第一篇：暑假留校住宿安全責(zé)任保證書

暑假留校住宿安全責(zé)任保證書(精選

多篇)

2014年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

1.寒假欲留校者應(yīng)告知家長(zhǎng)和所在院系，并須征得家長(zhǎng)和院系領(lǐng)導(dǎo)同意方可留校。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺，以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。

4.宿舍內(nèi)，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖

片、圖象或影碟等。

5.不出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)院系負(fù)責(zé)聯(lián)系人和宿舍管理員許可，不在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生學(xué)校有關(guān)部門中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

晚上保證在11點(diǎn)前返回宿舍就寢，遵守宿舍管理有關(guān)規(guī)定，不與他人發(fā)生沖突，遇到緊急情況要及時(shí)報(bào)告樓管、輔導(dǎo)員、保衛(wèi)處或報(bào)警。

x x x x年 x x月x x保證人：x x x 院系：x x x 專業(yè)年級(jí)：x x x日期：日

2014年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

1.寒假欲留校者應(yīng)告知家長(zhǎng)和所在系，并須征得家長(zhǎng)和系領(lǐng)導(dǎo)同意方可留校。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風(fēng)、電熱毯、以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。

4.宿舍內(nèi)，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)學(xué)系負(fù)責(zé)聯(lián)系人許可，不準(zhǔn)在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生學(xué)校有關(guān)部門中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

晚上保證在11點(diǎn)前返回宿舍就

寢，遵守宿舍管理有關(guān)規(guī)定，不與他人發(fā)生沖突，遇到緊急情況要及時(shí)報(bào)告樓管、輔導(dǎo)員、保衛(wèi)處或報(bào)警。

承諾人：系別：宿舍號(hào)：

承諾人：系別：宿舍號(hào)：

承諾人：系別：宿舍號(hào)：

承諾人：系別：宿舍號(hào)：

承諾人：系別：宿舍號(hào)：

承諾人：系別：宿舍號(hào)：承諾人：系別：宿舍號(hào)：承諾人：系別：宿舍號(hào)：承諾人：系別：宿舍號(hào)：

承諾人：系別：宿舍號(hào)：承諾人：系別：宿舍號(hào)：

部門：

二○一二年月日

大學(xué)生暑假留校住宿保證書

我自愿申請(qǐng)暑假留在學(xué)生公寓住宿，并保證做到以下幾點(diǎn)：

一、我自愿申請(qǐng)暑假留校住宿，并按要求認(rèn)真填寫《廣西民族大學(xué)寒暑假學(xué)生留校住宿審批表》，并經(jīng)家長(zhǎng)同意、輔導(dǎo)員、學(xué)院審核批準(zhǔn)，不弄虛作假，誠(chéng)實(shí)守信。

二、入住和離開均自覺到樓棟管理員處辦理手續(xù)。離開公寓期間，個(gè)人的人身、財(cái)產(chǎn)等安全以及發(fā)生意外事故由本人負(fù)全部責(zé)任。

三、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律和學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行大學(xué)生的各項(xiàng)職責(zé)。

四、嚴(yán)格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護(hù)公寓的安全，愛護(hù)公物。

五、文明禮貌，與人和睦相處，按時(shí)作息，保持宿舍和個(gè)人衛(wèi)生。

六、服從管理員管理，不私自安排外來人員住宿。

七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐等違章電器，不亂拉電線等。

八、不在宿舍內(nèi)煮飯菜，酗酒、猜碼。

九、晚上10：30前按時(shí)回所在宿舍住宿，如不按時(shí)歸宿，因此造成的一切后果由本人負(fù)責(zé)。

保證人簽名：

年 月 日

推薦訪問：寒假留校住宿安全保證書

寒假留校住宿安全保證書不在宿舍內(nèi)私自留宿他人、不晚歸、不夜不歸宿；不在宿舍等公共場(chǎng)所吵嚷叫鬧；不因停水、停電、停暖等原因而滋事。

一、遵守一切法律法規(guī)，防欺瞞詐騙，防交通事故，防人身傷害。

二、遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，做到防火、防盜、防意外事故。

三、不在宿舍內(nèi)私自留宿他人、不晚歸、不夜不歸宿；不在宿舍等公共場(chǎng)所吵嚷叫鬧；不因停水、停電、停暖等原因而滋事。

四、不在宿舍、值班室、實(shí)驗(yàn)室等使用電爐、酒精爐等做飯燒水，不在宿舍內(nèi)吸煙、不使用各種違禁電器，嚴(yán)格遵守學(xué)校所有有關(guān)住宿制度。

五、不燃放煙花爆竹，不到冰面溜冰，不到大海、水庫(kù)、池塘等地方游泳；

遇到惡劣天氣，注意保護(hù)個(gè)人安全，防滑到摔傷等。

六、不酗酒、不賭博；不觀看淫穢書刊、影像和光盤。

七、自覺維護(hù)學(xué)校財(cái)產(chǎn)和學(xué)生人身安全，遇到問題及時(shí)向有關(guān)部門匯報(bào)。

八、在校內(nèi)，自覺維護(hù)校園秩序，勤工助學(xué)學(xué)生對(duì)所在工作崗位負(fù)責(zé)，圓滿完成崗位職責(zé)要求。

九、在校外，自覺維護(hù)科大學(xué)子的形象，不破壞人民群眾的一草一木；嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，離開學(xué)校1天以上要向本學(xué)院值班老師請(qǐng)假，嚴(yán)格遵守學(xué)校的出入樓宇制度。

十、學(xué)生自身造成的人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失由本人負(fù)責(zé)。

如果違反以上保證，一切責(zé)任自負(fù)。

保證人：好范文

本人因，欲在寒假留校住宿，學(xué)校及學(xué)院已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意

事項(xiàng)，為此，本人向?qū)W校做出如下保證：

1.已告知家長(zhǎng)本人留宿事宜并經(jīng)家長(zhǎng)同意，寒假留校住宿學(xué)生安全保證書。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風(fēng)、電熱毯、個(gè)人小風(fēng)扇、小臺(tái)燈以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4.宿舍內(nèi)使用微機(jī)原則上每宿舍不超過2臺(tái)，使用微機(jī)時(shí)，嚴(yán)格遵守《學(xué)生宿舍自備微機(jī)協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等，保證書《寒假留校住宿學(xué)生安全保證書》。

5.不隨意出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)學(xué)院負(fù)責(zé)聯(lián)系人許可，不準(zhǔn)在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

如果本人在寒假在校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實(shí)施按本人年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本保證書一式三份學(xué)校、學(xué)院、學(xué)生個(gè)人各一份。

第二篇：大學(xué)生暑假留校住宿保證書

大學(xué)生暑假留校住宿保證書

我自愿申請(qǐng)暑假留在學(xué)生公寓住宿，并保證做到以下幾點(diǎn)：

一、我自愿申請(qǐng)暑假留校住宿，并按要求認(rèn)真填寫《廣西民族大學(xué)寒暑假學(xué)生留校住宿審批表》，并經(jīng)家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)同意、輔導(dǎo)員(班主任)、學(xué)院審核批準(zhǔn)，不弄虛作假，誠(chéng)實(shí)守信。

二、入住和離開均自覺到樓棟管理員處辦理手續(xù)。離開公寓期間，個(gè)人的人身、財(cái)產(chǎn)等安全以及發(fā)生意外事故由本人負(fù)全部責(zé)任。

三、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律和學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行大學(xué)生的各項(xiàng)職責(zé)。

四、嚴(yán)格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護(hù)公寓的安全，愛護(hù)公物。

五、文明禮貌，與人和睦相處，按時(shí)作息，保持宿舍和個(gè)人衛(wèi)生。

六、服從管理員管理，不私自安排外來人員住宿。

七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐等違章電器，不亂拉電線等。

八、不在宿舍內(nèi)煮飯菜，酗酒、猜碼。

九、晚上10：30前按時(shí)回所在宿舍住宿，如不按時(shí)歸宿，因此造成的一切后果由本人負(fù)責(zé)。

保證人簽名：

年 月 日

第三篇：2013年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

2013年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

1.寒假欲留校者應(yīng)告知家長(zhǎng)和所在院系，并須征得家長(zhǎng)和院系領(lǐng)導(dǎo)同意方可留校。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺，以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。

4.宿舍內(nèi)，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)院系負(fù)責(zé)聯(lián)系人和宿舍管理員許可，不在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生學(xué)校有關(guān)部門中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

晚上保證在11點(diǎn)前返回宿舍就寢，遵守宿舍管理有關(guān)規(guī)定，不與他人發(fā)生沖突，遇到緊急情況要及時(shí)報(bào)告樓管、輔導(dǎo)員、保衛(wèi)處或報(bào)警。

X X X X年 X X月X X保證人：X X X 院系：X X X 專業(yè)年級(jí)：X X X日期：日

第四篇：暑假留校住宿安全保證書

暑假留校住宿安全保證書

在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，我們使用保證書的情況越來越多，保證書有具體的格式要求。一聽到寫保證書就拖延癥懶癌齊復(fù)發(fā)？以下是小編幫大家整理的暑假留校住宿安全保證書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

本人因 ______，欲在暑假留校住宿，學(xué)校及學(xué)院(部)已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意事項(xiàng)，為此，本人向?qū)W校做出如下保證：

1.已告知家長(zhǎng)本人留宿事宜并經(jīng)家長(zhǎng)同意。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、"熱得快"、電水壺、電熨斗、電吹風(fēng)、電熱毯、個(gè)人小風(fēng)扇、小臺(tái)燈以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4.宿舍內(nèi)使用微機(jī)原則上每宿舍不超過2臺(tái)，使用微機(jī)時(shí)，嚴(yán)格遵守《學(xué)生宿舍自備微機(jī)協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不隨意出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)學(xué)院(部)負(fù)責(zé)聯(lián)系人許可，不準(zhǔn)在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

如果本人在寒假在校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實(shí)施按本人年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本保證書一式三份學(xué)校、學(xué)院(部)、學(xué)生個(gè)人各一份。

簽名：

日期：年 月 日

我因 暑假需要留校居住在學(xué)生宿舍，保證在居住期間做到以下幾條：

1、自覺接受并服從學(xué)校有關(guān)部門的監(jiān)督和檢查，按學(xué)校指定的房間床位入住。保證離校 前將假期所需物品一次性拿出，整個(gè)封樓期間不再回原宿舍。

2、暑假期間進(jìn)宿舍樓，保證按規(guī)定刷卡進(jìn)出宿舍樓。不私自轉(zhuǎn)借校園卡。

3、假期留住期間嚴(yán)格遵守宿舍管理規(guī)定，服從管理。晚上熄燈前保證按時(shí)回舍，不經(jīng)學(xué) 工辦批準(zhǔn)，保證不出現(xiàn)夜不歸宿現(xiàn)象。

4、自覺遵守學(xué)生宿舍安全規(guī)定，不在宿舍保存和使用違章電器和易燃易爆物品;不在宿 舍樓內(nèi)使用明火;不在宿舍樓內(nèi)吸煙，不在宿舍樓內(nèi)飲酒和保存酒瓶。

5、在暑假留校期間不與社會(huì)上的不法分子交往，不私自引校外人員到學(xué)校，出入大門自 覺接受值班人員或保安人員的檢查。

6、回家或返校途中，遵守交通規(guī)則，防范非法侵害和交通事故。

7、在暑假留校期間，因本人不能遵守學(xué)校有關(guān)規(guī)定而發(fā)生的安全事故，一切后果由我個(gè) 人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。

8、如本人在暑假留校期間，違反學(xué)校有關(guān)規(guī)定，可隨時(shí)取消我假期留校住宿的資格，我 保證按要求時(shí)間離開學(xué)校。

9、留校期間，因本人不能遵守學(xué)校有關(guān)規(guī)定而發(fā)生的安全事故，一切后果由我個(gè)人負(fù)責(zé)， 與學(xué)校無關(guān)。 上述保證，敬請(qǐng)老師監(jiān)督。

保證人簽名：

班主任簽名：

學(xué)工辦主任簽名：

20xx年xx月xx日

1.已告知家長(zhǎng)本人留宿事宜并經(jīng)家長(zhǎng)同意。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、"熱得快"、電水壺、電熨斗、電吹風(fēng)、電熱毯、個(gè)人小風(fēng)扇、小臺(tái)燈以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4.宿舍內(nèi)使用微機(jī)原則上每宿舍不超過2臺(tái)，使用微機(jī)時(shí)，嚴(yán)格遵守《學(xué)生宿舍自備微機(jī)協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不隨意出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)學(xué)院(部)負(fù)責(zé)聯(lián)系人許可，不準(zhǔn)在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

如果本人在假期在校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實(shí)施按本人年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本保證書一式三份學(xué)校、學(xué)院(部)、學(xué)生個(gè)人各一份。

保證人：

日期：20xx年xx月xx日

假期期間，我自愿留校住宿，為維護(hù)良好的`住宿秩序和廣大同學(xué)們的住宿安全，我承諾做到以下幾點(diǎn)：

1.留宿期間嚴(yán)格遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度，堅(jiān)決服從公寓人員的管理，隨身攜帶好學(xué)生證、樓宇出入證以配合公寓管理人員的檢查。

2.自覺遵守作息制度，晚間按時(shí)回宿舍休息。

3.不留宿外來人員，不在宿舍內(nèi)自炊，不點(diǎn)蠟燭。

4.自覺遵守各項(xiàng)安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀(jì)，保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔，不使用任何違章電器等。

5.離開學(xué)校，主動(dòng)向管理人員說明情況并登記好離校時(shí)間。

6.注意人身安全，不去危險(xiǎn)偏僻的地方、不去游泳場(chǎng)及江河湖泊游泳。

7.不參與非法社團(tuán)組織，不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會(huì)、游行，言行文明。

8、凡在假期留宿期間，在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全問題，均由我本人承

(本表一式三份，學(xué)生處、系部、本人各一份)

承諾人：

20xx年xx月xx日

本人承諾：

1、我在假期間在學(xué)校已經(jīng)告知家長(zhǎng)并征得家長(zhǎng)同意，我在《xx年暑假留校學(xué)生備案審查表》中填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，若有隱瞞或虛假，愿承擔(dān)一切責(zé)任。

2、我將自覺遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度。

3、如果要離校，我將向所在教學(xué)院輔導(dǎo)員請(qǐng)假。

4、每晚十點(diǎn)我將持學(xué)生證在宿舍管理員處登記，有事提前告知管理員。

5、我今年 歲，作為成年人，我對(duì)自己的安全負(fù)責(zé)。對(duì)有意違反2、3、4條承諾及其他由 于自身原因帶來的財(cái)物和人身傷害承擔(dān)全部責(zé)任。 本承諾書一式兩份，由學(xué)生所在教學(xué)院和學(xué)生各執(zhí)一份。此份教學(xué)院留存。

保證人：

日期：20xx年xx月xx日

第五篇：2019年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

2019年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

XX年暑假留校住宿學(xué)生安全保證書

1.暑假欲留校者應(yīng)告知家長(zhǎng)和所在院系，并須征得家長(zhǎng)和院系領(lǐng)導(dǎo)同意方可留校。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺，以及未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。

4.宿舍內(nèi)，不通過微機(jī)觀看任何帶有反動(dòng)、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不出入異性學(xué)生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚歸，未經(jīng)院系負(fù)責(zé)聯(lián)系人和宿舍管理員許可，不在外留宿。

7.未經(jīng)學(xué)生學(xué)校有關(guān)部門中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動(dòng)。

晚上保證在11點(diǎn)前返回宿舍就寢，遵守宿舍管理有關(guān)規(guī)定，不與他人發(fā)生沖突，遇到緊急情況要及時(shí)報(bào)告樓管、輔導(dǎo)員、保衛(wèi)處或報(bào)警。

保證人：x

x

x

院系：x

x

x

專業(yè)年級(jí)：x

x

x

日期：x

x

x

x年

x

x月x

x

日