生產區(qū)域外包工作聯(lián)系單

單位：

編號：

工作負責人（監(jiān)護人）：

工作聯(lián)系人：

工作人員（共

人）：

工作地點：

工作內容：

計劃工作時間

月

日

時

分至

月

日

時

分，工作負責人：

工作聯(lián)系人：

批準工作時間

月

日

時

分至

月

日

時

分，工作地點所轄部門許可人：

危險因素預知：

一般安全注意事項及施工單位自理的安全措施

√

必須由工作地點所轄部門采取的安全措施

√

措施已執(zhí)行，注意事項已明確！工作負責人：

安全措施已執(zhí)行！工作許可人：

措施票內容及編號：

月

日

時

分許可開工。工作許可人：

工作負責人：

工作聯(lián)系人：

月

日

時

分工作結束，施工現(xiàn)場已清理干凈。工作負責人：

工作聯(lián)系人：

施工現(xiàn)場確已清理干凈，安全措施已恢復！

工作許可人：

備

注：

評

價：

檢查人：