第一篇：腹腔鏡膽總管切口取石術(shù)手術(shù)規(guī)范

腹腔鏡膽總管切口取石術(shù)手術(shù)規(guī)范

1）腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石適應(yīng)癥

術(shù)前或術(shù)中造影明確的膽總管結(jié)石

無(wú)膽管狹窄的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

伴輕度黃疸和膽管炎

無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病

無(wú)嚴(yán)重的腹腔粘連

2）相對(duì)禁忌癥

肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝門(mén)部膽管狹窄

嚴(yán)重的膽道感染

多次腹腔手術(shù)腹腔內(nèi)廣泛粘連

局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石

3）手術(shù)方法

均采用全麻氣管插管，患者仰臥位，臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，膽囊動(dòng)脈近端置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引。膽總管前壁稍作分離后，用電鉤輕輕電凝膽總管前壁預(yù)切開(kāi)處以防出血，有時(shí)切開(kāi)前先縫線懸吊膽總管前壁。從劍突下鞘內(nèi)放入纖維膽道鏡，利用膽道鏡的轉(zhuǎn)向進(jìn)入膽總管，直視下以取石網(wǎng)逐一取出結(jié)石，直至取盡。取出的結(jié)石可先放在腹腔，一并拿出體外。用小針細(xì)線或 4-0 微橋線縫合膽總管，縫合時(shí)既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。由于針持和縫針角度的固定，常使縫合較為困難，此時(shí)應(yīng)提起膽總管壁就針的方向，必要時(shí)應(yīng)分次出針，以保證縫合滿意。留置 T 型管時(shí)先以絲線扎緊長(zhǎng)臂，以防置入 T 管縫合時(shí)膽汁從長(zhǎng)臂流出污染腹腔，嚴(yán)密縫合膽總管后可先將 T 管長(zhǎng)臂拉出體外，并向 T 管內(nèi)注水可了解有無(wú)膽漏。

繼續(xù)完成膽囊切除術(shù)，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，吸盡下腹部積液，肝下留置腹腔引流管，以大網(wǎng)膜包裹 T 形管

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

手術(shù)方法

均采用全麻，取頭低足高截石位。氣腹壓力設(shè)定為 15mmHg, 臍部 10mm 觀察孔，置入腹腔鏡，其余操作孔視病灶位置而定。應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

1．直腸前切除術(shù)（Dixon 術(shù)式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窩，女性病人先以直針懸吊子宮，大致了解腫瘤的位置、大小。解剖腸系膜下動(dòng)、靜脈，清掃根部淋巴結(jié)后離斷之。于根部以超聲刀離斷乙狀結(jié)腸、直腸上段系膜，游離相應(yīng)腸段，游離直腸下段時(shí)應(yīng)以超聲刀銳性分離盆腔筋膜臟壁兩層之間的疏松間隙，徹底切除直腸側(cè)韌帶。腫瘤定位不清時(shí)應(yīng)以手指或纖維腸鏡術(shù)中定位，以保證根治的徹底性，取出病變腸段時(shí)應(yīng)保護(hù)切口。

2．腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles 術(shù)式）：女性病人分離直腸陰道間隙時(shí)常需助手將手指伸入陰道引導(dǎo)。為保證上、下手術(shù)組分離間隙的一致，會(huì)陰手術(shù)組應(yīng)在腹腔鏡操作鉗引導(dǎo)下逐層深入 ? 必要時(shí)常從某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分離。

3．右半結(jié)腸切除術(shù)：解剖出右側(cè)輸尿管，加以保護(hù)，分離右結(jié)腸動(dòng)脈，于根部置鈦夾后離斷。游離回腸末段約 15cm ～ 20cm 和升結(jié)腸，清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部之淋巴結(jié)，離斷中動(dòng)脈右支，以無(wú)菌套保護(hù)切口后將游離腸段拉出體外切除、對(duì)端吻合，縫閉系膜孔后回納腹腔。

4．右半結(jié)腸切除術(shù)：解剖出右側(cè)輸尿管，加以保護(hù)，分離右結(jié)腸動(dòng)脈，于根部置鈦夾后離斷。乙狀結(jié)腸切除術(shù) : 手術(shù)操作基本同直腸前切除術(shù) , 切除后在體外行手工吻合 , 或以雙吻合器吻合二、術(shù)野的顯露

良好的術(shù)野顯露是手術(shù)成功的保證，熟練的腹腔鏡外科技術(shù)和默契的配合是術(shù)野暴露的關(guān)鍵。超聲刀的使用減少了術(shù)中煙霧和出血，可使術(shù)野更加清晰，手術(shù)至盆腔時(shí)由于術(shù)野較小，應(yīng)充分利用 30 度鏡的特點(diǎn)從各個(gè)角度調(diào)整視野至最佳狀態(tài)，減少與操作鉗的干擾，并隨時(shí)顯示宏觀視野，掌握手術(shù)分離層面。各操作鉗應(yīng)各司其職，盡量避免交叉，以免相互干擾。如遇結(jié)腸冗長(zhǎng)、肥胖等難以顯露，可在左中腹加置 Trocar，在直腸作一定程度游離后常套帶結(jié)扎并提起腸管，以幫助暴露術(shù)野。

三、術(shù)中腫瘤的定位

腫瘤較小且未侵及漿膜層的直腸上段或乙狀結(jié)腸腫瘤，術(shù)中腸鏡定位可避免切除范圍不夠。纖維腸鏡至腫瘤下緣，以鏡頭頂起腸管壁，借助光源腹腔內(nèi)可清晰辨認(rèn)腫瘤下緣的位置，腸鏡定位后應(yīng)將腸道內(nèi)氣體吸盡以免影響視野。腫瘤位置較低，可以手指定位，多能起到同樣的作用。如術(shù)前腸鏡不能通過(guò)腫瘤的患者，術(shù)中要常規(guī)行腫瘤近段腸管的腸鏡檢查，避免多病灶腫瘤的漏診，本組病例都常規(guī)使用術(shù)中腸鏡或手指定位。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：

傳統(tǒng)上，開(kāi)放式闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的可靠而有效的方法。但臨床實(shí)踐中，急性闌尾炎的誤診率為30%，女性病人更高。因此，對(duì)于診斷困難的病人，術(shù)前明確診斷是至關(guān)重要的。臨床上腹腔鏡闌尾切除術(shù)特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛但診斷尚未確立的婦女。在傳統(tǒng)手術(shù)中，由于手術(shù)野暴露有限，無(wú)法進(jìn)行全面的探查，而腹腔鏡闌尾下可使檢查范圍更廣闊全面，能夠提高確診率，術(shù)者能更好地觀察盆腔和大部分腹腔內(nèi)臟器。前瞻性研究證實(shí)腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕，住院時(shí)間更短，患者能較早地恢復(fù)活動(dòng)。大量meta分析證實(shí)腹腔鏡手術(shù)探查的準(zhǔn)確性高于傳統(tǒng)手術(shù)。而且和其他的腹腔鏡手術(shù)一樣，其安全性和可行性是毋庸質(zhì)疑的。是否采取這種手術(shù)方式取決于病人的情況、醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平。

適應(yīng)征

1．原則上能開(kāi)腹手術(shù)的都能選擇行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。

3．慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。手術(shù)前慢性右下腹痛的病因有時(shí)很難明確，通過(guò)腹腔鏡可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。

4．闌尾炎穿孔不是絕對(duì)禁忌證。具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任術(shù)。

5．兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，有時(shí)需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的小型腹腔鏡器械。

6．部分患有急性闌尾炎的妊娠婦女。研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個(gè)月進(jìn)行該手術(shù)是安全的。

禁忌證

1.伴有心肺等重要臟器疾病無(wú)法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。

3.隔疝。

4.凝血功能障礙者。

5.6月以上的妊娠婦女。

6.闌尾周?chē)撃[、闌尾包塊、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者。

手術(shù)設(shè)備特殊要求：

1.0度或30度腹腔鏡。

2.單晶片或三晶片腹腔鏡主機(jī)。

3.大于150瓦的腹腔鏡光源

4．單極或雙極電凝器。

7.10mm穿刺套管2個(gè)。

8.5mm穿刺套管1個(gè)

9.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔鏡分離鉗。

12.5mmBabcock鉗或5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗。

13.10mm鈦夾。

14.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。

15.吸引沖洗套管一付。

可選用的設(shè)備：

1.超聲刀。

2.腹腔鏡標(biāo)本袋。

3.直線切割關(guān)閉器(Endo-GIA)。

手術(shù)步驟：

1.患者取Trenbelenberg位，手術(shù)臺(tái)向左傾斜10～20度。監(jiān)視器置于患者右側(cè)。建立氣腹壓力至15mmHg。臍孔處行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔。如病人既往有腹部手術(shù)史，考慮有腹腔粘連，則采用開(kāi)放式方法建立氣腹，在直視下置入10mm套管后再充氣建立氣腹。在左下腹鎖骨中線和右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各置入5mm套管，置入器械幫助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔細(xì)檢查回盲部、盆腔、大小腸和腹腔內(nèi)其他部位，以

排除腹腔內(nèi)其他急腹癥。沿盲腸的三條結(jié)腸帶找到闌尾，明確闌尾

炎癥及范圍。

3.闌尾系膜和根部處理。用無(wú)創(chuàng)抓鉗或者Babcock鉗夾住闌尾頭部和

系膜，向上提起，用分離鉗電灼或超聲刀分離系膜至闌尾根部。于

根部用圈套器雙道結(jié)扎，或用鎖扣夾夾閉切斷，條件允許時(shí)也可用Endo-GIA在根部連同系膜一并切斷。切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端。

4.闌尾取出。為避免污染，闌尾取出方式很重要。如果闌尾較小，可以通過(guò)10mm

套管取出，如果闌尾較大或已發(fā)生壞疽、穿孔，則應(yīng)將闌尾放入標(biāo)

本袋中取出。原則上應(yīng)避免闌尾和腹壁切口接觸。

5.檢查闌尾殘端，明確無(wú)出血后釋放氣腹，關(guān)閉切口。如遇闌尾穿孔或局部滲出較多，可放置引流。

并發(fā)癥：

1．穿刺損傷：包括腸管損傷、腹腔大血管損傷等。

2．氣體栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄積：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

診斷性腹腔鏡手術(shù)常規(guī)

臨床上，很多急腹癥經(jīng)腹穿、B超及CT檢查仍不能明確診斷時(shí)，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)可明顯提高確診率。手術(shù)中能直接觀察到腹腔內(nèi)的病灶，顯著提高了確診率，避免治療延誤及不必要的剖腹探查。同時(shí)有很多疾病診斷明確后可在腹腔鏡輔助下直接完成手術(shù)。

（一）適應(yīng)證

1.腹痛的病因診斷。

2.腹部損傷的探查。

3.肝臟等臟器疾病的活檢

4.。腹水的鑒別診斷。5.腹部惡性腫瘤的分期。

（二）禁忌證1..血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。2.重度肝功能障礙、肝昏迷前期或大量腹水。3.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染者。4.較大的裂孔疝。8.橫隔破裂。9.機(jī)械性或麻痹性腸梗阻。

第二篇：膽總管切開(kāi)取石手術(shù)記錄

重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院

The First Affiliated Hospital，Chongqing University of Medical Sciences 手

術(shù)

記

錄

姓名：楊秀萍

住院號(hào)數(shù)：706776

日

期：2009年7月31日1pm---3：30pm

術(shù)前診斷：1.膽總管結(jié)石2.膽管炎3.膽囊結(jié)石4.原發(fā)性高血壓

術(shù)后診斷：1.膽總管結(jié)石2.膽管炎3.膽囊結(jié)石4.原發(fā)性高血壓

手術(shù)名稱：膽囊切除+膽道探查+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)

手術(shù)人員：主

刀：吳曉健

二助手：黃鵬

洗手護(hù)士：鐘彬

一助手：吳松

三助手：李玉玲

麻 醉 師：劉新偉 麻醉方式：全麻

麻醉效果：好

更改麻醉情況：無(wú) 手術(shù)記錄：

麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取右側(cè)肋緣下切口，長(zhǎng)約10cm，逐層切開(kāi)腹壁各層進(jìn)腹。術(shù)中探查見(jiàn)胃、小腸無(wú)明顯異常。肝臟大小、形態(tài)正常，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，膽囊充血水腫較明顯，約9X5X4cm大小，膽囊壁稍厚，約0.4cm。膽囊內(nèi)可捫及結(jié)石1枚約1.0cm。膽總管擴(kuò)張約1.8cm，內(nèi)可捫1.5cm大小結(jié)石1枚，未見(jiàn)其他病灶。擬行膽囊切除+膽道探查+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)

距離肝0.5cm處切開(kāi)膽囊漿膜層，鈍性剝離膽囊至頸部，仔細(xì)解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈清楚后，分別予結(jié)扎切斷，逆行切除膽囊。分離暴露膽總管及肝總管, 5號(hào)空針穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，于膽總管前壁做二牽引線，切開(kāi)膽總管約2cm，內(nèi)有大量墨綠色膽汁涌出，吸盡，運(yùn)用取石鉗和取石勺于膽總管下段取出1.5cm大小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石，左右肝管也取出泥沙樣結(jié)石。6號(hào)尿管插入膽總管和左右肝管，生理鹽水沖洗殘余泥沙樣結(jié)石，后在運(yùn)用膽纖鏡膽道順利通過(guò)乳頭進(jìn)入十二指腸內(nèi)，鏡證實(shí)膽總管下端和左右肝管通暢未見(jiàn)殘余結(jié)石。置22#“T”管，縫合膽總管切口，試水證實(shí)膽總管縫合良好，無(wú)漏水，膽總管下端通暢。沖洗膽囊床、膽囊三角，檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁滲出，置腹腔引流管一根于溫氏孔，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。

手術(shù)過(guò)程中麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后病人回ICU，術(shù)后膽囊送病檢，結(jié)石交患者家屬保管，予以抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

醫(yī)師簽名：

第三篇：后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的護(hù)理

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理：腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，患者都有擔(dān)心手術(shù)能否成功的顧慮。因此，護(hù)士應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)，術(shù)前應(yīng)向患者介紹腹腔鏡下取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和安全性，并進(jìn)行有效溝通，以消除患者的疑慮并取得患者的良好配合。必要時(shí)請(qǐng)做過(guò)此類手術(shù)的患者介紹自己的親身體會(huì)，使患者對(duì)手術(shù)信心增強(qiáng)；囑家屬多關(guān)心體貼患者，主動(dòng)配合，確保手術(shù)順利完成。

2、術(shù)前準(zhǔn)備：做好術(shù)前相關(guān)檢查，包括心肺肝腎功能和靜脈腎盂造影、CT、腹部平片等，囑患者戒煙酒。如發(fā)現(xiàn)合并有其他可能影響手術(shù)的疾病，術(shù)前應(yīng)積極治療，予以糾正。術(shù)前12h禁食，4h禁水，以防止麻醉過(guò)程中因嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前當(dāng)晚灌腸，避免因腸道積氣影響手術(shù)觀察和恢復(fù)。囑患者術(shù)前要保證充足的睡眠，如出現(xiàn)入睡困難，可根據(jù)醫(yī)囑服用安眠藥。術(shù)前1h拍片定位及留置導(dǎo)尿管。

二、術(shù)后護(hù)理

1、維持呼吸功能：腹腔鏡手術(shù)常規(guī)采用全身麻醉，做好全麻術(shù)后護(hù)理。麻醉未清醒患者，應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。由于腹腔鏡手術(shù)人工建立的CO2氣腹可造成CO2大量吸收，氣體通過(guò)微循環(huán)進(jìn)入血液，可造成高碳酸血癥和酸中毒，因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給氧，注意觀察呼吸情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)需查血?dú)夥治觥?/p>

2、術(shù)后尿漏的觀察及護(hù)理：尿漏是由于輸尿管縫合不嚴(yán)密或尿管引流不暢致尿液反流，集合系統(tǒng)壓力增高所致。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹膜后引流管是否通暢，正確記錄引流液的量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如引流液出現(xiàn)水樣液體且量較多，則考慮漏尿的可能。同時(shí)保持導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)擠壓，減少患者術(shù)后發(fā)生漏尿的幾率。鼓勵(lì)患者多飲水，2000ml/d，可起到?jīng)_洗尿道的作用，減少泌尿系統(tǒng)的感染。

3、引流管的護(hù)理及觀察：術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，并做好標(biāo)識(shí)，定時(shí)擠壓引流管，觀察記錄每種引流液的量、色、性質(zhì)。后腹膜引流管一般術(shù)后3～5天拔管，引流液為淡血性，如引流量超過(guò)100ml/h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。留置導(dǎo)尿管應(yīng)該做好尿道口及會(huì)陰護(hù)理，用2%碘伏棉球擦洗2次/d，防止泌尿系感染發(fā)生。同時(shí)應(yīng)定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，勿打折、受壓，并妥善固定，并預(yù)留一定活動(dòng)度，以利患者翻身?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)告訴患者引流袋應(yīng)固定在低于引流部位的衣服上，防止引流液倒流引起逆行感染。

4、病情觀察（1）密切注意生命體征變化：持續(xù)血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，警惕因術(shù)后出血導(dǎo)致的血壓下降、脈搏增快、煩躁等表現(xiàn)。（2）觀察術(shù)腔引流管引出物的色、質(zhì)、量。（3）觀察血尿情況：患者術(shù)后有輕度血尿，屬正常范圍。若尿色變?yōu)轷r紅，提示出血較多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）觀察疼痛情況：若術(shù)后出血較多時(shí)，血塊阻塞輸尿管可引起劇烈疼痛。手術(shù)并發(fā)癥為腹膜刺激征，腰腹部疼痛。

5、預(yù)防泌尿系感染：術(shù)后患者輸尿管內(nèi)留有支架管，以保證引流通暢，除常規(guī)使用抗生素外，應(yīng)囑患者多飲水，起到尿液沖刷的作用，3-

第四篇：腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展(楊歡)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展

楊歡 綜述 譚云波 審校

摘要：本文介紹一期在腹腔鏡監(jiān)控下膽總管縫合術(shù)的適應(yīng)證、縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，以及膽總管切開(kāi)與縫合技巧。

關(guān)鍵詞：膽總管縫合術(shù)；特點(diǎn)；技巧

膽總管結(jié)石的治療方法多種多樣，治療方式逐漸從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療過(guò)度與發(fā)展，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡設(shè)備以及技術(shù)的不斷研發(fā)更新，微創(chuàng)治療正逐漸替代開(kāi)腹治療成為膽總管結(jié)石的主導(dǎo)治療方式。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為較成熟的外科技術(shù)。LCBDE具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、胃腸功能干擾少、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療膽石癥的主要方法。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究表明：大約45%的普通外科醫(yī)生在膽總管結(jié)石的手術(shù)治療上采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療。由于存在留置T管的相關(guān)并發(fā)癥的可能，許多學(xué)者開(kāi)始探索能否于術(shù)后免除留置T管引流行一期縫合，近些年來(lái)取得可觀的進(jìn)步，本文就LCBDE一期縫合的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。一期縫合術(shù)的適應(yīng)證

膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)式的應(yīng)用目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的越來(lái)越成熟，越來(lái)越多的學(xué)者在條件適宜的情況下選擇一期縫合。國(guó)內(nèi)學(xué)者田剛等[4]選擇的適應(yīng)證為：①具有腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)指征；②膽總管直徑一般應(yīng)≥8mm；③膽管結(jié)石主要位于肝外膽管，若同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)限于一、二級(jí)膽管內(nèi)數(shù)量少，無(wú)膽管狹窄者；④膽總管下端Oddi擴(kuò)約肌開(kāi)合良好，通暢；⑤沒(méi)有急性胰腺炎、急性膽管炎或黃疸，即使有也應(yīng)相對(duì)較輕，或處于恢復(fù)期；⑥能夠保證膽管結(jié)石的全部取凈。雖然標(biāo)準(zhǔn)尚有細(xì)微差別，但是膽總管結(jié)石取凈是重要的前提，同時(shí)為了避免因縫合膽總管時(shí)反復(fù)穿刺膽管壁，導(dǎo)致縫針處發(fā)生膽漏，要求在縫合是精確掌握好針距和邊距，需要術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)。一期縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)

術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，保證結(jié)石取凈、膽總管下 端通暢，不致于影響一期縫合后膽總管的通暢，是保證手術(shù)安全的必要條件，因此在以上條件下膽道探查術(shù)后可直接一期縫合膽總管。但是為了擴(kuò)展并且豐富膽管探查的價(jià)值，同時(shí)解決膽總管下段的狹窄，進(jìn)一步保證一期縫合的安全，目前腹腔鏡膽道探查一期縫合的新術(shù)式有：①術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流，術(shù)中膽總管切開(kāi)一期縫合術(shù)；②腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)，其中分為膽道支架內(nèi)引流管引流及定期自行脫落J型膽道支架引流；③負(fù)壓閉式引流，膽總管探查一期縫合術(shù)。以下對(duì)幾種術(shù)式進(jìn)行分述。

2.1術(shù)前鼻膽管引流膽總管切開(kāi)一期縫合術(shù)

術(shù)式要點(diǎn)：術(shù)前一天行ERCP加ENBD術(shù)。應(yīng)用十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性插管行膽道造影，證實(shí)結(jié)石無(wú)法取出或無(wú)法完全取出時(shí)，置入鼻膽管于右或左肝管，拔出內(nèi)鏡再次經(jīng)鼻膽管造影檢查引流管的位置。次日手術(shù)打開(kāi)膽總管前壁，并結(jié)合術(shù)中膽道鏡盡可能完全取出結(jié)石后，將鼻膽管位置調(diào)整好后，直接采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。

術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①鼻膽管具有引流、支撐、降低膽道壓力的作用，并可彌補(bǔ)直接一期縫合的不足；②保留了Oddi括約肌的功能；③材料可靠并且容易獲得，技術(shù)要求不高；④可顯著拓寬膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證。膽總管放置鼻膽管后，由于對(duì)Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁進(jìn)入十二指腸，具有內(nèi)引流的作用，減少了膽汁丟失所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后還可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，查看有無(wú)膽漏、殘余結(jié)石，根據(jù)病情拔除鼻膽管，無(wú)需行胃鏡拔除，住院時(shí)間縮短，痛苦較小。缺點(diǎn)：①進(jìn)行ERCP和留置鼻膽管的費(fèi)用較高；②鼻膽管的摩擦導(dǎo)致術(shù)后十二指腸乳頭水腫消失相對(duì)較慢，進(jìn)食后，膽汁分泌增加，膽管壓力升高，膽汁排泄相對(duì)受阻，造成腹部不適。③鼻膽管較細(xì)，容易折疊，或被泥沙樣結(jié)石堵塞，術(shù)后應(yīng)妥善護(hù)理、固定及沖洗；④鼻膽管缺乏可靠的固定性，易發(fā)生移位和滑脫，不但會(huì)失去膽道減壓功能，還可能成為膽道異物而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.2.1 腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：常規(guī)四孔法進(jìn)腹后，解剖出膽囊管、膽總管及二者匯合部，夾閉膽囊管。經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)后打開(kāi)膽總管。膽總管內(nèi)結(jié)石可經(jīng)擠、沖、鉗，或經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，所有結(jié)石均全部取出。取石結(jié)束，經(jīng)膽道鏡探查明確無(wú)殘留結(jié)石后，用膽道支架輸 2 送器將膽道支架從膽總管切口置入膽總管下端，確認(rèn)通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸后予以釋放。4-0 Prolene線I期全層縫合膽總管切口后，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①膽道支架內(nèi)引流管能有效的引流膽汁以及降低膽道壓力；②代替膽總管T管引流，保持了膽道的完整性，更加符合人體正常的生理功能；③防止T管引流帶來(lái)的電解質(zhì)喪失，同時(shí)避免了膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥。④內(nèi)引流管可自行脫落，無(wú)需術(shù)后借助十二指腸鏡取出，釋放過(guò)程不需要導(dǎo)絲參與，有效防止腸道損傷。

2.2.2 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：按膽囊切除3孔法或者4孔法進(jìn)腹腔，于膽總管與膽囊管連接處縱行切開(kāi)膽總管，經(jīng)劍突下10mm Trocar處置入膽道鏡，用取石籃取石。膽道鏡下明確結(jié)石已取凈后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲。由體外將支架的豬尾巴端套入導(dǎo)絲，用推送器向膽總管遠(yuǎn)端推送，直到支架豬尾端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲和推送器。可吸收線從J型支架末端的可吸收線環(huán)穿過(guò)并與膽總管切口下角縫合打結(jié)固定，用吸收線連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉膽總管切口。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①支架脫落時(shí)間比較固定，在保證膽總管縫合處基本愈合的情況下能盡早脫落排出體外，降低了支架在膽管內(nèi)留存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有致膽道感染及結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)；②定期自行脫落J型膽道支架采用軟質(zhì)富有彈性的醫(yī)用聚氨脂導(dǎo)管制成，組織相容性好且置入過(guò)程不會(huì)損傷膽道及腸管；③自行脫落J形導(dǎo)管可在X線及B超下顯影，利于術(shù)中或術(shù)后了解導(dǎo)管位置及是否脫落排出。

2.3 腹腔鏡膽總管探查負(fù)壓閉式引流一期縫合術(shù)

術(shù)式要點(diǎn)：同3孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，先行LC術(shù)，之后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實(shí)后切開(kāi)膽總管，于膽總管切開(kāi)處垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纖維膽道鏡由此孔進(jìn)入探查膽管，下段探至十二指腸，向上探查至肝內(nèi)膽管，結(jié)石用取石籃取出。少數(shù)過(guò)大或嵌頓于膽管內(nèi)較緊難于鏡下取出的結(jié)石，可降低腹壓，使膽總管盡量貼近腹壁，經(jīng)劍突下主操作孔用取石鉗或可旋性彎形鴨嘴鉗取石。取凈結(jié)石后利用膽道鏡沖洗膽道，觀察膽道有無(wú)狹窄及殘余結(jié)石、膽總管下段是否通暢。切開(kāi)的膽總管用3-0無(wú)損傷縫線間斷縫合，針距2-3mm，術(shù)畢于Winslow孔處留置VSD。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①引流管周?chē)鸀閂acuseal泡沫材料的包裹，擴(kuò)大了引流面積及范圍。引流物經(jīng)泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同時(shí)因?yàn)椴捎糜操|(zhì)硅塑引流管，避免了高負(fù)壓吸引時(shí)導(dǎo)致引流管塌陷。②VSD為主動(dòng)引流，持續(xù)高負(fù)壓吸引為動(dòng)力，負(fù)壓根據(jù)引流部位和引流目的的不同維持在60-80kPa，不僅可以提高引流效率，而且能加速組織消腫，更能有效地消滅死腔。③由于薄膜粘貼密封，構(gòu)成了細(xì)菌入侵的屏障，避免逆行感染。膽總管切開(kāi)與縫合技巧

膽總管探查一期縫合在對(duì)膽總管切口位置選擇及切口的縫合需要一定技巧。有研究資料統(tǒng)計(jì)，膽總管與膽囊管交界點(diǎn)上方約0.3cm、下方約0.8cm為無(wú)血管區(qū)，手術(shù)過(guò)程中盡量于此范圍內(nèi)切開(kāi)膽總管，此法可減少出血，具體切開(kāi)膽總管應(yīng)根據(jù)膽管粗細(xì)、結(jié)石數(shù)量與位置靈活掌握。膽總管的切開(kāi)長(zhǎng)度約為1.0-1.5cm，平均切開(kāi)長(zhǎng)度為1.2cm。在決定切開(kāi)膽總管時(shí)，向下用腹腔鏡尖刀鉤挑或電鉤輕靠膽總管凝開(kāi)膽總管前壁，此法可避免損傷對(duì)側(cè)膽管壁，切口不要過(guò)大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對(duì)狹窄。縫合膽總管采用4-0或5-0可吸收線，縫合膽總管壁時(shí)針距不應(yīng)超過(guò)2mm，邊距為1-2mm，這樣可以使縫合更確切。有文獻(xiàn)顯示，連續(xù)鎖邊縫合可使縫合更確切。間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜使膽管漿膜化，可降低縫線反應(yīng)導(dǎo)致的膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。全層縫合膽管壁并使其漿膜化，能較好的減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。結(jié)語(yǔ)

膽總管一期縫合術(shù)避免了留置T管的并發(fā)癥，同時(shí)保留了膽總管的完整性，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的真正意義與價(jià)值。為了能夠熟練、安全的完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)，必須要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)。參考文獻(xiàn)

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第五篇：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)病人的護(hù)理查房范文

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)病人的護(hù)理查房

1、病例介紹

患者，男，42歲。10余年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰部脹痛不適，陣發(fā)性發(fā)作，左側(cè)較重，無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、明顯肉眼血尿、膿尿等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為雙腎結(jié)石，行體外碎石（雙側(cè)）、排石對(duì)癥處理（具體不詳）無(wú)效。門(mén)診KUB+IVU提示：雙腎多發(fā)結(jié)石并積水。以“雙腎鑄型結(jié)石”收入我科。

入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X線未見(jiàn)明顯異常。尿分析示：隱血3+，白細(xì)胞69.20／ul。心電圖示：竇性心律，ST改變。心臟彩超示：EF：55%。平板運(yùn)動(dòng)心電圖陰性。請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后在連硬外麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)。7天后復(fù)查KUB提示：雙腎多發(fā)結(jié)石術(shù)后，右腎大部分結(jié)石已排出?；颊咭笤谧≡浩陂g同時(shí)處理左腎結(jié)石，完善術(shù)前準(zhǔn)備后在連硬外麻下行右側(cè)二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)+左側(cè)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)。

2、護(hù)理問(wèn)題

疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

排尿形態(tài)的改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、周?chē)K器的損傷。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)?？謶纸箲]:與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。

3、護(hù)理措施

一、心理護(hù)理：由于經(jīng)皮腎鏡取石是一項(xiàng)較新的技術(shù),病人對(duì)新技術(shù)新療法缺乏可比性信息 ,多數(shù)病人對(duì)此技術(shù)存在懷疑、恐懼心理。因此 ,護(hù)士應(yīng)向病人介紹經(jīng)皮腎鏡取石的基本知識(shí)、優(yōu)點(diǎn)、術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)。并請(qǐng)其他病人現(xiàn)身說(shuō)法 ,增強(qiáng)其自信心，消除病人的思想顧慮 ,使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

二、腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管的觀察與護(hù)理

①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘺管脫落

b)引流袋位置不得高于造瘺口平面 ,防止管腔受壓、扭曲或逆流。

c)指導(dǎo)患者翻身前先將管留出一定的長(zhǎng)度 ,然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè) ,下床 或活動(dòng)時(shí)必須先將造瘺管拿好。

d)保證腎造瘺固定在位 ,對(duì)于預(yù)防術(shù)后腎周血腫、炎性囊腫等并發(fā)癥有重要意義 ,尤其對(duì)于需要二期手術(shù)的患者。②密切觀察: a)密切觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液及尿液的顏色、性質(zhì)、量 ,準(zhǔn)確記錄。b)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有暫時(shí)性血尿。一般出血量不多 , 并逐漸減少 ,尿液于1～3 d 內(nèi)由紅漸轉(zhuǎn)清 ,無(wú)需特殊處理。應(yīng)耐心向病人解釋 ,消除顧慮。

c)如引流液呈鮮紅色 ,量有增無(wú)減 ,多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷出血 ,護(hù)士應(yīng)鎮(zhèn)靜 ,囑病人臥床休息 ,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 ,并立即夾閉腎造瘺管 5～10 min 后再觀察血尿有無(wú)停止,注意保持造瘺管口敷料干燥、清潔 ,發(fā)現(xiàn)有滲出及時(shí)更換。③保持腎造瘺管通暢:

a)術(shù)后注意保持引流通暢 ,觀察有無(wú)血塊、碎石堵塞 b)注意傾聽(tīng)病人主訴 ,有無(wú)腰部脹痛。

c)若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引流不暢除用手指向遠(yuǎn)端擠壓管道外 ,可在無(wú)菌操作下應(yīng)用0.9 %生理鹽水緩慢沖洗 ,以免造成腎臟損傷。d)腎造瘺管一般在術(shù)后 5～7 d 拔除。

三、預(yù)防感染：術(shù)后患者如有持續(xù)高熱，應(yīng)考慮感染。

a)留置導(dǎo)尿管期間 ,囑患者多飲水。

b)按無(wú)菌技術(shù)做好管道的護(hù)理 ,保持腎內(nèi)低壓和留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢。

c)保持會(huì)陰部清潔 ,用 0.02%新潔爾滅溶液行尿道口擦洗 ,1 次/ d d)術(shù)后常規(guī)靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染。

四、并發(fā)癥的觀察護(hù)理：

①出血：術(shù)后出現(xiàn)血尿多與手術(shù)刺激、術(shù)中碎石排出損傷輸尿管粘膜有關(guān)。

a)鼓勵(lì)病人多飲水。

b)遵醫(yī)囑給予止血藥、靜脈補(bǔ)充液體后血尿逐漸消失。

c)若術(shù)后引流液較紅，估計(jì)為腎內(nèi)有靜脈出血時(shí)，千萬(wàn)不要因?yàn)榕卵獕K出現(xiàn)而用注射器抽吸和反復(fù)沖洗。而應(yīng)將造瘺管夾住，觀察一段時(shí)間。如血壓，心率等正常，腰部脹痛不明顯，半小時(shí)左右后，可將瘺管夾放 開(kāi)，主要讓腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而止血。

②尿漏：多由于造瘺管引流不暢所致。

a)注意觀察有無(wú)血塊、碎石堵塞。

b)保持腎穿刺處皮膚及敷料干燥 ,每日更換敷料并固定好引流管 ,防止管道脫落。

③周?chē)鞴俚膿p傷

a)胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無(wú)胸痛、呼吸困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，放置閉式胸腔引流管，引流胸腔的氣、水和血。

b)肝脾損傷：如果在建立腎通道中，經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)，一般后果并不嚴(yán)重，除非在擴(kuò)張中將肝內(nèi)大的血管損傷。發(fā)現(xiàn)肝臟受創(chuàng)而未出現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)行逆行輸尿管插管引流。c)結(jié)腸損傷：造成損傷的器官,相對(duì)常見(jiàn)的是結(jié)腸。結(jié)腸損傷后最嚴(yán)重 的是出現(xiàn)感染。術(shù)后體征：腹痛、反跳痛、腹肌緊張?？山o與抗生素、禁食等處理。

五、做好健康指導(dǎo)：

a)

飲食指導(dǎo) 對(duì)取出的結(jié)石可做結(jié)石成分分析，根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)病人的飲食。有資料表明 ,選擇性飲食和良好的生活習(xí)慣對(duì)新結(jié)石的形成有預(yù)防作用 ,所以飲食指導(dǎo)很重要 ,出院前告訴病人要多飲水、少吃含草酸鈣多的食品 ,如菠菜、甜蘿卜、茶、巧克力、各種干果、草莓等;同時(shí)告訴病人忌食辛辣食物 ,如飲酒、食蔥、蒜、姜等辛辣食物 ,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

b)帶輸尿管內(nèi)支架管出院的患者 ,應(yīng)避免四肢、腹部同時(shí)伸展、突然下蹲、重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)等,防止輸尿管內(nèi)支架管滑脫或移動(dòng)，同時(shí)注意觀察血尿情況。

c)定期復(fù)查 指導(dǎo)患者術(shù)后 4 周來(lái)院于膀胱鏡下拔除輸尿管內(nèi)支架管 ,定時(shí)行泌尿系B 超檢查或 X線平片檢查。

4、討論：

護(hù)士甲： 該病人可能還存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與術(shù)后禁食水、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。所以我們要指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加熱、氮含量，食易消化、富含維生素的食物，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

護(hù)士乙：對(duì)于該病人護(hù)理診斷還可以提出有壓瘡的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。因?yàn)樵摬∪俗隽?次手術(shù)，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，因此我們對(duì)于該病人應(yīng)該指導(dǎo)定期翻身，幫助患者做背部按摩，保持皮膚的清潔干燥和床單元的整潔。

護(hù)士丙：該病人術(shù)前檢查心電圖示：ST段改變，心臟彩超示：EF;55%。所以我們還可以提出心輸出量減少：與心臟病變、血容量不足、水電解質(zhì)失衡有關(guān)。術(shù)后要密切觀察患者的生命體征變化，特別是心電圖波形的變化，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)要保持病人的液體量，注意觀察病人電解質(zhì)的變化。維持水、電解質(zhì)的平衡。

護(hù)生甲：在護(hù)理措施里面我們還應(yīng)該加強(qiáng)觀察病人的腎功能情況，監(jiān)測(cè)病人24小時(shí)尿量，觀察腎功能的變化，防止出現(xiàn)腎功能衰竭。