第一篇：2015醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

靜樂(lè)縣人民醫(yī)院

2015醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

根據(jù)市、縣衛(wèi)計(jì)局的部署，我院對(duì)照“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動(dòng)方案要求，結(jié)合 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”等活動(dòng)和“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建工作，深入開展以“強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)安全”為主題的“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院借二甲醫(yī)院評(píng)審的契機(jī)，完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時(shí)，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，狠抓措施落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，努力創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院。

(一)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理

嚴(yán)格落實(shí)了首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度及術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度等各項(xiàng)核心制度;加強(qiáng)了“圍手術(shù)期”安全管理，建立并落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，確保了手術(shù)和麻醉安全。完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。同時(shí)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無(wú)違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評(píng)價(jià)。

(二)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

我院堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善了醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高了病人滿意度;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平;積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持醫(yī)院整潔有序。扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性，著力建立有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度情況進(jìn)行排名和公示，對(duì)排名靠前科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。

(三)開展了病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)

按照衛(wèi)山西省《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對(duì)門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，加強(qiáng)病歷書寫考核。提高甲級(jí)病歷率，杜絕丙級(jí)病歷。

(四)強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理

首先按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定了《靜樂(lè)縣人民醫(yī)院突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《靜樂(lè)縣人民醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃》，加強(qiáng)對(duì)感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室和檢驗(yàn)科等感染管理重點(diǎn)部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的分類、運(yùn)送、暫存處理工作，加強(qiáng)了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。今年消毒供應(yīng)中心順利通過(guò)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)。

(五)加強(qiáng)急救工作，開展了臨床急救技能比武

進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項(xiàng)比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等?？己伺R床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過(guò)技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

(六)加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理和治療學(xué)委員會(huì)組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

二是定期對(duì)院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會(huì)議，落實(shí)“雙十”制度，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個(gè)人談話、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。

四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

五是加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購(gòu)置、安全保管和使用制度。

(七)進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理

健全醫(yī)院輸血管理委員會(huì)及工作制度，落實(shí)臨床輸血申請(qǐng)登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，建立了輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)制度，規(guī)范了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測(cè)，完善各項(xiàng)記錄，對(duì)臨床輸血存在的問(wèn)題進(jìn)行討論和分析，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。嚴(yán)格輸血適應(yīng)征，提高了成分輸血的比例。在臨床輸血中，無(wú)非法采供血行為，交叉配血合格率達(dá)100%。

(八)加強(qiáng)了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作

根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《科室臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作;制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性;提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，滿足了臨床需要;對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

(九)加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識(shí)

開展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識(shí)。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位;對(duì)于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無(wú)障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。9月7日，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了消防知識(shí)和滅火器使用培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

(十)全面開展自查自糾，消除安全隱患。

加強(qiáng)醫(yī)療安全事故的防范，對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行逐一排查，尤其是關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即整改，并強(qiáng)化機(jī)制，完善管理，確保了醫(yī)療安全。

二、扎實(shí)開展“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的目標(biāo)

今年我院把創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院活動(dòng)作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理工作的重點(diǎn)，并與醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問(wèn)題專項(xiàng)治理工作結(jié)合起來(lái)，做到一起動(dòng)員部署，一起組織實(shí)施，一起整改落實(shí)。

(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門診環(huán)境和流程。

將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)。實(shí)行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過(guò)5分鐘。加強(qiáng)門診服務(wù)窗口和診室彈性排班;實(shí)行窗口、出院、電話、等多種預(yù)約方式，方便患者檢查，力爭(zhēng)做到隨到隨查;全面推行檢驗(yàn)檢查報(bào)告及時(shí)發(fā)放制度，在確?；颊唠[私的前提下，合理安排節(jié)假日門急診和住院醫(yī)療服務(wù)，完善醫(yī)院標(biāo)識(shí)和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng);推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。

2、優(yōu)化急救服務(wù)。

完善院前急救，加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)院急診科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對(duì)急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時(shí)施治。

3、改進(jìn)住院服務(wù)。

全面實(shí)施以合理配置護(hù)士人力、實(shí)行責(zé)任護(hù)士制度、規(guī)范提供分級(jí)護(hù)理和整體護(hù)理服務(wù)為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)。加強(qiáng)病區(qū)規(guī)范化建設(shè)，嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理，為住院患者創(chuàng)造整潔、安寧的住院環(huán)境。認(rèn)真落實(shí)出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內(nèi)電話隨訪率達(dá)到100%。

4、推行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費(fèi)用。

5、建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(二)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升醫(yī)療質(zhì)量。

依法加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病例書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對(duì)工作。

強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)分類管理和手術(shù)分級(jí)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核，堅(jiān)決查處違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象。健全醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系、制度和機(jī)制，及時(shí)、完整、如實(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)質(zhì)控信息。

加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門建設(shè)與管理，做到人員配備到位、設(shè)施設(shè)備配套、技術(shù)水平過(guò)硬、管理科學(xué)規(guī)范。繼續(xù)強(qiáng)化臨床專科能力建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范。大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。

切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度。

(三)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

1、繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。

要堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，深入開展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2、貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。

堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防的方針，大力加強(qiáng)懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。建立醫(yī)患溝通責(zé)任人制度，住院患者主要由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由主刀醫(yī)師溝通，門診患者有接診醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫(yī)院巡查和違法違紀(jì)行為懲處力度，嚴(yán)肅執(zhí)業(yè)紀(jì)律。

3、堅(jiān)決杜絕醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。

堅(jiān)決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現(xiàn)象的發(fā)生。強(qiáng)化治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序。

(四)深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1、認(rèn)真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)，征求意見和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)。

2、開展民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，充分發(fā)揮行風(fēng)督促員的作用，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，及時(shí)解決群眾反映的突出問(wèn)題，努力讓社會(huì)滿意。

3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和推動(dòng)內(nèi)部民主管理決策。

三、深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，并圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效的保障了患者合法權(quán)益和用藥安全。

(一)落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。

明確各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，并把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，并納入科室和個(gè)人績(jī)效考核。

(二)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。

醫(yī)院對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據(jù)調(diào)查情況，結(jié)合本單位實(shí)際，制定了相關(guān)管理措施，加強(qiáng)監(jiān)管。

(三)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。

醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán);明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《山西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法(試行)》規(guī)定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

(四)加強(qiáng)了抗菌藥物購(gòu)用管理。

認(rèn)真執(zhí)行網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購(gòu)各項(xiàng)規(guī)定，統(tǒng)一由藥劑科從網(wǎng)上采購(gòu)中標(biāo)藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種;嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，并建立抗菌藥物采購(gòu)目錄備案制度。

(五)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%,Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。

(六)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性;對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

(七)加強(qiáng)了臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%;開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施;按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

(八)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

(十)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示;對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)!

第二篇：2013醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

述職報(bào)告

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同志：

因?yàn)楣ぷ鞯男枰?。按院領(lǐng)導(dǎo)班子組織分工，我具體負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、藥械、醫(yī)技及婦幼保健工作

下面，我將一年來(lái)的工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同志作以匯報(bào)，請(qǐng)指正。

2013年堅(jiān)持以“病人為中心”的服務(wù)理念，深入貫徹“三好一滿意”服務(wù)的工作目標(biāo)，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。全體醫(yī)務(wù)人員通過(guò)一年的辛苦努力，我院通過(guò)了二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，晉升為“二級(jí)甲等專科醫(yī)院”。

一、醫(yī)療方面。

1、今年醫(yī)務(wù)科加大了十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度。科室嚴(yán)格落實(shí)首診責(zé)任制、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級(jí)醫(yī)師對(duì)住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對(duì)危重病人和特殊病人重點(diǎn)查，晚上對(duì)病區(qū)病人普遍查，交班前對(duì)危重和有特殊處置的重點(diǎn)查；二是加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級(jí)醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人管理要做到“五個(gè)不”：不帶問(wèn)題進(jìn)手術(shù)室，不帶疑點(diǎn)做手術(shù)，沒(méi)有把握不盲目做，沒(méi)有參加術(shù)前討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉(cāng)促做。三是狠抓風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的監(jiān)管：科室堅(jiān)持勤檢查、現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅(jiān)持醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)各科室核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。

2、規(guī)范病歷管理、提高病歷書寫質(zhì)量。今年嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，醫(yī)務(wù)科對(duì)住院病歷的書寫進(jìn)一步梳理規(guī)范，對(duì)全體醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，并提出規(guī)范化要求。提高了甲級(jí)病案合格率?？剖颐恐懿欢ㄆ诔椴榄h(huán)節(jié)病歷，醫(yī)務(wù)科每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級(jí)查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過(guò)嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、臨床用血。嚴(yán)格掌握輸血指征，規(guī)范病歷書寫，要求輸血前與患者及家屬進(jìn)行溝通，并對(duì)輸血前、輸血后進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)反復(fù)督導(dǎo)成分輸血率達(dá)100%。

二、強(qiáng)化藥事管理，保證患者用藥安全。

認(rèn)真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，各級(jí)醫(yī)師層層簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，以此提高我科抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

1.深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，加強(qiáng)科室臨床用藥管理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理用藥、杜絕濫用藥現(xiàn)象的發(fā)生。2.加強(qiáng)對(duì)科室Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。通過(guò)培訓(xùn)提高醫(yī)師對(duì)抗生素的應(yīng)用水平，并使用三級(jí)管理，同時(shí)不定期查病歷，督察有無(wú)不合理應(yīng)用，并開展處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)院選配一名碩士研究生和一名本科生管理醫(yī)院感染工作。成立科室感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進(jìn)行各科室感染檢查，并進(jìn)行匯總、分析，組織全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，修建了規(guī)范的醫(yī)療廢物儲(chǔ)存間，加強(qiáng)科室重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。全年無(wú)一例院內(nèi)感染病例發(fā)生。

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保證和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

1、護(hù)理部組建了護(hù)理各單元，完善了護(hù)理管理組織 組建分配4個(gè)產(chǎn)科病房、1個(gè)兒科病房、層流凈化手術(shù)中心、分娩中心、消毒供應(yīng)中心、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、門診共十個(gè)護(hù)理單元，經(jīng)過(guò)一年的不斷摸索和改進(jìn)，各護(hù)理單元已完全成型，并能較好的完成科室的工作任務(wù)。

2、護(hù)理部規(guī)范了護(hù)士著裝，加強(qiáng)了護(hù)士禮儀培訓(xùn)，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

通過(guò)視頻禮儀培訓(xùn)，北京專家劉爾才教授的專職培訓(xùn)，使護(hù)士的服務(wù)理念、服務(wù)用語(yǔ)、溝通能力、言談舉止等方面都得到了前所未有的提升。

3、護(hù)理部建立健全了各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)

4、強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)，今年七月份，護(hù)理部組織舉辦了一期院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長(zhǎng)管理理念的更新，管理技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、護(hù)理部加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的月、年終考評(píng)，明確了護(hù)士長(zhǎng)工作流程及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護(hù)士長(zhǎng)日三見面三查房制度，護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，護(hù)士長(zhǎng)征詢意見制度，有效的提高了護(hù)士長(zhǎng)預(yù)測(cè)——控制——改進(jìn)工作的能力。密切了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

6、悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長(zhǎng)工作:今年新增護(hù)理單元八個(gè),護(hù)理部除積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外,對(duì)新上任護(hù)士長(zhǎng)采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護(hù)士長(zhǎng)盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作。

7、強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí)，重視危險(xiǎn)信息反饋，今年，建立了三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—安全監(jiān)控護(hù)士，逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素，每月組織護(hù)理安全討論會(huì)1-2次，就現(xiàn)存的及潛在的安全問(wèn)題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年共查擺護(hù)理安全隱患23條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

8、加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記報(bào)告制度，對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任。護(hù)理部對(duì)每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí)，限期整改?？剖易o(hù)理問(wèn)題與科室護(hù)士長(zhǎng)月、年終考核掛鉤。

9、建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評(píng)，每季度組織全院護(hù)士長(zhǎng)交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)士長(zhǎng)間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。

10、進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)了對(duì)每份護(hù)理病歷采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部的三級(jí)考評(píng)制度，每月組織進(jìn)行護(hù)理記錄講評(píng)1次，確保不合格的病歷不歸檔。

11、制定了護(hù)士教育培訓(xùn)制度，護(hù)士考核制度，配套完善了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士繼續(xù)教育實(shí)施方案，定周期，定培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是加大了對(duì)新護(hù)士及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及要求，周期內(nèi)培訓(xùn)考核合格取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證后方可進(jìn)入繼續(xù)教育階段。

12、加強(qiáng)了“三基”及?？萍寄艿呐嘤?xùn)，今年護(hù)理部為培養(yǎng)實(shí)用型的護(hù)士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場(chǎng)考核與現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，實(shí)物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵，在“5.12”護(hù)士節(jié)期間成功舉行了院領(lǐng)導(dǎo)為新護(hù)士授帽、評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士、護(hù)理操作比賽，全年共組織理論考試3次，合格率100%，護(hù)理技術(shù)操作考核2次，合格率95%。

13、加強(qiáng)了護(hù)士的在職教育，護(hù)理部組織安排了全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實(shí)用性知識(shí)講座，同時(shí)，護(hù)理部充分發(fā)揮院內(nèi)局域網(wǎng)的資源優(yōu)勢(shì)，及時(shí)上傳護(hù)理講座演示文稿，豐富了護(hù)士的學(xué)習(xí)內(nèi)容，深受護(hù)士的歡迎。

五．醫(yī)療、護(hù)理全年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況

1、全年門診總?cè)舜危?3819人，其中

1）各種人流582例（超導(dǎo)可視無(wú)痛108例，超導(dǎo)可視7例，無(wú)痛269例，人工流產(chǎn)142例，藥流56例）

取環(huán)36例（超導(dǎo)取環(huán)2例），上環(huán)347例；利普刀19例，2）產(chǎn)前篩查建冊(cè)1643人次，篩查出乙肝陽(yáng)性92例，梅毒陽(yáng)性18例

3）兒科門診人次3000人次

4)超聲檢查總?cè)藬?shù)15800人，其中B超5212人，彩超9595人，四維彩超993人。

2、全年住院總?cè)藬?shù)2324人，1）兒科全年住院總?cè)藬?shù)90人，其中新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收住6人。

2）婦科手術(shù)95例。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)1719例，正常產(chǎn)329例，3）平均住院日：4.1天 全院實(shí)際占用床日數(shù)9528.4天

4）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：30小時(shí) 5）病歷甲級(jí)率：98.5% 6）處方合格率：98% 7）入出院診斷符合率：98% 8）手術(shù)前后診斷符合率：98% 9）危重癥搶救成功率：98% 10）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：100% 11）無(wú)菌手術(shù)切口感染率：0 12）病理診斷符合率98% 13）開展成分輸血比例：100% 14）基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理合格率≧95% 15）急救物品、急救藥品完好率100% 16）消毒隔離管理質(zhì)量98% 17）院內(nèi)感染發(fā)生率：0 18）一次性注射器、輸液器用后毀形率100% 19）病區(qū)環(huán)境管理合格率95% 20）住院患者滿意度98% 21）出院患者電話回訪滿意率98%

3、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)率98%

4、醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率：0

六、婦幼保健方面

2013年，是我院歷史性轉(zhuǎn)變的一年，是取得豐碩成果的一年。

2014年我們要在以吳院長(zhǎng)為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)導(dǎo)下，再接再勵(lì)，努力工作，再創(chuàng)輝煌。

2014年1月5日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關(guān)，是社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。改革開放以來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念，不斷深化改革，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實(shí)保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求越來(lái)越高。同時(shí)，衛(wèi)生改革不到位、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理的雙重矛盾逐步凸現(xiàn)，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，醫(yī)療糾紛事件時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)患雙方造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，損壞了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體形象，給社會(huì)造成不穩(wěn)定因素。為了切實(shí)解決這些熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)一步提高人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度，我縣從2011年起，把醫(yī)療質(zhì)量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生工作的全過(guò)程，堅(jiān)持每年組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。為加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，我院專門成立了醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)的督導(dǎo)，定期檢查、考核和調(diào)度活動(dòng)開展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)開展情況的督導(dǎo)檢查，確保了活動(dòng)順利實(shí)施。

二、明確主題，確保醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)內(nèi)容豐富

2011年以來(lái)，我縣以黨和國(guó)家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故為目的；以加強(qiáng)思想教育、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、強(qiáng)化法制意識(shí)為重點(diǎn)；以完善規(guī)章制度、落實(shí)崗位職責(zé)、嚴(yán)格診療護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程為主要措施，每年明確主題開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)，引導(dǎo)、帶領(lǐng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓質(zhì)量、抓管理、抓發(fā)展，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐步推向深入，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會(huì)形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全要求。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平

醫(yī)務(wù)人員只有通過(guò)不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，專業(yè)技術(shù)知識(shí)和水平才能得到更新和提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力才能不斷增強(qiáng)。為此，在每年組織的醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中，我們始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展 業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。具體做法是：

一是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)?！夺t(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律文件匯編》、《醫(yī)院管理制度和人員崗位職責(zé)》，通過(guò)單位集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺(jué)性。

二是開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。幾年來(lái)，我們參加了院長(zhǎng)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等培訓(xùn)活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)明顯提高。

三是實(shí)施科技興醫(yī)戰(zhàn)略。牢固樹立依靠科技進(jìn)步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的思想，采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，送出去”、學(xué)科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色?？疲?xiàng)目）建設(shè)，提高衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的整體水平。

四是規(guī)范醫(yī)療文書，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《自治區(qū)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》、《診療護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

五是積極參加上級(jí)組織的培訓(xùn)講座。對(duì)盟，縣兩級(jí)組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織各單位參加學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)接受新知識(shí)、新技術(shù)、新理念、新觀點(diǎn)。

四、依法監(jiān)管，全面提高醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平

為了確保各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度得到落實(shí)，我們一直堅(jiān)持“依法監(jiān)督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督機(jī)制。首先，堅(jiān)持依法監(jiān)管。變事后的被動(dòng)說(shuō)教檢查為事前的主動(dòng)依法監(jiān)督，把醫(yī)療質(zhì)量的綜合監(jiān)督檢查與專項(xiàng)重點(diǎn)工作監(jiān)督檢查緊密結(jié)合，通過(guò)日常工作中依法下達(dá)監(jiān)督文書，嚴(yán)格對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理；其次，注重各項(xiàng)制度、措施落實(shí)。從制度、職責(zé)完善到執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全隱患；第三，健全組織，明確責(zé)任。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，達(dá)到人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確、工作協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)組織職能科室，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)檢查、監(jiān)督考核；第四，形成制度落實(shí)監(jiān)控體系。局和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

五、工作成效和體會(huì)

通過(guò)以上措施的積極開展和有效實(shí)施，使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，取得了明顯成效：醫(yī)療技術(shù)水平得到較大提高，廣大醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到很大改善，為構(gòu)建和諧社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在多年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我們深深體會(huì)到：

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題。在日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，只有樹立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展生命線這一理念，堅(jiān)持為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益才能得到持續(xù)增長(zhǎng)。

（二）技術(shù)創(chuàng)新是提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵和不竭動(dòng)力。技術(shù)創(chuàng)新、特色診療、科教興院是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的三大戰(zhàn)略。只有堅(jiān)持院有優(yōu)勢(shì)、科有特色、人有專長(zhǎng)的發(fā)展思路，醫(yī)院才能在競(jìng)爭(zhēng)中形成和保持學(xué)科學(xué)術(shù)地位和技術(shù)水平在同行中的優(yōu)勢(shì)，占有更大的市場(chǎng)份額，才有可能在市場(chǎng)中立足和發(fā)展。

（三）以人為本、以病人為中心是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的根本理念。在深化改革中，轉(zhuǎn)變觀念，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)工作作風(fēng)，樹立起以人為本的服務(wù)理念，有助于醫(yī)療服務(wù)水平上新臺(tái)階、上水平。

（四）行風(fēng)建設(shè)與質(zhì)量管理相結(jié)合是解決醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好轉(zhuǎn)的有效途徑。將行風(fēng)建設(shè)管理與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理相結(jié)合，可以把柔性管理指標(biāo)轉(zhuǎn)化為剛性管理指標(biāo)，是解決技術(shù)性質(zhì)量管理和功能性質(zhì)量管理的有效途徑，有利于處理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、收費(fèi)管理、行風(fēng)建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾。

我院在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級(jí)的要求還有一定差距。今后，在縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大貢獻(xiàn)！

第四篇：2016醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)（定稿）

2016醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

2016年醫(yī)院在上級(jí)主管部門的監(jiān)督管理下，全院干部員工嚴(yán)格以東莞市衛(wèi)生計(jì)生局下發(fā)的“東莞市一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則”為準(zhǔn)則，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，調(diào)整了相關(guān)管理組織人員，并修訂了相關(guān)工作職責(zé)，使醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到明顯提高，現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量管理具體工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)管理，完善落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

重新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會(huì)成員，并健全了各管理組織的工作制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確。醫(yī)院制定了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，明確院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院與臨床科室簽訂了科主任目標(biāo)責(zé)任狀及醫(yī)保工作責(zé)任狀書，明確科室主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的管理與落實(shí) 嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、上級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度等。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)危重患者搶救制度和總值班制度的落實(shí)，簡(jiǎn)化并完善了急危重病人的就診流程，開放急危重病人的綠色通道，要求總值班人員靠臨床一線指揮，及時(shí)協(xié)調(diào)解決急救中需要協(xié)調(diào)的問(wèn)題，大大提高急危重病人搶救成功率，有效防范了醫(yī)療差錯(cuò)，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度的管理及落實(shí) 醫(yī)院重點(diǎn)加大對(duì)臨床科室新業(yè)務(wù)和新技術(shù)開展的監(jiān)管力度，醫(yī)務(wù)科對(duì)各臨床學(xué)科開展的新技術(shù)并及時(shí)組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行討論，拿出切實(shí)可行的手術(shù)及治療方案，特殊病例及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相關(guān)專家來(lái)院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)手術(shù)，確?；颊呤中g(shù)安全。有的特殊病人因本院設(shè)備、設(shè)施可能影響到病人的安全和質(zhì)量時(shí)，醫(yī)院通過(guò)及時(shí)組織相關(guān)學(xué)科會(huì)診，評(píng)估病情，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，并及時(shí)采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)院措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)降低到最低程度，有效的避免了醫(yī)療糾紛。

四、完善制訂臨床相關(guān)科室醫(yī)療告知文本

在日常醫(yī)療質(zhì)量管理抽查中發(fā)現(xiàn)臨床部分科室在病人病情告知文書存在一定的隱患和缺陷，我們及時(shí)進(jìn)行了完善與修改。重點(diǎn)有《神經(jīng)外科手術(shù)治療知情同意書》《普外科手術(shù)治療知情同意書》《新生兒科危重患兒病情告知書》《新生兒科危重患兒轉(zhuǎn)院委托書》《新生兒科家屬留陪知情同意書》《120院前急救拒絕來(lái)院告知書》《急危重病人轉(zhuǎn)院告知書》等，這些醫(yī)療文書的完善，有效的防范了醫(yī)療差錯(cuò)，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

五、加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)安全的思想教育 醫(yī)院大力開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，通過(guò)員工大會(huì)組織了醫(yī)護(hù)人員對(duì)《醫(yī)療糾紛的防范》培訓(xùn)，同時(shí)組織了衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)發(fā)公安部三局針對(duì)今年三月份來(lái)的部分醫(yī)療單位發(fā)生暴力傷醫(yī)案例的傳達(dá)及培訓(xùn)。這些培訓(xùn)活動(dòng)的開展，大大增強(qiáng)了全體員工的醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。同時(shí)醫(yī)院也高度重視醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院重新修定了《醫(yī)療糾紛處置管理制度及流程圖》，明確了醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院醫(yī)療糾紛處置主要部門，醫(yī)務(wù)科主任為醫(yī)院醫(yī)療糾紛對(duì)外發(fā)言人?？头繛獒t(yī)院醫(yī)療糾紛處置次要部門，全力協(xié)助醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛?？浦魅螢榭苾?nèi)醫(yī)療糾紛的第一責(zé)任人，同時(shí)制定了嚴(yán)格醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制及處罰制度。

六、加強(qiáng)規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院嚴(yán)格控制超范圍經(jīng)營(yíng)，人事部門從源頭把關(guān)，對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格控制聘用，對(duì)臨床不具備執(zhí)業(yè)資格的一律調(diào)崗，對(duì)未取得執(zhí)業(yè)資格的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師一律在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下開展診療工作，對(duì)未取得母嬰保健技術(shù)資格的一律不得從事助產(chǎn)工作。我院嚴(yán)格執(zhí)行《禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定》和《選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》。

七、加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院明確規(guī)定每周二為業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房日，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房每個(gè)月不能少于二次，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、院感辦、醫(yī)保辦、客服部等部門的負(fù)責(zé)人一同參加業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房。查房重點(diǎn)是各科室危重病人的住院診斷、治療、手術(shù)病人的手術(shù)方式、病歷書寫情況、科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況等。在查房中發(fā)現(xiàn)有的科室個(gè)別手術(shù)病人診斷不明確、檢查不完善、治療方案簡(jiǎn)單，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后立即敦促科室及時(shí)完善加以糾正，避免了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí)質(zhì)控辦每月組織了各科質(zhì)控人員對(duì)全院住院病歷、處方書寫、各類申請(qǐng)單、抗生素的使用情況等進(jìn)行了抽查，每月組織全院質(zhì)控人員召開專題會(huì)議，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改方案，并將檢查結(jié)果按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)控違規(guī)處罰規(guī)定》獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

八、加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)力度

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部積極組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”理論學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。2016年1—10月共組織各級(jí)骨干人員參加?xùn)|莞市各醫(yī)療專業(yè)學(xué)科組織的各類培訓(xùn)活動(dòng)達(dá)96次，參加培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員達(dá)269人次。醫(yī)務(wù)科制定了本院醫(yī)藥技人員的培訓(xùn)計(jì)劃，全年組織9次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)人員達(dá)1700多人次。重點(diǎn)對(duì)急診科、ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀的使用培訓(xùn)，同時(shí)我院急診科還積極參加了120指揮中心主辦的各類培訓(xùn)。這些培訓(xùn)活動(dòng)的開展，大大提高了我院急救隊(duì)伍的整體急救水平。護(hù)理部制訂了全院護(hù)理管理制度、法律法規(guī)的培訓(xùn)，本進(jìn)行了《護(hù)士條例》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和**嬰保健法》《中華人民共和國(guó)義務(wù)獻(xiàn)血法》護(hù)理核心制度、護(hù)理文書規(guī)范等多項(xiàng)法律法規(guī)及護(hù)理管理制度的培訓(xùn)和講座，全院護(hù)士參與率達(dá)到95%；護(hù)理部指定各科室在規(guī)定時(shí)間完成護(hù)士分層次培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)與考核，并將考核成績(jī)報(bào)給護(hù)理部，護(hù)理部要求科室指定專人負(fù)責(zé)各項(xiàng)培訓(xùn)試卷的制訂，并對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)試卷進(jìn)行審核。護(hù)理部上半年對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行全面檢查考核，合格率達(dá)100%。護(hù)理部還組織了操作考核，重點(diǎn)考核護(hù)理人員在操作中是否遵守查對(duì)制度，是否認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，是否履行對(duì)患者的告知，全院護(hù)理人員總合格率達(dá)到95%以上。通過(guò)不斷學(xué)習(xí)全院護(hù)理人員的安全意識(shí)大大提高，特別是在臨床工作中自覺(jué)查對(duì)，防患于未然，無(wú)菌觀念大大增強(qiáng)，有效降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

通過(guò)以上各項(xiàng)行之有效的辦法，醫(yī)院各項(xiàng)工作得以順利開展，醫(yī)院全年未發(fā)生重大的醫(yī)療差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛。盡管我們做了大量工作，離上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各位專家的要求有一定的差距，望批評(píng)指正，我院力爭(zhēng)在今后的工作中去完善與改進(jìn)。

二〇一六年十一月十日

第五篇：2016醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2016醫(yī)療質(zhì)量管理

工作總結(jié)

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關(guān)，是社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。改革開放以來(lái)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念，不斷深化改革，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實(shí)保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求越來(lái)越高。同時(shí)，衛(wèi)生改革不到位、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理的雙重矛盾逐步凸現(xiàn)，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，醫(yī)療糾紛事件時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)患雙方造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，損壞了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體形象，給社會(huì)造成不穩(wěn)定因素。為了切實(shí)解決這些熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)一步提高人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度，我院從2015年起，把醫(yī)療質(zhì)量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生工作的全過(guò)程，堅(jiān)持每年組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。為加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，我院專門成立了醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)的督導(dǎo)，定期檢查、考核和調(diào)度活動(dòng)開展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。要求建立健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)開展情況的督導(dǎo)檢查，確保了活動(dòng)順利實(shí)施。

二、明確主題，確保醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)內(nèi)容豐富

2016年以來(lái)，我院以黨和國(guó)家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故為目的；以加強(qiáng)思想教育、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、強(qiáng)化法制意識(shí)為重點(diǎn)；以完善規(guī)章制度、落實(shí)崗位職責(zé)、嚴(yán)格診療護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程為主要措施，每年明確主題開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)，引導(dǎo)、帶領(lǐng)各村衛(wèi)生室抓質(zhì)量、抓管理、抓發(fā)展，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐步推向深入，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會(huì)形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全要求。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平

醫(yī)務(wù)人員只有通過(guò)不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，專業(yè)技術(shù)知識(shí)和水平才能得到更新和提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力才能不斷增強(qiáng)。為此，在每年組織的醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中，我們始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展 業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。具體做法是：

一、是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們編印《醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律文件匯編》、《醫(yī)

院管理制度和人員崗位職責(zé)》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員人手一冊(cè)，通過(guò)聘請(qǐng)專家講座、單位集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺(jué)性。

二、是開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。幾年來(lái)，我們組織了院長(zhǎng)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等培訓(xùn)活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)明顯提高。

三、是實(shí)施科技興醫(yī)戰(zhàn)略。牢固樹立依靠科技進(jìn)步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的思想，采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，送出去”、學(xué)科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色?？疲?xiàng)目）建設(shè)，提高衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的整體水平。

四、是規(guī)范醫(yī)療文書，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《貴州省省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》、《診療護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護(hù)理文書書寫質(zhì)量；每年堅(jiān)持實(shí)行了病歷質(zhì)量逐級(jí)控制和評(píng)審。在各村衛(wèi)生室病歷質(zhì)量評(píng)審的基礎(chǔ)上，我院隨機(jī)抽取一定比例的病歷，抽調(diào)專家集中評(píng)審，結(jié)果全院通報(bào)，按規(guī)定處理，并與醫(yī)務(wù)人員的工資福利掛鉤，有效地促進(jìn)了病歷質(zhì)量提高。

五、是組織理論考試和技術(shù)比武。我們以培養(yǎng)提高衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應(yīng)用為重點(diǎn)，按照由易到難、由淺入深的原則，每年遴選適宜技術(shù)向衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員推廣。

六、是積極參加上級(jí)組織的培訓(xùn)講座。對(duì)省、市兩級(jí)組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織各單位參加學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)接受新知識(shí)、新技術(shù)、新理念、新觀點(diǎn)。

七、依法監(jiān)管，全面提高醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平，為了確保各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度得到落實(shí)，我們一直堅(jiān)持“依法監(jiān)督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督機(jī)制。首先，堅(jiān)持依法監(jiān)管。變事后的被動(dòng)說(shuō)教檢查為事前的主動(dòng)依法監(jiān)督，把醫(yī)療質(zhì)量的綜合監(jiān)督檢查與專項(xiàng)重點(diǎn)工作監(jiān)督檢查緊密結(jié)合，通過(guò)日常工作中依法下達(dá)監(jiān)督文書，嚴(yán)格對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理；其次，注重各項(xiàng)制度、措施落實(shí)。從制度、職責(zé)完善到執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全隱患；第三，健全組織，明確責(zé)任。要求各村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，達(dá)到人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確、工作協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)組織職能

科室，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)檢查、監(jiān)督考核；形成制度落實(shí)監(jiān)控體系。院和各村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，采取專家組質(zhì)量考評(píng)、科主任座談會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量警示談話、醫(yī)療質(zhì)量院長(zhǎng)大查房、查房參觀學(xué)習(xí)等形式，廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和監(jiān)督工作。

八、工作成效和體會(huì)

通過(guò)以上措施的積極開展和有效實(shí)施，使我院各村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，取得了明顯成效：各村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平得到較大提高，廣大醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到很大改善。

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題。在日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，只有樹立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展生命線這一理念，堅(jiān)持為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益才能得到持續(xù)增長(zhǎng)。

（二）技術(shù)創(chuàng)新是提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵和不竭動(dòng)力。技術(shù)創(chuàng)新、特色診療、科教興院是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的三大戰(zhàn)略。只有堅(jiān)持院有優(yōu)勢(shì)、科有特色、人有專長(zhǎng)的發(fā)展思路，醫(yī)院才能在競(jìng)爭(zhēng)中形成和保持學(xué)科學(xué)術(shù)地位和技術(shù)水平在同行中的優(yōu)勢(shì)，占有更大的市場(chǎng)份額，才有可能在市場(chǎng)中立足和發(fā)展。

（三）以人為本、以病人為中心是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的根本

理念。在深化改革中，轉(zhuǎn)變觀念，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)工作作風(fēng)，樹立起以人為本的服務(wù)理念，有助于醫(yī)療服務(wù)水平上新臺(tái)階、上水平。

（四）行風(fēng)建設(shè)與質(zhì)量管理相結(jié)合是解決醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好轉(zhuǎn)的有效途徑。將行風(fēng)建設(shè)管理與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理相結(jié)合，可以把柔性管理指標(biāo)轉(zhuǎn)化為剛性管理指標(biāo)，是解決技術(shù)性質(zhì)量管理和功能性質(zhì)量管理的有效途徑，有利于處理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、收費(fèi)管理、行風(fēng)建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾。

我院在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級(jí)的要求。今后，在縣衛(wèi)計(jì)局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大貢獻(xiàn)！

鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2016年11月28日