第一篇：進(jìn)修心得：腸鏡診療應(yīng)知的那些事兒

進(jìn)修心得：腸鏡診療應(yīng)知的那些事兒

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)規(guī)模最大、學(xué)術(shù)力量最雄厚的腫瘤學(xué)醫(yī)教研基地之一，其內(nèi)鏡科各種內(nèi)鏡設(shè)備及配件齊全，布局合理、日常開展消化內(nèi)鏡診療病例數(shù)多，更重要的是在徐國良主任帶領(lǐng)下的內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)技術(shù)精湛，對腫瘤的內(nèi)鏡診斷、評(píng)估，良性腫瘤以及早期癌的內(nèi)鏡治療，尤其是對于術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的內(nèi)鏡處理，都具有獨(dú)到的水平。很榮幸，在醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)的支持和大力鼓勵(lì)下，本人于2015年8月1日至2015年10月31日在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科順利完成為期三個(gè)月進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)修的科目為消化內(nèi)鏡（胃、腸鏡），在學(xué)習(xí)過程中，本人很快融入內(nèi)鏡科這個(gè)大家庭中，開展日常消化內(nèi)鏡操作學(xué)習(xí)，但由于本人為胃腸外科醫(yī)生，無內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)一度遇到較大困難，高曉燕、羅廣裕教授，林世永醫(yī)生等帶教老師給了我很多鼓勵(lì)，不厭其煩的向我講解消化內(nèi)鏡操作各項(xiàng)要點(diǎn)，并針對我個(gè)人具體情況，建議我從相對容易的胃鏡操作入手，再學(xué)習(xí)腸鏡操作，不能操之過急。果然，在學(xué)習(xí)胃鏡過程中，逐漸熟練內(nèi)鏡的操控，融會(huì)貫通，使得之后學(xué)習(xí)腸鏡操作時(shí)，難度大大降低，學(xué)習(xí)進(jìn)度得到帶教老師及一起進(jìn)修的同行高度認(rèn)可。

為期3個(gè)月的進(jìn)修生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,收獲頗多，故而感覺時(shí)間過得真快，期間掌握了胃、腸鏡的基本操作技巧及注意事項(xiàng)，熟悉了解胃、腸鏡相關(guān)的治療適應(yīng)癥和禁忌癥以及術(shù)后并發(fā)癥的處理，較好地完成了進(jìn)修的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故，收獲令我受益匪淺并將受益終身。

在多數(shù)醫(yī)院胃腸鏡操作為消化內(nèi)科醫(yī)生執(zhí)行的今天，本人以一個(gè)胃腸外科醫(yī)生的身份參與到胃腸鏡操作診療活動(dòng)中去，換了個(gè)角度了解胃腸鏡診療，頓覺耳目一新，往常的一些想法，現(xiàn)在想來甚是幼稚，起碼缺乏全面了解，想必早已給人留下無知印象。通過初步的進(jìn)修學(xué)習(xí)，感覺關(guān)于腸鏡診療，以下事兒雖小，但不一定為所有醫(yī)務(wù)工作者甚至胃腸外科醫(yī)生所熟知，有必要將自己的粗淺認(rèn)知及感受說說。

一、腸鏡為什么只有130cm長？是不是越長越好？

大腸是指從盲腸到肛門之間的腸管，如果伸展開大約有1.5~1.8m 長，收縮狀態(tài)下大約長70~80cm。目前市面上常見的腸鏡長度規(guī)格有130cm、150cm、170cm。由于現(xiàn)在流行單人操作法采用軸保持短縮法（如圖1），插入長度一般在80cm內(nèi)即可達(dá)到回盲部，有些甚至40-50cm即可達(dá)到回盲部，所以選擇130cm腸鏡就足夠了。過長的鏡身使腸鏡靈巧性消失，旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)變得困難，同時(shí)影響右手對鏡身頭端所處狀態(tài)的感覺。就像玩具蛇一樣（如圖2），只有取直鏡身，保持鏡身自由度，才能對腸鏡掌控自如，鏡隨心動(dòng)。

圖表 1軸保持短縮法

圖表 2

二、腸鏡下是如何定位病變所處腸段的？

既然大腸伸展與收縮狀態(tài)下長度波動(dòng)范圍如此之大，那腸鏡檢查時(shí)是如何定位病變所處腸段的，首先了解一下大腸的走行：如圖3所示 圖表 3

在取直鏡身，腸鏡不結(jié)襻情況下，從肛門口到直腸乙狀結(jié)腸交界處為15-20cm(A-B),到乙狀結(jié)腸降結(jié)腸交界處為30cm（A-C），到脾曲為40cm（A-D），到肝曲為60cm（A-E），到盲腸為70-80cm（A-F），可據(jù)此距離定位腸段。在無法判斷是否完全取直鏡身時(shí)，尚可根據(jù)大腸的鏡下形態(tài)來判斷所處位置（如圖4），當(dāng)然，腸鏡下的定位受各種因素的限制，不能完全準(zhǔn)確，臨床尚需結(jié)合諸如大腸造影、腹部CT等影像學(xué)資料來精準(zhǔn)定位。圖表 4大腸鏡下形態(tài)特征

三、進(jìn)鏡困難不等于技術(shù)差？

回盲部進(jìn)鏡率和息肉檢出率是評(píng)價(jià)腸鏡檢查醫(yī)師水平的重要指標(biāo)，但不是所有腸鏡檢查都可以進(jìn)鏡至回盲部，除外檢查醫(yī)師本身技術(shù)水平、腸道準(zhǔn)備好壞及腫瘤所致腸腔狹窄程度等因素，尚有很多其他客觀因素可影響插鏡難度。

圖表 5手術(shù)及炎癥的影響 圖表 6憩室對進(jìn)鏡的影響

所以對于初學(xué)者來說，一般選擇中年強(qiáng)壯男性患者，最好是做過乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的患者來檢查，較易上手，并結(jié)合體位的轉(zhuǎn)換，輔助手法壓迫，方可順利完成結(jié)腸鏡檢查。

四、單人操作腸鏡的優(yōu)勢

20世紀(jì)70年代后期，美國學(xué)者Waye等創(chuàng)立了結(jié)腸鏡單人操作法，隨后傳至日本并得到推廣應(yīng)用。結(jié)腸鏡單人操作法左手操作控制部旋鈕，右手推進(jìn)鏡身，能更充分地發(fā)揮內(nèi)鏡本身的靈活性，術(shù)者對內(nèi)鏡能有較好的感知性，能更加準(zhǔn)確地觀察病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，配合旋轉(zhuǎn)等技巧使被檢查者的不適進(jìn)一步減少, 能提高內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平，使EMR/ESD等內(nèi)鏡單人操作成為可能，同時(shí)也大大地節(jié)約人力資源，而成為當(dāng)今國際結(jié)腸鏡操作的主流。

五、腸鏡下息肉切除方式有哪些？

日本山田將腸息肉分為四型，I型：扁平狀息肉，II型半球狀息肉，III型亞蒂息肉，Ⅳ型 有蒂息肉。息肉的切除方式有：內(nèi)鏡下息肉摘除（鉗除、圈套器勒除、APC、高頻電切）、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡-外科聯(lián)合切除術(shù)、外科切除術(shù)等。一般根據(jù)息肉分型及大小來選擇不同的切除方式。

六、腸鏡下息肉切除分期進(jìn)行是否那么不可理解？

內(nèi)鏡醫(yī)生腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉不馬上切除，或是僅僅部分切除，常為患者及非內(nèi)鏡醫(yī)生所詬病，一般分期進(jìn)行息肉切除的情況有下面三大方面：

一、患方因素：

1、無行為能力（家屬不在、鎮(zhèn)靜狀態(tài)）

2、腸道準(zhǔn)備不佳

3、不宜息肉切除（抗凝藥物、不能耐受疼痛）

4、經(jīng)濟(jì)無法承受。

二、醫(yī)方因素：

1、技術(shù)力量不足

2、設(shè)備配套不足

3、時(shí)間不足。

三、疾病本身因素

1、息肉數(shù)量太多

2、息肉太大（大于3cm）

3、出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大。所以當(dāng)腸鏡息肉較大、數(shù)量較多、穿孔出血風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，分期切除恰恰是對患者安全負(fù)責(zé)任的一種表現(xiàn)。

七、腸鏡檢查漏診是否那么不可接受？ 除了一些凹陷型病變或是不容易再找出的小息肉，腸鏡檢查一般是在退鏡時(shí)觀察病變情況，退鏡觀察的細(xì)致程度與病變發(fā)現(xiàn)率成正相關(guān)，一般要求退鏡時(shí)間不少于10分鐘（也有說6分鐘）。由于腸道解剖與內(nèi)鏡本身特性，腸道存在較多觀察不良或觀察特別不良的地方（如圖7），如升結(jié)腸受深大皺褶遮擋，直腸受Houston瓣遮擋，背側(cè)均無法觀察，適當(dāng)反鏡觀察（見），可減少漏診，但不是所有腸段適合反鏡，不是所有內(nèi)鏡醫(yī)生能夠反鏡操作。另外，槽糕的腸道準(zhǔn)備也是導(dǎo)致漏診的常見原因。

圖表 7腸鏡檢查盲區(qū) 圖表 8升結(jié)腸反鏡觀察

圖表 9直腸反鏡觀察

八、無痛腸鏡不是你想象的那么安全？

拋開鎮(zhèn)靜藥本身對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響不說，使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，會(huì)掩蓋病人的不適表現(xiàn)，同時(shí)使得利用變換體位來降低操作難度成為不可能，得不到病人的配合，造成穿孔屢見不鮮（0.5%vs0.01%），特別是雙人操作腸鏡檢查，采用滑行進(jìn)鏡，主操作者對鏡身前端狀態(tài)感覺不足，更容易造成穿孔。

第二篇：腸鏡操作技巧心得

腸鏡操作心得

脾曲通過方法:1.在緊挨脾曲部確位，使內(nèi)鏡直線化，鏡身的自由感和腸縮短后內(nèi)鏡插入的長度(40cm)之后，充分抽吸空氣,調(diào)角度向上并右旋內(nèi)鏡后，立即向左反旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。2.穿過第一個(gè)皺褶后，一邊抽吸空氣一邊左旋內(nèi)鏡，便進(jìn)入橫結(jié)腸(其內(nèi)腔呈三角形)。3.為使脾曲部的彎曲鈍角化，應(yīng)稍稍回收角度，并使腸管與內(nèi)鏡鏡身保持一致的同時(shí)，向內(nèi)插入。

如果由于脾曲的角度過大，無法順利進(jìn)入橫結(jié)腸，接著可以采用以下4個(gè)不同的方法嘗試通過脾曲。首先采用吸氣的方法，通過吸氣使由于過度充氣造成的角度過大得以緩和，容易通過一些。如果依舊無法通過，那么可以采用第二種方法，就是讓助手用右手壓迫B點(diǎn)，使脾曲的角度變成鈍角，以便容易進(jìn)入橫結(jié)腸的腸段內(nèi)。如果不行則不妨嘗試第三種方法，改變體位，此時(shí)可以讓病人采用右側(cè)臥位，因?yàn)檫@樣的體位改變，會(huì)使腸腔內(nèi)原有的氣體到達(dá)脾曲，腸段自身重力的作用，使得脾曲的角度變得柔和，腸鏡通過自然也變的容易許多了。一般大多數(shù)病例通過以上操作都可以順利通過脾曲，進(jìn)入橫結(jié)腸。如果操作失敗，那么上級(jí)醫(yī)生同樣可以重復(fù)以上的操作；如果再失敗，那么就嘗試第四種方法，即逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，把下一腸腔的走向放到監(jiān)視器的正上方，然后把向上的旋鈕逐漸調(diào)大，并且向內(nèi)進(jìn)鏡小于10cm，如果幸運(yùn)通過此“滑進(jìn)”技術(shù)。發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸的入口，那么結(jié)果也是不錯(cuò)的。事先說明一下，我是一個(gè)單人腸鏡的初學(xué)者，原來在單位做過一些雙人腸鏡，但沒有人指點(diǎn)，技術(shù)很差，提高也很慢。今年1、2月我到南方醫(yī)院學(xué)習(xí)單人腸鏡，在其內(nèi)鏡中心潘德壽主任等老師的指點(diǎn)下，感覺提高很快。到今天我完成了30例病人（在南方醫(yī)院做了20例，后來休息了一段時(shí)間，再加上我們醫(yī)院腸鏡病人比較少，所以動(dòng)手機(jī)會(huì)不是特別多，但我一直在努力），所以還只能算初學(xué)者。頭10例我一例也沒有完成，但從第11例到現(xiàn)在，只有2例沒有做完，其中還有一例是因?yàn)椴∪擞懈亓?，疼痛難忍。所完成的病人基本沒什么痛苦。今天寫這些是為了把每一例病人的體會(huì)寫出來，希望能和所有單人腸鏡的初學(xué)者交流心得體會(huì)，學(xué)習(xí)過程中的一些心得體會(huì)，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)一定會(huì)對我們技術(shù)的提高起到重要作用。也希望單人腸鏡的高手能多多指點(diǎn)。下面我從今天的病人談起。

今天是我做的第30例單人腸鏡。是一個(gè)34歲的男性，從癥狀上看像一個(gè)腸激惹。這個(gè)病人我做了45分鐘（比較慢，不好意思），到達(dá)回腸末端，病人沒有太大痛苦。這個(gè)病人雖然不太順利，但過程中碰到的一些情況讓我還是有很深的體會(huì)，當(dāng)然是作為一個(gè)初學(xué)者了。1.降乙部通過的很順利。這個(gè)病人的乙狀結(jié)腸不算長，走行也基本正常。通過降乙的手法和我在模型上演練的一模一樣。先是用快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡的手法迅速通過直乙，到達(dá)降乙后盡力將鏡頭貼近降乙彎曲部，打大鈕，鉤住彎曲的腸袢，右旋拉鏡，然后去直鏡身，調(diào)節(jié)方向鈕，調(diào)出腸腔，然后順勢送鏡，鏡身即進(jìn)入降結(jié)腸。通常我在模型上演練時(shí)，一般要拉3、4次，才能拉直乙狀結(jié)腸，暴露出降結(jié)腸。今天拉一次，腸腔就出來了，所以開始特別興奮。但沒想到后面的困難接著就來了。

2.過了降乙，下一個(gè)關(guān)卡就是脾曲了。到達(dá)脾曲時(shí)，鏡身只進(jìn)了40cm，應(yīng)該說前面的腸段拉得還是比較直。但繞過脾曲的一個(gè)腸袢，腸腔暴露的很好，就是送鏡，鏡頭不走。我懷疑，進(jìn)鏡是乙狀結(jié)腸可能還有袢曲。這個(gè)時(shí)候如果有助手，幫我扣住鏡身，應(yīng)該能順利通過，但可惜只有我一個(gè)人操作。所以只能反復(fù)進(jìn)鏡，退鏡，變換體位。最終還是通過了。

3.這個(gè)病人橫結(jié)腸比較長，可能還有些下垂。所以最大的困難出現(xiàn)在了橫結(jié)腸中段，由于前面過脾曲時(shí)受了點(diǎn)阻礙，結(jié)果氣可能打多了。鏡身見到一個(gè)彎曲時(shí)，看得到彎曲的方向，卻看不到腸腔。我開始以為是病人腸腔痙攣，就送氣，送鏡，想探出腔隙，鉤住腸袢再拉鏡。但反復(fù)進(jìn)鏡，依然看不到腔隙，這個(gè)時(shí)候當(dāng)然不敢送鏡了。反復(fù)折騰了好一會(huì)，看到肛側(cè)的腸腔有些充盈，才想到也許是充氣過度，腸道彎曲部形成了銳角，腸壁疊在一起，自然無法暴露。于是開始吸氣，終于在彎曲的方向漏出一點(diǎn)腔隙，我趕快接著吸氣，然后送鏡，鉤住暴露出來的腸腔彎袢，再拉鏡，終于將橫結(jié)腸拉直，然后送鏡就到了肝曲。在這里我估計(jì)耽擱了有10來分鐘。

4.這個(gè)病人的肝區(qū)不難過，輕微吸引，然后打大鈕，鉤住彎曲部，輕微拉鏡，就暴露出升結(jié)腸上段。這個(gè)時(shí)候病人是左側(cè)臥位，過肝區(qū)的習(xí)慣姿勢。但這個(gè)病人升結(jié)腸上段暴露的并不好，腸腔顯得彎彎曲曲，我再送鏡，鏡頭反向后退，這個(gè)時(shí)候鏡身大概進(jìn)入了60-70cm左右。我再反復(fù)的進(jìn)鏡，退鏡。效果并不好，有時(shí)還會(huì)退出肝曲，一直沒辦法把升結(jié)腸拉直。最后我想不行就換個(gè)姿勢吧，讓病人改成仰臥位，沒想到升結(jié)腸一下子就完全直挺挺地暴露出來。順勢一送鏡子，很快就到了回盲部。

通過這個(gè)病人給我?guī)c(diǎn)提示：1.過乙狀結(jié)腸要快，但不要著急。在乙狀結(jié)腸就要開始拉鏡，只有將乙狀結(jié)腸取直，后面的腸段才能順利通過。2.就是一定要注意注氣和吸氣的調(diào)配，不要過度注氣，一旦腸腔形成銳角，進(jìn)鏡就比較困難，而且病人痛苦也大。3.助手的配合相當(dāng)重要，這個(gè)病人如果有助手適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，應(yīng)該會(huì)很順利完成。另外變換體位，對進(jìn)鏡的幫助也很大，要學(xué)會(huì)應(yīng)用。

以上是我這例病人的一些體會(huì)，希望能和大家交流，也希望高手能多多指點(diǎn)。

我過脾曲出現(xiàn)的問題，工藤同樣有講到：

雖然橫結(jié)腸的內(nèi)腔清晰可見，但無論怎樣推進(jìn)內(nèi)鏡也不能使其接近橫結(jié)腸，或退回很遠(yuǎn)的時(shí)候，應(yīng)該怎么辦呢? 答：可以試行以下4 種方法。

(1)充分向后拉內(nèi)鏡以免乙狀結(jié)腸打彎或形成袢曲，使腸管伸直，短縮。

(2)請助手協(xié)助按壓患者腹部，這是為了防止乙狀結(jié)腸打彎，通常從患者右下腹部向臍下部按壓。

(3)讓患者變換體位，仰臥較之左側(cè)臥、右側(cè)臥較之仰臥更易插入。

(4)質(zhì)地較軟的內(nèi)鏡下半段較軟，向其前端加力常較困難。若此類情況經(jīng)常發(fā)生，可以加用滑管(sliding tube)或更換質(zhì)地較硬的內(nèi)鏡

具體見下圖的解析。

1.確認(rèn)緊挨脾曲部直線化內(nèi)鏡，腸管短縮后內(nèi)鏡前端即有自由感，此時(shí)插入內(nèi)鏡約40cm，然后充分抽吸空氣調(diào)節(jié)角度向上并右旋內(nèi)鏡，再立即向左反向旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。

2.穿過第一個(gè)皺褶后，一邊抽吸空氣一邊左旋內(nèi)鏡，便進(jìn)入橫結(jié)腸(其內(nèi)腔呈三角形)。

3.為使脾曲部的彎曲鈍角化，應(yīng)稍稍回收角度，并使腸管與內(nèi)鏡軸保持一致的同時(shí)向內(nèi)插入。

橫結(jié)腸的通過方法：“通過橫結(jié)腸的中央部后，邊左旋內(nèi)鏡邊向后退鏡，內(nèi)鏡的前端就會(huì)從患者的肛側(cè)向頭側(cè)移動(dòng)，同時(shí)從腹側(cè)向背側(cè)移動(dòng)。其結(jié)果就是橫結(jié)腸短縮直線化，內(nèi)鏡的前端從橫結(jié)腸中央部向肝曲部前進(jìn)?！?/p>

肝曲的通過方法：“完全到達(dá)肝曲后，最重要的就是抽氣和充分地退鏡操作。通過抽氣將腸管壁充分吸到眼前并退鏡，在腸管發(fā)生短縮后，要調(diào)角度和旋轉(zhuǎn)操作。多數(shù)情況下，調(diào)角度向上并右旋鏡身，就可以插入升結(jié)腸?！?/p>

在肝曲部充分抽氣之后，采用向后退鏡的方法短縮腸管。通過內(nèi)鏡前端向上彎角和右旋鏡身便可進(jìn)入升結(jié)腸。

根據(jù)工藤介紹的方法，我分析我上例病人的操作存在以下問題：1.因?yàn)槲覀冪R身偏軟，旋鏡和送鏡不夠自如。2.注氣過多，使橫結(jié)腸中段形成銳角夾角。在抽氣后見到腔隙就迫不及待的進(jìn)鏡，這個(gè)習(xí)慣不好。應(yīng)先拉鏡取直鏡身，縮短腸腔，充分暴露腸腔再送鏡。3.作過程要注意拉鏡的技巧，正如2樓的戰(zhàn)友指點(diǎn)的，退一步海闊天空，合理的拉鏡讓插入變得更加輕松。今天先談這些，明天還有腸鏡，明天再和大家一起交流過乙狀結(jié)腸的體會(huì)。

套用工藤的一席話開始今天的話題：“大腸走行因人而異千差萬別。初學(xué)者和中級(jí)者一旦掌握了自己的一套順利插入的方法就會(huì)被“我終于發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸鏡插入法的真理!”、“結(jié)腸鏡之神終于向我微笑了!”等等諸如此類的成就感所包圍。但是這種感覺通常都不會(huì)持續(xù)很久。很快又會(huì)覺得結(jié)腸鏡之神在作弄人!然而這正是由于自己的插鏡技術(shù)尚未臻熟練的緣故。內(nèi)鏡醫(yī)生正是在理論和實(shí)踐,假設(shè)和驗(yàn)證，榮耀和挫折的反反復(fù)復(fù)中一步一步地成長起來的?！? 先向大家解釋一下，我所在的醫(yī)院是一個(gè)部隊(duì)的二甲醫(yī)院雖然，很早就開展胃腸鏡了，但技術(shù)水平一直不高，設(shè)備也很老久，腸鏡還是用了十幾年的纖維鏡，鏡身偏軟，即便在體外旋鏡都十分吃力。腸鏡病人也很少，一周能做3例已經(jīng)很不錯(cuò)了。因此每一例病人對我都十分重要。

也許正應(yīng)了工藤所說的：內(nèi)鏡醫(yī)生是在榮耀和挫折的反復(fù)中前進(jìn)。節(jié)前剛做了兩例成功的腸鏡，自以為有了些心得，但節(jié)后的3例又讓我跌了大跟頭，今天的問題和昨天一樣都出在橫結(jié)腸中段，過度的充氣使腸腔充盈，結(jié)果腸段之間形成銳角，而今天角度更小，通過難度更大。由于沒有照片，我只能簡單畫了一個(gè)圖，見下圖，3條曲線交匯的地方就是腸腔的走行，圓圈是充盈的腸腔，由于腸壁折疊在一起，這時(shí)根本沒有腔隙可以通過，初學(xué)者通常會(huì)習(xí)慣吹氣想沖開皺襞，但適得其反，更加充盈的腸腔只能是腸壁緊緊的貼在一起。如果用力推鏡，想擠開皺襞，又容易出現(xiàn)撕裂穿孔。對初學(xué)者來說這確實(shí)是一個(gè)考驗(yàn)。

llr7627 你好!原來我們是師兄弟啊!我是04年到南方醫(yī)院進(jìn)候腸鏡的單人操作的。從學(xué)習(xí)回院到現(xiàn)在單人我是做了一些病人，體會(huì)如下。

第一、做腸鏡不要急，特別是剛學(xué)習(xí)的時(shí)候。急了不行的，越急越做不成攻。

第二、要會(huì)拉鏡，這個(gè)是要有手感的。腸鏡說白就是要會(huì)拉。特別是在降乙、橫結(jié)腸、肝曲那些地方要會(huì)拉。

第三、控制注氣，太多不行、太少了也不好，要注的剛好看清楚腸腔就行了。

第四、要有高手在旁邊指導(dǎo)，在你做不進(jìn)的時(shí)候幫你做，還有你做的不行的時(shí)候指點(diǎn)一下。減少病人的痛苦，我非常反感一些醫(yī)生，一個(gè)腸鏡做一個(gè)小時(shí)都做不了，還不請高手做，把病人當(dāng)豬玩。

我現(xiàn)在做了這么多病人，小孩子也做了一些。我總體的感覺還是一個(gè)字，要會(huì)拉鏡，特別是病人叫痛的時(shí)候。

其實(shí)這例病人乙狀結(jié)腸通過十分順利，開始我還對助手說，乙狀結(jié)腸通過太順未必是什么好事。對初學(xué)者來說，順利通過乙狀結(jié)腸的后果就是容易忽視對乙狀結(jié)腸的取直，但鏡身到達(dá)橫結(jié)腸時(shí)，麻煩就接踵而來。先是由于前面形成袢曲，過脾曲費(fèi)時(shí)費(fèi)力，（這例病人我開始過脾曲的距離接近70-80cm，做到回盲瓣用了120cm，難怪病人腹脹難忍）,時(shí)間一長，氣體就開始充盈，緊接著在橫結(jié)腸中段就架起了一道路障。因此乙狀結(jié)腸的通過十分重要。

今天先摘一段工藤關(guān)于氣體控制的描述吧：

“控制空氣就是控制大腸”也毫不為過，由此可見空氣量的調(diào)節(jié)，即送氣、吸引是十分重要的。特別是吸氣不僅使內(nèi)鏡的相對插入成為可能(由于空氣減少；伸長的腸管自然收縮、套疊在鏡身上，雖然未推進(jìn)內(nèi)鏡，而前端確實(shí)向深部腸腔插入了)，而且是對觀察、處理及檢查等所有過程都有著重要意義的操作。但是吸引時(shí)稍一疏忽就會(huì)吸進(jìn)粘膜，這樣一來反而更費(fèi)時(shí)間，特別是在初學(xué)者之間經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種情況。通常所用的內(nèi)鏡(奧林巴斯公司制造)的吸引開口(鉗子口)都在前端的右下方。因此，在吸水時(shí)應(yīng)稍微地彎向下，再稍向上方打一下角度；而吸氣時(shí)，如果向上打角度，則會(huì)減少吸進(jìn)粘膜的機(jī)會(huì)。另外。吸氣的按鈕不要一次按到底，反復(fù)幾次半按程度的吸氣效果會(huì)更好。當(dāng)前端剛要接觸粘膜的瞬間手指離開吸引按紐就不會(huì)吸進(jìn)粘膜。按上述操作即使吸進(jìn)粘膜，只要稍微動(dòng)一下內(nèi)鏡的前端，就能夠順利地?cái)[脫掉粘膜。

我的體會(huì)：1.吸氣的技巧在操作過程中確實(shí)起到至關(guān)重要的作用，特別是過肝曲的時(shí)候，見到蘭斑及腸腔走行，然后吸引，見到粘膜貼過來后，打大鈕，右旋鏡身，拉鏡，就可以很好的暴露出升結(jié)腸來。2.吸引的時(shí)候不要太貼近粘膜，這樣會(huì)將粘膜吸入吸引孔，造成粘膜破損。3.在碰到我所說的形成水管狀腸腔的情況，要抽吸空氣時(shí)，鏡身不要太貼近轉(zhuǎn)彎處，要留出適當(dāng)空間，才能有效抽吸空氣，并根據(jù)情況做下一步的處理。

我將工藤教授的書保存在郵箱llr1993@56.com的共享資源中，有需要的戰(zhàn)友，在56.com上注冊郵箱，進(jìn)入自己的郵箱后，在共享資源Beta中輸入我的用戶名：llr1993即可共享我里面的資源了。

我們醫(yī)院只有我一個(gè)人做單人啊，所以即便困難我也沒辦法交出去，只好自己解決。不過一般時(shí)間一長我都要征求病人意見，如果病人實(shí)在覺得不愿做了，一般就退出來了。但好在我所做的病人，痛苦都不算大，基本上都堅(jiān)持下來了。

另外工藤教授提到操作過程中要注意和病人的交談，我也認(rèn)為這點(diǎn)很重要，1.你可以隨時(shí)了解病人的感受，以便調(diào)整你下一步的操作。2.可以分散病人的注意力，減輕不適感。3.還能增加病人對你的信任度。***作過程中有時(shí)會(huì)和病人講一些做腸鏡的趣事，多交談，幾個(gè)病人時(shí)間雖然比較長，但結(jié)束后對我的滿意度也還好。

但作為一個(gè)初學(xué)者，交流也要適度，我有時(shí)經(jīng)常會(huì)說著說著，注意力就偏散掉了。這一點(diǎn)切忌切忌啊。

談一下對旋鏡退拉的體會(huì)。根據(jù)工藤的分級(jí)，4級(jí)以上水平者在進(jìn)入直乙交界處就要及時(shí)退拉，始終保持鏡子不結(jié)攀。但在3級(jí)水平以下，乙狀結(jié)腸通常會(huì)形成攀，要進(jìn)鏡至降結(jié)腸，甚至橫結(jié)腸再鉤拉取直。處于我目前的水平，當(dāng)然不可避免要在乙狀結(jié)腸結(jié)攀，曾嘗試不結(jié)攀，完全取直鏡身后再進(jìn)降結(jié)腸，但水平不夠，成功率低（初學(xué)者嘛）。解攀鉤拉的體會(huì)：乙狀結(jié)腸的退鏡絕大多數(shù)要右旋退鏡（右旋縮短法），退鏡時(shí)要將視野放在腸腔中央，緩慢旋鏡退拉，如果鏡頭不退或反進(jìn)，鏡身自由感恢復(fù)則鉤拉成功，如鏡頭直接滑出則鉤拉未能成功。我體會(huì)，旋鏡退拉時(shí)鏡頭前端彎曲角度不宜過大，也可不彎曲，靠鏡身與腸壁的作用力來取直。如果拉直前，鏡頭有滑出趨勢，則稍調(diào)整鏡頭角度，但始終要保持在明視下退鏡。剛開始做腸鏡時(shí)，鉤拉要拼命壓大鈕向上，好像這樣才能鉤住腸壁，結(jié)果費(fèi)力，而病人痛苦大，并且大大增加穿孔與腸壁損傷的幾率。最近我才體會(huì)到明視退拉的好處，效果不錯(cuò)。大家的體會(huì)如何？

第三篇：我的腸鏡操作心得

我的腸鏡操作心得

蘇州大學(xué)附二院

祝建紅

一直想把自己對腸鏡的理解寫下來，但礙于文筆有限，一直沒有勇氣，最近在長海進(jìn)修ERCP，空閑時(shí)去看符老師做腸鏡，和他一交流，發(fā)現(xiàn)很多觀點(diǎn)不謀而合，而我的內(nèi)鏡水平，從胃鏡受到天狼星胃鏡操作心得的影響很大，也想把自己的想法和大家共享，中間可能引用部分工藤的結(jié)腸鏡插入法的內(nèi)容（我差不多看了十遍），但決對不是抄襲。

第一部分：腸鏡為什么難學(xué)

很多人在學(xué)習(xí)腸鏡，但腸鏡確實(shí)很難學(xué)，能做了但要做到病人不痛而且很快到回盲部更是難上加難，為什么呢，這是很多人問我的問題，也是我剛學(xué)腸鏡時(shí)困惑的問題，其實(shí)主要是：腸鏡沒有固定的招式，不象胃鏡，路是固定的，到賁門口肯定是左轉(zhuǎn)后右轉(zhuǎn)，大鈕up，一招一式很清楚，但腸鏡則不是，腸子的走向千變?nèi)f化，不可能誰會(huì)告訴你到哪應(yīng)該怎么走，怎么動(dòng)紐，所以腸鏡只有原則，套用武俠的一句話：只有心法，沒有固定招式，修行在自身。

第二部分：那些腸鏡的基礎(chǔ)

1操作腸鏡時(shí)的姿勢，個(gè)人很強(qiáng)調(diào)操作腸鏡時(shí)的姿勢，因?yàn)槟鞘蔷毼鋾r(shí)的馬步，我當(dāng)初初學(xué)腸鏡時(shí)就是沒注意這一點(diǎn)，現(xiàn)在想改有點(diǎn)改不掉，基本姿勢如圖

圖中的重點(diǎn)是：a右手不能離開鏡子，b：右手距離肛門口30cm左右（我當(dāng)年就是沒注意這一點(diǎn)，現(xiàn)在在努力改正中），大家初學(xué)時(shí)一定要堅(jiān)持這樣的姿勢，對于你以后的腸鏡高度有很主要的作用，相當(dāng)于練武時(shí)的馬步。

2關(guān)于腸鏡本身，我們一直在操作腸鏡，但你了解你使用的武器的基本結(jié)構(gòu)和原理嗎，當(dāng)然，我不是指它的鈕什么的，我是指鏡身，下圖可幫助你們理解，腸鏡是竹節(jié)樣結(jié)構(gòu)的，這就解釋了為什么我們的鏡子不能推，要旋和拉的基礎(chǔ)。

上圖工藤的書里用來解釋為什么要保持鏡身的直，也就是保守鏡身的自由度，但為說明如何保持，卻寫得很含糊，我自己總結(jié)出兩個(gè)字，旋和拉，其實(shí)鏡身的結(jié)構(gòu)和玩具蛇是一樣的，你拉，它會(huì)變直，你旋，它也是直的，而且，你把蛇扭出個(gè)圈，你轉(zhuǎn)它尾巴，它不但會(huì)變直，蛇頭還會(huì)往前走（你們能理解我這句話嗎，如果理解就往下看，如果不理解去買個(gè)玩具蛇玩玩。

第三部分：腸鏡的精髓

個(gè)人認(rèn)為，腸鏡的精髓在于保持鏡身的直，也就是自由度，那么如何保持鏡身的直呢，拉和旋，而且旋比拉重要，因?yàn)樾坏芙玉龋€能讓鏡身繼續(xù)前進(jìn)，特別是過乙狀結(jié)腸，盡量旋，那么，往哪個(gè)方向旋呢，往正確的方向（等于沒說），怎么判斷方向正確：1鏡身變松（襻沒了）2鏡頭在向前，所以我一般前面（直乙及乙降）以旋為主，基本不拉，只是保持鏡身向后的張力，而且有時(shí)旋的幅度很大，甚至肯能超過270度，旋到鏡身的自由度出現(xiàn)為止。不管體外的鏡身鈕成什么樣（和工藤的觀點(diǎn)不同），而大幅度的拉鏡一般在橫結(jié)腸和過肝曲才大幅度拉鏡，右旋，拉，而且把鏡身的硬度調(diào)到2,有助于拉鏡的效率，很多初學(xué)者抱怨拉鏡沒效果，其實(shí)是旋的不夠，為拉而拉（特別是前面）。

第四部分：一些過彎的技巧

1我們做腸鏡，最先面臨的應(yīng)該是過彎的技巧，在這，我要提出一個(gè)觀點(diǎn)，腸鏡不應(yīng)該是循腔進(jìn)鏡，起碼不是把整個(gè)腔擺好了進(jìn)，而是判斷出腸腔方向，通過旋鏡擠過去，然后再馬上回復(fù)，而旋鏡的方向也是有講究的，如果你現(xiàn)在往左旋能使鏡身變松，即使腔在右邊，你也先往左旋，通過調(diào)鈕把腔擺左邊去后通過，也就是說，鏡身的松弛（自由度）是第一位的，不能光顧這過彎。

2對于銳角彎如何過：很多人碰到銳角彎發(fā)現(xiàn)無從下手，滑鏡又不敢（估計(jì)大部分人都不敢），而其即使滑過去，病人也很痛苦，醫(yī)生也害怕，我現(xiàn)在自己找到了一個(gè)方法（不是什么吸氣使銳角變鈍角），我稱為：半推半就，就是說，我大體判斷腔的走向，輕輕靠近粘膜，稍微頂一下鏡身（類似半滑），但以病人不痛，然后動(dòng)大小鈕找腔，這是你大小鈕動(dòng)是安全的，因?yàn)轫斣谀c壁（著力點(diǎn)）的是鏡身而不是鏡頭，看到腔后，不要急，不能頂，通過輕輕旋轉(zhuǎn)鏡身（方向判斷見上），把鏡身轉(zhuǎn)入腸腔，這要做的好處是病人不痛，因?yàn)槭抢苗R子本身的彈性過彎，安全的。

第五部分：腸鏡中最難的部分

腸鏡中最難的應(yīng)該是氣體的控制了，個(gè)人認(rèn)為少注氣比吸氣更重要，你只要把旋和拉掌握好，吸氣并沒有那么重要，但一定要少注氣，因?yàn)橛行?，特別是乙狀結(jié)腸，完全充開的話肯能必須頂過乙狀，在降結(jié)腸大幅度的旋鏡才能解袢，有時(shí)必須護(hù)士按壓。而少注氣意味著路途短，不容易結(jié)袢。而控制氣體通過1注氣時(shí)調(diào)到中低當(dāng)（對于初學(xué)者尤其有用）；2半吸引方式，即充開腸壁看清方向后輕吸引，使腸腔縮小，但不是吸住粘膜看不見，這樣你反而要充更多的氣。（掌握吸引空到在五點(diǎn)方向，把鏡頭擺在腔中吸引至腔縮小，但不是閉合）。第六部分：總有那么一些難做的病人

沒有人敢說沒有做不進(jìn)去的腸鏡，因?yàn)榭倸w有些是難做或者做不進(jìn)去的，那么哪些人難做呢，個(gè)人觀點(diǎn)：1手術(shù)病人，特別是婦科手術(shù)病人；2回盲部有腫瘤的病人（特別是可能粘連的）；3腹圍特別大的病人（特別是老太）。因此，及時(shí)的讓護(hù)士按壓腹部或者改變體位很重要，因?yàn)樵酵砼诫y做（充氣的關(guān)系），個(gè)人以下幾種情況回果斷要求按壓1：20cm左右就結(jié)袢，而且解不了（這個(gè)部位結(jié)袢，如果你是高手，那么肯定病人直腸固定袢，解不了，初學(xué)者結(jié)袢可能是直乙沒過好，能解），那么按壓。2：過了直乙發(fā)現(xiàn)一路是直的（往往發(fā)生在接手或者前面過的不順），那讓護(hù)士按壓，過了乙狀到降結(jié)腸再旋拉。

第四篇：門診藥房進(jìn)修實(shí)習(xí)見習(xí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)

見習(xí)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)：

一、熟悉門診藥房基本工作流程

1.配方人員收方后審核處方--調(diào)配處方--核對人員接收藥品照方核查--交代用法用量發(fā)放藥品

2.發(fā)送藥品請領(lǐng)--撿藥核對品種數(shù)量--對照調(diào)撥單操作電腦入庫

二、大致了解各類藥品

實(shí)習(xí)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)：

一、參與部分門診藥房基本工作流程

1.配方人員收方后審核處方--調(diào)配處方--核對人員接收藥品照方核查--交代用法用量發(fā)放藥品

2.發(fā)送藥品請領(lǐng)--撿藥核對品種數(shù)量--對照調(diào)撥單操作電腦入庫

二、基本熟悉藥房藥品的分類擺放，認(rèn)識(shí)藥品，初步了解其用法用量以及適應(yīng)癥。

三、學(xué)會(huì)部分藥品的分裝。

四、對毒麻限劇藥品的特殊管理有基本的認(rèn)識(shí)。

五、了解藥房對藥品質(zhì)量管理的方式方法。

進(jìn)修人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)

一、能熟練進(jìn)行部分門診藥房基本工作流程 1.配方人員收方后審核處方--調(diào)配處方--核對人員接收藥品照方核查--交代用法用量發(fā)放藥品

2.發(fā)送藥品請領(lǐng)--撿藥核對品種數(shù)量--對照調(diào)撥單操作電腦入庫

二、熟悉藥房藥品的分類擺放，認(rèn)識(shí)藥品，基本了解其用法用量、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)以及禁忌等。

三、學(xué)會(huì)藥品的分裝。

四、掌握毒麻限劇藥品的特殊管理。

五、參與藥品質(zhì)量的管理。

第五篇：幼兒一日活動(dòng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)心得

幼兒一日活動(dòng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)心得體會(huì) ——我也進(jìn)步了

那天大家都聚在一起，聽講了《幼兒園一日活動(dòng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)》的一些內(nèi)容后，我有了很深刻的體會(huì)，以下說一說我的感受。人們常說每個(gè)孩子都是一本有趣的書，要想讀懂這本書并不容易。只有愛他們的人才能讀懂。每個(gè)孩子來自不同的家庭，有著不同的生活經(jīng)驗(yàn)和生活環(huán)境，他們性格特點(diǎn)不同，發(fā)展水平不同，存在明顯個(gè)體差異。作為教師，應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)幼兒的差異，捕捉幼兒的閃光點(diǎn)，利用不同的教育方法尊重和理解幼兒。

首先我們來看一看晨間接待，老師要在昨天下班的時(shí)候把明天早上玩具擺放好，以便幼兒來到就能自由晨間區(qū)域活動(dòng)。還要與來的早的小朋友進(jìn)行交流一下，與小朋友多一點(diǎn)溝通，和孩子一起玩積木，幼兒能感受到老師的關(guān)心和親切。晨間完后，講評(píng)幼兒剛剛的活動(dòng)情況，對調(diào)皮的孩子進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋頁P(yáng)一下，他會(huì)感覺我進(jìn)步了，老師在表揚(yáng)我，下次會(huì)表現(xiàn)的會(huì)更好一點(diǎn)。比如我們班的強(qiáng)強(qiáng)，在中班的時(shí)候從來不會(huì)午睡，上課根本坐不住小椅子，開始批評(píng)一點(diǎn)效果都沒有，后來我看到強(qiáng)強(qiáng)比較勤快，地上的垃圾看到就去撿，能和小朋友共同分享玩具，我當(dāng)時(shí)就表揚(yáng)了他，他聽了后臉上充滿了自信，坐的更神氣了，也能和小椅子交上了好朋友。有時(shí)老師的一句表揚(yáng)話對孩子是多么的重要。

還有我班的為為，是這學(xué)期的插班生，常規(guī)特別差，每次放學(xué)他媽媽都會(huì)當(dāng)老師的面問寶寶，說你今天又沒有得到小紅星呀，可見家長是多么想讓自已的孩子表現(xiàn)好一點(diǎn)，但是他的確很差，沒有什么優(yōu)點(diǎn)，我們也不能因?yàn)楹⒆記]有一點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)都給全盤否認(rèn)了，主要還是要我們老師該怎么樣去發(fā)現(xiàn)。有次吃飯時(shí)，為為像往常一樣不吃雞腿，雞腿對每個(gè)孩子來說是最好吃的食物了，可為為每次讓他吃，吃一點(diǎn)就吐，我們真一點(diǎn)辦法也沒有了。有次偶然的機(jī)會(huì)我發(fā)現(xiàn)他是多么地想要小紅星，每次發(fā)小紅星時(shí)坐的比誰都神氣，我告訴為為發(fā)小紅星時(shí)坐的神氣是不行的，也要結(jié)合你平時(shí)的表現(xiàn)，如果今天你把雞腿吃完了，我就會(huì)獎(jiǎng)你一顆小紅星，他開始先是吃一點(diǎn)點(diǎn)，后來在我不斷的激勵(lì)下，為為終于把雞腿吃完了，其他小朋友也都看在眼里，說為為好樣的，你進(jìn)步了。放學(xué)時(shí)我獎(jiǎng)給他一顆小紅星并告訴他的媽媽，他媽媽也挺感激的。

所以我們老師在平時(shí)教學(xué)常規(guī)中，要捕捉孩子的閃光點(diǎn)，了解孩子的弱點(diǎn)進(jìn)行教育，這樣比批評(píng)的效果好多了，