第一篇：顱腦手術(shù)后合并顱內(nèi)感染30例診治體會(huì)及預(yù)防措施

【摘要】 目的］探討神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)高危因素。［方法］分析2003 年至2008 年在我科 治療 神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染30例患者的臨床資料，對(duì)其導(dǎo)致感染的各項(xiàng)可能因素進(jìn)行分析。［結(jié)果］顯示顱腦術(shù)后的顱內(nèi)感染與手術(shù)持續(xù)時(shí)間、腦脊液漏、腦室外引流、放置外引流管、開(kāi)放性顱腦損傷等有關(guān)。［結(jié)論］應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)密縫合硬腦膜防止腦脊液漏，嚴(yán)格掌握腦室外引流時(shí)間，盡可能減少顱腦術(shù)后患者各種引流管的放置以及留置時(shí)間等，可以減少顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 顱腦手術(shù)；顱內(nèi)感染；手術(shù)持續(xù)時(shí)間；腦脊液漏；開(kāi)放性顱腦損傷

臨床資料

1.1 一般資料 30例顱腦手術(shù)后合并顱內(nèi)感染病例中，男性22例，女性8例，年齡7～75歲，平均40.5歲；其中開(kāi)放性顱腦損傷9例（其中包括腦脊液漏），閉合性顱腦損傷13例（包括硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫），高血壓腦出血4例，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤2例，腦積水分流手術(shù)1例，腦室內(nèi)出血外引流術(shù)1例，本組病例合并糖尿病1例，所有手術(shù)均有引流管，術(shù)后2～7d拔除不等；i類(lèi)切口21例，ⅱ類(lèi)切口9例；手術(shù)時(shí)間小于或等于4h 7例，大于4h 13例，連續(xù)2次手術(shù)4例，連續(xù)3次手術(shù)1例。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后無(wú)其他原因患者出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）腦脊液白細(xì)胞數(shù)大于0.01×109/l，其中多核細(xì)胞大于50%，外周血中白細(xì)胞大于10.0×109/l；（2）腦脊液葡萄糖小于2.25mmol/l，氯化物小于120mmol/l，蛋白大于0.45g/l；（3）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果。具備第3條者即可診斷，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者需結(jié)合其它條件。本組感染率為6.6%。

1.3 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng) 本組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性17例，其中培養(yǎng)菌株：表皮葡萄球菌6例，金葡菌3例，肺炎雙球菌2例，腦膜炎球菌2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，大腸埃希菌1例。

第二篇：顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理

顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理

隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高，現(xiàn)代交通事業(yè)、工業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展，汽車(chē)數(shù)量的劇增等，致創(chuàng)傷人數(shù)的日趨增加，顱腦損傷占全身外傷的第二位。顱腦損傷病情危重，病情變化快，具有多變、易變、突變的特點(diǎn)，因此動(dòng)態(tài)觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

顱腦外科病人術(shù)前多伴有顱內(nèi)壓增高、腦血流改變、內(nèi)分泌和水、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜的病理生理改變和神經(jīng)功能障礙，降低了對(duì)手術(shù)的耐受性，加之開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷重、術(shù)中出血多，導(dǎo)致對(duì)病人的打擊遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般外科，使其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高，其中顱內(nèi)血腫是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但術(shù)后如能加強(qiáng)觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效的護(hù)理措施，妥善醫(yī)療，可贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，使病人轉(zhuǎn)危為安，盡快渡過(guò)手術(shù)關(guān)。

1.臨床資料

本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發(fā)生血腫7例，占4.5%。其中發(fā)生于擴(kuò)大的翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)后2例（硬膜外）；高血壓腦內(nèi)出血清除后血壓持續(xù)升高導(dǎo)致再次出血3例；凝血機(jī)能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復(fù)查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術(shù)痊愈出院，1例突發(fā)腦疝，在行開(kāi)顱探查過(guò)程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質(zhì)太差，家屬不同意手術(shù)清除血腫而死亡。

2.臨床表現(xiàn)

血腫常發(fā)生于術(shù)后24h～48h內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3h內(nèi)，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高。

2.1 幕上血腫可表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)惡化；頭痛出現(xiàn)或加重，但老年、小兒不明顯；出現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后即刻均沒(méi)有發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等；瞳孔散大，表明已發(fā)生小腦幕切跡疝。

2.2 幕下血腫表現(xiàn)為：意識(shí)障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現(xiàn)呼吸減慢、節(jié)律不規(guī)則等腦干受累癥狀。

3.病情觀察

3.1 意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)狀態(tài)改變是術(shù)后病情惡化的早期信號(hào)，大多因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎(chǔ)分；

（2）意識(shí)改變較突然，術(shù)后早期15～30分鐘記錄一次，穩(wěn)定后間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；（3）鎮(zhèn)靜藥干擾意識(shí)觀察，故應(yīng)慎用；

（4）失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙影響動(dòng)作的完成，應(yīng)予以鑒別。如果病人原來(lái)神志清楚，突然遺尿并逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或經(jīng)過(guò)一度嚴(yán)重躁動(dòng)不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)都提示病情惡化。

3.2生命體征的觀察

顱內(nèi)壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應(yīng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后若出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)該考慮繼發(fā)血腫，而且說(shuō)明顱內(nèi)壓已重度升高。

3.3瞳孔的觀察

術(shù)后顱內(nèi)血腫，特別是幕上血腫，發(fā)展到一定程度，即會(huì)出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側(cè)等大正圓，若相差大于0.5mm,則對(duì)診斷有意義；

（2）瞳孔散大絕大多數(shù)出現(xiàn)于病變（即腦疝）同側(cè)，偶可在對(duì)側(cè)；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識(shí)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；（4）手術(shù)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷可引起瞳孔散大；

（5）眼球損傷、應(yīng)用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應(yīng)予鑒別[1]。3.4顱內(nèi)壓的觀察

高顱壓時(shí)除有Cushing氏反應(yīng)外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側(cè)臥位），站立與平臥時(shí)，頭痛無(wú)明顯改變[2]，顱內(nèi)壓的進(jìn)行性升高常出現(xiàn)在臨床惡化之前。

3.5引流液及傷口的觀察

顱腦手術(shù)后常在術(shù)區(qū)腦內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外放置引流管。當(dāng)有腦脊液混雜時(shí)，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血腫形成時(shí)，引流卻往往不能奏效，故不能根據(jù)引流量診斷或排除血腫形成，疑似有后顱凹血腫，應(yīng)查看傷口張力，因枕部的骨板多在開(kāi)顱時(shí)咬除，有血腫時(shí)局部張力較高。

4.護(hù)理

4.1當(dāng)在臨床觀察中疑似有血腫形成時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并在最短時(shí)間內(nèi)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，施行血腫清除術(shù)。

4.2術(shù)后要隨時(shí)保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會(huì)加重腦缺氧和腦水腫，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起和加重顱內(nèi)血腫與顱內(nèi)高壓。對(duì)于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應(yīng)鼓勵(lì)并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對(duì)于不能自行咳痰的病人，應(yīng)給予吸痰，每次吸痰不宜超過(guò)15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果最好[3]；對(duì)于已出現(xiàn)病理呼吸等生命體征改變者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，利用機(jī)械通氣輔助呼吸。

4.3根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20?！?0。，以利顱內(nèi)靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內(nèi)壓誘因，對(duì)于突然躁動(dòng)不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認(rèn)真查找原因，顱內(nèi)高壓、膀胱過(guò)度充盈、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問(wèn)題。

4.4加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理

顱腦術(shù)后各種引流管護(hù)理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，避免牽拉，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。

4.4.1 腦室引流時(shí)引流袋懸掛于床頭，高出側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過(guò)快過(guò)多，每日引流量以不超過(guò)500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀,正常腦脊液無(wú)色透明,無(wú)沉淀,術(shù)后1～2天可略帶血性,以后轉(zhuǎn)為橙黃色,若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血,或顏色逐漸加深,常提示腦室內(nèi)出血.應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理.最多不超過(guò)5～7天,過(guò)久可致顱內(nèi)感染,拔管前一天應(yīng)該夾管,觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。

4.4.2創(chuàng)腔引流

顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，于創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，目的在于引流手術(shù)殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。引流袋放在與頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位，術(shù)后48小時(shí)后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔[4]。與腦室相通創(chuàng)腔引流，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，一般于術(shù)后3 ～4天拔除。

4.4.3硬膜下引流術(shù)后采取頭低腳高位向患側(cè)臥，以利引流，引流袋低于創(chuàng)腔，不宜使用強(qiáng)力脫水劑，也不過(guò)分限制水分，以免影響腦膨隆，術(shù)后3天可考慮拔管。

4.5做好健康宣教及心理護(hù)理

囑咐患者臥床休息,要告知患者及家屬與疾病相關(guān)的健康知識(shí),使其消除焦慮和恐懼心理,保持良好心態(tài),積極配合治療和護(hù)理,特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動(dòng),以達(dá)到順利康復(fù)的目的。

5.護(hù)理體會(huì)

5.1初步迅速判斷病情：病人入院后，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生迅速查體，測(cè)血壓，脈搏，呼吸，確定意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小及光反射情況，四肢活動(dòng)等，根據(jù)病情選擇急救措施。

5.2保持呼吸通暢：顱腦損傷患者大多數(shù)合并呼吸道梗阻，多數(shù)患者并非死于發(fā)病，因呼吸道梗阻，窒息死于發(fā)病時(shí)。因此保持呼吸道通暢在搶救過(guò)程中非常重要。發(fā)現(xiàn)呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)放氣道，迅速清除口鼻腔內(nèi)分泌物，嘔吐物及凝血塊等。解開(kāi)衣領(lǐng)，將頭偏向一側(cè)，防止胃內(nèi)容物倒流引起窒息，對(duì)舌后墜患者使用舌鉗固定舌體，即時(shí)給予氧氣吸入，并做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備工作。5.3快速建立靜脈通道：據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷患者必須在傷后5分鐘內(nèi)給予救命性措施，傷后30分鐘內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18-25％受害的生命可因此得到挽救。所以必須在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑前迅速建立兩條快速靜脈通道，一條用于脫水劑的快速滴入，防止腦疝形成，另一條用于止血及糾正休克補(bǔ)液等。

5.4妥善處理傷口：頭部血管豐富，頭皮裂傷后出血兇猛，因此迅速止血防止休克非常重要。首先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口并加壓包扎，留有插入或折斷的致傷物時(shí)切勿拔出，以免造成大出血。對(duì)外漏的腦組織周?chē)捎孟炯啿季肀Ｗo(hù)?；颊叱霈F(xiàn)腦積液鼻漏、耳漏時(shí)禁止填堵，禁止健側(cè)臥位。吸痰時(shí)嚴(yán)禁從鼻腔吸引，以免加重病情或引起顱內(nèi)感染。

5.5嚴(yán)密觀察病情變化：在積極救治的同時(shí)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、未稍血管充盈情況等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。絕對(duì)臥床休息，保持安靜。①對(duì)清醒患者在思想上要給予足夠重視，作好病人的心理護(hù)理，消除恐懼感，避免精神刺激，嚴(yán)密觀察患者頭痛、惡心、嘔吐及血壓變化情況。警惕高顱壓的產(chǎn)生及意識(shí)障礙的發(fā)生。②對(duì)昏迷患者要及時(shí)正確地執(zhí)行醫(yī)囑，盡快輸入脫水劑，防止腦疝發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察生命體征瞳孔及意識(shí)狀態(tài)15-30分鐘一次。意識(shí)狀態(tài)是反映顱腦損傷程度和病情發(fā)展趨勢(shì)的重要指標(biāo)[5]?；杳允且庾R(shí)障礙中最嚴(yán)重的階段，從病人的煩躁不安、嗜睡、恍惚、淺昏迷、深昏迷的演變可預(yù)示病情的變化。瞳孔的變化可直接反映顱內(nèi)損傷的部位及病情的輕重程度，如雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失為顱腦損傷臨終前征兆；雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍伴昏迷提示腦干損傷；雙側(cè)瞳孔不等大提示腦疝形成等。因此必須嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真詳細(xì)作好記錄，同時(shí)備齊各種搶救所需。

5.6合并癥的護(hù)理：合并高顱壓時(shí)盡快輸入脫水劑，防止腦疝形成，嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化，合并高熱時(shí)需分析病因，對(duì)癥處理，早期高熱是由于顱壓增高刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，而后期高熱主要是合并感染如肺炎等引起，持續(xù)高熱可增加腦組織的耗氧量，進(jìn)一步加重腦缺氧及腦水腫。根據(jù)病情特點(diǎn)可采用：冰袋、冰帽降溫；或遵醫(yī)囑應(yīng)用退燒藥物或補(bǔ)液，同時(shí)做好口腔、皮膚護(hù)理。合并大小便失禁時(shí)及時(shí)給予導(dǎo)尿術(shù)，增加體位變化次數(shù)及定時(shí)翻身，對(duì)身體受壓部位進(jìn)行按摩等，預(yù)防褥瘡尿路感染等。

6.總結(jié)

總之，顱腦損傷病情危重，變化快，若觀察救治不及時(shí)可降低搶救成功率，因此密切觀察意識(shí)的動(dòng)態(tài)變化，保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能，維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)的供給，密切觀察有無(wú)高顱壓癥狀的出現(xiàn)等有著重要的意義，對(duì)提高治愈率，降低死亡率至關(guān)重要。

第三篇：顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)1

顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理

—————

外科 ：陸茂金

【摘要】： 討論顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理。方法將我科近幾年內(nèi)顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血觀察與護(hù)理必須做到1術(shù)后加強(qiáng)觀察和護(hù)理2加強(qiáng)觀察和護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】：

顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫

觀察與護(hù)理

正文

顱腦外科病人術(shù)前多伴有顱內(nèi)壓增高、腦血流改變、內(nèi)分泌和水、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜的病理生理改變和神經(jīng)功能障礙，降低了對(duì)手術(shù)的耐受性，加之開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷重、術(shù)中出血多導(dǎo)致對(duì)病人的打擊遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般外科，使其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高，其中顱內(nèi)血腫是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但術(shù)后如能加強(qiáng)觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效的護(hù)理措施，妥善醫(yī)療，可贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，使病人轉(zhuǎn)危為安，盡快渡過(guò)手術(shù)關(guān)。我院2009年1月～2011年10月共有154例開(kāi)顱手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

一、臨床資料

本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發(fā)生血腫7例，占4.5%.其中發(fā)生于擴(kuò)大的翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)后2例（硬膜外）；高血壓腦內(nèi)出血清除后血壓持續(xù)升高致再次出血3例；凝血機(jī)能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復(fù)查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術(shù)痊愈出院，1例突發(fā)腦疝，在行開(kāi)顱探查過(guò)程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質(zhì)太差，家屬不同意手術(shù)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理清除血腫而死亡。

二、臨床表現(xiàn)

血腫常發(fā)生于術(shù)后24～48內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3d內(nèi)，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高。

2.1幕上血腫可表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)惡化；頭痛出現(xiàn)或加重，但老年、小兒不明顯；出現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后即刻均沒(méi)有發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等；瞳孔散大，表明已發(fā)生小腦幕切跡疝。

2.2幕下血腫亦首先表現(xiàn)為意識(shí)障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現(xiàn)呼吸減慢、節(jié)律不規(guī)則等腦干受累癥狀。

三、病情觀察

3.1意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)狀態(tài)改變是術(shù)后病情惡化的早期信號(hào)，大多因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，根據(jù)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理患者睜眼、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎(chǔ)分；（2）意識(shí)改變較突然，術(shù)后早期15～30分鐘記錄一次，穩(wěn)定后間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；（3）鎮(zhèn)靜藥干擾意識(shí)觀察，故應(yīng)慎用；（4）失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙影響動(dòng)作的完成，應(yīng)予以鑒別。如果病人原來(lái)神 志清楚，突然遺尿并逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或經(jīng)過(guò)一度嚴(yán)重躁動(dòng)不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)都提示病情惡化。

3.2生命體征的觀察

顱內(nèi)壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應(yīng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后若出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)考慮繼發(fā)血腫，而且說(shuō)明顱內(nèi)壓已重度升高。

3.3瞳孔的觀察

術(shù)后顱內(nèi)血腫，特別是幕上血腫，發(fā)展到一定程度，即會(huì)出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側(cè)等大正圓，若相差大于0.5mm，則對(duì)診斷有意義；（2）瞳孔散大絕大多數(shù)出現(xiàn)于病變（即腦疝）同側(cè)，偶可在對(duì)側(cè)；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識(shí)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；（4）手術(shù)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷可引起瞳孔散大；（5）眼球損傷、應(yīng)用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應(yīng)予鑒別。

3.4顱內(nèi)壓的觀察

高顱壓時(shí)除有Cushing氏反應(yīng)外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側(cè)臥位），站立與平臥時(shí)，頭痛無(wú)明顯改變，顱內(nèi)壓的進(jìn)行性升高常出現(xiàn)在臨床惡化之前。

3.5引流液及傷口的觀察

顱腦手術(shù)后常在術(shù)區(qū)腦內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外放置引流管。當(dāng)有腦脊液混雜時(shí)，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有 血腫形成時(shí)，引流卻往往不能奏效，故不能根據(jù)引流量診斷或排除血腫形成，疑有后顱凹血腫，應(yīng)查看傷口張力，因枕部的骨板多在開(kāi)顱時(shí)咬除，有血腫時(shí)局部張力較高。

四、護(hù)理

4.1當(dāng)在臨床觀察中疑有血腫形成時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并在最短時(shí)間內(nèi)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，施行血腫清除術(shù)。

4.2術(shù)后要隨時(shí)保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會(huì)加重腦缺氧和腦水腫，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起和加重顱內(nèi)血腫與顱內(nèi)高壓。對(duì)于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應(yīng)鼓勵(lì)并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對(duì)于不能自行咳痰的病人，應(yīng)給予吸痰，每次吸痰不宜超過(guò)15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果最好；對(duì)于已出現(xiàn)病理呼吸等生命體征改變者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，利用機(jī)械通氣輔助呼吸。

4.3根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20.～30.，以利顱內(nèi)靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內(nèi)壓誘因，對(duì)于突然躁動(dòng)不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認(rèn)真查找原因，顱內(nèi)高壓、膀胱過(guò)度充盈、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問(wèn)題。

4.4加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理

顱腦術(shù)后各種引流管護(hù)理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，避免牽拉，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。

4.4.1腦室引流時(shí)引流袋懸掛于床頭，高出側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過(guò)快過(guò)多，每日引流量以不超過(guò)500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1～2天可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或顏色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。最多不超過(guò)5～7天，過(guò)久可致顱內(nèi)感染，拔管前一天應(yīng)夾管，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。

4.4.2創(chuàng)腔引流

顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，于創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，目的在于引流手術(shù)殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。引流袋放在與頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位，術(shù)后48小時(shí)后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔。與腦室相通創(chuàng)腔引流，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，一般于術(shù)后3～4天拔除。

4.4.3硬膜下引流術(shù)后采取頭低腳高位向患側(cè)臥，以利引流，引流袋低于創(chuàng)腔，不宜使用強(qiáng)力脫水劑，也不過(guò)分限制水分，以免影響腦膨隆，術(shù)后3天可考慮拔管。

4.5做好健康宣教及心理護(hù)理 囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心 態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動(dòng)，以達(dá)到順利康復(fù)的目的。

參考文獻(xiàn)：

1、吳階平.黃家駟.外科學(xué)【M】.第6版.北京：人民出版社，2006,391

2、陸以佳.外科護(hù)理學(xué)【M】.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007,25-27

3、周穎.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理 【J】現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，

第四篇：執(zhí)業(yè)護(hù)士護(hù)理論文指導(dǎo)：顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理

顱腦外科病人術(shù)前多伴有顱內(nèi)壓增高、腦血流改變、內(nèi)分泌和水、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜的病理生理改變和神經(jīng)功能障礙，降低了對(duì)手術(shù)的耐受性，加之開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷重、術(shù)中出血多導(dǎo)致對(duì)病人的打擊遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般外科，使其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高，其中顱內(nèi)血腫是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但術(shù)后如能加強(qiáng)觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效的護(hù)理措施，妥善醫(yī)療，可贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，使病人轉(zhuǎn)危為安，盡快渡過(guò)手術(shù)關(guān)。我院2006年1月～2007年12月共有154例開(kāi)顱手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發(fā)生血腫7例，占4.5%.其中發(fā)生于擴(kuò)大的翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)后2例（硬膜外）；高血壓腦內(nèi)出血清除后血壓持續(xù)升高致再次出血3例；凝血機(jī)能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復(fù)查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術(shù)痊愈出院，1例突發(fā)腦疝，在行開(kāi)顱探查過(guò)程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質(zhì)太差，家屬不同意手術(shù)清除血腫而死亡。

2臨床表現(xiàn)

血腫常發(fā)生于術(shù)后24～48內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3d內(nèi)，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高。

2.1幕上血腫可表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)惡化；頭痛出現(xiàn)或加重，但老年、小兒不明顯；出現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后即刻均沒(méi)有發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等；瞳孔散大，表明已發(fā)生小腦幕切跡疝。

2.2幕下血腫亦首先表現(xiàn)為意識(shí)障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現(xiàn)呼吸減慢、節(jié)律不規(guī)則等腦干受累癥狀。

3病情觀察

3.1意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)狀態(tài)改變是術(shù)后病情惡化的早期信號(hào)，大多因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎(chǔ)分；（2）意識(shí)改變較突然，術(shù)后早期15～30分鐘記錄一次，穩(wěn)定后間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；（3）鎮(zhèn)靜藥干擾意識(shí)觀察，故應(yīng)慎用；（4）失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙影響動(dòng)作的完成，應(yīng)予以鑒別。如果病人原來(lái)神志清楚，突然遺尿并逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或經(jīng)過(guò)一度嚴(yán)重躁動(dòng)不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)都提示病情惡化。

3.2生命體征的觀察

顱內(nèi)壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應(yīng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后若出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)考慮繼發(fā)血腫，而且說(shuō)明顱內(nèi)壓已重度升高。

3.3瞳孔的觀察

術(shù)后顱內(nèi)血腫，特別是幕上血腫，發(fā)展到一定程度，即會(huì)出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側(cè)等大正圓，若相差大于0.5mm，則對(duì)診斷有意義；（2）瞳孔散大絕大多數(shù)出現(xiàn)于病變（即腦疝）同側(cè)，偶可在對(duì)側(cè)；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識(shí)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；（4）手術(shù)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷可引起瞳孔散大；（5）眼球損傷、應(yīng)用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應(yīng)予鑒別。

3.4顱內(nèi)壓的觀察

高顱壓時(shí)除有Cushing氏反應(yīng)外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側(cè)臥位），站立與平臥時(shí)，頭痛無(wú)明顯改變，顱內(nèi)壓的進(jìn)行性升高常出現(xiàn)在臨床惡化之前。

3.5引流液及傷口的觀察

顱腦手術(shù)后常在術(shù)區(qū)腦內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外放置引流管。當(dāng)有腦脊液混雜時(shí)，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血腫形成時(shí)，引流卻往往不能奏效，故不能根據(jù)引流量診斷或排除血腫形成，疑有后顱凹血腫，應(yīng)查看傷口張力，因枕部的骨板多在開(kāi)顱時(shí)咬除，有血腫時(shí)局部張力較高。

4護(hù)理

4.1當(dāng)在臨床觀察中疑有血腫形成時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并在最短時(shí)間內(nèi)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，施行血腫清除術(shù)。

4.2術(shù)后要隨時(shí)保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會(huì)加重腦缺氧和腦水腫，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起和加重顱內(nèi)血腫與顱內(nèi)高壓。對(duì)于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應(yīng)鼓勵(lì)并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對(duì)于不能自行咳痰的病人，應(yīng)給予吸痰，每次吸痰不宜超過(guò)15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果最好；對(duì)于已出現(xiàn)病理呼吸等生命體征改變者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，利用機(jī)械通氣輔助呼吸。

4.4根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20.～30.，以利顱內(nèi)靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內(nèi)壓誘因，對(duì)于突然躁動(dòng)不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認(rèn)真查找原因，顱內(nèi)高壓、膀胱過(guò)度充盈、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問(wèn)題。

4.5加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理

顱腦術(shù)后各種引流管護(hù)理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，避免牽拉，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。

4.5.1腦室引流時(shí)引流袋懸掛于床頭，高出側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過(guò)快過(guò)多，每日引流量以不超過(guò)500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1～2天可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或顏色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。最多不超過(guò)5～7天，過(guò)久可致顱內(nèi)感染，拔管前一天應(yīng)夾管，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。

4.5.2創(chuàng)腔引流

顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，于創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，目的在于引流手術(shù)殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。引流袋放在與頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位，術(shù)后48小時(shí)后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔。與腦室相通創(chuàng)腔引流，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，一般于術(shù)后3～4天拔除。

4.5.2硬膜下引流術(shù)后采取頭低腳高位向患側(cè)臥，以利引流，引流袋低于創(chuàng)腔，不宜使用強(qiáng)力脫水劑，也不過(guò)分限制水分，以免影響腦膨隆，術(shù)后3天可考慮拔管。

4.6做好健康宣教及心理護(hù)理

囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動(dòng)，以達(dá)到順利康復(fù)的目的。