第一篇：工傷賠償協(xié)議書(shū)

工傷賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方于________年____月___日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復(fù)出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系一事，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及安徽省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性伙食補(bǔ)助、住院及康復(fù)期間工資、陪護(hù)人員工資、住院后期醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______元;_______元已于_________年_____月____日給付，剩余款項(xiàng)在_________年度分____次給付;第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;第四、甲方同意支付上述款項(xiàng)，該款由甲方在簽定協(xié)議之時(shí)一次性付給乙方。

第五、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

第六、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利。

第七、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

第八、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

第九、乙方及其家人承諾不再向甲方提出本事故任何有關(guān)賠償及治療事宜，一切后果由乙方自行承擔(dān)。

第十、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一次性處理，今后雙方無(wú)任何糾葛。

第十一、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：

乙方：

年 月 日 年 月 日

第二篇：工傷賠償協(xié)議書(shū)

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：

乙方 系甲方單位的工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于 年 月 日死亡。，男，歲，身份證號(hào)碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

妻子： 年齡： 歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

子女： 年齡： 歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

父親： 年齡： 歲，出生日期 年 月 日，家庭住址：

母親： 年齡： 歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

為妥善處理 工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣 元（大寫(xiě)：），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方 元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié) 的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者 的尸體運(yùn)回河南省，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元（大寫(xiě)：）作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交當(dāng)?shù)胤ㄔ航鉀Q

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式 份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。甲方（蓋章）：

乙方簽字：

簽訂時(shí)間： 年 月 日

第三篇：工傷賠償協(xié)議書(shū)

協(xié)議書(shū)

甲方（單位）： 地址： 法定代表人：

乙方： 死者父親 身份證號(hào)碼：

死者母親 身份證號(hào)碼：

死者配偶 身份證號(hào)碼：

死者兒子/女兒 身份證號(hào)碼： 死者，性別：，身份證號(hào)碼： 系甲方單位司機(jī)，因工作原因于2017 年 月 日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

為妥善解決死者善后事宜，根據(jù)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方承諾：乙方系所有死者近親屬，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。

二、賠償金額

1、甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金費(fèi)用共計(jì) 元（大寫(xiě)： 人民幣），該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、精神損害撫慰金，辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)等其他 合理費(fèi)用。除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用，乙方也不得再向甲方主張任何費(fèi)用。

2、乙方分配、處理上述賠償金的方式由乙方自行決定，與甲方無(wú)關(guān)，后果由乙方自行承擔(dān)。

三、付款時(shí)間

甲方于2018年 月 日前支付全部賠償款項(xiàng)。

四、付款方式

1、銀行轉(zhuǎn)賬支付，銀行名稱：，開(kāi)戶名稱：，賬號(hào)：。

2、乙方同意以上付款方式，甲方履行賠償義務(wù)以銀行付款證明為依據(jù)。

五、違約責(zé)任

1、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，甲方支付完全部款項(xiàng)后，乙方承諾不再以任何形式和理由就此賠償事宜再向甲方要求支付其他費(fèi)用或承擔(dān)責(zé)任。乙方自愿放棄就此賠償所享有仲裁、訴訟等一切權(quán)利。

2、因乙方違約引起糾紛而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向甲方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)（包括但不限于訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)等）的費(fèi)用。

六、雙方約定的其他事項(xiàng)：1、2、3、七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方（簽字或蓋章）： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附：乙方身份證復(fù)印件

第四篇：工傷賠償協(xié)議書(shū)

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：，男，住，身份證號(hào)：。

乙方于。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)

元(大寫(xiě):人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

1、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方支付一次性補(bǔ)助金人民幣

元(大寫(xiě):)，于本協(xié)議簽訂后

日內(nèi)付清。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就此次傷害事故有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的30%的違約金。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章:

乙方簽字: 時(shí)間:

時(shí)間:

第五篇：工傷賠償協(xié)議書(shū)

工傷賠償協(xié)議 甲方(用人單位)： 乙方(勞動(dòng)者)：

甲、乙雙方就乙方在2014年4月13日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一、受傷事實(shí)確認(rèn)：2014年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開(kāi)，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無(wú)誤。

二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。

雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容。

1、（一）醫(yī)療費(fèi)

1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來(lái)的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。

2、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(原工資的85%*2100)1785×補(bǔ)助期限25個(gè)月=44625元

3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)

× =

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付； 第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇； 第三、計(jì)算初始日期，2014年4月13日 第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)； 第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方： 乙方：

(簽章)：(乙方代表簽名)：

經(jīng)辦人： 身份證號(hào)：