第一篇：設(shè)置門診部申請書

衢州市******醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

XX衛(wèi)生局：

近年來，衢州市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，隨著城區(qū)不斷擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其是在******等方面與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)。為進一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本單位（人）計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）, 以更好地為衢州人民服務(wù)。

新建的醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）地址擬定選擇在衢州市區(qū)***街（路）***號，占地面積******平方米，建筑面積***平方米，共**間，實用面積***平方米。該地點地處******，交通便捷，周邊小區(qū)有***人口，周圍***家醫(yī)療機構(gòu)，學(xué)校**所,托幼機構(gòu)**所，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位**家。

本醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）選定于此 ,一方面方便了周圍群眾就診 , 另一方面也作為公立醫(yī)院的補充 , 進一 步滿足了人們對******服務(wù)的需求 , 達到了互補互利的效果。門診部內(nèi)設(shè)有完整的污水、污物處理系統(tǒng)及化糞池。

醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）地址擬定后 , 本單位（人）將通過外聘及公開招聘的辦法引進優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員 , 采購先進設(shè)備。按國家有關(guān)政策法規(guī)開辦 , 嚴格管理，盡快籌建。

特此報告 , 敬請批準。附件：建筑設(shè)計平面圖

*******單位或個人（蓋章）二○○*年*月***日

第二篇：門診部申請書

衢州市******醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 xx衛(wèi)生局：

近年來，衢州市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，隨著城區(qū)不斷擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其是在******等方面與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)。為進一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本單位（人）計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）, 以更好地為衢州人民服務(wù)。

新建的醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）地址擬定選擇在衢州市區(qū)***街（路）***號，占地面積******平方米，建筑面積***平方米，共**間，實用面積***平方米。該地點地處******，交通便捷，周邊小區(qū)有***人口，周圍***家醫(yī)療機構(gòu)，學(xué)校**所,托幼機構(gòu)**所，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位**家。

本醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）選定于此 ,一方面方便了周圍群眾就診 , 另一方面也作為公立醫(yī)院的補充 , 進一 步滿足了人們對******服務(wù)的需求 , 達到了互補互利的效果。門診部內(nèi)設(shè)有完整的污水、污物處理系統(tǒng)及化糞池。

醫(yī)院（門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、診所）地址擬定后 , 本單位（人）將通過外聘及公開招聘的辦法引進優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員 , 采購先進設(shè)備。按國家有關(guān)政策法規(guī)開辦 , 嚴格管理，盡快籌建。

特此報告 , 敬請批準。附件：建筑設(shè)計平面圖 *******單位或個人（蓋章）二○○*年*月***日篇二：開辦診所個人申請書

醫(yī)療機構(gòu)申請書

榆陽區(qū)衛(wèi)生局：

近年來，榆林市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，隨著城區(qū)不斷擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其是在榆陽區(qū)長虹北路等方面與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)。為進一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計劃投資在榆陽區(qū)開辦一所綜合內(nèi)科、中醫(yī)科診所, 以更好服務(wù)附近人民群眾。

新建的診所地址榆林市榆陽區(qū)長虹北路東九排一號，占地面積90平方米，建筑面積100平方米，共3間，實用面積70平方米。該地點地處7隊小區(qū)，交通便捷，周邊小人口較多，周圍無醫(yī)療機構(gòu)，托幼機構(gòu)2所，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位1家。

診所地址擬定后 , 本人外聘優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員 ,按國家有關(guān)政策法規(guī)開辦 , 嚴格管理，盡快籌建。

特此報告 , 敬請批準。

附件：建筑設(shè)計平面圖

仁愛診所（蓋章）

二○○三年八月二十四日篇三：個體診所申請(范例)個體診所申請

申請人： 徐元杰

填表日期： 2012年07月14日

聯(lián)系電話： *** 衛(wèi)生局制

注：此表填寫一式三份

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

（個體診所專用）

被申請機關(guān)：譙城區(qū)衛(wèi)生局

設(shè)置申請人簽字：徐元杰 2012年07月14日

申辦個體診所可行性分析報告 申辦人 徐元杰 居住地址 亳州魏園路 家庭電話 無 手 機 *** 郵 編

236800 申報日期2012年07月14日

一、個體診所設(shè)置人情況

提交證件：（驗原件加蓋核驗印章后交復(fù)印件）

1、身份證；

2、畢業(yè)證；

3、技術(shù)職稱證；

4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）； 篇四：診所申請書

申請書 xxx區(qū)衛(wèi)生局：

xxx診所，因醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準期滿，現(xiàn)申請換證，請批準為盼！原證號：xxx 申請單位：xxx診所

負責人：xxx篇五：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所申請書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

被申請機關(guān): ***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局

填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

第三篇：門診部設(shè)置可行性研究報告

康樂中醫(yī)診所設(shè)置可行性研究報告

一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；

二、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；

三、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

四、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、報務(wù)半徑；

五、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；

六、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織機構(gòu)、人員配備；

七、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

八、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

(一)申請單位名稱：康樂中醫(yī)診所 法人代表：?？禈?男 專科

門診部有注冊醫(yī)師1名，中藥師1名 身份證號：***

門診部現(xiàn)址：鹽湖區(qū)北城星河南區(qū)16-1617(二)所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況;鹽湖區(qū)星河小區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展良好，社會治安穩(wěn)定，待開發(fā)面積較大。(三)所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析;由于所在地規(guī)模較大，發(fā)展較為成熟醫(yī)療機構(gòu)很少，其他醫(yī)療機構(gòu)建制不十分健全，小兒看病困難，現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)兒科門診部沒有，無法充分滿足轄區(qū)兒童就近看好病的健康需求。

(五)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑;擬設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)名稱為“康樂中醫(yī)診所”，位于鹽湖區(qū)北城星河南區(qū)16-1617，門診部面積100多平方米，服務(wù)于以星河小區(qū)為中心并向周圍輻射的常住和流動人口的就近就醫(yī)需求。

(六)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制;本門診部以白天12小時為核心服務(wù)時間，夜晚為可選擇的需求服務(wù)為輔，以中西醫(yī)結(jié)合科的門診醫(yī)療和慢性病康復(fù)治療為主，暫時不設(shè)住院床位。

(七)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備;組織機構(gòu):包括職能管理,臨床科室和醫(yī)技輔助科室三位一體服務(wù)模式，初期配備管理人員一名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，相關(guān)輔助科室人員及藥劑師各1名。

(八)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備;配備常規(guī)診查、檢查以及檢驗設(shè)備，微量元素檢測儀、火罐、針灸針、血壓表.聽診器.體溫計.診察床.診察桌.診察凳.處置臺.藥柜.洗手盆等必要醫(yī)療儀器設(shè)備。

(九)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響;服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機構(gòu)主要是小型個體診所.我診所將與周邊各醫(yī)療機構(gòu)進行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作,友好合作,公平競爭,共同為本轄區(qū)內(nèi)居民的健康服務(wù),搞好本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù).(十)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道情況;按照國家相關(guān)部門的標準和要求做好通訊、供電、上下水道的工作。(十一)資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金(資本);鹽湖區(qū)北城星河南區(qū)的康樂中醫(yī)診所資金完全由個人自籌，固定資產(chǎn)投資5萬元，流動資金3萬元，投資總額5萬元。

(十二)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預(yù)算;總投資5萬，目前已完成投資方案。

(十三)擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

在取得衛(wèi)生部門相關(guān)許可后著手診所房屋的裝修工作，計劃裝修一月余后達到能夠正常開展基本醫(yī)療服務(wù)水平的要求，并在實際的工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗并提高各項軟硬件的建設(shè)標準，逐步提升本診所的經(jīng)濟效益和社會效益，相信本診所定會朝著一個良性、健康的方向不斷發(fā)展和壯大起來。

康樂中醫(yī)診所 2017年12月20日 “康樂中醫(yī)診所”擬設(shè)可行性研究報告

一.申請單位名稱：康樂中醫(yī)診所

二.申請人姓名： ?？禈?性別：男.年齡:55歲.身份證號碼：***。本人畢業(yè)于山西中醫(yī)學(xué)院，大專文化程度，畢業(yè)后在頭針醫(yī)院工作20年，多年來從事臨床相關(guān)專業(yè)工作，具有一定獨立處理醫(yī)療問題的能力，于1998年12月28日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認定，并于1999年5月1日注冊執(zhí)業(yè)。

三.所在地區(qū)的人口，經(jīng)濟和社會發(fā)展概況：所在地為運城市鹽湖區(qū)，該區(qū)常住人口約1萬余人，外來人口約5000人，常住人口多，人流量大，隨著改革開放的深入及國家推行重點發(fā)展城市化政策的實行，近些年該地區(qū)經(jīng)濟.文及社會發(fā)展較快。

四.所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率：常見病仍以傳統(tǒng)風濕病，傳染病，呼吸道疾病及胃腸疾病為主，近年來高血壓.糖尿病.心血管疾病.癌癥等發(fā)病率有逐年升高趨勢。

五.所在地區(qū)資源發(fā)布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析：中醫(yī)兒科診所沒有，醫(yī)療資源不足，遠遠不能滿足當?shù)鼐用窦昂⒆拥慕】捣?wù)需求。

六.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)名稱：康樂中醫(yī)診所。選址在鹽湖區(qū)北城星河南區(qū)16-1617號。為星河人民求醫(yī)問診服務(wù)。

七.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式.時間.診療科目和床位：擬設(shè)診所為門診服務(wù)方式和每天24小時服務(wù)時間，診療科目為中醫(yī)兒科，暫不設(shè)床位。

八.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的為內(nèi)中醫(yī)兒科診所，工作人員3人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人，藥師1人，小兒推拿師1人。

九.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器，設(shè)備配備：微量元素檢測儀、火罐、針灸針、血壓表.聽診器.體溫計.診察床.診察桌.診察凳.處置臺.藥柜.洗手盆等必要醫(yī)療儀器設(shè)備。

十.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響：擬設(shè)診所誠愿與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)共享資源并交流提高醫(yī)療技術(shù)。

十一.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的水.電.消防設(shè)施情況及醫(yī)療廢物，廢水處理措施：擬設(shè)診所內(nèi)水管.水池.下水道.線路.電器.消防設(shè)施均請專業(yè)人員布置，安排與施工，以杜絕水.電.消防隱患。診所產(chǎn)生的污水，傳染病人或疑似傳染病人的排泄物，應(yīng)當按國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。使用后的一次性醫(yī)療器具和容易之人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當消毒并作毀形處理。能夠焚燒的，應(yīng)當及時焚燒。不能夠焚燒的，消毒后集中填埋。十二.康樂中醫(yī)診所資金完全由個人自籌，固定資產(chǎn)投資5萬元，流動資金3萬元，投資總額5萬元。

十三.康樂中醫(yī)診所投資預(yù)算：房租20000元，裝修及日常用物桌.椅.凳.沙發(fā)等2000元，醫(yī)療設(shè)備10000元，常用藥品5000元。十四.擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析：自負盈虧，效益自享。

診所設(shè)置報告人（簽章）：

報告設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：康樂中醫(yī)診

2017年12月20日

第四篇：門診部設(shè)置可行性報告

*********綜合門診部 設(shè)置可行性研究報告

一、申請單位名稱：******綜合門診部 負責人：*** 身份證號碼：***************** 單位地址：***市***區(qū)**路***號

申請單位基本情況：******綜合門診部位于***市***區(qū)**路***號。擬設(shè)******綜合門診部現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員20人，其中高級職稱2人，設(shè)內(nèi)科、外科、急診科、婦科、中醫(yī)科、口腔科以及醫(yī)技、功能科室9個。綜合門診部能夠充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備綜合優(yōu)勢，為周邊廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、擬設(shè)******綜合門診部所在城區(qū)人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展情況 擬設(shè)******綜合門診部位于***市***區(qū)**路***號，是**街道**區(qū)駐地，緊鄰**、**、**、****以及**路商業(yè)街；南部為****區(qū)，人群密集人員流動量大；常駐社區(qū)居民7000余人，流動人口約1萬余人。交通便利，經(jīng)濟條件較好。

三、擬設(shè)******綜合門診部所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析

擬設(shè)綜合門診部位于***區(qū)**街道，社區(qū)居民集中。同時，附近有中、小學(xué)、各類企業(yè)、超市、商鋪等單位。綜合門診部可以利用自身醫(yī)療技術(shù)和儀器設(shè)備，開展具有自身特色的醫(yī)療項目，滿足周邊社區(qū)

居民的醫(yī)療需求。目前，綜合門診部所在位置一公里內(nèi)僅有*家診所，沒有二級以上醫(yī)院，綜合門診部可以利用自身醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)勢，填補醫(yī)療資源的空缺。

四、擬設(shè)綜合門診部的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑： 名稱：******綜合門診部 選址：***市***區(qū)**路***號 功能：綜合醫(yī)療

任務(wù)：為周邊群眾提供醫(yī)療服務(wù)、提供健康咨詢 服務(wù)半徑：以綜合門診部為中心，1000米為半徑。

五、擬設(shè)******綜合門診部的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制

服務(wù)方式：以診療為主、服務(wù)時間是12小時。

診療科目：內(nèi)科、外科、急診科、婦科、中醫(yī)科、口腔科。床位：牙科椅4臺、觀察床5張

六、擬設(shè)******綜合門診部的組織結(jié)構(gòu)、人員配備

組織機構(gòu)：包括職能管理部門、臨床科室、醫(yī)技室。職能管理部門有辦公室、財務(wù)科；臨床科室有內(nèi)科、外科、急診科、中醫(yī)科、婦科、影像科、口腔科；醫(yī)技輔助診斷治療科室有藥劑、檢驗、影像等協(xié)助診斷治療室以及處置室、消毒室、注射室、觀察室、煎藥室等。人員配備：達到綜合門診部人員要求，衛(wèi)生技術(shù)人員20人，其中，中高級職稱2人。

七、擬設(shè)******綜合門診部的儀器、設(shè)備配備

綜合門診部儀器、設(shè)備：

基本設(shè)備：氧氣瓶、人工呼吸機、電動吸引器、氣管插管、洗胃機、心電圖機、顯微鏡、尿常規(guī)分析儀、血球計數(shù)器、生化分析儀、血液粘度儀、恒溫箱、電冰箱、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、Ｂ超、藥柜、煎藥機、轉(zhuǎn)臺、密集架、調(diào)劑臺、靜脈切開包、氣管切開包及規(guī)定的搶救藥品。牙科綜合治療椅4臺、超聲振蕩器、封口機、真空高壓消毒柜、煎藥機、驅(qū)蚊器、空氣消毒機、婦科治療椅2張、陰道鏡。

八、擬設(shè)******綜合門診部與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響

服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機構(gòu)主要是個體診所，我們綜合門診部將與周邊醫(yī)療機構(gòu)進行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。

九、擬設(shè)綜合門診部的污水、污物、糞便處理方案

生活污水、糞便直接接入市政管網(wǎng)，由市政污水處理站處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由********環(huán)衛(wèi)車送垃圾中轉(zhuǎn)站處理。醫(yī)療廢物由******統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。

十、擬設(shè)******綜合門診部的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況 綜合門診部的通訊設(shè)備通過電信部門的固定程控電話網(wǎng)進行對外和對內(nèi)聯(lián)絡(luò)；供電系統(tǒng)設(shè)專線供電，上、下水道采用符合建筑標準要求的管道鋪設(shè)，由自來水公司統(tǒng)一供水，消防設(shè)施按綜合門診部建筑消防標準設(shè)置，經(jīng)消防部門驗收合格后投入使用。

十一、資源來源、投資方式、投資總額、注冊資金

資金來源全部為自籌，投資總額為**萬元，注冊資金為**萬元。

十二、擬設(shè)******綜合門診部五年內(nèi)成本效益預(yù)測分析

綜合門診部建成營業(yè)，預(yù)計門診量每天**人。按平均每人診療費***元計算。每天門診收入*****元，每年按照***天營業(yè)時間，全年預(yù)計門診總收入為***萬元?？鄢毠すべY、房屋、儀器設(shè)備折舊及其他費用等每年為****萬元。預(yù)計門診部每年利潤約**萬元，三年內(nèi)可收回投資成本。

第五篇：醫(yī)療美容門診部設(shè)置選址報告 -

醫(yī)療美容機構(gòu)設(shè)置選址報告

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》衛(wèi)生法律的相關(guān)規(guī)定以及《武漢市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)將選好執(zhí)業(yè)地址選址情況報告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療美容機構(gòu)名稱： 門診 擬設(shè)置醫(yī)療美容機構(gòu)地點：

一、機構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武漢市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址理由及移止原因：

首先是按照武漢市政府的規(guī)劃要求，以提高人民群眾生活及醫(yī)療衛(wèi)生水平為前提。為當?shù)鼐用窀玫奶峁┮粋€區(qū)域性醫(yī)療美容及治療工作場所。

三、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)醫(yī)療美容醫(yī)院，150米內(nèi)無醫(yī)療美容門診部。本醫(yī)療美容門診的設(shè)置可以作為其它醫(yī)療機構(gòu)的補充，為周邊居民提供基本的美容醫(yī)療診療服務(wù)和健康的正規(guī)化的醫(yī)療美容保障服務(wù)。

四、選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系： 相鄰50米內(nèi)無托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。

五、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積 多平方米，使用面積600平方米，可滿足開展正常醫(yī)療美容診療工作的需要。

報告單位（簽章）：報告人（簽名）：

報告日期：年 月

日