第一篇：論《金貴要略》腎氣丸的臨床運(yùn)用

論《金匱要略》腎氣丸的臨床運(yùn)用

論《金匱要略》腎氣丸的臨床運(yùn)用

腎氣丸出自張仲景所著《金匱要略》，又名金匱腎氣丸、崔氏八味丸、桂附八味丸等，主治腎陽虧虛的 “痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉(zhuǎn)胞”等5種病證，后世醫(yī)家通過不斷臨床實(shí)踐和總結(jié)，不僅擴(kuò)大了臨床使用范圍，而且衍化出許多名方，現(xiàn)就腎氣丸的臨床運(yùn)用作一探討。

一.腎的生理特點(diǎn)、治療要點(diǎn) 1.1腎的生理特點(diǎn)

腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，主藏精[1]，為人體生長、發(fā)育、生殖之源，具充腦、榮發(fā)、堅(jiān)骨、固齒之用，有生發(fā)、溫煦、滋養(yǎng)五臟六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以腎病的證候特征以虛證為主，故有“腎無實(shí)證”之說。《素問，六節(jié)藏象論篇》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”?！端貑?上古天真論》“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉”。腎病常見的證候有腎氣不固、腎陽虛衰、腎陰虧虛，以及在虛的基礎(chǔ)上形成的本虛標(biāo)實(shí)證如陽虛水泛、陰虛火旺等。腎與膀胱相表里，又與膀胱相通，膀胱的氣化賴腎氣之蒸騰，所以腎的病變常常影響膀胱，而導(dǎo)致膀胱氣化失司，引起尿量、排尿次數(shù)、排尿時(shí)間的改變。膀胱的病變有虛有實(shí)，以實(shí)為主，實(shí)證常見膀胱濕熱，以及尿路結(jié)石、血瘀、氣滯等證候；虛證如遺尿等常由腎虛引起。

1.2治療要點(diǎn)

腎病多虛，宜“培其不足，不可伐其有余”[2]。腎陰虧虛，宜滋養(yǎng)腎陰；腎陽虛衰，宜溫補(bǔ)腎陽，但根據(jù)陰陽互根的原理，在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)陽之品，所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；在溫補(bǔ)腎陽的同時(shí)，又應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)陰藥物，所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。腎虛之證，分為陰虛、陽虛兩類。陽虛之變，為寒證；陰虛之變，為熱證。治療腎陰虛忌用辛燥，忌過于苦寒，宜施甘潤益腎之劑，使虛火降而陰自復(fù)，所謂“壯水之主，以制陽光”；治療腎陽虛忌用涼潤和表散，宜施甘溫助陽之晶，使沉寒散而陽能旺，所謂“益火之源，以消陰翳”。若陰陽俱虛，精氣兩傷，則當(dāng)兩補(bǔ)陰陽。腎為陰陽之根而藏精，“精氣奪則虛”，腎陰腎陽虧虛，其病往往深重，治此純虛之證，宜酌情佐以血肉有情之品以填精益髓，資其生化之源。腎與其他臟腑在病理上的關(guān)系非常密切，治療腎病應(yīng)從整體出發(fā)，在治療腎臟的同時(shí)，兼治有關(guān)臟腑。如腎陰虧虛，可導(dǎo)致水不涵木，肝陽上亢，治當(dāng)育陰潛陽；腎陽虛衰，火不暖土，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎；水不上濟(jì)，心火偏旺，心腎不交，治當(dāng)清心滋腎；或肺虛及腎，腎不納氣，治當(dāng)補(bǔ)肺溫腎納氣等，皆屬從整體出發(fā)的治療。

二.腎氣丸的形成、功能主治、與歷代醫(yī)家運(yùn)用的衍變

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東漢以前是補(bǔ)腎方法的萌芽期，提出了腎的生理功能與治療大法[3]。如《素問·上古天真論篇》提出，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”與《難經(jīng)·三十六難》提出“兩腎者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門”等有關(guān)腎的生理功能的論述；《素問，陰陽應(yīng)象大論篇》還提出“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”的治療原則，但無具體治療方藥。東漢張仲景著《傷寒雜病論》，創(chuàng)立了腎氣丸。該方由干地黃八兩、山茱萸四兩、山藥四兩、澤瀉三兩、丹皮三兩、茯苓三兩、桂枝一兩、附子一兩組成。主治腎陽不足證所致的腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細(xì)，以及痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉(zhuǎn)胞等癥。方中附子辛熱，為溫陽之首選；桂枝辛甘而溫，乃溫通陽氣之要藥；二藥相合，補(bǔ)腎陽之虛，助氣化之復(fù)，共為君藥。重用干地黃滋陰補(bǔ)腎；配伍山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾而益精血，共為臣藥，正如張介賓說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”。再以澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝則可調(diào)血分之滯，三藥寓瀉于補(bǔ)，俾邪去而補(bǔ)藥得力，為制諸陰藥可能助濕礙邪之虞。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復(fù)常，則諸癥自除。后世醫(yī)家在使用腎氣丸時(shí)常根據(jù)證候的需要對原方中的藥量予以適當(dāng)?shù)卦鰷p，或通過對藥物不同的炮制，或藥味的加減以適應(yīng)病情，衍化了系列名方，下略舉一、二觀其變化。

東晉·葛洪著《肘后備急方.卷之四.治虛損贏瘦》：“療虛勞不足，大傷飲水，腰痛，小腹急小便不利?！逼渌幬餅椋焊傻攸S四兩，山茱萸二兩，山藥二兩，澤瀉一兩 茯苓二兩，丹皮二兩，桂枝二兩，附子一兩。該處方較原方干地黃減量一半，桂枝增加一半，增加了溫腎之力。

唐·王燾著《外臺(tái)秘要.卷十八》治“又若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服張仲景八味丸。”其藥物為：干地黃八兩，山茱萸五兩，山藥四兩，澤瀉四兩，茯苓三兩，丹皮三兩，桂心三兩，附子二兩?？梢姽鹬Ω臑楣鹦?，桂、附用量明顯增多。

唐·孫思邈著《備急千金要方·卷十九腎臟》：“八味腎氣丸，治虛勞不足，大渴欲飲水．腰痛小腹拘急，小便不利方。”其藥物為：干地黃八兩，山茱萸四兩，山藥五兩，澤瀉三兩 茯苓三兩，丹皮三兩，桂心二兩，附子二兩。此方桂枝改為桂心（肉桂），桂附劑量增加一倍，其溫腎力量進(jìn)一步加強(qiáng)。

宋·太醫(yī)局著《太平惠民和劑局方.卷之五治諸虛》：“八味丸，治腎氣虛乏，下元冷憊，臍腹疼痛，夜多漩溺，腳膝緩弱．肢體倦怠，面色黧黑，水思飲食；又治腳氣上沖，少腹不仁，及虛勞不足，渴欲飲水，腰重疼痛，少腹拘急，小便不利，或男子消渴，小便反多，婦人轉(zhuǎn)胞，小便不通，并宜服之?！逼渌幬餅椋簾岣傻攸S八兩，山茱萸二兩，山藥二兩，澤瀉二兩，白茯苓三兩，丹皮三兩，2

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肉桂二兩，附子二兩。此方干地黃改為熟地黃，桂附劑量均增加一倍，其溫腎之力更甚。

宋·錢乙著《小兒藥證直訣》，首創(chuàng)補(bǔ)腎陰的六味地黃丸，即腎氣丸去桂、附兩味溫燥之品，取余下六味柔潤之品，使之成為純補(bǔ)腎陰之方，該方主治腎虛失音，囪開不合，神不足，面色?白等。后世醫(yī)家對此推崇備致，奉為補(bǔ)腎陰之圣方，廣泛運(yùn)用于臨床。認(rèn)為凡腎陰不足，而見腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦！⒍鷨瓒@、骨蒸潮熱、夜寐盜汗、手足心熱、咽干舌燥、虛火牙痛、遺精、消渴、足跟作痛、小便淋漓、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)等均可用六味地黃丸治療。該方補(bǔ)中寓瀉，使補(bǔ)而不滯；瀉不傷正，實(shí)為扶正祛邪之良方。

南宋·嚴(yán)用和著《濟(jì)生方》10卷，他認(rèn)為腎氣丸不當(dāng)專為補(bǔ)劑，也兼可利水，但以之治水又嫌利之不足，故加牛膝、車前子以引水下行。此方后世稱之為濟(jì)生腎氣丸，用來治療腎陽虛水腫，腰重腳腫，小便不利等證。對于腎中真元虧甚者，嚴(yán)用和又嫌腎氣丸補(bǔ)之不足，故加五味子、鹿茸以補(bǔ)腎陽、益精血，即十補(bǔ)丸，主治腎陽虛損，精血不足之證。臨床見面色黧黑，足冷足腫，耳鳴耳聾，肢體贏瘦，足膝軟弱，小便不利，腰脊疼痛等癥狀均可以之治療。

明·張景岳著《景岳全書》，他認(rèn)為腎氣丸補(bǔ)中有瀉，對于“精氣大損，年力俱衰，真陰內(nèi)乏等證”當(dāng)從純補(bǔ)，恐腎氣丸補(bǔ)中有瀉，故去其“三瀉”(丹皮，茯苓、澤瀉)，加鹿角膠、當(dāng)歸、菟絲子、杜仲、枸杞子而成右歸丸。該方較腎氣丸增強(qiáng)了溫補(bǔ)腎陽、填精補(bǔ)髓之力，主治腎陽不足、命門火衰證，臨床見年老或久病氣衰神疲，畏寒肢冷，腰膝軟弱，陽萎遺精，或陽衰無子，或飲食減少，大便不實(shí)，或小便自遺，舌淡苔白，脈沉而遲等癥狀，均可以之治療。有人亦認(rèn)為右歸丸較腎氣丸增加補(bǔ)陽的作用，減少三瀉之品，使藥效更能專于溫補(bǔ)。此外他提出“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”對后世有很大的啟發(fā)作用。

清·吳謙著《醫(yī)宗金鑒》，他認(rèn)為錢乙創(chuàng)補(bǔ)腎陰的六味地黃丸對腎陰不足，而見腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳嗚耳聾、遺精、消渴、足跟作痛等癥療效確切。但對陰虛火旺的骨蒸潮熱、夜寐盜汗、手足心熱、咽干舌燥、虛火牙痛、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)等癥則藥力欠缺，他在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加知母、黃柏即知柏地黃丸，該方滋陰與清熱涼血同用，對陰虛火旺者療效更佳。

從以上可以看出，后世多數(shù)醫(yī)家在腎氣丸中桂、附的劑量有逐步增加之趨勢，加上桂枝變成肉桂，這些均使本方的溫腎作用增強(qiáng)；同時(shí)生地易熟地，亦增強(qiáng)本方補(bǔ)腎填精的作用，本方亦由補(bǔ)益腎氣逐漸變成溫補(bǔ)腎陽的方劑。

三.《金匱要略》有關(guān)腎氣丸的論述

3.1血痹虛勞病脈證并治篇.第15條：“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。”腎虛是腰痛的關(guān)鍵病機(jī)：腎為先天之本，藏精氣而不泄，且 3

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“腰為腎之府”，若腎精不足，濡養(yǎng)功能失常，則出現(xiàn)“不榮則痛”；腎氣不足，膀胱氣化不利，開合失權(quán)，故小便不利；腎不主水，則出現(xiàn)雙下肢水腫。治以八味腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，資腎氣，腎氣充足則膀胱氣化有權(quán)，小便排泄正常。

3.2中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治.附篇：“崔氏八味丸: 治腳氣上入,少腹不仁?！弊闵訇幠I經(jīng)起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿內(nèi)側(cè)，直行于腹腔內(nèi)，止于舌根兩旁。肝腎氣血虧虛，正氣不足，寒氣挾濕，沿腎經(jīng)上行，致少腹痹著不仁，治之以腎氣丸溫散寒濕。

3.3痰飲咳嗽病脈證并治.第17條：“夫短氣有微飲, 當(dāng)從小便去之, 苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之?！碧碉嬛巴?，影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致短氣。腎主水，脾主運(yùn)化水液，飲邪為患，大抵此二臟功能失調(diào)，故治療飲邪，當(dāng)從脾腎。以腎氣丸溫養(yǎng)腎陽以行水,則飲從小便而去。

3.4消渴小便不利淋病脈證并治.第3條：“ 男子消渴, 小便反多, 以飲一斗, 小便一斗, 腎氣丸主之。”腎氣損傷，不能蒸騰津液，不能行氣化攝水，故出現(xiàn)消渴及小便多。治療當(dāng)補(bǔ)益腎氣，恢復(fù)腎之氣化封藏。

3.5婦人雜病脈證并治.第18條：“ 婦人病飲食如故, 煩熱不得臥, 而反倚息者何也? 師曰: 此名轉(zhuǎn)胞不得溺也。以胞系了戾, 故致此病, 但利小便則愈, 宜腎氣丸主之?！逼⑦\(yùn)水，腎主水，水液病變與脾腎關(guān)系密切，由“飲食如故”可知脾胃功能未減，病在腎。腎陽虧虛，無力托扶，腎臟下垂，胞系了戾。溫補(bǔ)腎陽，下垂的腎臟恢復(fù)至正常的位置，病因解除則小便自利，病乃除。

以上五種病癥, 雖癥狀不同, 但病機(jī)皆屬腎氣虛弱、氣化不利、開合失司、小便蓄泄無常，故均以金匱腎氣丸溫化腎氣，恢復(fù)其主水液代謝的功能。

四.腎氣丸現(xiàn)代臨床運(yùn)用體會(huì)

腎氣丸出自于《金匱要略》，張仲景用以治療經(jīng)典五種病癥，其實(shí)質(zhì)是因辯證相同即腎氣虧虛，而采取“異病同治”[4]。后世醫(yī)家將腎氣丸廣泛應(yīng)用于臨床，無論任何雜病, 凡符合腎氣不足的病機(jī), 均可用腎氣丸隨證加減治療。筆者閱讀經(jīng)典，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)以下疾病使用腎氣丸療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下，供通道參考。

1.治水腫：水腫系人體水液代謝異常所致的疾病。由于肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，膀胱氣化不利，水液停聚，泛濫肌膚所致。水腫分陽水與陰水，其陰水者多由脾腎虧虛，水濕不化而溢于肌表所致，故治當(dāng)補(bǔ)腎求本為主，以腎氣丸主之[5]。如《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！蹦I陽虛水腫多表現(xiàn)為面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白或灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，4

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脈沉細(xì)或沉遲無力。治宜溫腎助陽、化氣行水，方選濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。若心悸，唇紺，脈虛或結(jié)代，乃水邪上犯，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用附子再加炙甘草、丹參、澤蘭以溫陽化瘀；若見喘促，呼多吸少，汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜加用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨，以防喘脫之變。

典型案例：姜某，女，60歲，2014年9月18日初診。病人因“雙下肢水腫2年，加重2月”就診，經(jīng)腎穿刺活檢病理示：“局灶節(jié)段增殖性腎炎”。現(xiàn)全身水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部酸重，尿量減少，四肢不溫，畏寒神疲，面色晄白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。此為腎陽虧虛，氣化無權(quán)，水飲內(nèi)停，泛濫周身所致。立溫腎助陽，利水消腫為法。處方：熟地黃20g、山藥20g、山茱萸15g、丹皮10g、茯苓20g、澤瀉20g、肉桂9g、制附片15g(先煎)、淫羊藿15g、葶藶子15g、大棗10g、九香蟲9（沖服）。服上方7劑后，自覺尿量增多，全身水腫、四肢不溫、畏寒神疲減輕。二診舌脈基本同前，在上方基礎(chǔ)上加黃芪30克，繼續(xù)服用20劑。全身水腫消退，面色轉(zhuǎn)紅潤，諸癥基本消失。繼以上方作成丸藥服用3月。后隨訪患者一年，腰痛、水腫未復(fù)發(fā)，生活自理。

按：本例系老年女性，久病腎陽虧虛，氣化無權(quán)，水飲內(nèi)停，泛濫周身故全身水腫；水飲上凌于心，故心悸氣短；首診加葶藶子、大棗重在利水消腫；二診加黃芪重在補(bǔ)氣利水消腫。

2.治遺精：遺精是指因脾腎虧虛，精關(guān)不固，或火旺濕熱，擾動(dòng)精室所致的精液頻繁遺泄為臨床特征的病證。本病病因有房室不節(jié)，先天不足，用心過度，思欲不遂，飲食不節(jié)，濕熱侵襲等。有夢而遺精者，稱為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時(shí)精液自出者，稱為滑精?！吨T病源候論.虛勞病諸候》指出本病的病機(jī)為“腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸，則動(dòng)腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見聞而精溢出也?！蹦I陽虛的主要表現(xiàn)為夢遺頻作，甚至滑精，腰酸膝軟，形寒肢冷，陽痿早泄，精冷，夜尿多或尿少浮腫，尿色清，或余瀝不盡，面色觥白或枯槁無華，舌淡嫩有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。遺精病機(jī)為膀胱失約所致，因腎主二便，與膀胱相表里，故腎氣不固，膀胱失約，均可以腎氣丸主之。筆者體會(huì)腎虛精關(guān)不固的遺精以腎氣丸為基礎(chǔ)合桑螵蛸散加減療效更佳。

典型案例：劉某，男，54歲，2014年6月18日初診。病人因“遺精2年，加重1月”就診，患者幼年多病，青年常有手淫，婚后房事頻多，2年前出現(xiàn)陽事不舉，遺精頻發(fā)，多處服藥療效不佳?，F(xiàn)夢遺頻作，腰酸膝軟，形寒肢冷，陽痿精冷，夜尿多，尿色清，面色枯槁無華，舌淡嫩有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。此為腎陽虧虛，膀胱失約，精關(guān)不固所致。立溫腎助陽，收斂固精為法。處方：熟地黃20g、山藥30g、山茱萸30g、丹皮15g、茯苓20g、澤瀉20g、肉桂9g、制附片15g(先煎)、淫羊藿15g、巴戟天15g、桑螵蛸15g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、九香蟲9（沖服）。服上方5劑后，自覺陽物夜間能舉，腰酸膝軟，形寒肢冷好

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轉(zhuǎn)，遺精次數(shù)減少。二診舌脈基本同前，在上方基礎(chǔ)上加黃芪30g、金櫻子20g、蓮子肉20g，繼續(xù)服用10劑。遺精消失，陽事能舉，腰酸肢冷改善，繼以上方作成丸藥服用2月。后隨訪患者一年，遺精、腰痛未發(fā)，能正常房事，家庭和睦。

按：本例先天稟賦不足，加之淫念妄想，頻繁房事，腎精虧耗，腎陰不足，久則陰損及陽，固攝無權(quán)，而致遺精陽痿。治療以腎氣丸溫腎助陽，加桑螵蛸散收斂固澀，方藥對證，療效明顯。

3.治陽痿：陽痿是指青壯年男子，由于虛損、驚恐、濕熱等原因，致使宗筋失養(yǎng)而弛縱，引起陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不能持久的一種病證。本病或由腎氣虛損，命門火衰所致；或由肝失疏泄，濕熱下注所致。而臨床常以命門火衰為主，而肝失疏泄及濕熱下注較少見，正如《景岳全書·陽痿》所說：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷”。該病《素問·痿論篇》中又稱為“筋痿”，“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。命門火衰的主要表現(xiàn)有陽事不舉，精薄清冷，陰囊陰莖冰涼冷縮，或局部冷濕，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，精神萎靡，面色觥白，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)，右尺尤甚。治宜溫腎壯陽，滋腎填精。方選腎氣丸加鹿茸、菟絲子、淫羊藿、黃狗腎、韭菜子、蛇床子、仙茅、巴戟天療效更好。

4.治不育：不育臨床常見，是指夫婦有正常性生活，結(jié)婚兩年內(nèi)不妊的病癥。有男女一方或雙方異常的因素，臨床排除器質(zhì)性疾病后往往救助于中醫(yī)。中醫(yī)認(rèn)為該病癥有虛實(shí)之別，實(shí)證可見氣、血、痰、火、濕等病因，虛證有氣血陰陽不足。腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽，腎主骨，生髓，主生殖等功能，如《素問·上古天真論篇》曰：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。男子不育多陽痿不舉，如《重訂濟(jì)生方·虛損論治》：“五勞七傷，真陽衰憊，??陽事不舉”；女子不育多伴月經(jīng)不調(diào)。因腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽，精之處也；若真陽虧虛，命門火衰，則相火不足，腎氣虛弱，不能藏精故無子。主要臨床表現(xiàn)為形寒肢冷、腰膝酸軟、陰囊陰莖冰涼冷縮，陽痿精清，女子小腹冷痛、陰寒無欲，舌淡、脈沉細(xì)。治宜溫腎助陽，填精益髓，方擬腎氣丸合五子衍宗丸加減；若女子可以腎氣丸合溫經(jīng)湯加減。

5.治淋濁：腎元虧虛，固攝無權(quán)，則精微膏脂溢出，出現(xiàn)小便淋瀝有痛感且尿白如泔?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！薄毒霸廊珪ち軡帷罚骸傲苤酰t無不由乎熱劇，無容辨矣。但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不止及痛澀皆去，而膏淋不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也?！蹦I陽虛的勞淋主要表現(xiàn)有小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)腎助陽，溫腎固攝。方以腎氣丸加巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀。

論《金匱要略》腎氣丸的臨床運(yùn)用

6.治面部痤瘡：面部痤瘡有虛實(shí)之別，青年者多實(shí)證，中老年者多虛證?！端貑?生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤疿；??勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。虛證中腎陰虛尤其常見，病機(jī)可概括為①陰虛火旺：陰不制陽，虛火上炎導(dǎo)致面部痤瘡 ②陰陽兩虛：陰虧不戀陽，陽虛不固陰，導(dǎo)致虛陽浮越于上則致面部痤瘡。臨床可見面部粉刺或痤瘡，色暗紅，伴面部潮紅，盜汗，心煩，失眠，口干，頭暈，頭脹，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精。陰虛者舌紅苔薄，脈弦細(xì)；陰陽兩虛者舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。對于陰虛火旺患者以知母黃柏地黃湯滋陰清火；對于陰陽兩虛以金匱腎氣丸滋陰清熱，引火歸元治之。

典型案例：何某，女，51歲，2014年4月28日初診。病人因“面部痤瘡1年，加重半月”就診，患者49歲停經(jīng)，?，F(xiàn)面部沖熱、出汗、心煩失眠、多夢，1年前出現(xiàn)面部痤瘡，逐漸增多，多處服中藥療效不佳，近半月感冒后服清熱解毒片病情加重?，F(xiàn)面部粉刺，色暗紅，伴面部潮紅，盜汗，心煩，失眠，口干，頭暈，頭脹，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，耳鳴，神疲乏力，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。此為腎陰陽兩虛，陰不戀陽，陽不固陰，虛陽浮越所致。立溫腎助陽，滋陰潛陽為法。處方：生地黃30g、山藥15g、山茱萸15g、丹皮20g、茯苓20g、澤瀉20g、肉桂5g、制附片10g(先煎)、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、丹參20g、川牛膝20g。服上方7劑后，自覺面部粉刺未再新發(fā)，面部潮紅，盜汗，心煩，失眠，口干，頭暈，頭脹減輕。二診舌脈基本同前，在上方基礎(chǔ)上加生黃芪30g、忍冬藤20g，繼續(xù)服用10劑。面部粉刺基本消失，盜汗，心煩，失眠，口干健忘，耳鳴，神疲乏力均改善，繼以上方作成丸藥服用2月。后隨訪患者一年，面部粉刺未再發(fā)，生活復(fù)常。

按：面部痤瘡分虛證與實(shí)證，虛證中以陰虛火旺多見，腎陰陽兩虛或腎陽虧虛者少見。本例為腎陰陽兩虛，陰不戀陽，陽不固陰，虛陽浮越所致，故以腎氣丸溫腎助陽；加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)潛陽；痤瘡色暗紅為瘀血內(nèi)停，加丹參、川牛膝活血化瘀，引血下行。

7.治奔豚：奔豚是由于腎臟寒氣上沖，或由于肝臟氣火上逆，臨床特點(diǎn)為發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達(dá)咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發(fā)作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。因其發(fā)作時(shí)胸腹如有小豚奔闖，故名奔豚?！秱摗?5條》“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！泵枋隽诵年柼撚鞅茧嗟淖C治?！秱摗?17條》：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也?！泵枋隽诵年柼撘炎鞅茧嗟淖C治?！督饏T要略方論·奔豚氣病脈證并治第八》“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”，描述了肝郁化熱而發(fā)奔豚。若病久入腎，腎氣衰敗，失去固攝納氣之職，導(dǎo)致逆氣夾虛寒水飲上沖者，宜腎氣丸合五苓散加減方可取得佳效。

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8.治胸痹：胸痹是胸陽不振，寒痰淤血凝滯，以心前區(qū)憋悶疼痛為主要變現(xiàn)的疾病?！鹅`樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”?！督饏T要略，胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，其病機(jī)以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補(bǔ)陽氣為治療大法，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。目前認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵在于外感或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。其病性有虛實(shí)兩方面，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。腎藏元陰元陽，腎陽不足，上不能溫心陽，可致心陽不振，此外，腎陽不足，陰寒凝滯，也可痹阻心脈，表現(xiàn)為胸痹心痛。故病久累及于腎，辨證為心腎陽虛者可以腎氣丸合桂枝甘草湯加減治之。

9.治咳嗽 咳嗽一證臨床常見，一般分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，早在皇帝內(nèi)徑就有詳述，如《素問·宣明五氣》說“五氣所病??肺為咳”?！端貑枴た日摗犯且黄撌隹人缘膶Ｆ赋觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睆?qiáng)強(qiáng)調(diào)了肺臟受邪以及臟腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。外感咳嗽易治，內(nèi)傷咳嗽屬“積年久咳”，以慢性支氣管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽為多見，如《明醫(yī)雜著·論咳嗽證治》：“治法須分新久虛實(shí)。新病風(fēng)寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之。久病便屬虛、屬郁，氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血，兼郁則開郁，滋之、潤之、斂之則治虛之法也”。內(nèi)傷久咳，窮必及腎，腎陽虧虛，可見咳嗽氣喘，形寒肢冷，腰膝酸軟，遺尿，小便清長等癥，治宜溫腎補(bǔ)肺，溫化寒痰，可選腎氣丸合麻辛附子湯加減。

10.治喘：喘病是指由于外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。喘分虛實(shí)，與肺腎關(guān)系尤為密切。如《靈樞·五閱五使》說：“故肺病者，喘息鼻張”，提示喘病以肺為主病之臟，并以呼吸急促、鼻煽、抬肩為特征。明代張景岳把喘病歸納為虛實(shí)兩證，如《景岳全書，喘促》說：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病?，指出了喘病的辨證綱領(lǐng)。中醫(yī)認(rèn)為腎主納氣，故虛喘患者多表現(xiàn)為腎氣虛，臨床可見氣息短促，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄，脈微細(xì)或沉弱。治宜補(bǔ)腎納氣。方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。

11.治哮病

哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)?！吨T病源候論·氣病諸候.上氣喉中如水雞鳴候》：“肺病令人上氣，兼胸膈喘滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，8

論《金匱要略》腎氣丸的臨床運(yùn)用

如水雞之鳴也”?！稌r(shí)方妙用·哮證》：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)，一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動(dòng)怒動(dòng)氣亦發(fā)，勞役房勞亦發(fā)”。腎虛哮病表現(xiàn)為平素短氣息促，動(dòng)則尤甚，吸氣不利，或喉中有輕度哮鳴，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，勞累后易誘發(fā)哮病，或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎攝納。方藥：金匱腎氣丸加減。陽虛明顯者加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片，腎虛不能納氣者加胡桃肉、冬蟲夏草、紫石英等補(bǔ)腎納氣之品，喘甚時(shí)加人參蛤蚧散，痰多者酌加蘇子、半夏、橘紅、貝母等以化痰止咳。

12.治失眠：失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證?！端貑枴げ∧苷摗吩唬骸叭擞信P而有所不安者，何也???臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也”?！夺t(yī)宗必讀，不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和”五個(gè)方面。腎藏精生髓，腎虧則髓海不足，清竅失養(yǎng)，發(fā)為少寐，伴健忘，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早泄，以腎氣丸加酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲養(yǎng)心安神開竅溫補(bǔ)腎陽益精生髓，從而治療失眠。若兼腎陽虛者加鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車，以陰陽同補(bǔ)，填精補(bǔ)腦。

13.治頭痛 頭痛病是指由于外感與內(nèi)傷，致使脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特征的疾病。《素問·五臟生成》還提出“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)”的病機(jī)?！稏|垣十書》指出外感與內(nèi)傷均可引起頭痛，據(jù)病因和癥狀不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛；氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，還補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛，從而為頭痛分經(jīng)用藥創(chuàng)造了條件。腎虛頭痛主要癥狀：頭痛而空，每兼眩暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精，帶下，少寐健忘，舌紅少苔，脈沉細(xì)無力。治法：滋陰補(bǔ)腎，溫腎助陽。方宜腎氣丸加減，若氣血不足可加人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)；腰膝酸軟，可加續(xù)斷、懷牛膝以壯腰膝；遺精、帶下，加蓮須、芡實(shí)、金櫻子收斂固澀；若頭痛畏寒，面白，四肢不溫，舌淡，脈沉遲可腎氣丸合右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓。

14.治眩暈：眩暈是由于情志、飲食內(nèi)傷、體虛久病、失血?jiǎng)诰爰巴鈧炔∫?，引起風(fēng)、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養(yǎng)為基本病機(jī)，以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。如《素問·至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切?！鹅`樞，衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則?！??！鹅`樞·海論》認(rèn)為“腦為髓?！保八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈一病以虛為主。明代張景岳《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、??歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯，??。陰中之陽虛者，宜補(bǔ)其精，9

第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目結(jié)業(yè)論文

如??左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也”。腎藏精生髓，腎虧則髓海不足，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。治法：滋養(yǎng)肝腎、溫補(bǔ)腎陽、益精生髓。方藥：以腎氣丸合右歸飲加減治療。

五.問題與展望

近年來腎氣丸在臨床藥理學(xué)研究方面取得了很大進(jìn)展，研究發(fā)現(xiàn)腎氣丸具有[6] ①改善下丘腦-垂體-靶腺軸的功能紊亂。②抗氧化、衰老、應(yīng)激作用。③調(diào)節(jié)免疫。④促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長、修復(fù)作用。⑤抗纖維化作用。⑥抗腫瘤作用。⑦擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，強(qiáng)心，能降低和消除氧自由基，保護(hù)心肌免受缺血損傷。對于高血壓病、冠心病、頑固性心衰、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、前列腺炎、尿潴留、性功能低下、甲狀腺功能低下、營養(yǎng)不良性浮腫、糖尿病、慢性支氣管炎、口腔潰瘍、神經(jīng)衰弱、腰椎間盤突出癥、腎及生殖系統(tǒng)腫瘤等臨床各科疾病辨證屬腎陽虛者均可選用，且為臨床使用提供了可靠的藥理學(xué)依據(jù)。但是目前腎氣丸臨床運(yùn)用的文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)是回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前尚缺乏具體某種?。ㄈ绺哐獕翰?、冠心病、頑固性心衰等）的多中心循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，且缺乏統(tǒng)一的診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)論多限于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者對證的準(zhǔn)確把握較為困難，難于推廣運(yùn)用；且缺少國家級的研究機(jī)構(gòu)及統(tǒng)一規(guī)劃，少見嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)（如隨機(jī)對照試驗(yàn)）并遵循循證醫(yī)學(xué)原則的對某種疾病如高血壓病的前瞻性研究文獻(xiàn)；缺乏臨床用藥和療效之間的最佳量效關(guān)系研究；缺乏臨床用藥客觀化指標(biāo)指導(dǎo)。因此，今后研究方向應(yīng)盡早建立國家級的研究組織，整合優(yōu)勢資源，制定統(tǒng)一規(guī)劃，按照循證醫(yī)學(xué)的要求，先選擇一種疾病，建立統(tǒng)一的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)，有明確納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)研究，使其臨床應(yīng)用客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，得出可靠結(jié)論，然后再由點(diǎn)到面推廣到其他病種，為中醫(yī)走向現(xiàn)代化、走向世界打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

六.結(jié)論：

腎氣丸出自于《金匱要略》，原方主治腎陽虛的 “腳氣上入、少腹不仁”、“虛勞腰痛、少腹拘急、小便不利”、“短氣有微飲”、“轉(zhuǎn)胞不得溺”、“消渴、小便反多”等5種病證，后世醫(yī)家經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐，不僅擴(kuò)大了病癥使用范圍，而且衍化了許多名方如六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸、左歸飲、右歸飲、知柏地黃湯等。近年來對腎氣丸進(jìn)行了藥理學(xué)等基礎(chǔ)研究，對藥物有效物質(zhì)基礎(chǔ)也進(jìn)行了探索性研究，為臨床治療呼吸、心血管、內(nèi)分泌代謝、泌尿生殖、腫瘤等系統(tǒng)疾病提高了可靠的科學(xué)依據(jù)。作者通過多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)腎氣丸對咳喘、胸痹、奔豚、失眠、頭痛、眩暈、水腫、淋濁、虛勞、遺精、陽痿、不育、面部痤瘡等疾病，只要中醫(yī)辨證為腎陽虛者療效確切。但這都是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，不是嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)的多中心臨床試驗(yàn)，觀察指標(biāo)也以癥狀為主，缺少客觀指標(biāo)。今后應(yīng)按照 10

論《金匱要略》腎氣丸的臨床運(yùn)用

循證醫(yī)學(xué)的要求，建立統(tǒng)一的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)研究，使其臨床應(yīng)用客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，得出可靠結(jié)論，然后再由點(diǎn)到面推廣到其他病種，為中醫(yī)走向現(xiàn)代化、走向世界鋪平道路。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：腎氣丸在金匱要略中的應(yīng)用

腎氣丸在金匱要略中的應(yīng)用

摘要：張仲景的《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病

的專書,其所載方劑因其組方嚴(yán)謹(jǐn)、配伍巧妙、藥味精簡、歷經(jīng)檢驗(yàn)、卓效不衰,被后世醫(yī)家譽(yù)為“經(jīng)方”，現(xiàn)就以腎氣丸為例談?wù)勎业囊稽c(diǎn)看法。關(guān)鍵詞：腎氣丸，金匱要略

腎氣丸在《金匱要略》中出現(xiàn)了五次，分別治療五種不同的病癥，此方在文中出現(xiàn)的順序依次是：《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“治腳氣上入,少腹不仁?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?師曰:此名轉(zhuǎn)胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！?1 本方所主的病機(jī)

以上五個(gè)病癥有兩個(gè)共通點(diǎn)

（1）

：

一、都有下焦寒濕邪氣的盤踞阻礙氣機(jī)的升降。

二、都應(yīng)見到經(jīng)脈失養(yǎng)的癥候。腳氣上入為下焦陰邪阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)脈得不到濡養(yǎng)而引起少腹不仁，虛勞腰痛為下焦寒濕阻滯經(jīng)脈少腹不得陰精濡養(yǎng)則拘急，膀胱氣化不行則小便不利。消渴小便反多亦為下焦寒濕阻礙腎陽的氣化而致

消渴小便反多，其腎陰虧耗之象已顯而易見。屬用腎氣丸治療之短氣有微飲，可知其飲在下焦，阻礙氣機(jī)影響了腎主納氣的功能導(dǎo)致了短氣的癥狀，從仲景描述上雖然看不到陰傷的一面但是從病機(jī)和方藥上來分析由于氣機(jī)不通暢肺氣宣降失調(diào)下焦的陰津不能很好的上濟(jì)定會(huì)導(dǎo)致上焦陰虧。婦女轉(zhuǎn)胞其病在下焦，而飲食如故則病不在中焦，知其下焦陰邪盤踞氣化不利胞系失養(yǎng)以致胞系了戾不順而引起不得溺的癥狀，陰邪阻礙氣機(jī)升降甚則陰邪上逆，故煩熱不得臥，而反倚息。2 腎的功能特點(diǎn)(2)

腎藏精，主人體一身之陰陽，與人的生、長、壯、老、已息 息相關(guān)，在人的生命過程中發(fā)揮著重要作用，與心有水火既濟(jì)、精神互用、君相安位之誼，與肺有共司呼吸之用，與脾有先后天相互資生之德，且與肺脾共同完成人體的水液代謝，與肝則精血互生、藏泄互用。一旦腎的功能失調(diào)，則易累及心、肺、脾、肝諸臟并產(chǎn)生相應(yīng)的病變，而致病情病變多端?；蛩粷?jì)火、心腎不交，或腎不納氣而氣喘，或氣化失司之二便失調(diào)、水濕內(nèi)停，或失溫養(yǎng)而臟腑功能低下、機(jī)能下降等等，病狀雖多，然其病機(jī)則以腎精不足、腎之陰陽失調(diào)為主。3 病候分析

對腎氣丸治療“虛勞腰痛”、“痰飲”、“消渴”、“轉(zhuǎn)胞”、“腳氣病”的機(jī)理,經(jīng)典的解釋是:此類病證中皆有“腎氣不足證”3。

（）“腳氣上沖”，因腎之脈起于足而上于腹,腎陽虛,氣化不利,則水

濕內(nèi)停,濕邪下注則腿足腫大而發(fā)為腳氣,少腹為腎脈所經(jīng)之地,水濕內(nèi)聚,故少腹部拘急不仁。此時(shí)治療,單純祛濕,難以奏效,須以治本為主,助腎陽而化水濕,邪氣祛,正氣盛而諸癥自愈?！疤搫谘础保搜茨四I虛所致,非外邪所干,腰為腎之外府,腎為作強(qiáng)之官,腎氣虛,腰失所養(yǎng),故而腰痛。腎與膀胱相表里,腎陽不足,不能溫養(yǎng)臟腑,膀胱氣化不利,則少腹拘急,小便不利，應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)腎壯腰為主?！跋手　保信杂?病機(jī)繁多,但主要以上中下三消為主,上消者乃肺火偏旺,以口渴多飲為主,中消者乃胃火偏旺以多食善饑為甚,下消者因腎陰不足,虛火內(nèi)熾為多,以小便量多為主,但腎為水火之臟,內(nèi)寄真陰真陽,腎陰不足,日久必累及腎陽而出現(xiàn)陰陽兩虛之候，治療應(yīng)以溫陽滋腎、蒸津化氣為主?！疤碉嬌戏浮?，飲邪的形成,主要責(zé)之于肺、脾、腎。從原文可知,短氣有微飲,可責(zé)之于脾或腎,若以脾陽不足,不能溫化水濕,而致水飲上犯者,則應(yīng)以苓桂術(shù)甘湯溫脾燥濕。若以腎陽不足,不能溫化水飲,以致水泛心下者,則應(yīng)以腎氣丸溫陽化飲以治其本?！皨D人轉(zhuǎn)胞”，轉(zhuǎn)胞原因非一,根據(jù)古人旨意,有妊娠胎氣不舉下壓其胞者。有忍溺入房致胞系了戾者,當(dāng)分辨病因而施治。以藥測病機(jī),可知乃有腎陽不足,氣化失司,導(dǎo)致膀胱及其脈絡(luò)等組織回旋曲折,排尿功能異常,故“不得溺也”,水道閉阻,濁陰無從排泄,遂逆而上沖,妨礙肺氣肅降,故煩熱,倚息,不能平臥。張仲景所言婦人轉(zhuǎn)胞,乃腎氣弱,膀胱氣不行所致,治療當(dāng)用腎氣丸振奮腎氣,使氣化復(fù)常,小便通利則其病自愈。

4腎氣丸方分析

金匱腎氣丸的配方切合腎之陰陽運(yùn)動(dòng)變化屬性，既調(diào)整腎之陰陽失調(diào)，尚有五臟同調(diào)之意。原方由干地黃 8 兩、山藥 4 兩、山茱萸 4 兩、澤瀉 3 兩、茯苓 3 兩、牡丹皮 3 兩、桂枝1 兩、制附子 1 兩組成。從組成上來看,腎氣丸是六味地黃丸中加了附子、桂枝,方中重用地黃滋陰補(bǔ)腎,山茱萸、山藥補(bǔ)肝腎而益精血;配伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁,丹皮清瀉肝火,并有防滋陰藥之膩滯之功效。附子、桂枝辛熱,助命門以溫陽化氣。

總之，腎臟的生理病理特點(diǎn)決定了腎之陰陽失調(diào)后病情病變多端，金匱腎氣丸符合腎之生理特點(diǎn)，五臟同調(diào)、補(bǔ)瀉結(jié)合的配伍特點(diǎn)為其異病同治，而正確把握應(yīng)用指征、準(zhǔn)確辨析病機(jī)、根據(jù)病情靈活選用劑型，并堅(jiān)持用藥也是確保療效的必要條件。參考文獻(xiàn)：

（1）閆旭，黃蕊 《金匱要略》腎氣丸泄實(shí)機(jī)理淺晰[J].云南中醫(yī)中藥雜志, 2012,33(1):49（2）王保成.金匱腎氣丸異病同治淺析[J].河南中醫(yī)，2009,29（11）：1056（3）楊明會(huì) 王永炎.從《金匱要略》腎氣丸的運(yùn)用論異病同治[J].中醫(yī)雜志，2008,49（8）：749 4

第三篇：陳瑞春論《傷寒論》脾胃治法的臨床運(yùn)用

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承

陳瑞春論《傷寒論》脾胃治法的臨床運(yùn)用

《傷寒論》六經(jīng)辨證，有關(guān)脾胃的治法，遍及全書。尤其是通過臨床驗(yàn)證，更可以洞悉論中的調(diào)理脾胃大法，是其重要組成部分。本篇試以法名目，就臨床運(yùn)用脾胃治法，整理于后。

一、健胃和營

營衛(wèi)之氣出中焦，之所以能熏膚充身澤毛，必賴脾胃之氣以滋生，故脾胃實(shí)為營衛(wèi)之根本。論中有傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者；下利腹脹滿，身疼痛者；吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的內(nèi)因，又有身體疼痛不休的營衛(wèi)不和之外候。所以，用桂枝湯內(nèi)以調(diào)和脾胃，振奮中焦，外以調(diào)和營衛(wèi)，使身體疼痛自止。證之臨床，外有表邪不解，挾表下利(相當(dāng)于胃腸型感冒，以及長夏季節(jié)的胃腸炎)，用桂枝湯加味常取顯效。水煎溫服，并囑藥后啜熱粥一小碗。桂枝湯雖為調(diào)和營衛(wèi)而設(shè)，實(shí)際是健運(yùn)脾胃的良方。其中桂枝、生姜、甘草相伍，辛甘溫以健胃；芍藥、甘草、大棗相合，酸甘滋養(yǎng)以和脾。全方剛?cè)嵯酀?jì)，使之陰陽表里，并行而不悖。應(yīng)當(dāng)指出，一般胃腸炎腹痛泄瀉，屬陰寒里濕兼表，習(xí)慣于用藿香正氣散。若與桂枝湯比，前者長于祛脾胃之濕濁，如肌膚涼潤，四肢清冷微汗者，尚嫌其辛而疏散太過。

后者優(yōu)于健胃和脾，是攻中有補(bǔ)之方，且調(diào)和營衛(wèi)見長，故兼表下利的身痛膚涼，腹痛泄瀉，服之均可取效。

二、建中補(bǔ)虛

一般地說，脾胃中州之虛，容易招致肝木橫克。論中有“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”的先例。這里的“腹中急痛”是主癥，為陰寒在里土虛木旺之征。臨床上腹中急痛的部位，包含了胃脘和大腹疼痛，而尤以胃脘痛為多見，臨證中所見的胃和十二指腸潰瘍病的疼痛，常見陣發(fā)性的刺痛，或胃脘及腹中有攣急痛感，這就是“肝木之急，脾土之虛”的病機(jī)，故用小建中湯，建中以補(bǔ)虛。本方以桂枝湯倍芍藥加飴糖，君藥飴糖，以甘味為主，配桂枝、甘草，變桂枝湯的辛溫而散而為甘溫守中，佐芍藥的苦酸，瀉肝以緩急。全方以甘味為甚，寓有“脾欲緩，急食甘以緩之”的意思。所以，功在“治中焦，生營衛(wèi)，行津液”，故名建中。

三、調(diào)和脾胃

脾胃同處中州，脾主濕，胃主燥，燥濕共濟(jì)是其常，病則濕熱并存。論中對脾胃同病的痞滿，言之甚詳。聯(lián)系實(shí)踐看，痞是痞塞不開，滿是滿悶不舒，是為自覺之癥。其病性多屬濕熱并存，氣機(jī)阻滯。病位在中焦，包括脾胃肝膽腸等臟器，病涉整個(gè)消化系統(tǒng)。凡胃、十二指腸潰瘍、胃炎、肝炎、膽囊炎、慢性腸炎等疾患，皆可用調(diào)和脾胃法，從痞滿證論治，用半夏瀉心湯加味。其臨床特征是：胃脘或大腹

痞滿，腹脹氣滯，腸鳴泄瀉，舌苔黃白而膩，脈弦軟。因?yàn)楸咀C是脾胃同病，濕熱并存，所以舌苔黃白而膩，是一重要臨床指征。

此外，調(diào)和肝膽脾胃寒熱的烏梅丸，治療慢性腸炎，表現(xiàn)為虛寒偏甚，久利久泄，本方優(yōu)于瀉心湯和黃連湯。臨床上所見的多發(fā)性口腔潰瘍，癥屬脾虛胃熱，用清胃瀉火藥罔效，甚至用生地、玄參之品，反增腹脹、胸痞等，用甘草瀉心湯頗具卓效。

四、和胃降逆

脾胃之虛，多停濕生痰。論中有“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除”的旋覆代赭湯證，指的是大邪已解，胃氣虛弱，濁氣不降，而出現(xiàn)心下痞硬，噫氣不除，故以旋覆代赭湯補(bǔ)虛降逆。臨床不經(jīng)汗吐下，而素體胃氣空虛，痰濁中阻，既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈雜，又有脘痞腹脹，納呆便溏，用本方補(bǔ)胃培土，降逆滌飲，亦可獲效。論中有脾虛氣滯，用厚樸生姜半夏甘草人參湯的例證。凡脾虛氣滯者，勿論是否發(fā)汗，用之可以取效，亦可合并旋覆代赭湯同用。

五、健脾溫陽

在正常生理狀態(tài)，脾之所以不濕，是賴脾陽之運(yùn)化。若脾陽不健運(yùn)，勢必停水，水液停留則貽禍無窮。水邪泛濫，上逆可致頭目眩暈；停中可心下逆滿，氣上沖胸；趨下則水走腸間；溢于肌膚則腫；蓄于膀胱，則少腹?jié)M，小便不利?？傊白兓貌痪?，為害甚眾。論中水

氣病范圍極廣，病變繁雜，治水氣的苓桂劑類方，以健脾溫陽利水為主旨，加減化裁十分靈活。如原文所謂“若吐下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證，即是例證。就苓桂術(shù)甘湯而言，雖說是中焦停飲的代表方，其實(shí)中焦得以運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦皆可通治，是臨床上治水的要方。

六、溫脾理中

《傷寒論》的太陰病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛等癥，其病機(jī)即《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”的意思。治宜溫中培土以勝濕，理中湯為主方。但應(yīng)提出，理中湯與平胃散，同屬中焦寒濕內(nèi)盛之劑，二者同中有異。前者屬虛，后者屬實(shí)。其辨證要點(diǎn)是：前者舌苔多白嫩而潤；后者舌苔多白而厚膩。所以理中湯長于補(bǔ)虛，平胃散長于燥濕，應(yīng)當(dāng)明辨。

七、和胃溫肝

脾胃之虛，導(dǎo)致肝寒，肝寒犯胃，互為因果。論中有“食谷欲嘔者，屬陽明”和“干嘔，吐涎沫”之說。曹穎甫說：“所以嘔吐涎沫者，起于脾胃虛寒，脾虛則生濕，胃虛則為泛也。”臨床上肝胃虛寒多同時(shí)并見，故論中有和胃溫肝之法，并出吳茱萸湯一方，為肝胃虛寒之良方。這里應(yīng)當(dāng)指出，臨床上用吳茱萸必須慎重，因其辛溫特甚，用量不宜過大，且不宜久服。同樣，用六君子湯之類溫胃藥，應(yīng)視病情需要，如過量亦可造成胃酸缺乏之弊。

八、潤脾瀉胃

《傷寒論》中的“脾約證”，即是脾之津液不足，胃中蘊(yùn)有燥熱。其病機(jī)是胃強(qiáng)脾弱，故用麻子仁丸潤脾瀉胃。本方用麻杏芍蜜以滋潤脾津，以小承氣湯瀉胃中實(shí)熱，是陽明的緩下法。若老年或久病津虧血燥，氣虛不降，內(nèi)無邪熱的便秘，并非本方所宜。用后世增液湯，稍佐行氣藥即可達(dá)到通便的目的。

此外，論中尚有通腑瀉胃的承氣三方，清胃補(bǔ)虛的白虎加人參湯、竹葉石膏湯等，亦屬于治理脾胃之法。但多用于急性熱病。其治療的重點(diǎn)側(cè)重于胃，這里就略而不談。

總之，《傷寒論》中的脾胃治法，概括為健胃和營，健中補(bǔ)虛，調(diào)和脾胃，和胃降逆，健脾溫陽，溫脾理中，和胃溫肝，潤脾瀉胃八法，都為臨床所常用。由此可知，《傷寒論》對于治理脾胃，既全面廣泛，又具體細(xì)致，為后世脾胃學(xué)說奠定了良好的基礎(chǔ)。