第一篇：有多少折翼的天使—噬血細(xì)胞綜合征分子診斷介紹和兩年經(jīng)驗(yàn)感觸（定稿）

有多少折翼的天使

—噬血細(xì)胞綜合征分子診斷介紹和兩年經(jīng)驗(yàn)感觸

陸道培血液?腫瘤中心醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科劉紅星王芳王巖滕文

引子：有一種遺傳病叫做噬血細(xì)胞綜合征，這些患者由于先天對(duì)皰疹類病毒免疫缺陷，所以在這些病毒感染時(shí)，自己的免疫細(xì)胞不僅不能清除病毒，而且變得瘋狂的吞噬自己的血液細(xì)胞。由于多在年齡很小的時(shí)候發(fā)病，我們稱這些患者為“折翼的天使”。

該突變來自于互聯(lián)網(wǎng)

2009年8月下旬，一個(gè)13歲的花季少女受涼后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，遂去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。開始以為和往常一樣只是一次普通的感冒，進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療，但很快發(fā)現(xiàn)這次與常規(guī)的感冒不同，病情不但不減輕，而且逐漸加重?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，轉(zhuǎn)氨酶迅速增高，反映肝損傷嚴(yán)重，B超檢查肝臟和脾臟也顯著增大，病情越來越危險(xiǎn)。

由于患者病情危急且不常見，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議盡快轉(zhuǎn)到更好的醫(yī)院治療，于是開始了輾轉(zhuǎn)求治之旅?；颊呓?jīng)在多家醫(yī)院進(jìn)行過骨髓穿刺等多種檢查，并經(jīng)多方專家多次會(huì)診，糾結(jié)于可能是淋巴瘤、也可能是噬血細(xì)胞綜合征，不能明確診斷。淋巴瘤是一種較為常見的惡性腫瘤，即癌癥的一種；而噬血細(xì)胞綜合征是一種遺傳病，以前認(rèn)為是一種罕見病，一般是因?yàn)榛純河邢忍煨悦庖呷毕?，由EB病毒感染而導(dǎo)致發(fā)作，往往發(fā)病急驟，病情進(jìn)展非常迅速，如果不能早期正確診斷和治療，病死率非常高。雖然兩種疾病常常臨床表現(xiàn)相似，難以區(qū)分診斷，但兩種疾病的發(fā)病原因和治療方案完全不同，如何做到正確診斷就非常重要，不然將很容易貽誤病情。后來在09年12月份，患者由于不能確診，病情也難以控制，聯(lián)系我童春容主任進(jìn)行會(huì)診。童主任了解患者情況后，認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)有的病理學(xué)、血清學(xué)等檢查結(jié)果確實(shí)不能判斷患者患的是淋巴瘤或家族性（遺傳性，或叫原發(fā)性）噬血細(xì)胞綜合征。但童主任指出，由于遺傳性噬血細(xì)胞綜合征是一組已經(jīng)研究比較清楚的孟德爾遺傳病，主要由穿孔素基因（PRF1）等免疫相關(guān)的基因突變引起，可以通過檢查患者是否攜帶相關(guān)的基因突變來進(jìn)行診斷。但當(dāng)時(shí)遺傳性噬血細(xì)胞綜合征基因研究方面僅有國(guó)外資料報(bào)道，國(guó)內(nèi)幾乎沒有地方可以做這些檢查。由于患者病情危急，童春容主任緊急打電話給負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科分子診斷工作的劉紅星，要求盡快開發(fā)檢測(cè)方案，給該患者做PRF1基因突變的檢查。并同時(shí)打電話給負(fù)責(zé)流式細(xì)胞室工作的王卉，要求她盡快開發(fā)穿孔素蛋白的流式細(xì)胞術(shù)檢查方案。接到任務(wù)后，檢驗(yàn)科迅速開展檢索資料、基因序列數(shù)據(jù)庫檢索、檢測(cè)方案設(shè)計(jì)、方案預(yù)實(shí)驗(yàn)等工作。

經(jīng)過一周的努力，患者PRF1基因編碼區(qū)的全長(zhǎng)序列被基因測(cè)序出來了，并經(jīng)過和數(shù)據(jù)庫資料比對(duì)證實(shí)該患者同時(shí)攜帶c.503G>A/p.S168N和c.1177T>C/p.C393兩種基因突變，并且從功能上確定兩種基因突變均可導(dǎo)致穿孔素蛋白的功能異常，從而導(dǎo)致患者先天免疫功能的異常。同時(shí)，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)穿孔素蛋白的結(jié)果也出來了，患者穿孔素蛋白的表達(dá)水平較正常人顯著降低，與基因檢查的結(jié)果相符。有了這兩個(gè)有力的診斷依據(jù)，該患者迅速被確診為原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征，并很快用相應(yīng)的治療方案控制了病情。我們又很快為患者做了家系中其他人員的PRF1基因突變檢查，發(fā)現(xiàn)患者的c.503G>A/p.S168N突變遺傳自她父親，c.1177T>C/p.C393突變遺傳自她母親，同時(shí)家系中還有其他5個(gè)人各攜帶其中一種基因突變。由于家系中的其它基因突變攜帶者的人同時(shí)還有另一個(gè)功能正常的穿孔素基因，所以還能保持基本正常的免疫功能而沒有發(fā)病。至此，患者的診斷和家系遺傳情況終于得以明確。

家族性噬血細(xì)胞綜合征一詞是由familial hemaphagocyticlymphohistiocytosis的英文翻譯而來，實(shí)際上由于屬于一組常染色體隱性遺傳性疾病，雖然中文譯為家族性，但往往家族聚集發(fā)病的特征不明顯。本例患者家系中，患者的父母和其他5個(gè)PRF1基因突變攜帶者因?yàn)槊咳藬y帶一個(gè)穿孔素基因的突變，因此都沒有發(fā)病，符合典型的常染色體隱性遺傳規(guī)律。國(guó)外的研究還報(bào)道，UNC13同源蛋白4（UNC13D基因）、突觸融合蛋白11（STX11基因）和突觸融合蛋白結(jié)合蛋白2（STXBP2基因）的突變也可以導(dǎo)致發(fā)生家族性噬血細(xì)胞綜合征。體內(nèi)主要執(zhí)行細(xì)胞免疫功能的細(xì)胞為殺傷性T細(xì)胞（CTL細(xì)胞）和自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞），這兩種細(xì)胞可以釋放穿孔素蛋白在被病毒等感染的“壞”細(xì)胞上打孔并同時(shí)釋放顆粒酶溶解靶細(xì)胞，從而達(dá)到控制感染的目的。尤其NK細(xì)胞，在EB病毒等皰疹病毒感染的免疫中起著重要的作用。正是由于上述這些基因和穿孔素基因一起協(xié)作，執(zhí)行CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞環(huán)節(jié)中的一系列功能，所以這些基因（蛋白）的缺陷，都能導(dǎo)致同一組疾病的發(fā)生。而另一組臨床表現(xiàn)往往相似的遺傳疾病--X-連鎖淋巴細(xì)胞增生癥，由于相關(guān)的兩種基因SH2結(jié)構(gòu)域蛋白1A基因（SH2D1A）和X連鎖凋亡抑制蛋白基因（XIAP）位于X染色體上，呈X染色體連鎖遺傳特征。雖然遺傳特征不同，但兩組病的發(fā)病機(jī)理相似，都是由于CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致，往往由EB病毒等皰疹病毒感染誘發(fā)。而且，近年來也越來越多的學(xué)者提議，將X-連鎖淋巴細(xì)胞增生癥更名為X連鎖的噬血細(xì)胞綜合征。所以我們現(xiàn)在的噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)基因突變檢測(cè)方案中，同時(shí)包括了PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、SH2D1A和XIAP六種基因突變的檢測(cè)。

噬血細(xì)胞綜合征或X-連鎖淋巴細(xì)胞增生癥患者由于先天性的免疫缺陷基因突變，從而導(dǎo)致CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能缺陷，尤其對(duì)皰疹類病毒感染缺陷，但對(duì)流感病毒等其它病毒并無免疫方面的缺陷。所以這些患者往往在未感染皰疹類病毒時(shí)和其他正常孩子一樣，但一旦感染皰疹類病毒，就會(huì)迅速發(fā)病。而感染人的皰疹病毒主要有8種（HHV1-8），在人群中都很常見，尤其以EB病毒常見。所以這些患者往往很小年齡就發(fā)病，多半在兩歲以內(nèi)就發(fā)病。這些患者在皰疹病毒感染時(shí)，病毒在感染細(xì)胞內(nèi)復(fù)制自己的同時(shí)還刺激宿主細(xì)胞的增殖，同時(shí)不斷感染更多的細(xì)胞。大量的病毒和增生的宿主細(xì)胞雖然不能引起免疫系統(tǒng)的有效免疫來控制它們，但可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的持續(xù)性的、無效的激活，從而產(chǎn)生過多但又無效的細(xì)胞因子，稱為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。在細(xì)胞因子風(fēng)暴的刺激下，人體內(nèi)一些具有吞噬功能的免疫細(xì)胞就變的瘋狂起來，找不到正確的目標(biāo)，就開始吞噬自己的血液細(xì)胞（即噬血細(xì)胞）。所以這些患者以病理學(xué)檢查時(shí)往往能看到噬血細(xì)胞為特征，所以叫做噬血細(xì)胞綜合征。由于屬于先天免疫缺陷性疾病，化療和抗病毒治療雖然能控制病情，但并不能根治，這些患者往往需要通過造血干細(xì)胞移植來建立正確的免疫功能。本例患者即很快進(jìn)行了造血干細(xì)胞移植，至今效果良好。

噬血細(xì)胞綜合征以前由于了解較少，被認(rèn)為是一種罕見病，發(fā)病率認(rèn)為在百萬分之一。近幾年來，隨著國(guó)內(nèi)血液學(xué)界和兒科血液同行對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)真實(shí)發(fā)生率遠(yuǎn)比這個(gè)數(shù)據(jù)要高，很多患者因?yàn)闂l件限制等種種原因未能被正確診斷。在我們開展6種相關(guān)基因突變檢查項(xiàng)目的兩年多的時(shí)間里，目前已經(jīng)在580多例臨床癥狀典型或疑似的患者中，鑒定了186例陽性的患者和家系。在與這些患者及患者家屬接觸的過程中，也深深感觸到命運(yùn)是多么的不公平和人間的種種真情冷暖。對(duì)于這些患者來說，他們先天就有免疫功能的殘缺，這個(gè)印記印在基因組里，刻在每一個(gè)免疫細(xì)胞上，命運(yùn)是不公平的。但他們往往又同時(shí)是懂事、可愛的孩子，他們都很堅(jiān)強(qiáng)地面對(duì)疾病，因此我們稱他們?yōu)椤罢垡淼奶焓埂薄Ｔ诤⒆訜o辜地面對(duì)命運(yùn)的不公時(shí)，每個(gè)家庭的態(tài)度也是不一樣的：很多家長(zhǎng)共同面對(duì)，但也有的很快放棄治療，有的夫妻反目，甚至指責(zé)對(duì)方為魔鬼的化身，還有個(gè)孩子只有姥姥陪伴著治療。

但無論如何孩子都是無辜的，我們應(yīng)該盡量給每個(gè)孩子以正確的診斷，以免因誤診和漏診而貽誤病情。一旦診斷后，盡量給予正確的治療。

雖然我們?cè)谶z傳性噬血細(xì)胞綜合征的分子診斷方面有了國(guó)內(nèi)最多的家系資料和經(jīng)驗(yàn)，也做了一定的相關(guān)研究。但深深感觸到我們對(duì)這一疾病癥候群還需要更多的學(xué)習(xí)和研究，還有相當(dāng)一部分患者的基因突變沒有鑒定出來，同時(shí)也更多感受到做遺傳病基因診斷分析的責(zé)任感。我們將努力為臨床和患者提供更好的服務(wù)，并且將盡力在相關(guān)的研究方面貢獻(xiàn)自己的力量。