(duì)稱填筑；土工格柵鋪設(shè)不平順、接頭搭接長(zhǎng)度不夠、搭接處理不規(guī)范等。

二是路基擋護(hù)和排水工程質(zhì)量問(wèn)題突出。沉降縫、反濾層不按設(shè)計(jì)要求施做；片石混凝土片石摻量過(guò)多；預(yù)應(yīng)力坡面錨索施工不到位，存在錨索長(zhǎng)度不夠、數(shù)量不足、不做防銹處理等問(wèn)題，甚至有個(gè)別錨索不張拉就使用。排水系統(tǒng)不到位、不完善、不暢通，造成路基、涵洞經(jīng)常被水浸泡。

三是CFG樁和巖溶注漿施工存在較多的質(zhì)量隱患。比如，不做工藝性試驗(yàn)就開始施工；實(shí)際地質(zhì)與勘察資料有出入時(shí)，不及時(shí)進(jìn)行變更，影響處理效果；對(duì)施工質(zhì)量的過(guò)程控制手段偏弱等。

3.事故責(zé)任

石太客專k178+910處為中鐵三局施工區(qū)段，設(shè)計(jì)單位 鐵道第三勘察設(shè)計(jì)院，監(jiān)理單位烏魯木齊鐵建監(jiān)理有限公司，建設(shè) 單位石太客運(yùn)專線公司；

石太客專k158+300處為中鐵12局施工區(qū)段，設(shè)計(jì)單位鐵道第三 勘察設(shè)計(jì)院，監(jiān)理單位烏魯木齊鐵建監(jiān)理有限公司，建設(shè)單位石太 客運(yùn)專線公司；

石太客專k106+300處為中鐵13局施工區(qū)段，設(shè)計(jì)單位鐵道第三 勘察設(shè)計(jì)院，監(jiān)理單位烏魯木齊鐵建監(jiān)理有限公司，建設(shè)單位石太 客運(yùn)專線公司。

4.對(duì)有關(guān)人員的處理

中鐵三局，取消10次鐵路大中型項(xiàng)目施工投標(biāo)資格，賠償損失70%，設(shè)計(jì)和監(jiān)理單位賠償損失各15%；

中鐵12局，取消5次鐵路大中型項(xiàng)目施工投標(biāo)資格，賠償損失90%，監(jiān)理單位賠償損失10%；

中鐵13局，取消5次鐵路大中型項(xiàng)目施工投標(biāo)資格，賠償損失90%，監(jiān)理單位賠償損失10%；

鐵道第三勘察設(shè)計(jì)院，取消2次鐵路大中型項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案投標(biāo)資格 ；

監(jiān)理單位烏魯木齊鐵建監(jiān)理有限公司，取消10次鐵路大中型項(xiàng)目監(jiān)理投標(biāo)資格。

5.采取措施

（1）進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)交底管理。一是建設(shè)項(xiàng)目開工前，由建設(shè)單位牽頭，設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位和運(yùn)營(yíng)部門參加，對(duì)全線進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察設(shè)計(jì)技術(shù)交底，尤其是防護(hù)及排水工程，一定要現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)，對(duì)措施不強(qiáng)的，要研究制定優(yōu)化措施。二是建設(shè)項(xiàng)目一開工，施工單位要及時(shí)組織施工技術(shù)交底，將設(shè)計(jì)意圖、質(zhì)量要求、工藝標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、安全措施等向施工技術(shù)管理人員和作業(yè)人員詳細(xì)準(zhǔn)確說(shuō)明。三是加強(qiáng)技術(shù)交底考核評(píng)價(jià)。技術(shù)交底工作納入勘察設(shè)計(jì)單位施工圖考核和施工單位信用評(píng)價(jià)。對(duì)于勘察設(shè)計(jì)單位或施工單位技術(shù)交底不到位、處理問(wèn)題不及時(shí)、影響工程建設(shè)的，建設(shè)單位應(yīng)在施工圖考核或信用評(píng)價(jià)中予以扣分。

（2）增加路基施工專項(xiàng)聯(lián)合檢查環(huán)節(jié)。在全線路基基本成型或獨(dú)立標(biāo)段路基成型后，由建設(shè)單位和設(shè)計(jì)單位牽頭，組織運(yùn)營(yíng)部門及施工、監(jiān)理單位，聯(lián)合對(duì)路基本體、防護(hù)及排水工程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)平推檢查，重點(diǎn)檢查是否落實(shí)了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)文件，施工措施是否到位，特別是地形地貌改變后，更要重視這個(gè)檢查環(huán)節(jié)。運(yùn)營(yíng)部門在建設(shè)階段就要提前介入了解路基和防護(hù)工程、排水工程的情況，并提出不符合運(yùn)輸要求的問(wèn)題，建設(shè)單位組織抓好整改。（3）補(bǔ)充完善防護(hù)及排水工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。盡快出臺(tái)《客運(yùn)專線鐵路防護(hù)及排水工程設(shè)計(jì)、施工補(bǔ)充規(guī)定》，提高某些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高工程措施的針對(duì)性和有效性。由建設(shè)司負(fù)責(zé)，盡快出臺(tái)辦法。

（4）加強(qiáng)特殊地質(zhì)防護(hù)及排水工程設(shè)計(jì)管理。各設(shè)計(jì)單位要清理復(fù)查有關(guān)勘察設(shè)計(jì)細(xì)則、辦法，強(qiáng)化接口設(shè)計(jì)管理；要加強(qiáng)濕陷性黃土、巖溶地質(zhì)設(shè)計(jì)理論基礎(chǔ)研究，濕陷性黃土、巖溶區(qū)段防護(hù)及排水工程要進(jìn)行單獨(dú)設(shè)計(jì)，對(duì)地質(zhì)、水文要給予特別重視。建設(shè)單位要組織對(duì)這些設(shè)計(jì)進(jìn)行專門審查和驗(yàn)收。在施工組織方面，附屬工程和主體工程一定要一起安排，一起檢查，一起驗(yàn)收，不能只重主體不重附屬。部有關(guān)部門要對(duì)相應(yīng)的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收組織方式進(jìn)行修訂。目前，安全形勢(shì)仍然不穩(wěn)定。當(dāng)前要特別抓好兩項(xiàng)工作：一要切實(shí)做好防洪、防地質(zhì)災(zāi)害和防雷擊；二要持續(xù)不斷地抓好既有線施工安全，隧道施工安全，高架橋、立交橋以及大型施工設(shè)備安全。

1.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

一是從樹立新的建設(shè)理念方面；

二是從落實(shí)“六位一體”管理要求的方面；

三是從積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理方面進(jìn)行深刻反思。大檢查主要是四個(gè)方面：一是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，包括設(shè)計(jì)的工程措施；二是質(zhì)量管理；

三是工作作風(fēng)； 四是實(shí)體質(zhì)量。

在大反思大檢查過(guò)程中，要進(jìn)一步貫徹落實(shí)“高標(biāo)準(zhǔn)、講科學(xué)、不懈怠”要求，抓源頭、抓過(guò)程、抓細(xì)節(jié)，切實(shí)提高質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化鐵路建設(shè)工程質(zhì)量管理，堅(jiān)決做到不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程。

二、浙江蕭甬鐵路余姚段路基塌陷事故案例分析

1.事故概況

2005年5月9日上午，浙江蕭甬鐵路路基發(fā)生整體下沉事故，發(fā)生塌陷的鐵路位于浙江余姚市牟山鎮(zhèn)境內(nèi)，塌陷路段全長(zhǎng)100多米，兩條鐵道全部懸空，塌陷處的鐵軌嚴(yán)重變形，路基旁的樹木、電線桿紛紛傾倒，旁邊的一條機(jī)耕路也被橫向折斷，向南側(cè)平移了5、6米，導(dǎo)致行車中斷。蕭甬鐵路是中國(guó)浙江一條連接杭州和寧波的鐵路，起點(diǎn)是杭州錢塘江南岸的蕭山站,終點(diǎn)在寧波南站,全長(zhǎng)147.32千米。此次塌方軟土地基長(zhǎng)度超過(guò)150米，深度達(dá)到5-10米。鐵道部專家組確定搶修方案，并且挑燈夜戰(zhàn)得進(jìn)行搶修工作，不過(guò)由于仍有數(shù)萬(wàn)方的土石需要回填，而且遭遇世界性“軟土地基”難題及作業(yè)空間狹小問(wèn)題的夾擊，這給搶修工作造成不小的困難。如圖4-2,圖4-3 2.事故原因

從塌陷的情況可以看出，附在軟土表層的道渣路基就像雞蛋殼，而下面的軟土就像蛋黃，只要路基出現(xiàn)缺口，里邊的軟土就會(huì)流出，引發(fā)塌陷。

圖4-2 路基下沉事故現(xiàn)場(chǎng)

圖4-3 有關(guān)人員在事故現(xiàn)場(chǎng)搶修

鐵路線南側(cè)一磚瓦廠取土后，挖成的深坑有大半個(gè)足球場(chǎng)大，短時(shí)間內(nèi)根本難以填平。而上次塌陷處流出的軟土，形成了一片邊緣弧線長(zhǎng)達(dá)200米左右的“滑舌”---

圖4-4 搶修中的浙江蕭甬鐵路余姚段再次塌陷，深度在2米左右

扇形軟土坡，并且坡前形成了二三米寬、數(shù)十米長(zhǎng)的水洼。據(jù)施工人員介紹，經(jīng)過(guò)一天的時(shí)間，鐵路線北側(cè)的魚塘水面已經(jīng)下降了1米左右，原因可能是魚塘里的水滲到了南側(cè)低洼地帶里。

3.事故責(zé)任

當(dāng)?shù)匾淮u瓦廠取土造成鐵路地基土體移位，是引發(fā)事故的主要原因。

4.采取措施

在軟土地基上修建和維護(hù)鐵路是世界性的難題，鐵道部趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)的專家組曾考慮過(guò)架橋或改線。但經(jīng)過(guò)商議發(fā)覺(jué)，架橋時(shí)間太長(zhǎng)，改線施工量太大，經(jīng)過(guò)實(shí)地測(cè)量計(jì)算，專家組決定采取“反壓法”制服軟土滑移。形象地說(shuō)，就是在線路兩側(cè)先筑兩道防線。北側(cè)的魚塘邊，將由中鐵十二局用鋼板樁“釘”牢路基。塌方長(zhǎng)度為159米，而他們要往土里“釘”上500根鋼板樁，每根長(zhǎng)度12.5米，這些鋼板樁再環(huán)環(huán)相扣，形成170米長(zhǎng)的銅墻鐵壁，牢牢架起鐵路路基。

而南側(cè)將在滑移的軟土外圍修筑“反壓護(hù)道”，對(duì)軟土“滑舌”進(jìn)行攔截。即在“滑舌”周圍筑起一道大壩，可以防止軟土繼續(xù)逃逸。等到南北兩翼基礎(chǔ)穩(wěn)固后，再在路基部分填充宕石和道渣，最后才是鋪設(shè)鐵軌。

同時(shí)，上海鐵路局調(diào)配了400多名工程技術(shù)及施工人員和50余臺(tái)設(shè)備到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶修。余姚當(dāng)?shù)匾才沙隽?0多臺(tái)設(shè)備和車輛配合鐵路搶修工作。

5.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

由建設(shè)單位和設(shè)計(jì)單位牽頭，組織運(yùn)營(yíng)部門及施工、監(jiān)理單位，重點(diǎn)檢查是否落實(shí)了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)文件，施工措施是否到位，特別是地形地貌改變后，更要重視這個(gè)檢查環(huán)節(jié)。運(yùn)營(yíng)部門在建設(shè)階段就要提前介入了解路基和防護(hù)工程、排水工程的情況，并提出不符合運(yùn)輸要求的問(wèn)題，建設(shè)單位組織抓好整改。

設(shè)置醒目的各類標(biāo)志、標(biāo)識(shí)

三、4.28膠濟(jì)鐵路路基不穩(wěn)引發(fā)重大事故案例分析

1.事故概況

2008年4月28日，百年膠濟(jì)鐵路發(fā)生一場(chǎng)悲?。毫璩?時(shí)41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過(guò)膠濟(jì)鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發(fā)生脫線、顛覆，而此時(shí)一列由煙臺(tái)開往徐州的5034次客車在匯車時(shí)與T195次列車相撞，致使機(jī)車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。5034次列車上有乘客1620人，乘務(wù)員44人；T195次列車上有乘客1231人，乘務(wù)員35人，這場(chǎng)災(zāi)難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。本次事故列車是電力機(jī)車，事發(fā)后并未發(fā)生火災(zāi)或爆炸等，死者是由于列車相撞時(shí)沖擊力過(guò)大致死。事故現(xiàn)場(chǎng)648米鐵路軌道損毀，大部分牽引供電設(shè)備破壞。另外，現(xiàn)場(chǎng)還散落著一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血跡，部分車廂嚴(yán)重變形。

發(fā)生火車相撞的膠濟(jì)鐵路，全長(zhǎng)384公里，是連接濟(jì)南、青島兩大城市，橫貫山東的運(yùn)輸大動(dòng)脈，也是青島、煙臺(tái)等港口的重要通道，長(zhǎng)期以來(lái)客貨混跑，非常繁忙。圖4-5

圖4-5 膠濟(jì)鐵路事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)

2.事故原因

（1）路基情況：膠濟(jì)鐵路存在路基不穩(wěn)定情況；（2）線路運(yùn)行狀況：在運(yùn)行過(guò)程中存在不符合標(biāo)準(zhǔn)情況，超速行為很明顯；北京至青島的T195次列車嚴(yán)重超速，在本應(yīng)限速80公里每小時(shí)的路段，實(shí)際時(shí)速居然達(dá)到了131公里每小時(shí)。通過(guò)調(diào)閱T195次列車運(yùn)行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實(shí)際運(yùn)行速度每小時(shí)超速51公里。這是導(dǎo)致“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故發(fā)生的直接原因。

（3）機(jī)車技術(shù)狀況：列車在發(fā)車前狀況良好，并無(wú)非正常狀態(tài)下運(yùn)行情況；（4）鐵路運(yùn)輸調(diào)度指令下達(dá)情況：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及調(diào)查，事故發(fā)生過(guò)程中存在違章指揮、下達(dá)錯(cuò)誤指令或漏下指令的情況；

（5）鐵路信號(hào)顯示情況：限速牌顯示狀態(tài)良好，并不存在錯(cuò)誤顯示、信號(hào)失效的情況；

（6）機(jī)車司機(jī)駕駛工作情況：T195次列車司機(jī)在駕駛過(guò)程中，由于沒(méi)有認(rèn)真瞭望，沒(méi)能發(fā)現(xiàn)到限速牌，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；5034次列車司機(jī)在發(fā)現(xiàn)T195次列車脫軌后曾經(jīng)緊急剎車；

（7）鐵路安全規(guī)章制度建設(shè)情況：濟(jì)南鐵路局在五天的時(shí)間里連發(fā)三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，充分說(shuō)明了濟(jì)南鐵路局工作人員不負(fù)責(zé)任。

事故責(zé)任

由濟(jì)南鐵路局承擔(dān)主要責(zé)任。

4.對(duì)有關(guān)人員的處理

國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組組長(zhǎng)、安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君說(shuō)，這是一起典型的責(zé)任事故。濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)陳功、黨委書記柴鐵民已被免職審查。

5.采取措施

事發(fā)當(dāng)天，中鐵二十局施工建設(shè)的膠濟(jì)客運(yùn)專線大尚特大雙線立交橋便進(jìn)行橋墩建設(shè)。

“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通安全事故發(fā)生后，濟(jì)南鐵路局發(fā)布緊急救援命令，出動(dòng)救援。山東省政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織力量進(jìn)行救援。

事故發(fā)生后，淄博市啟動(dòng)了34家救助站，130輛次救護(hù)車，在現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)療專家、醫(yī)護(hù)人員有700多人，共有19家醫(yī)院收治傷員400多人。

另外，鐵路系統(tǒng)應(yīng)建立起這五大體系: 1.檢測(cè)監(jiān)控體系。對(duì)主要行車設(shè)備運(yùn)行狀況實(shí)施動(dòng)態(tài)檢測(cè)；采取人機(jī)結(jié)合的方式，對(duì)提速區(qū)段線路封閉情況和沿線治安狀況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控；采用路地結(jié)合的防災(zāi)系統(tǒng)，對(duì)提速區(qū)段氣候變化情況實(shí)施有效監(jiān)控。2.設(shè)備維修體系。鐵路部門應(yīng)制定科學(xué)的行車設(shè)備維修標(biāo)準(zhǔn)。裝備具有世界先進(jìn)水平的線路和接觸網(wǎng)檢修設(shè)備，建成現(xiàn)代化的動(dòng)車組和大功率機(jī)車檢修基地，確保設(shè)備質(zhì)量狀態(tài)良好。

3.規(guī)章制度體系。從去年“4·18”開始，鐵路內(nèi)部所有與提速相關(guān)的單位、部門，都應(yīng)按照時(shí)速200公里及以上的提速需要，建立起包括提速安全責(zé)任、分析、檢查、考核制度等在內(nèi)的一整套確保提速安全管理辦法。

4.應(yīng)急預(yù)案體系。鐵路部門應(yīng)及早建立相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案體系，保證在事故發(fā)生后第一時(shí)間做出反應(yīng)，以減少損失。

5.建設(shè)安全防護(hù)體系。在建造鐵路設(shè)施等基礎(chǔ)設(shè)施的時(shí)候應(yīng)完全按照規(guī)定進(jìn)行施工，不能有偷工減料等行為發(fā)生，并做好質(zhì)量監(jiān)督工作，保證鐵路運(yùn)行的安全。

6.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組組長(zhǎng)、安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君說(shuō)，這充分暴露了一些鐵路運(yùn)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問(wèn)題。同時(shí)也反映了基層安全意識(shí)薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒(méi)有得到真正落實(shí)。主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：

第一，這些年鐵道部為顯露政績(jī)，片面抓提速，列車時(shí)速由每小時(shí)80公里提到近200公里。而鐵路基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后。很多線路上路基、道叉、彎道改造不足。T195次客車屬快速動(dòng)車，時(shí)速都在150公里以上，而膠濟(jì)鐵路始建于1904年，現(xiàn)在技術(shù)改造不足，長(zhǎng)年客貨混運(yùn)，出事故的彎道處限速只有80公里，當(dāng)時(shí)的客車時(shí)速131公里，由于客車超速，在拐彎處由于離心力作用，造成列車后半部分9—17節(jié)車廂側(cè)翻而顛覆。

第二，現(xiàn)在是信息時(shí)代，移動(dòng)通信這么發(fā)達(dá)。T195列車出事故后，司乘人員為什么不及時(shí)通知前方站調(diào)度轉(zhuǎn)告對(duì)開列車司機(jī)，注意瞭望和減速，如果這一切都在快速反應(yīng)之中，本可降低事故損失程度?？梢婅F道部的通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)是怎么建設(shè)和指揮的了。

第三，我國(guó)鐵路建設(shè)明顯滯后于全國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改革開放30年，我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量提高了14倍，而鐵路長(zhǎng)度增長(zhǎng)不足一倍，只有7.8萬(wàn)公里，鐵路總長(zhǎng)只是美國(guó)的五分之一，俄羅斯的二分之一，鐵路建設(shè)滿足不了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。今春南方冰雪災(zāi)害造成廣州20萬(wàn)旅客滯留，幾大電廠煤碳運(yùn)輸告急，暴露了鐵路運(yùn)輸?shù)钠款i束縛。

第四，造成如此重大傷亡的事故。

四、臺(tái)灣阿里山鐵路路基滑落事故案例分析 1． 事故概況

2008年10月12日，臺(tái)灣阿里山森林鐵路一路段當(dāng)日下午發(fā)生意外，近70米路基轟然一聲，滑落近百米深的山谷中，僅剩鐵軌如吊掛鋼絲，懸掛半空中，所幸森鐵早已因9月中下旬風(fēng)災(zāi)受創(chuàng)未搶通而全線停駛，無(wú)人傷亡，鐵路通車期因此延遲2個(gè)月。

1911年通車的阿里山森鐵，從嘉義車站海拔30米的嘉義站為起點(diǎn)，終點(diǎn)站為海拔2160余米的阿里山站，全長(zhǎng)70余公里，沿途行經(jīng)蜿蜒崎嶇不平、地質(zhì)不穩(wěn)山區(qū)，通車以來(lái)，每逢臺(tái)風(fēng)或大雨，常因山區(qū)落石或路基流失等災(zāi)情而被迫停駛。

圖4-6 阿里山鐵路路基滑落鐵軌懸空如吊鋼絲

2.事故原因

林管處分析，山區(qū)連日午后大雨，土壤含水量逾越臨界點(diǎn)，才發(fā)生危及森鐵行駛安全的意外，因該路段是登山客熱門路線，運(yùn)行公司以黃色警戒線封閉，禁止登山客進(jìn)入。

第四篇：鐵路典型事故案例觀后感

鐵路典型事故案例觀后感

為了使員工增加安全責(zé)任意識(shí)，6月7日公司組織員工觀看了《鐵路典型事故案例》光盤，詳細(xì)介紹了膠濟(jì)線4.28特大鐵路事故等典型事故案例發(fā)生的原因，產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。通過(guò)這次觀看學(xué)習(xí)，讓我深刻體會(huì)到安全責(zé)任的重要性。每次事故的發(fā)生，都會(huì)對(duì)社會(huì)造成重大的影響，更重要的是為此付出了慘痛的代價(jià)，甚至失去了寶貴的生命。

在這個(gè)社會(huì)高度發(fā)展的時(shí)代，在我們加大力度呼吁安全生產(chǎn)的今天，安全已是企業(yè)發(fā)展的主題，更是企業(yè)發(fā)展之根本，企業(yè)發(fā)展之命脈，沒(méi)有安全就談不上企業(yè)的穩(wěn)定、發(fā)展，沒(méi)有安全就談不上職工的幸福生活。然而由于個(gè)別人不注意安全，不講安全，不懂安全，思想意識(shí)淡薄，把我們的操作規(guī)程、安全規(guī)程作為條條框框來(lái)擺設(shè)，使安全生產(chǎn)這句話在我們這兒成為一句空話，成為天方夜譚。一起安全事故的發(fā)生對(duì)于一個(gè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，損失是慘重的，對(duì)于一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)損失更是無(wú)法估量的，它是一切無(wú)法彌補(bǔ)的災(zāi)難，也就在這個(gè)噩夢(mèng)般的日子里，一幕又一幕，催人淚下的情景，一個(gè)又一個(gè)慘痛的教訓(xùn)，讓我們永遠(yuǎn)無(wú)法忘懷。

安全工作每天都是一個(gè)新的開始，都是一個(gè)新的起點(diǎn)，為了社會(huì)的發(fā)展，為了個(gè)人的安全，為了家庭的幸福，讓我們從個(gè)人做起，從小事做起，把安全工作作為每天的頭等大事來(lái)抓。讓安全時(shí)刻伴隨著企業(yè)興旺，家庭穩(wěn)定，社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步，作為我們言行中永遠(yuǎn)堅(jiān)持的理念。

第五篇：事故案例心得體會(huì)

事故案例心得體會(huì)

通過(guò)這次視頻案例的觀看和學(xué)習(xí)，作為生產(chǎn)一線員工，應(yīng)認(rèn)真做好安全工作，時(shí)刻把安全放在首位，為了能進(jìn)一步把好安全關(guān)，切實(shí)做好安全工作，結(jié)合自身實(shí)際，下面就視頻案例來(lái)談?wù)勛约旱男牡皿w會(huì)：

1、牢固樹立“安全第一”思想。

加大安全宣傳教育力度，執(zhí)行嚴(yán)格的安全考核制度，使職工牢固樹立“安全第一”思想，提高安全意識(shí)，把安全工作放在重中之重，使安全工作在整個(gè)生產(chǎn)工作中置于首位。

2、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高職工安全意識(shí)和技能

在安全生產(chǎn)中，事故發(fā)生的直接原因往往是人的不安全行為，人為失誤占較大的比例，因此，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)和安全素質(zhì)，是防止產(chǎn)生不安全行為，減少人為失誤造成事故的重要途徑。要提高安全水平，就必須加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，通過(guò)各種安全知識(shí)的培訓(xùn)、考試和考核，職業(yè)道德和安全責(zé)任心教育，班組安全活動(dòng)等方法，正確認(rèn)識(shí)和掌握安全生產(chǎn)規(guī)律，提高職工的安全素質(zhì)，使職工熟悉必要的安全技術(shù)知識(shí)，熟練掌握本崗位所需的安全操作技能，把安全生產(chǎn)的理念融入職工的思想，變“要我安全”為“我要安全，我會(huì)安全”，將安全潛移默化為自覺(jué)行動(dòng)和

良好習(xí)慣，使職工形成良好的安全意識(shí)，遵守企業(yè)有關(guān)安全的規(guī)章制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為，從根本上保證生產(chǎn)安全。

3、自檢自查，預(yù)防為主

通過(guò)這次事故的教訓(xùn)，舉一反三，排查自身存在的不足和事故隱患，通過(guò)定點(diǎn)、定時(shí)等巡回檢查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過(guò)程中的異常狀況和事故苗頭，采取措施，及時(shí)排除。查隱患、抓規(guī)范、不斷揭示問(wèn)題；做好事故的應(yīng)急防范、應(yīng)急處置；保證各種設(shè)備的運(yùn)行率、完好率，動(dòng)態(tài)地保證生產(chǎn)過(guò)程中的安全，同時(shí)應(yīng)該認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)設(shè)備的計(jì)劃性維護(hù)保養(yǎng)工作，保證生產(chǎn)設(shè)備的安全性和可靠性，從而避免各類事故的發(fā)生。

安全生產(chǎn)是一場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)、持久戰(zhàn)，只有起點(diǎn)沒(méi)有終點(diǎn)。大家都應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到安全工作的極端重要性，牢記“安全生產(chǎn)，責(zé)任重于泰山”，樹立憂患意識(shí)，堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅(jiān)持“安全就是效益”的思想，從提高認(rèn)識(shí)抓起，從反違章抓起，從教育培訓(xùn)抓起，從規(guī)范化管理抓起，不斷改進(jìn)安全管理水平，牢記使命，振奮精神，再鼓干勁，共同開創(chuàng)安全發(fā)展的新局面！

工藝一班

2019.3.25.