第一篇：學(xué)生假期留校住宿安全協(xié)議書(shū)

附件四：

青島大學(xué) 學(xué)院 學(xué)生假期留校住宿安全協(xié)議書(shū)

甲 方： 學(xué)院 乙 方：

為確保假期留校住宿學(xué)生的人身安全，提高學(xué)生的安全防范意識(shí)，明確學(xué)生在假期留校住宿期間的人身安全中的責(zé)任，依據(jù)《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》和《青島大學(xué)學(xué)生公寓管理辦法》。經(jīng)協(xié)商，學(xué)院、學(xué)生雙方自愿簽訂如下學(xué)生假期留校住宿安全協(xié)議：

一、甲方對(duì)假期申請(qǐng)留校住宿的學(xué)生實(shí)行審批備案制度。凡假期自愿申請(qǐng)留校住宿的學(xué)生，應(yīng)符合學(xué)校規(guī)定假期留宿的條件，告知家長(zhǎng)后方可向所在學(xué)院提出書(shū)面申請(qǐng)，并填寫(xiě)《暑期學(xué)生住宿申請(qǐng)表》。經(jīng)學(xué)院審查核準(zhǔn)后簽訂本協(xié)議并留存?zhèn)浒浮?/p>

二、乙方基于 原因，乙方自愿申請(qǐng)辦理假期留校住宿手續(xù)，愿意在學(xué)校安排的宿舍里住宿。

三、乙方承諾在假期自愿留校住宿期間履行以下責(zé)任和義務(wù)： 1．保證申請(qǐng)留校住宿理由的真實(shí)，假期留校住宿一事已告知家長(zhǎng)并家長(zhǎng)親筆簽字同意。自行承擔(dān)因申請(qǐng)理由不實(shí)或未履行告知家長(zhǎng)義務(wù)的一切后果。

2．中途離校嚴(yán)格按規(guī)定向各學(xué)院輔導(dǎo)員辦理銷(xiāo)假退宿手續(xù)。3．服從學(xué)校的統(tǒng)一管理和住宿安排，承擔(dān)擅自變更住宿所產(chǎn)生的一切后果。自覺(jué)接受學(xué)校安全管理，服從公寓管理部門(mén)的管理，自覺(jué)遵守作息時(shí)間。

4．自覺(jué)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守校紀(jì)校規(guī)，遵守公共秩序，維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)和大學(xué)生的自身形象。不違章用電，不使用煤爐、大功率用電器，不生火煮飯，不賭博，不觀看傳播黃色、淫穢光盤(pán)和書(shū)刊，不留宿異性；不使用或藏留易燃易爆物品。

5．愛(ài)護(hù)公共及私人財(cái)產(chǎn)，造成公共和他人財(cái)產(chǎn)損壞或丟失的，需照價(jià)賠償并承擔(dān)一切責(zé)任。

6．在假期留校住宿期間，本人一切行為后果均由本人承擔(dān)。

四、甲方享有以下權(quán)利和義務(wù)：

1．根據(jù)乙方申請(qǐng)，負(fù)責(zé)審批乙方留校住宿；

2．不定期檢查乙方履行本協(xié)議的情況。如發(fā)現(xiàn)乙方違反協(xié)議，有權(quán)取消乙方留校住宿的資格，責(zé)令其立即回家。

3．留校學(xué)生因下列情形出現(xiàn)的下落不明或傷亡甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

（一）違反學(xué)校的規(guī)章制度造成傷亡者；

（二）違法犯罪而逃亡或傷亡者；

（三）自行駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛而傷亡者；

（四）參與非法傳銷(xiāo)等引起的經(jīng)濟(jì)糾紛或人身安全事故；

（五）參加打架斗毆而傷亡者；

（六）自行外出郊游而傷亡者；

（七）擅自下河游泳而傷亡者；

（八）私自帶、藏易燃易爆有毒物品引起的傷亡者；

（九）不經(jīng)請(qǐng)假離校出走，下落不明或傷亡者；

（十）吸毒引起的傷亡者；

(十一)學(xué)生因精神問(wèn)題出現(xiàn)的自殺或其他及傷亡事故；(十二)學(xué)生在校園以外發(fā)生的其他安全事故；

（十三）未經(jīng)審批，私自住宿者。

五、本協(xié)議一式兩份，自簽字蓋章之日生效。甲方與乙方各執(zhí)一份。

甲方代表：（學(xué)院蓋章）年 月 日

乙 方：

年

月 日

第二篇：學(xué)院假期學(xué)生留校住宿安全協(xié)議書(shū)

湛師基礎(chǔ)教育學(xué)院學(xué)生留校住宿安全協(xié)議書(shū)

甲方：系

乙方：（同學(xué)）

為加強(qiáng)假期留校住宿學(xué)生的管理，規(guī)范學(xué)生的行為，依據(jù)《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》和《湛師基礎(chǔ)教育學(xué)院學(xué)生宿舍管理規(guī)定》簽訂本協(xié)議。

一、甲方對(duì)假期申請(qǐng)留校住宿的學(xué)生實(shí)行審批備案制度。凡假期自愿申請(qǐng)留校住宿的學(xué)生,應(yīng)符合學(xué)院規(guī)定假期留宿的條件，告知家長(zhǎng)后方可向所在教學(xué)系提出書(shū)面申請(qǐng)，并填寫(xiě)《假期學(xué)生住宿申請(qǐng)表》。經(jīng)教學(xué)系審查核準(zhǔn)后簽訂本協(xié)議，報(bào)學(xué)生科備案。

二、乙方基于原因，乙方自愿申請(qǐng)辦理假期留宿手續(xù)，愿意在甲方安排的宿舍里住宿。

三、乙方承諾在假期自愿留校住宿期間履行以下責(zé)任和義務(wù)：

1、保證申請(qǐng)留校住宿理由的真實(shí)，假期留校住宿一事已告知家長(zhǎng)。自行承擔(dān)因申請(qǐng)理由不實(shí)或未履行告知家長(zhǎng)義務(wù)的一切后果。

2、中途退宿應(yīng)向所在學(xué)系辦理手續(xù)，并報(bào)學(xué)生科備案。

3、服從學(xué)院的統(tǒng)一管理和住宿安排，承擔(dān)擅自變更住宿所產(chǎn)生的一切后果。自覺(jué)接受學(xué)院安全管理，服從宿管部門(mén)的管理，自覺(jué)遵守作息時(shí)間等一切規(guī)定。

4、自覺(jué)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守校紀(jì)校規(guī)，遵守公共秩序，維護(hù)學(xué)院聲譽(yù)和大學(xué)生的自身形象。

5、在假期留校住宿期間，自行承擔(dān)安全責(zé)任。在住宿場(chǎng)所內(nèi)外發(fā)生的安全責(zé)任事故與甲方無(wú)關(guān)。

四、甲方享有以下權(quán)利和義務(wù)：

1、根據(jù)乙方申請(qǐng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排乙方假期的住宿；

2、不定期檢查乙方履行本協(xié)議的情況。如發(fā)現(xiàn)乙方違反協(xié)議，有權(quán)取消乙方留校住宿的資格，責(zé)令其離校。

五、本協(xié)議一式三份，自簽字蓋章之日生效。甲方與乙方各執(zhí)一份，學(xué)生科備案一份。

甲方代表：（蓋章）年月日 乙方：年月日

第三篇：學(xué)生假期留校住宿學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書(shū)

學(xué)生假期留校住宿學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書(shū)

為了貫徹落實(shí)以人為本的教育思想，切實(shí)做好假期留校住宿學(xué)生的教育管理工作，提高學(xué)生的自我教育、自我管理、自我保護(hù)、自我防范的意識(shí)，確保學(xué)生和宿舍的安全。根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號(hào)）及學(xué)校有關(guān)規(guī)定，本著明確義務(wù)和責(zé)任的原則，經(jīng)雙方協(xié)商同意，特簽訂以下協(xié)議：

一、放假期間學(xué)校實(shí)行封樓管理，學(xué)生假期留校必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)定，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

二、學(xué)生留校住宿期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守《學(xué)生生活指南》及學(xué)校其他各項(xiàng)安全管理規(guī)定，服從學(xué)校管理，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，并向?qū)W校做出安全承諾：

1、遵守法律法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)；在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的，責(zé)任自、負(fù)。

2、出校門(mén)到山、湖、江等游玩，應(yīng)當(dāng)向家長(zhǎng)請(qǐng)示，并得到家長(zhǎng)的同意，由此造成人身傷亡的，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

3、增強(qiáng)安全防范意識(shí)，注意人身安全，保管好自己的財(cái)物，尤其注意交通、飲食等環(huán)節(jié)上的安全。假期留宿期間本人的人身和財(cái)物安全上出現(xiàn)的一切問(wèn)題和一切法律責(zé)任均由本人負(fù)全部責(zé)任。

4、服從宿舍管理員的管理，晚間21點(diǎn)30前必須回宿舍樓，不得徹夜上網(wǎng)、酗酒和夜不歸宿。

5、認(rèn)真遵守宿舍消防安全規(guī)定，禁止違規(guī)用電，使用大功率電器和在宿舍內(nèi)生抽煙、使用明火等。

6、班主任必須與留宿人員家長(zhǎng)取得聯(lián)系，告知責(zé)任與義務(wù)，無(wú)法取得聯(lián)系的一律不得留宿。

三、違反承諾的處罰：

留宿人員如不認(rèn)真履行本承諾協(xié)議內(nèi)容，違反“承諾協(xié)議書(shū)”，所造成的一切后果由本人自行承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)，學(xué)校將按有關(guān)校紀(jì)校規(guī)予以相應(yīng)的處分，同時(shí)學(xué)校將有權(quán)無(wú)條件取消留宿人員留宿資格。

四、本協(xié)議有效期自申請(qǐng)假期留宿之日起至收假開(kāi)學(xué)。

五、此安全責(zé)任書(shū)自簽訂之日起，即具有法律效力

留校住宿學(xué)生：（簽字）班級(jí)：家長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)：

年月日

班主任（簽字）：年月日

政教部：年月日

第四篇：假期留校住宿學(xué)生安全責(zé)任書(shū)

假期留校住宿學(xué)生安全責(zé)任書(shū)

為確保假期留校住宿學(xué)生人身和財(cái)物安全，維護(hù)校園穩(wěn)定，特簽訂本責(zé)任書(shū)。

一、學(xué)生假期進(jìn)出校園、宿舍須攜帶“出入證”和學(xué)生證（或身份證）以備檢查。

二、服從學(xué)校住宿安排，不得擅自調(diào)換宿舍，不得在宿舍內(nèi)留宿他人，嚴(yán)禁進(jìn)入異性宿舍。

三、不在宿舍內(nèi)存放或使用易燃、易爆、劇毒和放射性等危險(xiǎn)物品；不使用電磁爐、電飯鍋、電熱杯、“熱得快”、電水壺等大功率電器及炊具；不私拉亂接電源；不在樓內(nèi)燃放煙花爆竹或焚燒物品；不得下水游泳。

四、妥善保管好個(gè)人貴重物品、現(xiàn)金、存折等，不隨手亂放，以防丟失。

五、嚴(yán)格遵守假期作息時(shí)間，不在宿舍區(qū)大聲喧嘩，不得從事影響他人學(xué)習(xí)和休息的娛樂(lè)活動(dòng)。

六、攜帶貴重物品出門(mén)必須憑本人出入證在門(mén)衛(wèi)處登記，否則不能帶出。

七、離開(kāi)宿舍時(shí)自覺(jué)關(guān)閉水龍頭、電風(fēng)扇和照明設(shè)施；電腦、充電器要斷開(kāi)電源，并關(guān)鎖好門(mén)窗。

八、留校住宿期間不得參與酗酒、賭博、打架斗毆等違紀(jì)違法活動(dòng)。

九、嚴(yán)格遵守請(qǐng)銷(xiāo)假制度，離開(kāi)xx或暫時(shí)不在學(xué)校居住須主動(dòng)向輔導(dǎo)員請(qǐng)假并說(shuō)明去向，得到批準(zhǔn)后方可離開(kāi)，返校后須及時(shí)銷(xiāo)假。

十、凡在假期留校住宿期間，有違反學(xué)生公寓住宿規(guī)定，經(jīng)批評(píng)教育不改者，學(xué)校將收回其“出入證”，不予繼續(xù)留校住宿并視情節(jié)予以校紀(jì)處理。

假期留校住宿學(xué)生須自覺(jué)遵守上述規(guī)定，主動(dòng)承擔(dān)安全責(zé)任，對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)。如違反上述規(guī)定造成人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失的，后果由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

本責(zé)任書(shū)一式兩份，一份學(xué)院存檔，一份學(xué)生本人持有。

學(xué)生簽名：

家長(zhǎng)確認(rèn)情況：

家長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)：

學(xué)院（蓋章）：

審批人簽名:

****年**月**日

第五篇：西北民族大學(xué)學(xué)生假期留校住宿協(xié)議書(shū)

附件2：

西北民族大學(xué)學(xué)生假期留校住宿

協(xié) 議 書(shū)

甲方： 學(xué)院

乙方： 學(xué)號(hào)：（學(xué)院 級(jí) 專(zhuān)業(yè)）

為加強(qiáng)學(xué)生假期校內(nèi)住宿的管理，強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范學(xué)生的行為，明確各方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方同意，簽訂本協(xié)議。

一、學(xué)生須如實(shí)填寫(xiě)如下信息：

校內(nèi)住宿公寓樓 聯(lián)系電話(huà)

二、乙方申請(qǐng)假期留校住宿系本人自愿并取得家長(zhǎng)同意，甲方須與家長(zhǎng)聯(lián)系并進(jìn)行核實(shí)。

三、乙方保證在《西北民族大學(xué)2016年寒假留校住宿學(xué)生信息登記表》中登記的信息全部屬實(shí)，如有隱瞞或欺騙，乙方承擔(dān)一切后果。

四、乙方應(yīng)當(dāng)自覺(jué)提高法紀(jì)意識(shí)和安全意識(shí)，遵守國(guó)家的法律法規(guī)和政策，遵守校規(guī)校紀(jì)，維護(hù)學(xué)校的聲譽(yù)。

五、乙方應(yīng)當(dāng)服從甲方的教育和管理，遵守《學(xué)生公寓管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，不得以放假為由，違反學(xué)校的各項(xiàng)制度和規(guī)定。

六、假期留校住宿期間，如在學(xué)生公寓內(nèi)遇到火災(zāi)、停電、危及乙方人身、財(cái)產(chǎn)安全的突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知公寓管理員。如因乙方個(gè)人原因引起的火災(zāi)及一切危及個(gè)人人身、財(cái)產(chǎn)安全和學(xué)校財(cái)產(chǎn)安全的突發(fā)事件，將追究乙方責(zé)任并由乙方承擔(dān)全部后果。

七、乙方在假期留校住宿期間，如在校內(nèi)外發(fā)生一切危及乙方個(gè)人人身安全、財(cái)產(chǎn)安全和危害社會(huì)行為的后果均由乙方個(gè)人全部承擔(dān)，與西北民族大學(xué)無(wú)關(guān)。

八、乙方在假期留校宿期間如違反校規(guī)校紀(jì)，甲方將按照學(xué)校的有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。有效期自2016年1月18日至2月25日止。

十、本協(xié)議書(shū)一式三份，學(xué)院、學(xué)生工作處、學(xué)生各一份。

甲方： 學(xué)院（蓋章）

負(fù)責(zé)人簽字： 乙方：

年 月 日 年 月 日