第一篇：醫(yī)療鑒定申請書

申請人：劉悅（劉惠霞嬰）

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

聯(lián)系電話：***、0762－6772130

委托代理人：劉慶華

電話：***

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

2011年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術知情同意書。

10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、2011年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質(zhì)出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；

三、2011年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結果：

1、腦性癱瘓；

2、胼胝體發(fā)育不良？

四、2011年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：

1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；

2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求：

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；

2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

河源市衛(wèi)生局

敬禮

申請人：

第二篇：醫(yī)療過失鑒定申請書

醫(yī)療過失鑒定申請書

編者按:在醫(yī)療糾紛中,患方起訴后法院會委托醫(yī)學會做醫(yī)療事故鑒定,認為不構成醫(yī)療事故的,患方可向法院申請醫(yī)療過錯司法鑒定.目前北京地區(qū)的法院都會準許，醫(yī)療過失鑒定申請書。

醫(yī)療過錯司法鑒定申請書

申 請 人：fq zsh

被申請人：中國人民解放軍總醫(yī)院

申請依據(jù)：

fq訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定并作出京海醫(yī)鑒字【2011】第×8號醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下，遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：

1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實;

2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。另外，鑒定機構 “晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學無法預防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯誤的。

基于以上事實，申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結論，申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持，鑒定材料《醫(yī)療過失鑒定申請書》。

鑒定事項：

被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯;若存在過錯，過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系;過錯在損害后果中的參與度。

此致

北京市海淀區(qū)人民法院

申請人：fq zsh

2011年12月1日。

司法鑒定申請書

申請人：李鳳賢

住址：遼寧省葫蘆島市龍崗區(qū)望海街38-5號

電話：***

被申請人：葫蘆島市中心醫(yī)院

聯(lián)系人：張翊翔

電話：0429-2138216

請求事項

請求葫蘆島市連山區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。

具體鑒定事項

1，CT復查不及時

2，神經(jīng)外科會診不及時

3，手術延誤

4，上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關系

5，過錯與后果因果關系的參與度有多大

事實和理由

1，CT復查不及時

患者于8月2日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時復查CT。但事實上5點才在會診后做的CT。根據(jù)復查CT報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)劉貴春主任查房意見出血在100毫升。如果及時做CT，可能在出血30-40毫升的時候及時手術。

根據(jù)8月1日22點10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時。到次日2點，發(fā)病已經(jīng)9小時。如果在3點左右完成CT檢查，在4點至5點之間做手術已經(jīng)符合時間要求。

2，神經(jīng)外科會診不及時

根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的條件。但5點神經(jīng)外科會診才進行。

3，手術延誤

因為上述原因，手術在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經(jīng)14小時，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時。出血量在60-100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術時機，盡管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的后遺癥。

綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關系。

此致

北京法源司法鑒定中心。

第三篇：醫(yī)療過錯鑒定申請書

醫(yī)療過錯鑒定申請書一：醫(yī)療過錯司法鑒定申請書

申請人：*** 住址：************************ 電話：

被申請人：

聯(lián)系人：

電話：

請求事項

請求葫蘆島市連山區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。

具體鑒定事項

1，CT復查不及時

2，神經(jīng)外科會診不及時

3，手術延誤

4，上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關系

5，過錯與后果因果關系的參與度有多大

事實和理由

1，CT復查不及時

患者于8月2日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時復查CT。但事實上5點才在會診后做的CT。根據(jù)復查CT報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)**主任查房意見出血在100毫升。如果及時做CT，可能在出血30-40毫升的時候及時手術。

根據(jù)8月1日22點10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時。到次日2點，發(fā)病已經(jīng)9小時。如果在3點左右完成CT檢查，在4點至5點之間做手術已經(jīng)符合時間要求。

2，神經(jīng)外科會診不及時

根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的條件。但5點神經(jīng)外科會診才進行。

3，手術延誤

因為上述原因，手術在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經(jīng)14小時，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時。出血量在60-100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術時機，盡管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的后遺癥。

綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關系。此致

北京法源司法鑒定中心

申請人：*** 20XX-3-8 醫(yī)療過錯鑒定申請書二：醫(yī)療過錯鑒定申請書(868字)申請人：，女，年月日生，漢族，北京人，唐山市有限公司科退休，現(xiàn)?。罕本┦形鞒菂^(qū)西直門內(nèi)大街號，聯(lián)系電話：

訴訟代理人：

申請事項：申請法院委托鑒定機構對醫(yī)院對陳的診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定。

事實和理由：

申請人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經(jīng)立案。

為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對醫(yī)院對徐陳診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定，請法院依法核。

1、鑒定書認為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型乙型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑒定書的關于患者死亡原因的結論是錯誤的。

2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據(jù)不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據(jù)支持，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑒定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。

3、鑒定書認為患者長期接受免疫抑制劑，全身處于免疫抑制狀態(tài)，病死率高預后差，故被告的醫(yī)療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是，李可文術前肝功化驗各項指標完全正常，免疫狀態(tài)正常，因為本次住院術后感染乙型肝炎，是被告醫(yī)院造成的醫(yī)源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，并非法私自使用了生物制劑ALG(可能帶有乙肝病毒)藥物，導致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的誤診誤治，導致了李可文乙肝病毒巨量復制肝細胞壞死肝功能衰竭，從而導致李可文死亡!舉例說，司機駕駛機動車違規(guī)發(fā)生交通事故將行人撞死，鑒定責任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任，而違規(guī)的司機承擔輕微責任。這樣的鑒定結論難道不夠可笑嗎? 故此，原告再次提出進行醫(yī)療過錯責任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

第四篇：醫(yī)療損害鑒定申請書

醫(yī)療損害鑒定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定，醫(yī)療損害鑒定申請書。

事實和理由

申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜玻鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果，鑒定材料《醫(yī)療損害鑒定申請書》。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局

申請人：。

第五篇：醫(yī)療鑒定申請書

醫(yī)療鑒定申請書

申請人：×××公司名稱

法定代表人：××××

被申請人：×××

申請事項

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。

2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

事實和理由

××××年××月××日×××駕駛黑A×××號××牌小型越野車在××××三道街將被申請人×××撞傷，事故發(fā)生后，×××到××省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至×××醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內(nèi)科，共住院××天。申請人×××認為被申請人×××多次轉科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

請予以準許。

此致

×××中級人民法院

申請人：×××

年月日