第一篇：堯柏特種水泥集團(tuán)蒲城分公司“5·26” 坍塌較大事故調(diào)查報(bào)告

堯柏特種水泥集團(tuán)有限公司蒲城分公司 “5·26”坍塌較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2018年5月26日11時(shí)15分許，堯柏特種水泥集團(tuán)有限公司蒲城分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“堯柏水泥蒲城分公司”）在制成車(chē)間3#水泥庫(kù)清庫(kù)作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生庫(kù)壁掛料坍塌事故,造成3名工人死亡。

事故發(fā)生后，省、市、縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省安全生產(chǎn)監(jiān)管局局長(zhǎng)胡保存、渭南市委書(shū)記李明遠(yuǎn)、市長(zhǎng)李毅、常務(wù)副市長(zhǎng)張建軍、副市長(zhǎng)王建平分別作出批示和指示，要求全力以赴，科學(xué)施救，爭(zhēng)分奪秒搶救被困人員，并確保救援人員生命安全，堅(jiān)決防止次生事故發(fā)生，并認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查明事故原因，依法嚴(yán)肅處理，確保社會(huì)穩(wěn)定。省安全生產(chǎn)監(jiān)管局派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，5月27日下午，渭南市人民政府成立了由市安全生產(chǎn)監(jiān)管局牽頭、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、蒲城縣人民政府等單位組成的“堯柏特種水泥集團(tuán)蒲城分公司‘5·26’坍塌較大事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，依法對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)了西安建筑科技大學(xué)兩名專(zhuān)家組成技術(shù)專(zhuān)家組，對(duì)該事故發(fā)生的原因進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，并查閱相關(guān)技術(shù)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、專(zhuān)家組討論等調(diào)查工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生企業(yè)基本情況

（一）堯柏水泥蒲城分公司，為堯柏特種水泥集團(tuán)有限公司全資分公司，企業(yè)地址：蒲城縣罕井鎮(zhèn)，企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼***20J，負(fù)責(zé)人奚貴榮，履行法定代表人職責(zé)，主持公司日常管理。公司現(xiàn)有職工340余人，總資產(chǎn)10億元，公司現(xiàn)有2500t/d新型干法水泥生產(chǎn)線(xiàn)兩條，主導(dǎo)產(chǎn)品有P.C32.5R復(fù)合硅酸鹽水泥、P.O42.5（R）普通硅酸鹽水泥、P.O42.5（R）低堿水泥，兩條生產(chǎn)線(xiàn)六個(gè)水泥庫(kù)。

（二）河南循亮公司，注冊(cè)地河南省新鄉(xiāng)市。法定代表人郭循亮，注冊(cè)資金伍佰萬(wàn)元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91410704 3976469099，登記時(shí)間為2016年10月17日。主要經(jīng)營(yíng)建筑物清潔、建筑物拆除、料庫(kù)清理等。

經(jīng)查，該公司無(wú)固定員工，僅有法人一人，在有工程情況下，臨時(shí)聘用人員施工。

二、工程相關(guān)情況

（一）工程承包概況

郭循亮承包堯柏水泥蒲城分公司水泥庫(kù)清庫(kù)工程時(shí)，向堯柏水泥蒲城分公司提供了建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（D241215220，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)，可承接內(nèi)外高空懸掛專(zhuān)業(yè)工程，受限空間專(zhuān)業(yè)工程，有效期起止2016年5月6日至2021年5月6日）。2018年3月15日與堯柏水泥蒲城分公司簽訂了水泥庫(kù)清庫(kù)合同，2018年3月15日至5月19日先后派10名工人進(jìn)廠施工作業(yè)。

經(jīng)查證，河南循亮公司建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（D241215220）系偽造，是由法定代表人郭循亮向辦理假證人員違法購(gòu)買(mǎi)的偽造資質(zhì)證明。

（二）工程安全管理及施工要求

堯柏水泥蒲城分公司總經(jīng)理助理何百友為清庫(kù)工程總負(fù)責(zé)人，總經(jīng)理助理兼運(yùn)行保障部部長(zhǎng)同喜軍為清庫(kù)工程施工具體負(fù)責(zé)人，運(yùn)行保障部副部長(zhǎng)張小軍為該工程安全監(jiān)管主要負(fù)責(zé)人，車(chē)間主任王文德、副主任趙軍為該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人，車(chē)間職工楊金倉(cāng)為清庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)施工監(jiān)護(hù)人。堯柏水泥蒲城分公司運(yùn)行保障部對(duì)《水泥庫(kù)清庫(kù)技術(shù)方案》和《安全施工技術(shù)方案》進(jìn)行審查，并要求施工方按照審定的方案進(jìn)行施工，3#水泥庫(kù)內(nèi)物料必須清理徹底，清庫(kù)后達(dá)到可存放特種水泥的標(biāo)準(zhǔn)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及信息報(bào)送情況

（一）事故水泥庫(kù)基本情況

發(fā)生事故的3#水泥庫(kù)直徑為12m，高40m，在高6.5m的庫(kù)底板上，座落著減壓錐，錐體直徑4.2m，外高約6m，錐內(nèi)高4.8m，錐度60°。庫(kù)頂南側(cè)邊緣有一檢修人孔，尺寸為0.7*0.8m2。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月26日，河南循亮公司6名作業(yè)人員由范乃利帶領(lǐng)，7時(shí)左右開(kāi)始對(duì)3#水泥庫(kù)進(jìn)行清理作業(yè)。清庫(kù)人員佩戴有安全帽、防塵口罩、手套等防護(hù)用品，庫(kù)內(nèi)、庫(kù)外各配有一部對(duì)講機(jī)進(jìn)行通訊聯(lián)絡(luò)。其中4人（范乃廣、范家政、范乃敬、范乃利）進(jìn)入庫(kù)內(nèi)減壓錐附近作業(yè)，2人（范乃紅、范友文）在庫(kù)外的庫(kù)底板下作業(yè)。4名作業(yè)人員由庫(kù)側(cè)人孔門(mén)處進(jìn)入庫(kù)內(nèi)，沿庫(kù)側(cè)人孔門(mén)附近庫(kù)壁已清理的斜坡下至庫(kù)底。入庫(kù)后范乃廣在庫(kù)底減壓錐內(nèi)，持鏟鍬將物料由中心下料口卸出庫(kù)外，其余3人在減壓錐外將庫(kù)底堆積料用耙子、鐵鍬喂入錐體內(nèi)。11時(shí)15分許，庫(kù)壁掛料突然坍塌，4名作業(yè)人員被掩埋，位于減壓錐內(nèi)的范乃廣通過(guò)自救爬至庫(kù)側(cè)人孔門(mén)。

（三）救援過(guò)程 1.企業(yè)自救情況

堯柏水泥蒲城分公司總經(jīng)理奚貴榮接報(bào)后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，同時(shí)安排何百友、同喜軍分別聯(lián)系119、120救助。堯柏特種水泥集團(tuán)副總裁王發(fā)印、大區(qū)總經(jīng)理劉建軍等領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速組織救援工作。2.政府救援情況

蒲城縣縣委書(shū)記陳振江、縣長(zhǎng)張毅峰率領(lǐng)有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解被困人員的情況，制定了現(xiàn)場(chǎng)救援方案，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，全力組織施救。蒲城縣消防大隊(duì)、蒲城縣120、白水縣消防大隊(duì)以及蒲白礦務(wù)局礦山救護(hù)隊(duì)接到報(bào)告后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。12時(shí)46分，將爬至庫(kù)側(cè)人孔門(mén)的范乃廣救出，并對(duì)其余人員展開(kāi)救援。

5月27日0時(shí)25分第1名被困人員范家政被救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員診斷，已無(wú)生命體征；1時(shí)40分第2名被困人員范乃敬被救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員診斷，已無(wú)生命體征；在救援第3名被困人員時(shí)，水泥庫(kù)內(nèi)物料再次發(fā)生坍塌，指揮部根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，及時(shí)修改救援方案；9時(shí)50分第3名被困人員范乃利被救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員診斷，已無(wú)生命體征。事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，救援持續(xù)時(shí)間21小時(shí)31分。

（四）事故信息報(bào)送情況

5月26日11時(shí)55分，堯柏水泥蒲城分公司緊急撥打120、119報(bào)警電話(huà)，12時(shí)19分，蒲城縣消防大隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。13時(shí)30分堯柏水泥蒲城分公司將事故情況上報(bào)蒲城縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局。14時(shí)蒲城縣安監(jiān)局分別向蒲城縣政府、渭南市安全生產(chǎn)監(jiān)管局上報(bào)事故基本情況。14時(shí)40分渭南市安全生產(chǎn)監(jiān)管局分別向省安監(jiān)局、渭南市市委、渭南市人民政府報(bào)告了事故情況。截止27日11時(shí)，渭南市安全生產(chǎn)監(jiān)管局、蒲城縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局分別就事故救援進(jìn)展情況按照規(guī)定和程序先后進(jìn)行了4次續(xù)報(bào)。

（五）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況（現(xiàn)場(chǎng)示意圖詳見(jiàn)附件二）

技術(shù)專(zhuān)家組于5月27日、29日兩次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，3#水泥庫(kù)人孔上方設(shè)有清庫(kù)用支架，用于升降清庫(kù)吊籃，人孔上有兩條安全繩索由人孔伸入庫(kù)內(nèi)。在庫(kù)頂中心距庫(kù)內(nèi)壁約500mm的一同心圓上，每隔4m余共鉆有6個(gè)直徑為25mm的吊籃鋼絲繩穿孔。在庫(kù)筒體西南側(cè)高12.5m處庫(kù)外設(shè)有一檢修平臺(tái)。在對(duì)應(yīng)處，庫(kù)上設(shè)有一檢修人孔?？辈鞎r(shí)該人孔已臨時(shí)封堵，打開(kāi)后，借助燈光，觀察者伸入人孔向庫(kù)內(nèi)觀察可見(jiàn)，庫(kù)內(nèi)除人孔位置的左側(cè)有一面庫(kù)壁掛料外，其余庫(kù)壁未見(jiàn)掛料。掛料高約十幾米（小于15m），即從庫(kù)底板的6.5m至庫(kù)筒體中部約20余米處。掛料呈山峰狀，上窄下寬，下寬約4.5m，由下至上逐漸收窄為0.3m，掛料厚約0.4-0.8m，從掛料斷面看，結(jié)料致密。從人孔向下看，庫(kù)底仍有積料，料層厚度未觀察到。

四、死亡人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況 1.范乃敬，男，59歲，身份證號(hào)：***433，河南省輝縣市常村鎮(zhèn)王村鋪村人。

2.范乃利，男，46歲，身份證號(hào)：***411，河南省輝縣市常村鎮(zhèn)王村鋪村人。

3.范家政，男，55歲，身份證號(hào)：***413，河南省輝縣市常村鎮(zhèn)王村鋪村人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失 直接經(jīng)濟(jì)損失約370萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家論證，調(diào)查事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)及事故發(fā)生的直接原因和間接原因。

（一）直接原因

河南循亮公司作業(yè)人員在3#水泥庫(kù)清庫(kù)時(shí)，沒(méi)有按照審定的清庫(kù)施工方案自上而下的進(jìn)行，在庫(kù)壁物料未清除完成的情況下，進(jìn)入庫(kù)底作業(yè)，遇庫(kù)壁物料坍塌導(dǎo)致減壓錐外作業(yè)的3名人員被掩埋，窒息死亡。

（二）間接原因

1.河南循亮公司非法違法問(wèn)題嚴(yán)重，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。主要表現(xiàn)為：一是使用虛假的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，違法違規(guī)承包工程；二是公司安全管理混亂，無(wú)機(jī)構(gòu)無(wú)員工，有工程情況下臨時(shí)聘用作業(yè)人員；三是制定的《安全施工技術(shù)方案》不完善，缺少監(jiān)護(hù)要求和應(yīng)急處置要求；四是作業(yè)期間未按照清庫(kù)施工方案進(jìn)行作業(yè)，未采取有效的監(jiān)護(hù)措施；五是臨聘作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)人員操作證，員工日常安全培訓(xùn)不符合要求；六是未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)的安全制度和規(guī)程，沒(méi)有對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)評(píng)估，未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全監(jiān)護(hù)不到位。

2.堯柏水泥蒲城分公司對(duì)外包工程安全管理不嚴(yán)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。主要表現(xiàn)為：一是對(duì)外包單位及其人員的資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)；二是對(duì)外包工程未實(shí)施有效地安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督，存在“以包代管”現(xiàn)象，對(duì)承包方上崗作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位；三是監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)違章作業(yè)；四是安全基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，未按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行有效管理；五是未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全監(jiān)護(hù)不到位；六是對(duì)本次水泥庫(kù)清庫(kù)技術(shù)交底不清晰，沒(méi)有對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)評(píng)估，未制定相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，從2017年下半年至事故發(fā)生，未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。

3.地方政府及有關(guān)部門(mén)未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。⑴蒲城縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局。未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職

責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理不嚴(yán)不細(xì)，督促不力。對(duì)這起事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。

⑵罕井鎮(zhèn)政府。督促企業(yè)落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)不力，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有屬地管理責(zé)任。

⑶蒲城縣人民政府。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不深入，督促安全生產(chǎn)監(jiān)管局監(jiān)督檢查不細(xì)致。對(duì)這起事故負(fù)有監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）事故性質(zhì) 根據(jù)事故調(diào)查確認(rèn)的事實(shí)，調(diào)查組認(rèn)為：這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

事故調(diào)查組認(rèn)為，“5·26”較大生產(chǎn)安全事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失370萬(wàn)元，給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)刑法》等有關(guān)規(guī)定，調(diào)查組遵循客觀公正、實(shí)事求是的原則，依法依規(guī)對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.郭循亮，男，河南省新鄉(xiāng)市人，河南循亮公司法定代表人，使用虛假資質(zhì)承攬工程、雇用無(wú)資質(zhì)、超齡人員（2名人員超過(guò)50周歲）進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪和買(mǎi)賣(mài)國(guó)家機(jī)關(guān)證件罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條、第二百八十條之規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。2.范清喜，男，河南省新鄉(xiāng)市人，河南循亮公司堯柏水泥蒲城分公司清庫(kù)工程現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)管理人。作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際管理人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人施工過(guò)程中的違規(guī)違章行為，致使工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

3.同喜軍，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司總經(jīng)理助理兼運(yùn)行保障部部長(zhǎng)。作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)承包方相關(guān)資質(zhì)未認(rèn)真審查審核，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)水泥庫(kù)清庫(kù)技術(shù)交底不清晰，落實(shí)有限空間作業(yè)工作票制度不嚴(yán)不細(xì)，組織施工過(guò)程中對(duì)水泥庫(kù)庫(kù)壁存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）建議給于相關(guān)責(zé)任人及單位的處理意見(jiàn)

1.范乃廣，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時(shí)雇工，安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，違規(guī)違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議河南省循亮建筑物清潔有限公司將其辭退。

2.楊金倉(cāng)，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司生產(chǎn)車(chē)間工人，清庫(kù)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未能真正履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任。建議由堯柏水泥蒲城分公司依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。3.趙 軍，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司生產(chǎn)車(chē)間副主任。作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)的主要管理責(zé)任人，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工過(guò)程中水泥庫(kù)庫(kù)壁存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議堯柏水泥蒲城分公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定免去生產(chǎn)車(chē)間副主任職務(wù)，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

4.王文德，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司生產(chǎn)車(chē)間主任。作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)的主要管理責(zé)任人，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工過(guò)程中水泥庫(kù)庫(kù)壁存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議堯柏水泥蒲城分公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予免除去生產(chǎn)車(chē)間主任職務(wù)，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

5.張小軍，男，陜西省白水縣人，中共預(yù)備黨員，堯柏水泥蒲城分公司運(yùn)行保障部副部長(zhǎng)、安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議堯柏水泥蒲城分公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定免去運(yùn)行保障部副部長(zhǎng)職務(wù)，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

6.何百友，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司總經(jīng)理助理，分管公司安全生產(chǎn)工作，作為清庫(kù)施工項(xiàng)目安全總負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定對(duì)外圍施工隊(duì)安全檢查、疏于管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議堯柏水泥集團(tuán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定免去堯柏水泥蒲城分公司總經(jīng)理助理職務(wù)，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

7.奚貴榮，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，堯柏水泥蒲城分公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理中存在的安全隱患和問(wèn)題失察，督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，公司安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議堯柏水泥集團(tuán)公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免除一切管理職務(wù)，由渭南市安全生產(chǎn)監(jiān)督局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處于2017年收入40%的罰款，計(jì)7.2萬(wàn)元。8.馬 鋼，男，陜西省西安市人，堯柏水泥集團(tuán)公司生產(chǎn)技術(shù)部副總經(jīng)理兼安環(huán)科科長(zhǎng)。對(duì)堯柏水泥蒲城分公司有限空間作業(yè)要求不嚴(yán)，監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任。建議堯柏水泥集團(tuán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定免去一切管理職務(wù)，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。9.劉建軍，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥集團(tuán)公司渭南大區(qū)總經(jīng)理，疏于對(duì)區(qū)域公司的安全管理，工作協(xié)調(diào)指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議堯柏水泥集團(tuán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予降職處分，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。10.王發(fā)印，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥集團(tuán)公司副總裁兼生產(chǎn)技術(shù)部總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促集團(tuán)公司安全管理部門(mén)檢查指導(dǎo)下屬公司落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)不到位、要求不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議堯柏水泥集團(tuán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予以經(jīng)濟(jì)處罰。

11.張會(huì)民，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣罕井鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng)，督促企業(yè)落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)不力，對(duì)這次事故發(fā)生負(fù)有屬地管理責(zé)任，依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，建議給予警告處分。12.王永斌，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣罕井鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)安監(jiān)站履行屬地管理職責(zé)督促指導(dǎo)不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條第（一）項(xiàng)，建議由蒲城縣人民政府給予通報(bào)批評(píng)。

13.尹 超，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局礦山中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，事業(yè)編制人員，負(fù)責(zé)自備礦山建材企業(yè)的日常監(jiān)管，未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理不嚴(yán)不細(xì)，督促不力。對(duì)這起事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，建議給予警告處分。

14.何永前，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局總工程師，礦山中隊(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)礦山中隊(duì)履行監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)督促不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條第（一）項(xiàng)，建議由蒲城縣人民政府給予通報(bào)批評(píng)。

15.責(zé)成蒲城縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局、罕井鎮(zhèn)人民政府向蒲城縣人民政府做出深刻檢查。

16.責(zé)成蒲城縣人民政府向渭南市人民政府作出深刻檢查。

17.堯柏水泥蒲城分公司。對(duì)外包工程安全管理不嚴(yán)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，造成3人死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主體責(zé)任。建議由渭南市安全生產(chǎn)監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)堯柏蒲城分公司處以罰款70萬(wàn)元的行政處罰。

18.河南循亮公司。施工主體不具備清庫(kù)作業(yè)資質(zhì)，違法承攬清庫(kù)工程，非法違法問(wèn)題嚴(yán)重，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，造成3人死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議由發(fā)證機(jī)關(guān)依法對(duì)其工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照予以吊銷(xiāo)，由公安機(jī)關(guān)對(duì)河南循亮公司辦理虛假證件的來(lái)源進(jìn)一步追查。

（三）建議不再追究責(zé)任人員

1、范乃利，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時(shí)雇工，安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，違規(guī)違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2、范乃敬，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時(shí)雇工，安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，違規(guī)違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

3、范家政，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時(shí)雇工，安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，違規(guī)違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

七、防范和整改措施

（一）堯柏水泥蒲城分公司要認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)《有限空間作業(yè)安全規(guī)定》，加強(qiáng)有限空間作業(yè)管理，完善有限空間作業(yè)的安全制度和規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行《水泥工廠筒型儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）的要求。全市水泥行業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開(kāi)展清庫(kù)作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查。有關(guān)部門(mén)要督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)《水泥工廠筒型儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）要求，嚴(yán)格落實(shí)清庫(kù)作業(yè)操作規(guī)程和安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)提高企業(yè)安全管理水平。鼓勵(lì)企業(yè)積極推廣使用自動(dòng)化清庫(kù)裝置，提高本質(zhì)安全水平。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)外包施工隊(duì)伍管理。堯柏蒲城分公司要將外包工程安全管理納入本企業(yè)整體安全管理工作中，統(tǒng)籌考慮。建立外包施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格審查外包施工單位及人員資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”、“只包不管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失。

(三)切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。堯柏蒲城分公司要在全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，完善應(yīng)急管理，定期組織應(yīng)急演練，切實(shí)加強(qiáng)全員、全方位、全過(guò)程的安全管理。

（四）蒲城縣要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全縣范圍內(nèi)組織安全隱患大排查，組織相關(guān)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)警示教育，切實(shí)做好轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管工作，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生；進(jìn)一步夯實(shí)行業(yè)、部門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，全程跟蹤督導(dǎo)堯柏蒲城分公司的隱患排查整治工作，確保全縣安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)。蒲城縣罕井鎮(zhèn)要認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)所賦予的屬地監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定，建立健全崗位責(zé)任制，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提高安全監(jiān)管水平，認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)管理，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)攻堅(jiān)行動(dòng)。要突出對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)承包商及外來(lái)務(wù)工人員管理情況進(jìn)行全面排查，堅(jiān)決杜絕因承包商管理不嚴(yán)而引發(fā)的安全事故。

堯柏特種水泥集團(tuán)蒲城分公司“5·26” 坍塌較大事故調(diào)查組

2018年7月16日

第二篇：桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng) “3.21”較大建筑坍塌事故調(diào)查報(bào)告（推薦）

桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng) “3.21”較大建筑坍

塌事故調(diào)查報(bào)告

日前，《桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng) “3.21”較大建筑坍塌事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)省政府批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。2013年6月3日

桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng) “3.21”較大建筑坍塌事故調(diào)查報(bào)告 2013年3月21日20時(shí)30分，桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng)工程在澆筑主樓中庭5層屋面梁柱混凝土過(guò)程中，模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)坍塌，造成8人死亡，6人受傷。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，張寶順、王學(xué)軍、楊振超等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力組織搶救，最大限度減少人員傷亡，并迅速組成事故調(diào)查組，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

根據(jù)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2013年3月25日，省政府批準(zhǔn)成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省總工會(huì)、安慶市政府等有關(guān)人員組成的“3.21”較大建筑坍塌事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)省檢察院參加事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)了6名建筑安全專(zhuān)家對(duì)事故技術(shù)原因進(jìn)行分析認(rèn)定。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，在地方政府及其有關(guān)部門(mén)、單位的積極配合下，通過(guò)實(shí)地勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，核實(shí)了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任處理建議，并就事故暴露出的安全方面薄弱環(huán)節(jié)，提出了防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故工程基本情況及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（一）事故工程基本情況

桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng)建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)單位是安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司，施工單位是安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司，項(xiàng)目經(jīng)理王長(zhǎng)發(fā)（二級(jí)建造師），監(jiān)理單位是江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，設(shè)計(jì)單位是安徽省建筑設(shè)計(jì)研究院，勘察單位是南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司，商品混凝土供應(yīng)單位是桐城市海盾建材有限公司。

該項(xiàng)目于2012年8月25日，由盛源集團(tuán)百貨有限公司與龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司簽訂施工總承包合同，工程合同工期240天，同月工程開(kāi)工建設(shè)。9月17日，安徽省施工圖審查有限公司出具了該項(xiàng)目的圖紙審查報(bào)告；10月25日，出具了該項(xiàng)目的《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書(shū)》。2012年12月25日，桐城市住建局對(duì)該項(xiàng)目的《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書(shū)》進(jìn)行了備案。12月6日，桐城市住建局簽發(fā)該項(xiàng)目規(guī)劃許可證，12月31日，桐城市住建局為該項(xiàng)目辦理了工程安全報(bào)監(jiān)手續(xù)；2013年1月26日，以桐住建函字[2013]47號(hào)函件的形式作出了“盛源廣場(chǎng)局部規(guī)劃調(diào)整方案批復(fù)”，同意將北部（即B區(qū)）由原來(lái)的二、三層全部調(diào)整為5層。2月6日，桐城市住建局為該項(xiàng)目核發(fā)了《建筑工程施工許可證》。該項(xiàng)目在手續(xù)不完備情況下，即開(kāi)工建設(shè)。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2013年3月20日, 項(xiàng)目部會(huì)同建設(shè)單位、監(jiān)理單位、桐城市建筑質(zhì)量監(jiān)督站對(duì)該事故發(fā)生部位的模板及支撐架、鋼筋進(jìn)行驗(yàn)收。在沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)、未形成文字意見(jiàn)的情況下，口頭達(dá)成次日澆筑混凝土的意見(jiàn)。3月21日7時(shí)40分，按照事故工程項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人王青海布置，泥工班長(zhǎng)金敬超帶領(lǐng)8名工人到主樓中庭5層屋面澆筑S至J軸、20至25軸屋面梁柱板；項(xiàng)目部施工員齊永杰、錢(qián)兵、張文昌與質(zhì)檢員胡孔政先后在施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。同時(shí)，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司6名泵工在屋面配合澆筑施工。18時(shí)左右，施工現(xiàn)場(chǎng)有人聽(tīng)到支撐架體有異響，齊永杰陸續(xù)安排人員吃飯，準(zhǔn)備安排相關(guān)人員吃完飯去檢查。吃完飯后在沒(méi)有檢查的情況下，便安排施工人員在24軸梁附近東北向1米左右一次性?xún)A倒約7立方米混凝土。20時(shí)30分，中庭已澆筑混凝土部位的支撐系統(tǒng)發(fā)生垮塌，正在屋面作業(yè)的部分工人隨已澆筑的鋼筋混凝土和部分坍塌的模板支架墜落。

事故共造成8人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失664萬(wàn)元。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

支撐系統(tǒng)失穩(wěn)破壞是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司未批先建、違法建設(shè)；安全管理職責(zé)不落實(shí)；多次變更工程設(shè)計(jì)，增加工程量而不相應(yīng)變更工期，導(dǎo)致施工單位為搶工期盲目組織施工。安徽盛源集團(tuán)對(duì)其集團(tuán)下屬安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司組織項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)管不到位。

2.安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，項(xiàng)目管理失控。將事故工程承包給項(xiàng)目部經(jīng)理；沒(méi)有按照要求配備足夠、合格的項(xiàng)目安全管理人員，安全員基本上不能到崗履職；項(xiàng)目部擅自將架體非法分包給個(gè)人，在沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)施工方案，也沒(méi)有對(duì)操作人員進(jìn)行詳細(xì)交底的情況下，為搶工期，安排架子工用從項(xiàng)目部經(jīng)理開(kāi)設(shè)的公司租賃不合格建材進(jìn)行違規(guī)搭設(shè)；現(xiàn)場(chǎng)混凝土澆筑采取梁、柱、板一起進(jìn)行澆筑，嚴(yán)重違反了安全技術(shù)規(guī)范，為事故的發(fā)生埋下了重大隱患。安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)對(duì)下級(jí)子公司安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司安全管理混亂、項(xiàng)目管理失控等行為監(jiān)管不到位。3.江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司未認(rèn)真履行項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé)，工程監(jiān)理工作失控。在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)施工方案、沒(méi)有專(zhuān)職安全員的情況下，對(duì)該事故發(fā)生部位的模板及支撐架、鋼筋進(jìn)行驗(yàn)收；在沒(méi)有對(duì)該部位模板、支撐等按照規(guī)定進(jìn)行檢查、驗(yàn)收情況下，口頭同意該部位混凝土澆筑施工；施工時(shí)未對(duì)事故工程實(shí)施旁站監(jiān)理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工沒(méi)有盡到監(jiān)管職責(zé)。

4.桐城市住建局履行行業(yè)管理和安全監(jiān)管職責(zé)不力，開(kāi)展“打非治違”工作流于形式，對(duì)項(xiàng)目違法違規(guī)建設(shè)等問(wèn)題失察。桐城市工程質(zhì)量監(jiān)督站沒(méi)有對(duì)相關(guān)單位違規(guī)驗(yàn)收提出監(jiān)督意見(jiàn)，使得安全隱患沒(méi)有得到消除。

5.桐城市政府貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)不到位，組織開(kāi)展“打非治違”工作不深入，對(duì)有關(guān)職能部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，桐城“3.21”建筑坍塌事故是建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位違法違規(guī)建設(shè)施工，地方政府及有關(guān)部門(mén)監(jiān)管不到位而造成的一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、事故有關(guān)人員和單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）建議依法追究刑事責(zé)任人員

1.王長(zhǎng)發(fā)，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目經(jīng)理。沒(méi)有履行工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，擅自將架體非法分包給個(gè)人；在無(wú)專(zhuān)項(xiàng)施工方案，也未對(duì)操作人員進(jìn)行詳細(xì)交底的情況下，為搶工期，指使架子工從自己開(kāi)設(shè)的公司租賃不合格建材用于違規(guī)搭設(shè)，為事故的發(fā)生埋下了重大隱患，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任；同時(shí)建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。2.王青海，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。專(zhuān)項(xiàng)方案編制、審核、審批把關(guān)不到位，審核相關(guān)技術(shù)方案不負(fù)責(zé)任；安全技術(shù)交底不到位，在中庭部位模板支架搭設(shè)、模板輔設(shè)、鋼筋綁扎、混凝土澆注等施工過(guò)程中，只是由該項(xiàng)目的質(zhì)量檢查員進(jìn)行口頭安全技術(shù)交底，沒(méi)有書(shū)面交底記錄等資料；明知前述重大隱患未消除，仍然違反混凝土框架結(jié)構(gòu)澆筑程序組織施工，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任；同時(shí)建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。

3.齊永杰，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目施工員。在現(xiàn)場(chǎng)有人聽(tīng)到支撐架體異響后，在未安排檢查、查明原因的情況下，違章指揮，擅自組織工人作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

4.劉保勝，江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司法定代表人。事故工程項(xiàng)目總監(jiān)理師，項(xiàng)目監(jiān)理第一責(zé)任人，玩忽職守，長(zhǎng)期不在現(xiàn)場(chǎng)，聘任不具備監(jiān)理資質(zhì)人員擔(dān)任項(xiàng)目監(jiān)理工程師，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任；同時(shí)建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳函請(qǐng)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)（監(jiān)理師資質(zhì)由部發(fā)證）。

5.金敬超，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司泥工班長(zhǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)澆筑作業(yè)時(shí)，違章指揮，將混凝土集中堆放在現(xiàn)澆面上，造成局部荷載過(guò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、行政處分人員

1.張良?jí)?，中共黨員，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)董事長(zhǎng)。對(duì)下級(jí)子公司安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司安全管理混亂、項(xiàng)目管理失控負(fù)有管理責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

2.盛笑知，中共黨員，安徽盛源集團(tuán)董事長(zhǎng)。負(fù)責(zé)該工程建設(shè)指揮部領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作，對(duì)其集團(tuán)下屬安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司組織實(shí)施項(xiàng)目的違法行為負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

3.程萬(wàn)友，桐城市政府常務(wù)副市長(zhǎng)，分管城建工作。履行職責(zé)不到位，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)工作部署和要求不到位，組織開(kāi)展“打非治違”工作不力，對(duì)住建局落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任督促檢查不力，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政警告處分。

4.張 鵬，桐城市住建局局長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力，對(duì)項(xiàng)目違法違規(guī)建設(shè)失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記大過(guò)處分。

5.江耀明，桐城市住建局副局長(zhǎng)。分管建筑施工安全工作，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力，對(duì)項(xiàng)目違法違規(guī)建設(shè)失察，沒(méi)能及時(shí)督促檢查隱患整改，對(duì)危險(xiǎn)性較大工程監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政降級(jí)處分。

6.吳勁松，桐城市住建局安全科科長(zhǎng)。履行建設(shè)工程施工安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，查處違法施工不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予其行政撤職處分。

7.崔李勝，桐城市工程質(zhì)監(jiān)站站長(zhǎng)。履行職責(zé)不認(rèn)真，對(duì)建筑工程質(zhì)量監(jiān)管工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記大過(guò)處分。

8.程偉慶，桐城市工程質(zhì)監(jiān)站副站長(zhǎng)。建筑工程質(zhì)量管理責(zé)任人，對(duì)相關(guān)單位違規(guī)驗(yàn)收未提出監(jiān)督意見(jiàn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其行政撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.華百應(yīng)，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司法定代表人。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目以包代管，未按規(guī)定數(shù)量配備承建項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全員，致使施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理力量薄弱，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款，并由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。

2.朱忠國(guó)，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)審批工程相關(guān)資料。未認(rèn)真履行職責(zé)，由其審批的事故項(xiàng)目經(jīng)理王長(zhǎng)發(fā)編制的事故項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)中支撐部分設(shè)計(jì)用原木支撐與現(xiàn)場(chǎng)鋼管支撐系統(tǒng)完全不符，對(duì)項(xiàng)目部技術(shù)監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有技術(shù)管理責(zé)任。建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款，并由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。

3.胡孔政，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司分管安全經(jīng)理，事故項(xiàng)目部質(zhì)檢員。未履行安全管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部安全管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任；建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款，并由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。

4.方學(xué)政，安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目安全員。未履行安全管理職責(zé)，在危險(xiǎn)性較大工程施工時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議對(duì)其處以3000元的罰款，并由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。

5.師以?xún)€，事故項(xiàng)目監(jiān)理部協(xié)調(diào)人。未對(duì)相關(guān)單位違規(guī)驗(yàn)收提出監(jiān)理意見(jiàn)，對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理失控負(fù)有直接責(zé)任，建議對(duì)其處以5000元罰款。6.張宜亮，項(xiàng)目責(zé)任監(jiān)理工程師。未對(duì)相關(guān)單位違規(guī)驗(yàn)收提出監(jiān)理意見(jiàn)，對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理失控負(fù)有責(zé)任，建議對(duì)其處以3000元罰款。

7.姚為強(qiáng)，安徽盛源集團(tuán)副董事長(zhǎng)、安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)公司組織實(shí)施項(xiàng)目的違法行為負(fù)有主要責(zé)任，建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

8.孫海濤，安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司工程部經(jīng)理。對(duì)建設(shè)工程管理失控負(fù)管理責(zé)任，參加相關(guān)單位組織的違規(guī)驗(yàn)收，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議對(duì)其處以9000元罰款。

9.劉 亮，安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司工程部技術(shù)負(fù)責(zé)人。參加相關(guān)單位組織的違規(guī)驗(yàn)收，對(duì)建設(shè)工程管理失控負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。建議對(duì)其處以9000元罰款。

10.陳 正，安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司工程部安全負(fù)責(zé)人。履行職責(zé)不到位，參加相關(guān)單位組織的違規(guī)驗(yàn)收，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接安全管理責(zé)任。建議對(duì)其處以9000元罰款。

11.施發(fā)東，桐城市海盾建材有限公司總經(jīng)理。對(duì)公司泵工安全培訓(xùn)教育不到位，其泵工在事故發(fā)生部位澆筑混凝土?xí)r，未能將混凝土均勻澆筑在現(xiàn)澆面上，造成局部荷載過(guò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

（四）建議給予行政處罰的單位

1.安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司。管理混亂，對(duì)該項(xiàng)目管理失控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議對(duì)其處以44萬(wàn)元罰款；建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳吊銷(xiāo)其房建建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

2.江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司。未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，工程監(jiān)理工作失控。在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)施工方案、沒(méi)有專(zhuān)職安全員的情況下，對(duì)該事故發(fā)生部位的模板及支撐架、鋼筋進(jìn)行驗(yàn)收；在未對(duì)該部位模板、支撐等按照規(guī)定進(jìn)行檢查、驗(yàn)收情況下，即口頭同意該部位混凝土澆筑；對(duì)事故工程未實(shí)施旁站監(jiān)理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工沒(méi)有盡到監(jiān)管職責(zé)，為事故的發(fā)生埋下了重大隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議對(duì)其處以44萬(wàn)元罰款；建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳函請(qǐng)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部吊銷(xiāo)其建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

3.安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司。違法組織建設(shè)，違反工程建設(shè)程序，先開(kāi)工后報(bào)審施工圖設(shè)計(jì)文件；在實(shí)施項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中只注重工程施工進(jìn)度，導(dǎo)致施工單位為搶工期盲目組織施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議對(duì)其處以44萬(wàn)元罰款。

（五）建議給予行政處理的單位

1.桐城市住建局。履行對(duì)全市住房和建設(shè)系統(tǒng)“打非治違”工作不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對(duì)危險(xiǎn)性較大工程監(jiān)督不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向桐城市政府做出深刻書(shū)面檢查。

2.桐城市政府。組織開(kāi)展“打非治違”不深入，對(duì)重點(diǎn)工程監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)成其向安慶市人民政府做出深刻的書(shū)面檢查。

3.安慶市住建局。對(duì)下級(jí)住建部門(mén)業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，對(duì)桐城市住建局履行對(duì)全市住房和建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)指導(dǎo)不到位，對(duì)危險(xiǎn)性較大工程監(jiān)督不到位，負(fù)有業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成其向安慶市人民政府做出深刻書(shū)面檢查。

四、事故防范措施建議

（一）各級(jí)住建部門(mén)要持續(xù)深入開(kāi)展建筑施工行業(yè)“打非治違”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),堅(jiān)決打擊工程建設(shè)領(lǐng)域中非法招投標(biāo)、圍標(biāo)串標(biāo)、無(wú)相關(guān)資質(zhì)或借用資質(zhì)、超越資質(zhì)范圍承攬工程，轉(zhuǎn)包和違法分包等各種非法違法行為；開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域建設(shè)審批程序?qū)ｍ?xiàng)檢查，堅(jiān)決糾正和處理未批先建、邊批邊建等違法違規(guī)行為；治理糾正施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專(zhuān)項(xiàng)施工方案、違章指揮、違反操作規(guī)程、違反勞動(dòng)紀(jì)律等違規(guī)違章行為。

（二）各級(jí)住建部門(mén)要切實(shí)提高一線(xiàn)作業(yè)人員安全意識(shí)和技能，督促施工企業(yè)認(rèn)真履行一線(xiàn)工人安全培訓(xùn)的主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員、一線(xiàn)作業(yè)人員有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，提高他們的安全意識(shí)和技能，切實(shí)做到員工未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格不得上崗作業(yè)，并加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)督查檢查。

（三）省、市住建部門(mén)要強(qiáng)化建筑施工安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，深入基層一線(xiàn)加強(qiáng)督查檢查和調(diào)研，強(qiáng)化相關(guān)法規(guī)制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。進(jìn)一步落實(shí)和督促落實(shí)建設(shè)工程領(lǐng)域監(jiān)管責(zé)任、屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目法人的監(jiān)督管理，杜絕壓安全投資、壓工程進(jìn)度等忽視安全生產(chǎn)工作的現(xiàn)象。持續(xù)推進(jìn)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，督促和指導(dǎo)施工單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。

（四）各級(jí)住建部門(mén)要深化安全專(zhuān)項(xiàng)整治和隱患排查整改。針對(duì)建筑工程領(lǐng)域事故多發(fā)的情況，在工程建設(shè)領(lǐng)域持續(xù)深化起重機(jī)械、深基坎、腳手架預(yù)防坍塌等事故為重點(diǎn)的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，標(biāo)本兼治，狠抓落實(shí)，力見(jiàn)成效，強(qiáng)化治本和源頭管理。

安徽省人民政府桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng) “3.21”較大建筑坍

塌事故調(diào)查組

第三篇：北京金隅集團(tuán)(股份)涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司

“1·9”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月9日5時(shí)許，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)涿鹿金隅公司）的3#水泥儲(chǔ)存庫(kù)清庫(kù)作業(yè)時(shí)，倉(cāng)壁板結(jié)水泥及料粉大量塌落，造成清倉(cāng)工程外委單位涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建勝公司）6名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約599萬(wàn)元。

1月10日上午10時(shí)，張家口市人民政府組織市安監(jiān)局、市工信局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、涿鹿縣政府及縣監(jiān)察局有關(guān)部門(mén)人員成立了市政府涿鹿金隅公司“1·9”較大坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，聘請(qǐng)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司、北汽福田宣化公司兩名專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作（調(diào)查組組成人員名單見(jiàn)附件1）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、查閱有關(guān)文件資料、專(zhuān)家組論證和咨詢(xún)法律顧問(wèn)等，查明了該事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）涿鹿金隅公司基本情況 涿鹿金隅公司是北京金隅集團(tuán)(股份)公司的全資子公司，歸金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司管理，屬?lài)?guó)有企業(yè)，公司法人代表趙啟剛，公司位于河北省張家口市涿鹿縣臥佛寺鄉(xiāng)大斜陽(yáng)村。工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證證號(hào)：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通過(guò)安全生產(chǎn)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)評(píng)，證書(shū)編號(hào)：冀AQBJC II 201700023，為安全生產(chǎn)誠(chéng)信B級(jí)單位。金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司2017年12月11日任命冀東金隅水泥張家口區(qū)域公司經(jīng)理助理喬柱接替齊雪峰（同日調(diào)至金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司任副總經(jīng)理）負(fù)責(zé)涿鹿金隅公司安全工作。

涿鹿金隅公司現(xiàn)有職工300人，設(shè)置1室9部，其中物質(zhì)供應(yīng)部負(fù)責(zé)外委工程的采購(gòu)，安全環(huán)保部負(fù)責(zé)安全管理。企業(yè)擁有日產(chǎn)4000噸熟料水泥生產(chǎn)線(xiàn)一條，年產(chǎn)水泥200萬(wàn)噸。

（二）外委單位基本情況

建勝公司成立于2015年8月26日，法人代表鄭樹(shù)生，注冊(cè)資本五百萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)許可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。鄭樹(shù)生為執(zhí)行董事兼總經(jīng)理,趙海軍為監(jiān)事,會(huì)計(jì)董磊山為兼職,以上管理層均為鄭樹(shù)生注冊(cè)建勝公司時(shí)臨時(shí)雇傭人員,其他所有員工均為根據(jù)工程需要臨時(shí)雇傭人員。

公司經(jīng)營(yíng)范圍：園林綠化及景觀工程，環(huán)保工程、環(huán)境治理工程設(shè)計(jì)；花卉、草坪機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、五金交電、工藝美術(shù)品、建材、裝飾材料銷(xiāo)售。

（三）事發(fā)部位情況

涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥儲(chǔ)存庫(kù)，專(zhuān)業(yè)編號(hào)：1#庫(kù)、2#庫(kù)、3#庫(kù)、4#庫(kù)、5#庫(kù)、6#庫(kù)，1#、4#水泥儲(chǔ)存庫(kù)設(shè)計(jì)儲(chǔ)存量為8000噸，2#、5#水泥儲(chǔ)存庫(kù)設(shè)計(jì)儲(chǔ)存量為8400噸，3#、6#水泥儲(chǔ)存庫(kù)設(shè)計(jì)儲(chǔ)存量為8800噸。本起事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于3#水泥儲(chǔ)存庫(kù)，其儲(chǔ)存庫(kù)筒倉(cāng)總高度39米，其中上部圓柱體高約32米，下部錐體高7米，庫(kù)體內(nèi)徑15米。庫(kù)內(nèi)水泥密度按1.3噸/立方米計(jì)算，每米庫(kù)高大約可儲(chǔ)存230噸水泥。

（四）工程承攬和組織施工情況

2017年6月，建勝公司向涿鹿金隅公司提供了公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照，出具了蓋有市質(zhì)監(jiān)局公章的3人（祁貴軍、鄭曉明、康有雷）高空作業(yè)證以及清庫(kù)作業(yè)方案，經(jīng)涿鹿金隅公司物資供應(yīng)部副部長(zhǎng)王青海初審，部長(zhǎng)孫濤復(fù)核，原分管涿鹿金隅公司物資采購(gòu)工作的副經(jīng)理李新元審簽后，雙方簽訂了清理3#、5#水泥儲(chǔ)存庫(kù)的清庫(kù)協(xié)議。安全環(huán)保部代表涿鹿金隅公司和建勝公司簽訂了清庫(kù)作業(yè)安全管理協(xié)議書(shū)，明確了雙方安全責(zé)任和義務(wù)。

2017年6月22日至7月25日，建勝公司完成了對(duì)5#水泥儲(chǔ)存庫(kù)的清庫(kù)工作。2017年12月初，水泥車(chē)間通知建勝公司進(jìn)行3#水泥庫(kù)清庫(kù)工作，此時(shí)3#水泥儲(chǔ)存庫(kù)物料庫(kù)位高約21米，庫(kù)存水泥約3700噸。1月7日，水泥車(chē)間停產(chǎn)檢修，建勝公司繼續(xù)開(kāi)始清庫(kù)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1月7日晚，建勝公司法人代表鄭樹(shù)生組織其公司雇傭人員莊寬明、莊治理等進(jìn)行了夜間清庫(kù)作業(yè)。8日，鄭樹(shù)生臨時(shí)雇傭趙玉兵、趙桂斌、邵紀(jì)財(cái)、李玉山、左錦瑞、趙興功6人，和莊寬明、莊治理共9人于19時(shí)5分在水泥車(chē)間磨房值班室集合，組織夜間清庫(kù)作業(yè)。安排莊治理（出料口清扒水泥物料）、莊寬明（溜槽口疏放水泥物料）、趙玉兵（用三輪車(chē)運(yùn)輸水泥物料）負(fù)責(zé)筒倉(cāng)外作業(yè)，鄭樹(shù)生帶其余5人進(jìn)入3#水泥儲(chǔ)存庫(kù)筒倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行清庫(kù)作業(yè)。

9日5時(shí)許，莊治理發(fā)現(xiàn)出料速度減慢，于是和趙玉兵兩人從庫(kù)側(cè)孔門(mén)進(jìn)入筒倉(cāng)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)筒倉(cāng)內(nèi)庫(kù)壁掛料坍塌，塌落的水泥物料已經(jīng)涌至庫(kù)側(cè)孔門(mén)邊，在物料低凹處散落著一個(gè)紅色安全帽和一個(gè)口罩，意識(shí)到庫(kù)內(nèi)6人可能被埋。莊寬明、莊治理立即在庫(kù)內(nèi)開(kāi)始清理援救，趙玉兵則跑到公司大門(mén)口值班室向保安張學(xué)奎求助，之后又打電話(huà)通知其親戚朱愛(ài)民前來(lái)幫忙，朱愛(ài)民于5時(shí)24分撥打119電話(huà)向縣消防大隊(duì)報(bào)警求救。

（二）事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況

公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)趙啟剛和經(jīng)理助理喬柱等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到值班調(diào)度事故報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，組織對(duì)被困人員進(jìn)行施救，同時(shí)向縣政府報(bào)告。6時(shí)10分縣消防大隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援；6時(shí)50分，縣安監(jiān)局接到縣政府辦通知，立即向企業(yè)核實(shí)了情況；縣政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織安監(jiān)、醫(yī)療、通信、后勤保障、公安等相關(guān)部門(mén)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)立即組織救援，成立了縣長(zhǎng)殷飛任總指揮，主管副縣長(zhǎng)牛宇航任副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，并設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)施救、醫(yī)護(hù)急救、信訪(fǎng)接待、輿論引導(dǎo)和安全保衛(wèi)5個(gè)工作小組。

7時(shí)57分涿鹿金隅公司通過(guò)電子郵件形式向縣安監(jiān)局報(bào)告情況。8時(shí)5分市政府和市安監(jiān)局接到報(bào)告后，啟動(dòng)市專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。市長(zhǎng)武衛(wèi)東，市委常委、市委政法委書(shū)記王亞軍，市政府副市長(zhǎng)、市公安局長(zhǎng)姚愛(ài)國(guó)，市政府秘書(shū)長(zhǎng)楊千河、副秘書(shū)長(zhǎng)黃九寶，市安監(jiān)局局長(zhǎng)范玉江、副局長(zhǎng)王振清，市消防支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)劉志強(qiáng)、參謀長(zhǎng)馬劍鋒、市監(jiān)察局副局長(zhǎng)高悅以及市政府相關(guān)部門(mén)相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。9時(shí)30分市政府在事故現(xiàn)場(chǎng)成立指揮部現(xiàn)場(chǎng)指揮。11時(shí)20分市消防支隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)參加救援。13時(shí)左右省安監(jiān)局委派有關(guān)人員攜帶救援裝備到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。冀中能源張礦集團(tuán)礦山救護(hù)隊(duì)、市藍(lán)天救援隊(duì)也在市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)協(xié)調(diào)下派出救援專(zhuān)家參與現(xiàn)場(chǎng)救援。

1月9日8時(shí)20分救出2名被困人員，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。1月10日2時(shí)35分至3時(shí)10分相繼發(fā)現(xiàn)4名被困人員；3時(shí)40分至4時(shí)40分，4名被困人員陸續(xù)被救出并快速送往縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院救治，5時(shí)50分經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡，最終確認(rèn)6名被困人員全部罹難。事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖見(jiàn)附件2。

三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因 作業(yè)人員在清庫(kù)過(guò)程中，站在庫(kù)壁掛料和物料下方，庫(kù)壁和庫(kù)底同時(shí)進(jìn)行清理作業(yè)，且?guī)靸?nèi)清理與庫(kù)外放料工作同步進(jìn)行；庫(kù)內(nèi)上部水泥結(jié)塊因受震動(dòng)引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業(yè)人員掩埋。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.建勝公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位

（1）施工主體不具備清庫(kù)作業(yè)資質(zhì)，違法承攬經(jīng)營(yíng)范圍外的業(yè)務(wù)；經(jīng)調(diào)查其提供的3張高空特種作業(yè)操作證系偽造。

建勝公司承攬本清庫(kù)工程時(shí)，只提供其營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼的復(fù)印件和3張高空特種作業(yè)操作證;未提供國(guó)家頒布的相關(guān)資質(zhì)證明和業(yè)績(jī)證明。

《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）4.1規(guī)定清庫(kù)人員應(yīng)具有三年以上水泥工廠或高空作業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，年齡在21～50周歲。清理庫(kù)壁掛料的清庫(kù)人員必須持有高空懸掛作業(yè)特種作業(yè)操作證。

（2）清庫(kù)作業(yè)未辦理有限空間危險(xiǎn)作業(yè)許可。

（3）清庫(kù)作業(yè)人員未按要求在庫(kù)頂鉆孔，懸掛安全繩；進(jìn)庫(kù)清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程。

《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.4.2規(guī)定在庫(kù)頂距庫(kù)內(nèi)壁約500mm的一圓，每隔約2m鉆一個(gè)Φ25～30mm的圓孔，圓孔應(yīng)避開(kāi)庫(kù)頂梁。每個(gè)圓孔穿一根安全繩，庫(kù)內(nèi)一端放到庫(kù)底，庫(kù)外一端必須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3kN的庫(kù)頂護(hù)欄或其它設(shè)備、設(shè)施上。

（4）違反規(guī)定在夜間組織清庫(kù)作業(yè)；作業(yè)時(shí)庫(kù)頂未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，導(dǎo)致事故發(fā)現(xiàn)和事故初期撲救不及時(shí)。

《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.1.2規(guī)定清庫(kù)作業(yè)應(yīng)在白天進(jìn)行，禁止在夜間和在大風(fēng)、雨、雪天等惡劣氣候條件下清庫(kù)；

6.5.2規(guī)定清理庫(kù)底堆積物料，庫(kù)內(nèi)清庫(kù)人員多于2人時(shí)，每1名清庫(kù)人員應(yīng)配有1～2名庫(kù)頂監(jiān)護(hù)人員，但庫(kù)頂監(jiān)護(hù)人員總數(shù)不應(yīng)少于6人。

（5）未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程；清庫(kù)作業(yè)未制定專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；未落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)管控和事故隱患排查治理工作；未落實(shí)清庫(kù)作業(yè)方案的安全措施，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行清庫(kù)作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。

2.涿鹿金隅公司安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位

（1）外委工程違法發(fā)包。負(fù)責(zé)物資采購(gòu)的管理層嚴(yán)重失職，對(duì)承包方資質(zhì)關(guān)鍵資料漏審漏核，內(nèi)部審批流程形同虛設(shè)，是本起事故發(fā)生的主要原因。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。對(duì)承包方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未進(jìn)行有效的安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止夜間違規(guī)清庫(kù)作業(yè)，是本起事故發(fā)生的又一主要原因。（3）安全管理制度制定不到位?！段ｋU(xiǎn)作業(yè)管理制度》中，對(duì)清庫(kù)作業(yè)沒(méi)有按照規(guī)程要求成立清庫(kù)領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫(kù)應(yīng)急預(yù)案，未經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)部門(mén)和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，未對(duì)清庫(kù)作業(yè)實(shí)行統(tǒng)一指揮。

（4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清庫(kù)作業(yè)安全管理協(xié)議，安全管理部門(mén)應(yīng)對(duì)外包作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，其提供的培訓(xùn)簽到記錄均為鄭樹(shù)生代簽。

（5）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。對(duì)外委施工隊(duì)伍放任管理，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未監(jiān)督施工方落實(shí)清庫(kù)作業(yè)方案和安全措施。

（6）有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，未制定有限空間作業(yè)防坍塌安全防范措施；未在3#水泥儲(chǔ)存庫(kù)設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)識(shí)；未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批準(zhǔn)入制度。

（7）安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)落實(shí)不到位。未制定行動(dòng)方案，未層層動(dòng)員、層層落實(shí)，未實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)包聯(lián)，隱患排查治理未做到全覆蓋、全方位、全崗位。

3.地方政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位

（1）涿鹿縣工信局。履行行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未督導(dǎo)涿鹿金隅公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，2017年監(jiān)管股室未對(duì)涿鹿金隅公司開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)本起事故負(fù)有直接監(jiān)督管理責(zé)任。

（2）涿鹿縣安監(jiān)局。未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)行業(yè)管理部門(mén)監(jiān)督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)協(xié)調(diào)不力，雖完成對(duì)涿鹿金隅公司監(jiān)督檢查計(jì)劃，但不深入、不細(xì)致。對(duì)本起事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。

（3）涿鹿縣政府履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，督促工信局、安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、監(jiān)督檢查不到位。對(duì)本起事故負(fù)有監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，涿鹿金隅公司“1·9”坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

1.鄭樹(shù)生，建勝公司法人代表。違法承攬超營(yíng)業(yè)范圍的業(yè)務(wù)；違章組織、指揮清庫(kù)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪和偽造國(guó)家機(jī)關(guān)證件罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條、第二百八十條，應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責(zé)任。

2.趙貴兵，建勝公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。3.邵繼財(cái)，建勝公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

4.李玉山，建勝公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

5.左錦瑞，建勝公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

6.趙興功，建勝公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員

1.王青海，涿鹿金隅公司物資供應(yīng)部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)外委施工單位資質(zhì)、作業(yè)人員持證情況審核。工作失職特別嚴(yán)重，對(duì)承包方資質(zhì)關(guān)鍵資料漏審漏核，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.鮑亞?wèn)|，涿鹿金隅公司生產(chǎn)運(yùn)行部副部長(zhǎng)兼水泥車(chē)間主任。未監(jiān)督落實(shí)清庫(kù)安全作業(yè)方案和安全措施，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任，未安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)和制止夜間清庫(kù)作業(yè)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員

1.李波，涿鹿金隅公司水泥車(chē)間兼職安全員。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)清庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正清庫(kù)作業(yè)的違章違規(guī)行為，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議涿鹿金隅公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其開(kāi)除處分。

2.姚治中，涿鹿金隅公司安全環(huán)保部安全員。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)清庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正清庫(kù)作業(yè)違章作業(yè)行為，未督促落實(shí)清庫(kù)作業(yè)安全管理協(xié)議，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議涿鹿金隅公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其開(kāi)除處分。

3.孫濤，涿鹿金隅公司物資供應(yīng)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)外委施工隊(duì)伍資質(zhì)、特種作業(yè)人員證件復(fù)審。工作嚴(yán)重失職，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議涿鹿金隅公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其撤職處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰1.5萬(wàn)元。

4.王海，涿鹿金隅公司生產(chǎn)運(yùn)行部部長(zhǎng)。未認(rèn)真落實(shí)水泥車(chē)間和外委工程的安全管理職責(zé)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議涿鹿金隅公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其撤職處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰1.5萬(wàn)元。

5.李新元，原金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司副經(jīng)理（現(xiàn)調(diào)任金隅冀東灤縣水泥有限公司紀(jì)委書(shū)記），負(fù)責(zé)外委施工隊(duì)伍資質(zhì)、特種作業(yè)人員證件終審。工作失職，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予撤職處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰4萬(wàn)元。

6.孫建超，涿鹿金隅公司安全環(huán)保部副部長(zhǎng)。未認(rèn)真執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未嚴(yán)格對(duì)外委施工隊(duì)伍開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，對(duì)清庫(kù)作業(yè)未履行日常安全檢查職責(zé)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議涿鹿金隅公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其降級(jí)處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰0.8萬(wàn)元。

7.白寶劍，涿鹿金隅公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議涿鹿金隅公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其降級(jí)處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰1萬(wàn)元。

8.喬柱，金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)涿鹿金隅公司生產(chǎn)、設(shè)備、質(zhì)量、安全、環(huán)保等工作。未按照規(guī)定對(duì)外委施工單位安全檢查，疏于管理，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記大過(guò)處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰2萬(wàn)元。

9.齊雪峰，原涿鹿金隅公司副總經(jīng)理（現(xiàn)任金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司副經(jīng)理），分管涿鹿金隅公司生產(chǎn)、設(shè)備、質(zhì)量、安全、環(huán)保等工作。對(duì)相關(guān)部門(mén)和外委工程存在的問(wèn)題和安全隱患失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記大過(guò)處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰3.5萬(wàn)元。

10.張滿(mǎn)江，涿鹿金隅公司總經(jīng)理，協(xié)助董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)企業(yè)行政全面工作；同時(shí)兼任金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司總經(jīng)理、黨委副書(shū)記。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的安全隱患和問(wèn)題失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記大過(guò)處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由張家口市安監(jiān)局對(duì)其處以2017年收入40%的罰款，計(jì)9.1246萬(wàn)元。

11.趙啟剛，涿鹿金隅公司法人代表，董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作；同時(shí)兼任金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，公司安全生產(chǎn)管理不到位，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記過(guò)處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由張家口市安監(jiān)局對(duì)其處以2017年收入40%的罰款，計(jì)11.0030萬(wàn)元。

（四）建議給予政紀(jì)處分的人員 1.費(fèi)江，涿鹿縣工信局運(yùn)行監(jiān)測(cè)科負(fù)責(zé)人，事業(yè)編制人員。負(fù)責(zé)水泥建材行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。不依法履行日常監(jiān)管職責(zé)，未對(duì)涿鹿金隅公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》建議給予記過(guò)處分。

2.劉佃新，涿鹿縣工信局局長(zhǎng)助理，分管運(yùn)行監(jiān)測(cè)科。不正確履行日常監(jiān)管職責(zé)，未組織對(duì)涿鹿金隅公司開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》建議給予警告處分。

3.耿天宏，涿鹿縣工信局局長(zhǎng)。分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安委會(huì)給予通報(bào)批評(píng)。

4.田效明，涿鹿縣安監(jiān)局綜合監(jiān)管二股股長(zhǎng)，事業(yè)編制人員。負(fù)責(zé)全縣水泥建材行業(yè)綜合安全監(jiān)管和安全專(zhuān)項(xiàng)整治工作。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》建議給予警告處分。

5.高如峰，涿鹿縣安監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管綜合監(jiān)管二股。對(duì)監(jiān)管股室不正確履行日常監(jiān)管職責(zé)失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》建議給予誡勉談話(huà)。

6.李泌，涿鹿縣安監(jiān)局局長(zhǎng)。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安委會(huì)給予通報(bào)批評(píng)。7.牛宇航，涿鹿縣人民政府副縣長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》建議給予誡勉談話(huà)。

（五）問(wèn)責(zé)單位建議

1.責(zé)成涿鹿縣工信局、縣安監(jiān)局向涿鹿縣委、縣政府作出深刻檢查。

2.責(zé)成涿鹿縣委、縣政府向張家口市委、市政府作出深刻檢查。

（六）對(duì)事故責(zé)任單位行政處罰建議

1.建議涿鹿縣政府有關(guān)部門(mén)對(duì)建勝公司依法吊銷(xiāo)其營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

2.建議張家口市安監(jiān)局對(duì)涿鹿金隅公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)及國(guó)家安監(jiān)總局第77號(hào)令有關(guān)規(guī)定，對(duì)其處以人民幣70萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要切實(shí)加強(qiáng)水泥儲(chǔ)存庫(kù)清庫(kù)作業(yè)的安全管理。全市水泥行業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開(kāi)展清庫(kù)作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查。有關(guān)部門(mén)要督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)《水泥工廠筒型儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）要求，嚴(yán)格落實(shí)清庫(kù)作業(yè)操作規(guī)程和安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)提高企業(yè)安全管理水平。鼓勵(lì)企業(yè)積極推廣使用自動(dòng)化清庫(kù)裝置，提高本質(zhì)安全水平。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理。涿鹿金隅公司要將外委工程安全管理納入本企業(yè)整體安全管理工作中，統(tǒng)籌考慮。建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”、“只包不管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失。

（三）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。涿鹿金隅公司要在全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)全員、全方位、全過(guò)程的安全管理。

（四）認(rèn)真開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。全市水泥建材行業(yè)尤其是涿鹿金隅公司要通過(guò)本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育培訓(xùn)，將清庫(kù)作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。由市安監(jiān)局負(fù)責(zé)督辦限時(shí)落實(shí)。

（五）切實(shí)落實(shí)各部門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。涿鹿縣工信局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，厘清職責(zé)，履職盡責(zé)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管。涿鹿縣安監(jiān)局要針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實(shí)將安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到位。

（六）牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”。涿鹿縣政府要結(jié)合貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅(jiān)持安全發(fā)展，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確各單位各部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任。要結(jié)合事故教訓(xùn)和本區(qū)域安全監(jiān)管重點(diǎn)，盡全力抓好安全生產(chǎn)大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，堵塞監(jiān)管漏洞，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅公司

“1·9”較大坍塌事故調(diào)查組

2018年2月8日

第四篇：山西晉煤集團(tuán)澤州天安東溝煤業(yè)有限公司“2 13”較大水害事故調(diào)查報(bào)告

山西晉煤集團(tuán)澤州天安東溝煤業(yè)有限公司

“2·13”較大水害事故調(diào)查報(bào)告

2015年2月13日22時(shí)30分許，山西晉煤集團(tuán)澤州天安東溝煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)?東溝煤業(yè)公司?）井田范圍外一非法已掘巷道迎頭發(fā)生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失849.704萬(wàn)元。

事故發(fā)生后礦方隱瞞未報(bào)。2月14日22時(shí)30分，山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)?晉煤集團(tuán)?）接到山西煤礦安全監(jiān)察局電話(huà)通知，稱(chēng)有群眾舉報(bào)東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故，要求進(jìn)行核查。接通知后，晉煤集團(tuán)立即組織相關(guān)處室進(jìn)行了核查。經(jīng)核查，舉報(bào)事故屬實(shí)，有3名人員被困。晉煤集團(tuán)立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，成立了晉煤集團(tuán)東溝煤業(yè)公司?2〃13?水害事故搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，展開(kāi)了搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)按規(guī)定向上級(jí)部門(mén)進(jìn)行了報(bào)告。接到事故報(bào)告后，省委省政府高度重視，省委書(shū)記王儒林、省長(zhǎng)李小鵬、副省長(zhǎng)付建華等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，山西煤礦安全監(jiān)察局、省煤炭廳、省國(guó)資委等部門(mén)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)，晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心參加了現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援。經(jīng)過(guò)五天多的緊張搜救，至2月19日21時(shí)25分3名遇難人員被全部找到。為準(zhǔn)確查明事故情況，搶險(xiǎn)指揮部繼續(xù)進(jìn)行排水、清淤、搜索工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2月16日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局組織晉城市監(jiān)察局、市公安局、市政府應(yīng)急辦、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市總工會(huì)等單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，并依法邀請(qǐng)晉城市人民檢察院派員參加，展開(kāi)了事故調(diào)查工作。山西煤礦安全監(jiān)察局派專(zhuān)人進(jìn)行了督導(dǎo)。

有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副礦長(zhǎng)宋國(guó)華安全資格證號(hào)為?14114021600119?，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通風(fēng)副礦長(zhǎng)范建強(qiáng)安全資格證號(hào)為?14114021600118?、有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；總工程師王青龍安全資格證號(hào)為?12114021600529?，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。

2.基建手續(xù)辦理情況

東溝煤業(yè)公司初步設(shè)計(jì)由山西省煤炭工業(yè)廳以?晉煤辦基發(fā)“2011”302號(hào)?文件批復(fù)；安全專(zhuān)篇由山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局以?晉煤監(jiān)局字“2011”86號(hào)?文件批復(fù)；開(kāi)工建設(shè)由山西省煤炭工業(yè)廳以?晉煤辦基發(fā)“2011”862號(hào)?文件批復(fù)，批準(zhǔn)2011年6月1日開(kāi)工建設(shè)，工期21個(gè)月。

3.礦井建設(shè)情況

2011年11月30日該礦取得晉煤集團(tuán)開(kāi)工建設(shè)批復(fù)，開(kāi)始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晉煤集團(tuán)、天安公司下達(dá)的二期工程開(kāi)工建設(shè)的批復(fù)，開(kāi)始二期工程建設(shè)。2013年3月20日，山西省煤炭工業(yè)廳以?晉煤基局發(fā)“2013”396號(hào)?文件對(duì)東溝煤業(yè)公司建設(shè)工期進(jìn)行了延期批復(fù)，仍為21個(gè)月。

東溝煤業(yè)公司為瓦斯礦井，前期設(shè)計(jì)開(kāi)采15#煤層。該公司井田內(nèi)3#、9#、15#煤層均不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。礦井設(shè)計(jì)采用斜立井—平硐綜合開(kāi)拓方式，共布臵四個(gè)井筒，即主斜井、副斜井、進(jìn)風(fēng)行人平硐和回風(fēng)立井。其中主斜井利用原有井筒，擔(dān)負(fù)全礦井的原煤提升任務(wù)，同時(shí)作為礦井的進(jìn)風(fēng)井和安全出口；平硐利用已有平硐作為礦井的進(jìn)風(fēng)井和安全出口；新掘副斜井擔(dān)負(fù)礦井的輔助運(yùn)輸任務(wù)，為礦井主要進(jìn)風(fēng)井和安全出口；回風(fēng)立井利用原有井筒進(jìn)行刷大并安裝梯子間，為礦井的專(zhuān)用回風(fēng)井并兼作安全出口。礦井井筒落底至15#煤層后，東西方向布臵集中運(yùn)輸大巷、集中軌

道大巷、集中回風(fēng)大巷，然后三條大巷轉(zhuǎn)向北布臵至井田邊界，在15#煤一采區(qū)布臵首采工作面。

目前，該礦一期工程已基本施工完畢（現(xiàn)有的雙回路供電和主通風(fēng)機(jī)能滿(mǎn)足礦井建設(shè)的最基本需要，但并未形成永久的供電、通風(fēng)系統(tǒng)），二期工程主水倉(cāng)、主排水泵房、主變電所、副斜井井底車(chē)場(chǎng)、井底等候硐室、爆破材料發(fā)放硐室、永久避難硐室、井下消防材料庫(kù)、南翼集中運(yùn)輸大巷東西段、南翼集中回風(fēng)大巷東西段、南翼集中軌道大巷東西段已施工完畢，南翼集中運(yùn)輸大巷南北段剩余588.97m，南翼集中回風(fēng)大巷南北段剩余397.85m，南翼集中軌道大巷南北段剩余400.1m。三期工程已開(kāi)始施工，其中150101工作面膠帶運(yùn)輸順槽施工78m，剩余461.542m；150101工作面軌道回風(fēng)順槽施工完成105m，剩余469.579m。

礦井在日常作業(yè)時(shí)，皮帶司機(jī)和主水泵房相關(guān)人員從主斜井入井，二期工程的作業(yè)人員和礦方管理人員從副斜井入井，三期工程的作業(yè)人員從平硐入井。

4.東溝煤業(yè)公司礦建三期工程招投標(biāo)情況

東溝煤業(yè)公司礦建三期工程招標(biāo)前，陜西包工頭陳邦華找到雙鴨山方圓建筑安裝有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)?雙鴨山建筑公司?）山西分公司經(jīng)理方向陽(yáng)，提出讓雙鴨山建筑公司參加?xùn)|溝煤業(yè)公司三期巷道工程項(xiàng)目招投標(biāo)，并說(shuō)好中標(biāo)后由他經(jīng)營(yíng)承包。

2014年7月21日，雙鴨山建筑公司通過(guò)山西招投標(biāo)網(wǎng)發(fā)布的東溝煤業(yè)公司礦建三期巷道工程招標(biāo)公告報(bào)名參加投標(biāo)并中標(biāo)。2014年9月1日，雙鴨山建筑公司成立了天安東溝煤業(yè)項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)?雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部?）。9月12日，雙鴨山建筑公司法人姚志榮和東溝煤業(yè)公司法人張海兵簽訂了施工合同（編號(hào)：DGSC-KJ-2014001）。9月15日，雙鴨山建筑公司副總經(jīng)理?xiàng)顦?shù)志代表總公司、方向陽(yáng)代表雙鴨山建筑公司山西分公司和陜西包工頭陳邦華、尹本平在項(xiàng)目部簽訂了三方經(jīng)

東溝煤業(yè)公司保有資源/儲(chǔ)量為52.08Mt，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量25.93Mt，設(shè)計(jì)服務(wù)年限20.6年。該礦為瓦斯礦井，前期設(shè)計(jì)開(kāi)采15#煤層。礦井水文地質(zhì)條件南中部屬中等類(lèi)型，北部15-2屬?gòu)?fù)雜類(lèi)型。

3#煤層頂板為泥巖、粉砂泥巖，底板為泥巖；9#煤層頂板為鈣質(zhì)泥巖，底板為泥巖；15#煤層頂板直接頂為泥巖、細(xì)粒砂巖，老頂為灰?guī)r，底板為泥巖。

2.周邊井田及采空區(qū)積水情況

該井田周?chē)簩勇癫販\，存在多處煤層露頭線(xiàn)，上世紀(jì)80年代至資源整合前私挖濫采現(xiàn)象嚴(yán)重，有眾多不明老空區(qū)。采掘活動(dòng)導(dǎo)致煤層頂板巖石裂隙發(fā)育至地表，導(dǎo)通煤層上部含水層及地表水，各采空區(qū)都不同程度存在積水。礦井井田北部與晉普山煤礦相接，東部與晉煤集團(tuán)澤州天安瑞旺煤業(yè)有限公司相接，西南角有已關(guān)閉的南嶺煤礦，其南部和西部為煤層露頭線(xiàn)，分布有眾多已停采的私挖濫采小煤礦。

3.礦井充水因素及礦井排水系統(tǒng)情況

東溝煤業(yè)公司礦井充水主要因素有3#煤層采空積水、15#煤層采空積水、煤層頂?shù)装搴畬拥龋?5#煤層礦井正常涌水量為80m3/h，最大涌水量為120m3/h。該礦主斜井底設(shè)中央水泵房及主副水倉(cāng)，主、副水倉(cāng)容積分別為750 m3、450m3。水泵房選用MD150-30×4型水泵三臺(tái)，配套電機(jī)型號(hào)為YB型，裝機(jī)功率90kW，敷設(shè)二趟Ф195mm型無(wú)縫鋼管作為排水管路。

礦井設(shè)計(jì)有2臺(tái)BQ550-115/3-280/W-S型強(qiáng)排水泵，分別在掘進(jìn)工作面各配套1臺(tái)TK-200型探水鉆機(jī)。

4.事故發(fā)生前探放水執(zhí)行情況

東溝煤業(yè)公司界外非法開(kāi)采區(qū)域1502工作面進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)面在掘進(jìn)過(guò)程未執(zhí)行?有掘必探、先探后掘?的要求，未進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的超前探和探放水工作，導(dǎo)致巷道冒險(xiǎn)

掘進(jìn)至老空區(qū)邊界，距采空區(qū)僅剩2m煤墻。未使用專(zhuān)用探放水設(shè)備進(jìn)行探放水作業(yè)，僅用錨桿鉆機(jī)探水，發(fā)現(xiàn)巷道有淋水及鉆孔出水時(shí)，未采取有效的預(yù)防老空透水的措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

東溝煤業(yè)公司于2015年2月12日早班組織相關(guān)人員進(jìn)行了春節(jié)放假停工驗(yàn)收；天安公司也組織相關(guān)人員對(duì)東溝煤業(yè)公司進(jìn)行了停工驗(yàn)收，并對(duì)礦井主絞車(chē)、主皮帶貼了封條。12日午班，全礦停工放假，每班僅安排5人進(jìn)行井下排水、檢查瓦斯、設(shè)備巡查等工作。雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部于2月11日放假。

2月13日下午4點(diǎn)班，尹本平召集人員到井下界外非法采煤區(qū)域1501綜采工作面，計(jì)劃將該工作面支架、采煤機(jī)等設(shè)備搬至西一巷北側(cè)的備用工作面（北四備用工作面）。21時(shí)左右，夜班出勤11人，當(dāng)班帶班長(zhǎng)尹本軍在進(jìn)風(fēng)行人平硐口召開(kāi)班前會(huì)，安排了當(dāng)班主要任務(wù)是在1501綜采工作面進(jìn)行支護(hù)、掛網(wǎng)等作業(yè)，做好搬家準(zhǔn)備。21時(shí)30分左右到達(dá)工作面后，尹本軍安排周家兵到皮帶巷（西二巷）與1501回采工作面運(yùn)輸順槽交叉口的皮帶機(jī)尾開(kāi)溜子，安排王澤江在工作面機(jī)頭開(kāi)工作面溜子，尹本軍和其他人在工作面聯(lián)網(wǎng)做撤架通道。22時(shí)30分許，周家兵正準(zhǔn)備發(fā)開(kāi)皮帶信號(hào)，突然發(fā)現(xiàn)皮帶反轉(zhuǎn)了一分鐘左右。周家兵急忙到工作面向尹本軍匯報(bào)，剛匯報(bào)完，就聽(tīng)見(jiàn)王澤江大喊出水了。尹本軍趕緊叫周家兵、王澤江等人順1501綜采工作面回風(fēng)順槽往外跑，到達(dá)透水巷口的時(shí)候，尹本軍被水沖走。王言平沿軌道巷出到西二巷，遇到其父王澤江，在和王澤江涉水同行至透水巷口時(shí)，王澤江因體力不支無(wú)法前行。王言平又前行了十幾米，回頭看時(shí)，發(fā)現(xiàn)王澤江遇難。

23時(shí)許，當(dāng)班遇險(xiǎn)人員吳中國(guó)從井下安全升井后，向白班帶班長(zhǎng)胡從炎匯報(bào)。胡

在本次事故發(fā)生后，東溝煤業(yè)公司存在瞞報(bào)行為。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查

東溝煤業(yè)公司行人平硐為進(jìn)風(fēng)井，鋪設(shè)24kg道軌，軌距600mm，部分巷道底部有結(jié)冰。井下平硐材料庫(kù)鐵門(mén)外側(cè)有一道2008年7月筑建的密閉墻，將原東溝礦軌道大巷斷開(kāi)。平硐材料庫(kù)入口有1道鐵門(mén)，為常關(guān)狀態(tài)，門(mén)上無(wú)觀測(cè)口。進(jìn)入平硐材料庫(kù)后，在右側(cè)壁幫上有不規(guī)則的類(lèi)似方形開(kāi)口，尺寸約為4000mm×2500mm，為進(jìn)入越界區(qū)的軌道運(yùn)輸入口，十分隱蔽。入口至原東溝礦軌道巷由一繞道連接，繞道內(nèi)鋪設(shè)18kg道軌與原東溝礦軌道大巷連接，繞道內(nèi)放有一個(gè)用皮帶和木板做成的密閉板，密閉板經(jīng)水泥噴漿處理，經(jīng)詢(xún)問(wèn)，此密閉板用于應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查，在上級(jí)檢查時(shí)封堵平硐材料庫(kù)右側(cè)壁幫不規(guī)則方形開(kāi)口，并在密閉板前堆放溜槽，用于遮擋軌道。

原東溝礦軌道大巷約304m，為原東溝礦廢棄巷道（該巷道為上段進(jìn)風(fēng)、下段回風(fēng)），為木棚支護(hù)，年久失修，部分巷道頂板用錨桿、木背板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)。距繞道89m處有一吊掛式鐵門(mén)，鐵門(mén)正面噴漿，標(biāo)有密閉符號(hào)，用以隱蔽非法開(kāi)采。距繞道109m處為回風(fēng)聯(lián)巷，與回風(fēng)井相通，其內(nèi)部為木支護(hù)。原東溝礦軌道巷往北與西一軌道巷相聯(lián)。西一軌道巷外段約300m為原有廢棄巷道，用木棚支護(hù)，部分地點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)。西一軌道巷里段558m為機(jī)掘巷道，比較規(guī)整，巷道頂板為錨網(wǎng)、錨索支護(hù)，無(wú)幫支護(hù)。西一軌道巷鋪設(shè)有18kg道軌，軌枕為圓木、方木，軌枕間距遠(yuǎn)近不一，且平直度、水平度相差很大，鋪設(shè)極不規(guī)范。在西一巷有多部JD型調(diào)度絞車(chē)，1趟2吋無(wú)縫鋼靜壓水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套電纜。

1501工作面為綜采工作面，剩余長(zhǎng)度25m，為收尾階段，工作面長(zhǎng)度90m，配套ZY3800/15/30型掩護(hù)式液壓支架，MG180∕420—WDK型交流電牽引采煤機(jī)（江蘇中機(jī)

礦山設(shè)備有限公司2014年7月制造，出廠編號(hào)D31238，），直至第三次勘查時(shí)，工作面第40架支架往里仍有積水，無(wú)法通行。

1502為已掘好切眼的準(zhǔn)備工作面，該工作面走向長(zhǎng)度為340m，兩巷掘進(jìn)頭沿頂板掘進(jìn)，為3.8m×2.0m的矩形巷道，從里向外為下坡巷道，平均坡度5°，頂板為錨網(wǎng)、錨索支護(hù)，兩幫未支護(hù)。運(yùn)輸巷掘進(jìn)頭有約50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流沖刷至底板巖石，可見(jiàn)該底板為砂質(zhì)泥巖，該巷有4處水洼，每處水洼深度不小于0.4m，最深水洼深度達(dá)0.7m以上。巷道側(cè)幫見(jiàn)明顯過(guò)水沖刷痕跡，低洼處為全斷面過(guò)水，坡道過(guò)水沖刷痕跡為1.3m，往里距切眼216m可見(jiàn)破壞的煤墻，為本次事故的透水點(diǎn)，透水點(diǎn)斷面為3.6m×2.5m，煤墻最大厚度（右側(cè)）2.3m，最小厚度（左側(cè)）1.6m，距透水點(diǎn)向外約6m處有一根1.5吋無(wú)縫鋼管連接1.5吋塑料管（經(jīng)詢(xún)問(wèn)雙鴨山東溝煤業(yè)項(xiàng)目部井下作業(yè)人員，得知該管為導(dǎo)水管，2014年5月份，工作面迎頭探出水后安裝，用于排水），在透水點(diǎn)左側(cè)巷幫處有兩個(gè)編織袋沙包，被透水點(diǎn)左側(cè)片幫煤矸埋壓，巷內(nèi)另有1根1.5m長(zhǎng)麻花鉆桿。

透水點(diǎn)以里為老空區(qū)，與運(yùn)輸巷垂直的老空巷道（近水平）左側(cè)有水流出，該老空巷道中線(xiàn)位臵有2個(gè)疑似信號(hào)柱的木質(zhì)支柱。

與運(yùn)輸巷方向斜交的老空巷道有一巨型老頂垮落巖石，寬3.6m，長(zhǎng)度約10m左右，沿巷口向里，由薄變厚，最厚達(dá)6m多。

兩個(gè)老空巷道頂板垮落嚴(yán)重，皆看不到頭，老空區(qū)頂?shù)装?、?cè)幫皆無(wú)浮煤。事故發(fā)生后，經(jīng)技術(shù)專(zhuān)家組估算，本次事故涌水總量達(dá)30000m3以上。老空水自上而下主要沿1502運(yùn)輸巷掘進(jìn)頭自南向北穿過(guò)原東溝礦西二運(yùn)輸巷和原東溝礦西一軌道巷后，向北向西進(jìn)入另一老空區(qū)，部分水沿后河村廢棄平硐流出，2月20日該平硐斷流。

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始回采塊段三，到2013年10月份，塊段二、三采完。

塊段四于2014年10月份開(kāi)始回采，塊段最西側(cè)約50m未回采，其余部分因壓力大，頂板冒落嚴(yán)重，煤厚約1m，矸石較多，且為保護(hù)北翼準(zhǔn)備工作面回風(fēng)順槽（北三巷），留有25m保護(hù)煤柱，回采率較低。

塊段五于2014年2月中旬（元宵節(jié)）后，用炮掘工藝掘兩條巷道，5月初兩條巷道掘到位，開(kāi)始回采，12月份回采結(jié)束。

1501工作面于2014年5月初掘進(jìn)到位，圈出工作面，6月份開(kāi)始進(jìn)架安裝，8月份開(kāi)始回采，至事故發(fā)生時(shí)工作面剩余25m。

（三）事故技術(shù)分析

1.非法開(kāi)采且對(duì)非法越界盜采區(qū)域舊采空區(qū)范圍及積水情況不明確。在界內(nèi)3個(gè)（塊段

一、塊段

二、塊段三）、界外3個(gè)（塊段

四、塊段

五、1501綜采工作面）共6個(gè)塊段內(nèi)進(jìn)行非法生產(chǎn)、非法盜采，其中：塊段

一、塊段

二、塊段

三、塊段

四、塊段五為老采工作面，1個(gè)1501回采工作面為綜采，并掘好備用工作面2個(gè)。在非法開(kāi)采過(guò)程中，對(duì)周邊采空區(qū)及積水情況掌握不清。

2.不具備安全生產(chǎn)條件。越界區(qū)域安全設(shè)施不健全，六大系統(tǒng)不健全，僅有通訊線(xiàn)路和電話(huà)；巷道支護(hù)存在木棚支護(hù)；綜合機(jī)械化采煤，其運(yùn)輸軌道為18kg軌，且鋪設(shè)極不合格；越界區(qū)域?yàn)橄律絽^(qū)域，無(wú)規(guī)范的排水系統(tǒng)；不能提供越界開(kāi)采區(qū)域的采掘工程平面圖、充水性圖、綜合地質(zhì)柱狀圖、越界開(kāi)采區(qū)域的老空區(qū)分布圖、越界開(kāi)采區(qū)域采掘活動(dòng)的探放水原始記錄、越界開(kāi)采區(qū)域的設(shè)備布臵圖及設(shè)備目錄，特別是探放水設(shè)備目錄、越界開(kāi)采區(qū)域的排水系統(tǒng)圖、無(wú)越界開(kāi)采區(qū)域的探放水專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)、采掘作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，越界開(kāi)采作業(yè)人員未進(jìn)行入井前的相關(guān)培訓(xùn)。

1502工作面進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)面在掘進(jìn)過(guò)程中未執(zhí)行?有掘必探、先探后掘?的作業(yè)

要求，未進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的超前探和探放水工作，導(dǎo)致巷道冒險(xiǎn)掘進(jìn)至老空區(qū)邊界，距采空區(qū)僅剩2m煤墻。未使用專(zhuān)用探放水設(shè)備進(jìn)行探放水作業(yè)，用錨桿鉆機(jī)探水，發(fā)現(xiàn)巷道有淋水及鉆孔出水時(shí)，長(zhǎng)期未采取有效預(yù)防老空透水的相關(guān)措施。

3.煤墻潰垮原因分析。老空積水對(duì)老空頂板、煤墻長(zhǎng)期浸泡，加之非法開(kāi)采區(qū)域內(nèi)大體呈現(xiàn)南高北低、東高西低的態(tài)勢(shì)，在老空區(qū)與現(xiàn)開(kāi)采活動(dòng)區(qū)域形成的礦壓作用下，2m煤墻瞬時(shí)潰垮，一次性潰出水量達(dá)30000m。

（四）事故類(lèi)別

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為較大水害事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成3人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失849.704萬(wàn)元。

五、與事故相關(guān)的其他情況

（一）東溝煤業(yè)公司安全管理情況

1.為解決東溝煤業(yè)公司兼并重組遺留的問(wèn)題（重點(diǎn)是資金補(bǔ)償問(wèn)題），東溝煤業(yè)公司董事會(huì)臵法律法規(guī)于不顧，放棄對(duì)包工隊(duì)的管理，對(duì)包工隊(duì)的非法生產(chǎn)行為不制止、不報(bào)告，擅自同意包工隊(duì)于2013年3月開(kāi)始從界內(nèi)到界外進(jìn)行隱蔽性非法開(kāi)采長(zhǎng)達(dá)近兩年。此期間東溝煤業(yè)公司提供通風(fēng)、供電、運(yùn)輸?shù)认到y(tǒng)供包工隊(duì)非法生產(chǎn)使用，并將合法申領(lǐng)的火工品提供給包工隊(duì)供其非法使用，獲取巨額非法收益，從而給國(guó)家造成煤炭資源嚴(yán)重破壞。

2.安全責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)較差，違規(guī)建設(shè)，冒險(xiǎn)作業(yè)，規(guī)避管理責(zé)任。東溝煤業(yè)公司違反煤礦建設(shè)安全規(guī)范，在二期工程未完工的情況下，即開(kāi)始三期工程施工；為規(guī)避檢查，在遇有上級(jí)檢查時(shí)將三期工程進(jìn)行臨時(shí)密閉；對(duì)包工隊(duì)放棄管理，工人未經(jīng)培訓(xùn)就擅自入井；2014年5月，在界外1502進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)中，未嚴(yán)格執(zhí)行?有掘

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未做到每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年。

2015年1月26日起，由晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組第一小組監(jiān)管東溝煤業(yè)公司，組長(zhǎng)李新海。該組對(duì)東溝煤業(yè)公司監(jiān)管期間每天安排一人留勤值班，組長(zhǎng)李新海帶隊(duì)分別于2月1日、2月7日、2月13日對(duì)該礦進(jìn)行檢查三次，雖在第二次檢查中針對(duì)三期違法開(kāi)工下達(dá)了停產(chǎn)令，但未對(duì)整個(gè)礦井進(jìn)行全覆蓋檢查，從未到平硐進(jìn)行過(guò)檢查，尤其是在2015年2月11日東溝煤業(yè)公司停工停產(chǎn)后，2月13日檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在非法生產(chǎn)情況。

（四）雙鴨山建筑公司

雙鴨山建筑公司中標(biāo)東溝煤業(yè)公司礦井三期工程建設(shè)項(xiàng)目后，違反《山西省煤礦建設(shè)施工標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，違規(guī)與陳邦華、尹本平簽訂《承包經(jīng)營(yíng)協(xié)議》和《目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，將該工程承包給不具備建設(shè)煤礦工程和無(wú)任何資質(zhì)的陳邦華、尹本平個(gè)人進(jìn)行施工建設(shè)，收取風(fēng)險(xiǎn)抵押金和管理費(fèi)用，對(duì)礦建工程安全工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。公司只?承包?收費(fèi)，不現(xiàn)場(chǎng)管理，派駐的項(xiàng)目部經(jīng)理形同虛設(shè)，從2014年9月進(jìn)場(chǎng)至事發(fā)，只入井一次，日常工作只簽字，不負(fù)責(zé)。項(xiàng)目部各業(yè)務(wù)部室未建立，不嚴(yán)格執(zhí)行保安盯守制度和崗前培訓(xùn)制度，企業(yè)和現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，日常管理缺位失控。

（五）江蘇南理工春雷爆破工程有限公司存在的問(wèn)題

對(duì)火工品管理嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)期限和質(zhì)量均不達(dá)規(guī)定要求，對(duì)火藥庫(kù)庫(kù)管員管理缺失，對(duì)包工隊(duì)非專(zhuān)業(yè)人員大量長(zhǎng)期冒領(lǐng)火工品失察，日常作業(yè)存在嚴(yán)重安全隱患。

（六）澤州縣國(guó)土資源局存在的問(wèn)題

1.未認(rèn)真履行國(guó)土資源部門(mén)打擊非法違法采礦活動(dòng)牽頭單位的主職，沒(méi)有有效開(kāi)展對(duì)煤炭資源的巡查檢查和突查暗訪(fǎng)，未發(fā)現(xiàn)在東溝煤業(yè)公司界外長(zhǎng)時(shí)間非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題。

2.在本系統(tǒng)2014年組織開(kāi)展的?安全生產(chǎn)隱患大排查大整治活動(dòng)?、?嚴(yán)厲打擊非法盜采礦產(chǎn)資源違法行為‘百日行動(dòng)’、‘六打六制’打非制違專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)?中，組織不力、檢查不嚴(yán)。在排查登記表上的存在問(wèn)題一欄填寫(xiě)?無(wú)?、在?是否存在超越批準(zhǔn)的礦區(qū)范圍越層越界開(kāi)采及履職情況?一欄填寫(xiě)的?否?。

3.沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)本局制度匯編里規(guī)定的?對(duì)各類(lèi)違法行為做到巡查、發(fā)現(xiàn)、制止、上報(bào)，對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)的違法行為發(fā)現(xiàn)率達(dá)到100%、立案率達(dá)到100%、查處率100%，結(jié)案率達(dá)到98%以上。組織落實(shí)國(guó)土資源所的動(dòng)態(tài)巡查和夜間巡查，對(duì)巡查工作做到周報(bào)告、月報(bào)告、季總結(jié)，每月動(dòng)態(tài)巡查不少于5次，夜間巡查不少于3次，確保責(zé)任區(qū)無(wú)違法行為發(fā)生，對(duì)重點(diǎn)煤礦檢查不少于4次，確保責(zé)任區(qū)無(wú)超層越界行為發(fā)生?的要求。

4.2013年至2015年2月，該局資源管理股包礦有關(guān)人員兩年來(lái)共到東溝煤業(yè)公司檢查過(guò)兩次，且資料顯示登記下井，實(shí)際上沒(méi)有真正入井進(jìn)行檢查，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其界外長(zhǎng)期存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題并及時(shí)報(bào)告。

5.該局南村國(guó)土資源中心所包礦人員從2013年至事發(fā)，沒(méi)有對(duì)東溝煤業(yè)公司煤炭資源開(kāi)采情況進(jìn)行過(guò)例行和有效檢查，更沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其界外長(zhǎng)期存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題并及時(shí)報(bào)告和依法查處。

6.在2014年7月開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查中，未按文件要求會(huì)同測(cè)繪中心對(duì)所有合法礦山企業(yè)進(jìn)行實(shí)測(cè)，也未逐礦建立實(shí)測(cè)檔案。

（七）澤州縣水電開(kāi)發(fā)中心存在的問(wèn)題

1.澤州縣水電開(kāi)發(fā)中心與東溝煤業(yè)公司簽訂《供用電合同》后，未按合同規(guī)定建

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2.間接原因

（1）東溝煤業(yè)公司法律意識(shí)淡薄，安全管理混亂，存在非法勞動(dòng)用工，人員未經(jīng)培訓(xùn)入井，未執(zhí)行人員出入井清點(diǎn)登記制度，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，擅自同意包工隊(duì)在界內(nèi)、界外長(zhǎng)時(shí)間大規(guī)模非法開(kāi)采是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

（2）天安公司安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對(duì)東溝煤業(yè)公司安全管理混亂，存在非法勞動(dòng)用工、人員未經(jīng)培訓(xùn)入井、出入井登記不規(guī)范等情況監(jiān)督管理不力，未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長(zhǎng)時(shí)間大規(guī)模的非法采掘作業(yè)行為，安全管理嚴(yán)重缺失，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。

（3）晉煤集團(tuán)對(duì)集團(tuán)公司所屬的整合礦井安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在界內(nèi)、界外長(zhǎng)時(shí)間非法采掘作業(yè)也是造成本次事故發(fā)生的重要原因。

（4）有關(guān)部門(mén)、單位未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司長(zhǎng)期存在的界內(nèi)、外非法開(kāi)采行為，也是事故發(fā)生一個(gè)原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因非法開(kāi)采而造成的責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人的處理建議 1．追究刑事責(zé)任人員

（1）尹本平，男，41歲，漢族，包工隊(duì)負(fù)責(zé)人。在明知所率領(lǐng)的包工隊(duì)沒(méi)有任何資質(zhì)的情況下非法越界開(kāi)采，2014年5月非法掘進(jìn)1502工作面巷道時(shí)在已探明老采空區(qū)積水后，未采取有效措施，仍組織工人非法作業(yè)，2015年2月11日在全礦停工放假時(shí)，仍組織工人非法生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年3月14日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月17日被執(zhí)行逮捕。

（2）張海兵，男，44歲，漢族，中共黨員，2011年5月?lián)翁彀矕|溝煤業(yè)公司礦長(zhǎng)，2011年9月份至2015年2月?lián)味麻L(zhǎng)、法定代表人，負(fù)責(zé)東溝煤業(yè)公司全面工作，為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為東溝煤業(yè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、礦長(zhǎng)，在未取得安全生產(chǎn)許可證的情況下，決定讓尹本平帶領(lǐng)的包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對(duì)包工隊(duì)不監(jiān)督、不管理，導(dǎo)致該包工隊(duì)越界非法開(kāi)采，致事故發(fā)生對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。事故發(fā)生后隱瞞未報(bào)，對(duì)事故的瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任。2015年2月25日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月3日被執(zhí)行逮捕。

（3）牛盛和，男，47歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。在明知包工隊(duì)沒(méi)有任何資質(zhì)的情況下，投資、組織包工隊(duì)非法生產(chǎn)，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年3月19日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，現(xiàn)在逃。

（4）李乾元，男，54歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。在明知包工隊(duì)沒(méi)有任何資質(zhì)的情況下，投資、組織包工隊(duì)非法開(kāi)采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年4月16日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候?qū)彙?/p>

（5）李麗峰，男，40歲，漢族，包工隊(duì)股東、負(fù)責(zé)人。在明知包工隊(duì)沒(méi)有任何資質(zhì)的情況下，非法越界開(kāi)采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年4月22日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，5月21日被執(zhí)行逮捕。

（6）卜立文，男，45歲，漢族，包工隊(duì)技術(shù)員。為包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界外非法生產(chǎn)提供技術(shù)支持，協(xié)助包工隊(duì)越界非法開(kāi)采，致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。2015年3月26日被澤州縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事拘留，4月17日被執(zhí)行逮捕。

（7）宋國(guó)華，男，42歲，漢族，中共黨員，2011年5月份起擔(dān)任東溝煤業(yè)公司

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至2015年1月25日監(jiān)管東溝煤業(yè)公司，未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使包工隊(duì)非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年，給國(guó)家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。2015年5月25日被晉城市人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月27日被刑事拘留，6月9日被取保候?qū)彙?/p>

（18）謝曉斌，男，33歲，漢族，2014年1月招聘到晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組工作，2014年2月至2015年1月25日監(jiān)管東溝煤業(yè)公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使該礦非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年，給國(guó)家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。2015年5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月28日被取保候?qū)彙?/p>

（19）睢海波，男，27歲，漢族，2014年1月招聘到晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組工作，2014年2月至2015年1月25日監(jiān)管東溝煤業(yè)公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使包工隊(duì)非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年，給國(guó)家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。2015年5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹?，同日被取保候?qū)彙?/p>

（20）魏祥生，男，50歲，漢族，2014年1月任晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組成員，2014年2月至2015年1月25日監(jiān)管東溝煤業(yè)公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使該礦非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年，給國(guó)家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。2015年

5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月28日被取保候?qū)彙?/p>

（21）王晉兵，男，44歲，漢族，2014年1月任晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組成員，2014年2月至2015年1月25日監(jiān)管東溝煤業(yè)公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對(duì)本次事故中非法施工人員出入的進(jìn)風(fēng)行人平硐和消防材料庫(kù)未進(jìn)行有效監(jiān)管檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)出煤，致使該礦非法生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)近兩年，給國(guó)家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。2015年5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月28日被取保候?qū)彙?/p>

（22）李新海，男，54歲，漢族，2015年1月26日輪換到第一小組任組長(zhǎng)，對(duì)東溝煤業(yè)公司進(jìn)行安全監(jiān)管。2015年2月1日、7日、13日帶隊(duì)對(duì)東溝煤業(yè)公司進(jìn)行安全檢查時(shí)，未對(duì)整個(gè)礦井進(jìn)行全覆蓋檢查，未到平硐進(jìn)行過(guò)檢查；尤其是在2015年2月11日東溝煤業(yè)公司停工停產(chǎn)后，2月13日檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在非法生產(chǎn)情況，造成3人死亡、直接經(jīng)濟(jì)損失849.704萬(wàn)元的嚴(yán)重后果。2015年5月25日被晉城市人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月27日被刑事拘留，6月9日被取保候?qū)彙?/p>

（23）沈振華，男，47歲，漢族，2012年起任澤州縣國(guó)土資源局資源管理股副股長(zhǎng)、南片負(fù)責(zé)人，澤州縣國(guó)土資源局每次檢查由沈振華帶隊(duì)。對(duì)工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，未嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，存在玩忽職守行為。2015年5月29日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月30日被取保候?qū)彙?/p>

（24）韓晉會(huì)，男，44歲，漢族，2013年3月任南村國(guó)土資源中心所副所長(zhǎng)，南嶺片負(fù)責(zé)人，南嶺片每次檢查由其帶隊(duì)。工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，未嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，存在玩忽職守行為。2015年5月29日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案?jìng)刹椋?月30日被取保候?qū)彙?/p>

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礦界內(nèi)、界外存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題，日常安全檢查工作不嚴(yán)、不細(xì)、不負(fù)責(zé)任，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予開(kāi)除處分。

（33）楊有波，男，漢族，45歲，中共黨員，天安公司安全監(jiān)察駐南村安監(jiān)站站長(zhǎng)。2013年6月至2014年12月期間，對(duì)轄區(qū)內(nèi)東溝煤業(yè)公司安全檢查不到位，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題，日常安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

（34）張春雷，男，漢族，43歲，群眾，2013年4月任天安公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)，2014年11月至今任天安公司安全管理部部長(zhǎng)。在任天安公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)和安全管理部部長(zhǎng)期間，在對(duì)東溝煤業(yè)公司日常檢查中，沒(méi)有對(duì)東溝煤業(yè)公司二期工程未完工，就開(kāi)工建設(shè)三期工程的問(wèn)題進(jìn)行糾正和提出建議；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)利用東溝煤業(yè)公司相關(guān)設(shè)施設(shè)備長(zhǎng)期進(jìn)行非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題，日常監(jiān)督檢查工作不嚴(yán)、不細(xì)、不負(fù)責(zé)任，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予撤職處分。

（35）崔慶鵬，男，漢族，44歲，群眾，2013年6月至今任天安公司機(jī)電部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)檢查天安公司各礦井防爆電器和設(shè)備安全運(yùn)行工作。2013年至事發(fā)在對(duì)東溝煤業(yè)公司日常檢查中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司向界外鋪設(shè)電纜用于界外非法生產(chǎn)、包

工隊(duì)擅自在界外安裝采煤機(jī)械并非法組織生產(chǎn)等嚴(yán)重行為和問(wèn)題，監(jiān)督檢查工作不嚴(yán)、不細(xì)、不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過(guò)處分。

（36）車(chē)進(jìn)軍，男，漢族，44歲，群眾，2013年4月至今任天安公司通風(fēng)部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)天安公司各礦井?一通三防? 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作。2013年4月至事發(fā)在對(duì)東溝煤業(yè)公司日常檢查中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)利用東溝煤業(yè)公司的通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行通風(fēng)并組織非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題，檢查工作不嚴(yán)、不細(xì)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過(guò)處分。

（37）李書(shū)平，男，漢族，47歲，群眾，2014年11月任天安公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理，安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，礦井基建進(jìn)尺任務(wù)安排等工作。作為生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)，在日常檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在的非法生產(chǎn)的問(wèn)題，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予記過(guò)處分。

（38）程進(jìn)強(qiáng)，男，漢族，39歲，中共黨員，2013年5月任天安公司安全部部長(zhǎng)，2014年11月任天安公司調(diào)度指揮中心主任。作為天安公司時(shí)任安全部部長(zhǎng)，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不細(xì)、不實(shí)、不到位。在對(duì)東溝煤業(yè)公司的生產(chǎn)情況進(jìn)行日常檢查和督查時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在的非法生產(chǎn)的問(wèn)題，導(dǎo)致包工隊(duì)長(zhǎng)期在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、外非法生產(chǎn)并最終導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重

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領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告、記大過(guò)處分。

（44）鄭全九，男，漢族，51歲，中共黨員，2013年5月至今任天安公司總經(jīng)理，代理生產(chǎn)副總經(jīng)理的管理工作（中共晉煤集團(tuán)委員會(huì)2015年4月21日以?晉煤集發(fā)字“2015”23號(hào)?免去其總經(jīng)理職務(wù)）。作為天安公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)重視不夠，日常監(jiān)督檢查不嚴(yán)不力，安全管理工作存在短板和漏洞。對(duì)公司每月組織的安全生產(chǎn)綜合檢查和基層安監(jiān)站每周進(jìn)行的巡回檢查監(jiān)督指導(dǎo)和抽查檢查不到位，業(yè)務(wù)保安責(zé)任制未能得到有效落實(shí)，安全檢查重形式輕效果，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外存在的非法生產(chǎn)的嚴(yán)重問(wèn)題，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

（45）朱宏遠(yuǎn)，男，漢，48歲，中共黨員，原天安公司董事長(zhǎng)（中共晉煤集團(tuán)委員會(huì)2015年4月21日以?晉煤集發(fā)字“2015”23號(hào)?免去其董事長(zhǎng)職務(wù)）。作為天安公司董事長(zhǎng)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)方針政策，安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制未落實(shí)，日常安全監(jiān)督管理工作不嚴(yán)，業(yè)務(wù)保安責(zé)任制落實(shí)不到位，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到東溝煤業(yè)公司股東之間存在的利益分歧和遺留問(wèn)題的復(fù)雜性，對(duì)派駐的?六長(zhǎng)?信任度過(guò)高，管理不嚴(yán)，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長(zhǎng)期非法生產(chǎn)并最終導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重

警告、記大過(guò)處分。

（46）牛緒成，男，漢族，57歲，中共黨員，原天安公司黨委書(shū)記（中共晉煤集團(tuán)委員會(huì)2015年4月21日以?晉煤集發(fā)字“2015”23號(hào)?免去其黨委書(shū)記職務(wù)）。作為天安公司黨委書(shū)記，安全生產(chǎn)宣傳教育工作重視不夠，對(duì)天安公司主要領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)部室特別是對(duì)?六長(zhǎng)?的思想教育引導(dǎo)不到位，日常安全檢查不到位，致使東溝煤業(yè)公司原?六長(zhǎng)? 基本放棄法律和安全生產(chǎn)責(zé)任底線(xiàn)，擅自同意包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長(zhǎng)期非法生產(chǎn)并最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（47）陳軍，男，漢族，51歲，民進(jìn)會(huì)員，晉煤集團(tuán)裝備物資公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)火工品安全監(jiān)督檢查等工作。監(jiān)督檢查工作不到位，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行《晉煤集團(tuán)礦用爆炸物品管理辦法》每半年?duì)款^組織對(duì)各涉爆單位進(jìn)行一次安全使用管理大檢查的規(guī)定，2014年僅12月1日對(duì)東溝煤業(yè)公司檢查過(guò)1次。未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)大量冒領(lǐng)火工品的嚴(yán)重問(wèn)題，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予記過(guò)處分。

（48）牛海金，男，漢族，58歲，中共黨員，2011年10月至2014年11月任晉煤集團(tuán)裝備物資公司經(jīng)理（已辦理內(nèi)退手續(xù)，晉煤集團(tuán)董事會(huì)2014年11月3日以?晉煤集董人字“2014”56號(hào)?免去其經(jīng)理職務(wù)），2011年10月至今任該公司黨委委員。對(duì)東溝煤業(yè)公司執(zhí)行礦用爆炸物品管理的各項(xiàng)規(guī)章制度情況監(jiān)督管理不到位，對(duì)爆炸

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項(xiàng)的規(guī)定，給予記過(guò)處分。

（54）胡耀庭，男，漢族，61歲，晉煤集團(tuán)原黨委常委、副書(shū)記、東溝煤業(yè)公司掛牌責(zé)任人，已退休。負(fù)責(zé)定期對(duì)掛牌礦井進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，對(duì)重大安全問(wèn)題及時(shí)上報(bào)或現(xiàn)場(chǎng)解決。作為晉煤集團(tuán)原東溝煤業(yè)公司掛牌責(zé)任人，安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司違反《煤礦安全規(guī)程》二期工程未完工就進(jìn)行三期工程建設(shè)的問(wèn)題；未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)在界外非法生產(chǎn)提供運(yùn)輸、通風(fēng)、電力等生產(chǎn)條件并進(jìn)行非法生產(chǎn)的嚴(yán)重行為和問(wèn)題；對(duì)東溝煤業(yè)公司管理層人員教育不夠、要求不嚴(yán)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。

（55）史進(jìn)軍，男，漢族，43歲，中共黨員，澤州縣煤運(yùn)公司來(lái)嶺營(yíng)業(yè)站駐東溝煤業(yè)公司檢查組成員。負(fù)責(zé)東溝煤業(yè)公司運(yùn)煤車(chē)輛票據(jù)的查驗(yàn)工作。對(duì)東溝煤業(yè)公司運(yùn)煤車(chē)輛?雙向合同?和?三票匹配?的票據(jù)持有情況視而不見(jiàn)，駐礦任務(wù)基本放棄，工作不履職、不盡責(zé)、不擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長(zhǎng)期非法生產(chǎn)并大量非法銷(xiāo)售，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

（56）王信勇，男，漢族，42歲，群眾，澤州縣煤運(yùn)公司來(lái)嶺營(yíng)業(yè)站駐東溝煤業(yè)公司檢查組成員。負(fù)責(zé)東溝煤業(yè)公司運(yùn)煤車(chē)輛票據(jù)的查驗(yàn)工作。對(duì)東溝煤業(yè)公司運(yùn)煤車(chē)輛?雙向合同?和?三票匹配?的票據(jù)持有情況視而不見(jiàn)，駐礦任務(wù)基本放棄，工作不履職、不盡責(zé)、不擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外

長(zhǎng)期非法生產(chǎn)并大量非法銷(xiāo)售，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予降級(jí)處分。

（57）陳翔，男，漢族，42歲，群眾，2013年4月任澤州縣煤運(yùn)公司來(lái)嶺營(yíng)業(yè)站駐東溝煤業(yè)公司檢查小組負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行澤州縣人民政府《關(guān)于在全縣各煤礦及合法洗儲(chǔ)煤礦企業(yè)實(shí)行駐礦駐企維護(hù)煤炭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序的通知》(澤政發(fā)“2012”98號(hào))的規(guī)定，駐礦管理工作極不重視，監(jiān)督檢查不力，駐礦工作形同虛設(shè)、流于形式。未嚴(yán)格按照駐礦工作的要求建立運(yùn)輸車(chē)輛登記臺(tái)賬，從未對(duì)來(lái)東溝煤業(yè)公司拉運(yùn)煤炭的車(chē)輛實(shí)行逐車(chē)登記，并未對(duì)非法生產(chǎn)行為進(jìn)行報(bào)告，不履職、不盡責(zé)、不擔(dān)當(dāng)，致使包工隊(duì)從2013年5月至2015年2月在東溝煤業(yè)公司長(zhǎng)期非法生產(chǎn)的煤炭數(shù)量、銷(xiāo)售地等無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和直接認(rèn)定，給調(diào)查工作帶來(lái)很大困難，駐礦工作嚴(yán)重缺位失職，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予降級(jí)處分。

（58）宋軍軍，男，漢族，43歲，群眾，澤州縣煤運(yùn)公司來(lái)嶺營(yíng)業(yè)站副站長(zhǎng)。負(fù)責(zé)駐東溝煤業(yè)公司及帶班期間各站點(diǎn)的全面工作。未加強(qiáng)對(duì)東溝煤業(yè)公司運(yùn)煤車(chē)輛?雙向合同?和?三票匹配?管理制度的日常管理和監(jiān)督，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行分管經(jīng)營(yíng)副站長(zhǎng)須逐個(gè)到所駐單位督導(dǎo)駐礦管理工作制度，對(duì)來(lái)嶺營(yíng)業(yè)站駐東溝煤業(yè)公司駐礦管理工作督導(dǎo)檢查不到位，致使該站5名駐礦員對(duì)東溝煤業(yè)公司的煤炭運(yùn)銷(xiāo)情況不明、問(wèn)題不知，致使包工隊(duì)在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)、界外長(zhǎng)期大規(guī)模非法生產(chǎn)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）

142

產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

（64）張補(bǔ)勝，男，漢族，56歲，中共黨員，澤州縣水務(wù)局副局長(zhǎng)兼水電公司（澤州縣水電開(kāi)發(fā)中心）經(jīng)理。澤州縣水電開(kāi)發(fā)中心未嚴(yán)格按照雙方簽訂的《供電合同》定期不定期對(duì)東溝煤業(yè)公司的用電情況進(jìn)行檢查，對(duì)東溝煤業(yè)公司異常用電情況不管不問(wèn)，也未進(jìn)行強(qiáng)制性斷電。2013年12月，供電合同到期后沒(méi)有續(xù)簽用電合同而繼續(xù)供電直到事發(fā)，違反雙方供電合同規(guī)定的條款，也未建立東溝煤業(yè)公司用電檔案，供電監(jiān)管工作不到位，致使東溝煤業(yè)公司長(zhǎng)期非法大肆生產(chǎn)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告、記大過(guò)處分。

（65）郭生偉，男，漢族，41歲，中共黨員，2011年2月任澤州縣公安局南嶺派出所副所長(zhǎng)至今。作為澤州縣公安局南嶺派出所副所長(zhǎng)及包東溝煤業(yè)公司的責(zé)任片警，對(duì)東溝煤業(yè)公司火工品領(lǐng)取使用情況監(jiān)管不到位。未嚴(yán)格按照《澤州縣民爆物品管理辦法》（澤公發(fā)“2009”43號(hào)）的規(guī)定：?每周深入轄區(qū)涉爆單位檢查一次?的要求進(jìn)行檢查，檢查次數(shù)不達(dá)要求；未對(duì)東溝煤業(yè)公司落實(shí)《澤州縣公安局民用爆炸物品安全管理責(zé)任狀》的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)包工隊(duì)人員冒名大量代領(lǐng)火工品的嚴(yán)重問(wèn)題；對(duì)其它檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤整改落實(shí)不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

（66）王劍昌，男，漢族，45歲，中共黨員，澤州縣公安局南嶺派出所所長(zhǎng)。作為澤州縣公安局南嶺派出所所長(zhǎng)、本轄區(qū)民爆安全管理第一責(zé)任人，對(duì)東溝煤業(yè)公司火工品領(lǐng)取使用情況日常監(jiān)管不到位。未嚴(yán)格按照《澤州縣民爆物品管理辦法》（澤公發(fā)“2009”43號(hào)）的要求執(zhí)行?每半月深入轄區(qū)涉爆單位檢查一次?的規(guī)定，檢查次數(shù)不達(dá)要求；未對(duì)東溝煤業(yè)公司落實(shí)《澤州縣公安局民用爆炸物品安全管理責(zé)任狀》的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對(duì)其他安全隱患跟蹤整改落實(shí)不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（67）孫世民，男，漢族，54歲，中共黨員，陽(yáng)煤集團(tuán)機(jī)電動(dòng)力部副部長(zhǎng)，2014年12月全省集中開(kāi)展煤礦隱患排查治理行動(dòng)派駐晉煤集團(tuán)排查組第三組專(zhuān)家組組長(zhǎng)。在2014年12月13日至16日對(duì)東溝煤業(yè)公司進(jìn)行隱患專(zhuān)項(xiàng)排查時(shí)，未全面細(xì)致地安排排查工作并進(jìn)行認(rèn)真排查，排查工作不全面，排查時(shí)間特別是井下排查時(shí)間不足，對(duì)相關(guān)資料檢查不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該礦存在二期工程未完工、三期已開(kāi)工建設(shè)并違規(guī)轉(zhuǎn)包的問(wèn)題，更未發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司通風(fēng)、供電、運(yùn)輸、排水等設(shè)備設(shè)施用于非法生產(chǎn)的問(wèn)題，排查工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過(guò)處分。

（68）邢向榮，男，漢族，53歲，中共黨員，山西省煤炭廳煤炭資源地質(zhì)局副局長(zhǎng)。2014年12月任省煤礦隱患排查組派駐晉煤集團(tuán)第三組組長(zhǎng)。2014年12月13日至16日在對(duì)東溝煤業(yè)公司進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)排查時(shí)，未細(xì)致周到安排檢查工作，未科學(xué)合理分

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止江蘇南理工春雷爆破工程有限公司在晉城和晉煤集團(tuán)的爆破工程，將其列入爆破工程單位黑名單，并清除出晉城市爆破工程市場(chǎng)。

建議省煤炭廳將雙鴨山建筑公司列入山西煤礦工程建設(shè)單位黑名單，清除出山西煤礦工程建設(shè)市場(chǎng)，今后不得參加山西省內(nèi)煤礦建設(shè)工程的招投標(biāo)。

八、防范和整改措施

煤礦企業(yè)和有關(guān)單位必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持?安全第一、預(yù)防為主、綜合治理?方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)?紅線(xiàn)?意識(shí)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念，落實(shí)生產(chǎn)安全責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安全健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

（一）加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識(shí)。繼續(xù)深入學(xué)習(xí)宣傳中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)一系列指示精神，宣傳貫徹新《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，使煤礦企業(yè)的負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員、監(jiān)管監(jiān)察人員自覺(jué)堅(jiān)守?紅線(xiàn)?、把住?底線(xiàn)?。深入開(kāi)展談心對(duì)話(huà)活動(dòng)，創(chuàng)新方式方法，進(jìn)一步凝聚安全生產(chǎn)共識(shí)。

（二）煤礦企業(yè)要依法辦礦，依法組織生產(chǎn)和建設(shè)。要提高安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)法治觀念，嚴(yán)格按礦井設(shè)計(jì)制定方案施工，不得違法組織生產(chǎn)、施工，嚴(yán)禁私自改變施工方案，非法超層越界施工和開(kāi)采資源；要加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目施工安全管理，嚴(yán)禁工程項(xiàng)目違法轉(zhuǎn)包、以包代管、一包了之；要強(qiáng)化日常安全管理，規(guī)范礦井勞動(dòng)用工管理；要加強(qiáng)人員出入井登記管理，把好人員出入井關(guān)，嚴(yán)禁出現(xiàn)入井人員未經(jīng)登記的現(xiàn)象。

（三）煤礦企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)礦井防治水工作。要采用鉆探、物探、化探及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等手段，弄清廢棄小窯、采空區(qū)范圍及積水情況等隱蔽性致災(zāi)因素，及時(shí)填繪礦井充水性圖及綜合水文地質(zhì)圖等必備圖件，為礦井防治水工作提供可靠的地質(zhì)資料；在

組織生產(chǎn)過(guò)程中，要密切關(guān)注井下水文地質(zhì)條件變化情況和斷層、陷落柱等構(gòu)造情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即采取有效的防治水措施，防止水害事故發(fā)生。

（四）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)應(yīng)急處臵工作。加強(qiáng)各類(lèi)安全生產(chǎn)事故的應(yīng)急預(yù)案建設(shè)，有針對(duì)性地開(kāi)展應(yīng)急演練，進(jìn)一步提高各類(lèi)安全事故的應(yīng)對(duì)能力；要強(qiáng)化法制意識(shí)，發(fā)生事故后，要及時(shí)如實(shí)向有關(guān)部門(mén)和單位匯報(bào)，不得瞞報(bào)、遲報(bào)。

（五）主體企業(yè)要切實(shí)履行主體責(zé)任，做細(xì)、做實(shí)安全管理工作。晉煤集團(tuán)要加強(qiáng)對(duì)下屬各整合主體的管控力度，有關(guān)處室及各資源整合實(shí)施單位要加大對(duì)所有兼并重組礦井日常安全監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)對(duì)資源整合礦井的安全管理工作力度，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，做細(xì)、做實(shí)隱患排查治理工作，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)建設(shè)行為，確保生產(chǎn)安全。

（六）各監(jiān)管部門(mén)要切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)。國(guó)土資源、煤礦安全監(jiān)管、公安、供電等部門(mén)要切實(shí)履行職責(zé)，完善煤礦監(jiān)管工作機(jī)制和執(zhí)法體系。國(guó)土資源部門(mén)要完善對(duì)煤炭資源開(kāi)采的執(zhí)法監(jiān)察制度，強(qiáng)化對(duì)各類(lèi)礦井日常生產(chǎn)、建設(shè)中煤炭資源采動(dòng)情況的檢查頻度和力度，建立打擊煤礦非法盜采舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，并在井口公布礦井的開(kāi)采范圍、開(kāi)采煤層、舉報(bào)電話(huà)，對(duì)舉報(bào)非法開(kāi)采的單位和人員，一經(jīng)查實(shí)依法給以獎(jiǎng)勵(lì)。煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要強(qiáng)化煤礦日常安全監(jiān)督檢查工作，加大對(duì)煤礦非法違法生產(chǎn)行為的查處力度。公安部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)外來(lái)務(wù)工人員的治安管理服務(wù)工作，開(kāi)展法制宣傳，提高廣大外來(lái)務(wù)工人員的法治觀念和安全意識(shí)；要加強(qiáng)煤礦用火工品的監(jiān)管，規(guī)范火工品的采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、發(fā)放等管理環(huán)節(jié)，從源頭上杜絕火工品流入非法包工隊(duì)，嚴(yán)厲查處非法儲(chǔ)存和使用火工品的行為，并聯(lián)合煤礦安全監(jiān)管部門(mén)，根據(jù)礦井的實(shí)際生產(chǎn)能力量化煤礦火工品的需用量。供電部門(mén)要嚴(yán)格按照煤礦基建期間的供電負(fù)荷提供用電量，對(duì)超出設(shè)計(jì)的負(fù)荷用電堅(jiān)決予以限制，防止煤礦非法生產(chǎn)建設(shè)。

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第五篇：2011年3月29日-山西安泰集團(tuán)電業(yè)分公司“3.29”重大煤氣中毒事故的調(diào)查報(bào)告

山西安泰集團(tuán)電業(yè)分公司“3.29”重大煤氣中毒事故的調(diào)查

報(bào)告

2011年3月29日11時(shí)30分許，北京法耳邁特科技有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北京法耳邁特公司）、太原嘉能動(dòng)力科技有限公司工人，在對(duì)山西安泰集團(tuán)股份有限公司電業(yè)分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安泰電業(yè)公司，內(nèi)部稱(chēng)電廠）2×25MW發(fā)電機(jī)組9號(hào)燃?xì)忮仩t進(jìn)行節(jié)能改造和鍋爐維修改造交叉作業(yè)中，發(fā)生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡，7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即做出重要批示，要求查清事故原因，吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，警示全省，防止此類(lèi)事故再度發(fā)生。當(dāng)天下午，副省長(zhǎng)任潤(rùn)厚帶領(lǐng)省直有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援工作，并連夜組織召開(kāi)了由各市分管安全副市長(zhǎng)、省直有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人、各市安監(jiān)局長(zhǎng)參加的“山西省安全生產(chǎn)緊急會(huì)議”，對(duì)下一階段的工作進(jìn)行了安排部署。

按照任潤(rùn)厚副省長(zhǎng)的批示精神，3月29日連夜成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、山西電監(jiān)辦、晉中市政府組成的，并邀請(qǐng)省檢察院參加的省政府“3.29”事故調(diào)查組，30日召開(kāi)了調(diào)查組第一次全體會(huì)議。從3月30日至4月24日，調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)，實(shí)事求是，注重實(shí)效”的原則，通過(guò)反復(fù)勘察事故現(xiàn)場(chǎng)，技術(shù)勘驗(yàn)分析計(jì)算、調(diào)閱有關(guān)材料文件、與相關(guān)責(zé)任人談話(huà)等大量調(diào)查取證工作，依法對(duì)這起事故展開(kāi)了全面調(diào)查，查明了事故經(jīng)過(guò)、查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員提出了處理、處罰建議和下一步應(yīng)采取的措施建議。經(jīng)2011年5月19日事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)組會(huì)議討論通過(guò)，形成了省政府調(diào)查組《關(guān)于介休市山西安泰集團(tuán)電業(yè)分公司“3.29”重大煤氣中毒事故調(diào)查報(bào)告》?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故涉及相關(guān)單位概況

安泰電業(yè)公司“3.29”重大煤氣中毒事故，是在該公司對(duì)9號(hào)燃?xì)忮仩t實(shí)施節(jié)能改造和鍋爐維修交叉作業(yè)中，發(fā)生的因煤氣未有效隔離而泄漏導(dǎo)致鍋爐爐膛內(nèi)作業(yè)人員一氧化碳中毒的事故。事故涉及相關(guān)單位3個(gè)，基本情況如下：

（一）山西安泰集團(tuán)股份有限公司。

山西安泰集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安泰公司）成立于1993年7月，由山西省工商行政管理局登記注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為***，法定代表人：李安民，注冊(cè)資本39100萬(wàn)元。公司性質(zhì)為民營(yíng)企業(yè)。2003年2月公司在上海證券交易所上市交易，是我省唯一上市的民營(yíng)企業(yè)，目前股本總額為100680萬(wàn)股。公司主要經(jīng)營(yíng)：煤炭洗選、焦化、冶煉、建材、發(fā)電等。

安泰電業(yè)公司成立于2000年10月12日，由介休市工商行政管理局登記注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為***，公司登記負(fù)責(zé)人：王玉保（已退休），現(xiàn)公司負(fù)責(zé)人趙凌俊，公司不具備獨(dú)立法人資格。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：高爐煤氣、焦?fàn)t煤氣、煤矸石發(fā)電。公司設(shè)計(jì)總裝機(jī)容量為74MW，其中包括：2×3MW煤氣發(fā)電機(jī)組、1×6MW煤氣發(fā)電機(jī)組、2×6MW煤矸石發(fā)電機(jī)組以及2×25MW煤氣發(fā)電機(jī)組。事故發(fā)生在2×25MW煤氣發(fā)電機(jī)組9號(hào)燃?xì)忮仩t。該2×25MW煤氣發(fā)電機(jī)組項(xiàng)目立項(xiàng)及《可行性研究報(bào)告》分別經(jīng)省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)以晉經(jīng)貿(mào)資源字〔2003〕599號(hào)和晉經(jīng)資源字〔2004〕314號(hào)文件批復(fù)，項(xiàng)目?jī)?nèi)容：利用2×450M3高爐排空的高爐煤氣和200萬(wàn)噸機(jī)焦排空的部分焦?fàn)t煤氣為燃料，經(jīng)2×75T/H燃?xì)鉅t燃燒發(fā)電，項(xiàng)目總投資18323萬(wàn)元，資金由企業(yè)自籌。該項(xiàng)目于 2004 年元月開(kāi)工建設(shè)，2007年7月投入運(yùn)行，所發(fā)電量全部用于該集團(tuán)公司煉焦和冶煉，為安泰公司自備發(fā)電機(jī)組。2005年經(jīng)省電力公司以晉電計(jì)投字〔2005〕625號(hào)文批復(fù)同意該機(jī)組由晉中地調(diào)和安泰電調(diào)調(diào)度。該機(jī)組備有6、7、8、9號(hào)燃?xì)忮仩t，其中9號(hào)燃?xì)忮仩t于2009年4月辦理了鍋爐使用證，編號(hào)：鍋晉KC0192。目前該機(jī)組尚未竣工驗(yàn)收，未取得發(fā)電類(lèi)業(yè)務(wù)許可證，屬無(wú)證運(yùn)行機(jī)組。

（二）北京法耳邁特科技有限責(zé)任公司。

北京法耳邁特科公司成立于2009年5月，由北京市工商行政管理局通州分局登記注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為***，注冊(cè)資金500萬(wàn)元，法定代表人：李衛(wèi)民，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：科技推廣，銷(xiāo)售建筑材料、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）和機(jī)械設(shè)備及儀器儀表的經(jīng)銷(xiāo)和技術(shù)推廣。

（三）太原嘉能動(dòng)力科技有限公司。

太原嘉能動(dòng)力科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)太原嘉能公司）成立于2004年6月，由太原市工商行政管理局登記注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)***，注冊(cè)資金50萬(wàn)元，法定代表人李貴良，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：鍋爐的安裝、維修改造（憑《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》經(jīng)營(yíng)；一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：能源動(dòng)力技術(shù)的開(kāi)發(fā)，循環(huán)流化床鍋爐、余熱鍋爐、動(dòng)力設(shè)備技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，鍋爐配件、環(huán)保非標(biāo)設(shè)備的開(kāi)發(fā)應(yīng)用及安裝等，2010年4月經(jīng)山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)，核發(fā)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安裝改造維修許可證》，證件編號(hào)TS3114008—2014，同意該公司從事P≤2．5MPa鍋爐的安裝，P≤5．4MPa鍋爐的維修改造。

二、燃?xì)忮仩t節(jié)能改造和鍋爐維修改造項(xiàng)目簽約及實(shí)施情況

（一）4×75T/H燃?xì)忮仩t節(jié)能工程簽約及實(shí)施情況。

2009年12月，在省經(jīng)貿(mào)委舉辦的“山西省節(jié)能減排技術(shù)展示合作交流推介會(huì)”之后，安泰公司與北京法耳邁特公司經(jīng)技術(shù)協(xié)商，決定采用法耳邁特水冷壁改性節(jié)能技術(shù)（該技術(shù)為采用一種節(jié)能涂料增加對(duì)輻射熱的吸收，以達(dá)到節(jié)能環(huán)保效果，該技術(shù)尚未獲得國(guó)家認(rèn)證），對(duì)安泰電業(yè)公司的鍋爐進(jìn)行節(jié)能改造，改造主要位置是鍋爐水冷壁。2010年7月，作為一期工程北京法耳邁特公司對(duì)該電業(yè)公司7號(hào)鍋爐進(jìn)行了節(jié)能改造，改造后經(jīng)評(píng)估該節(jié)能工程改善了設(shè)備工況，獲得了實(shí)際效益。

2011年3月中旬，安泰電業(yè)公司與北京法耳邁特公司先后簽訂了《山西安泰集團(tuán)發(fā)電廠4×75 t/h燃?xì)忮仩t水冷壁改性二期節(jié)能工程技術(shù)協(xié)議》和《安泰發(fā)電廠檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理協(xié)議》，對(duì)該公司6、8、9號(hào)鍋爐進(jìn)行二期節(jié)能改造。依據(jù)《安泰發(fā)電廠檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理協(xié)議》的約定，甲方（安泰電業(yè)公司）負(fù)責(zé)“在鍋爐內(nèi)部進(jìn)行檢修工作前，檢修設(shè)備與生產(chǎn)系統(tǒng)必須可靠隔離”，“檢修的鍋爐不應(yīng)漏進(jìn)煙、熱氣或氣”，“甲方指定安全管理員，每天對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違犯檢修規(guī)程和安全條例的行為，有權(quán)要求乙方終止作業(yè)”。同時(shí)，乙方（北京法耳邁特公司）應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專(zhuān)職安全管理員，對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全隱患檢查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理機(jī)構(gòu)報(bào)告，對(duì)違章指揮、違章操作的行為應(yīng)當(dāng)立即制止。

北京法耳邁特公司對(duì)9號(hào)燃?xì)忮仩t節(jié)能工程于2011年3月21日開(kāi)始施工。在完成搭建腳手架、設(shè)立警示標(biāo)志、接電、清理施工現(xiàn)場(chǎng)等準(zhǔn)備工作后，3月23日至3月29日事發(fā)當(dāng)天上午，主要是在9號(hào)鍋爐爐膛內(nèi)打磨清灰，期間在3月28日上午因電業(yè)公司檢修停工半天。3月29日上午8時(shí)10分許，北京法耳邁特公司帶隊(duì)王振峰帶領(lǐng)山東施工隊(duì)進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)爐內(nèi)共計(jì)10名作業(yè)人員。經(jīng)調(diào)查，北京法耳邁特公司只是一家推介公司，不具備施工資質(zhì)。在其施工的16人中（8人為該公司員工，8人為招聘的山東民工）只有1人持有特種作業(yè)資格證。在施工期間，北京法耳邁特公司未設(shè)立相應(yīng)的安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備安全管理員。

（二）4×75T/H燃?xì)忮仩t改造項(xiàng)目簽約及實(shí)施情況。

2010年12月，安泰電業(yè)公司先后與太原嘉能公司簽訂了《4×75T/H燃?xì)忮仩t改造技術(shù)協(xié)議書(shū)》和《設(shè)備改造合同（D）》。依照《4×75T/H燃?xì)忮仩t改造技術(shù)協(xié)議書(shū)》的約定，太原嘉能公司負(fù)責(zé)“鍋爐燃燒器本體及閥組附件、鍋爐外部煤氣管道、風(fēng)道（含所有現(xiàn)場(chǎng)安裝附件）等內(nèi)容的設(shè)計(jì)、制造、安裝調(diào)試等工作”?！案脑旌箝y門(mén)、熱工測(cè)量裝置等附件的配置水平不能低于現(xiàn)有鍋爐的配置水平”。

2011年3月16日，太原嘉能公司招聘10名工人（其中1名電工、9名鉚工）到安泰電業(yè)公司進(jìn)行鍋爐改造施工。自3月21日至27日，主要是對(duì)9號(hào)鍋爐爐膛更換燃燒器和高爐、焦?fàn)t、轉(zhuǎn)爐的煤氣閥門(mén)及9號(hào)爐轉(zhuǎn)爐水封出口至鍋爐管道進(jìn)行施工。28日下午由該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)工人對(duì)9號(hào)鍋爐安裝閥門(mén)和法蘭。當(dāng)日17時(shí)許，安泰電業(yè)公司當(dāng)班安全員發(fā)現(xiàn)9號(hào)爐3號(hào)角高上高下的兩個(gè)手動(dòng)蝶閥的位置安裝錯(cuò)誤，同時(shí)還有幾個(gè)調(diào)節(jié)閥與原作記號(hào)的安裝位置不符。經(jīng)上報(bào)廠領(lǐng)導(dǎo)，太原嘉能公司施工隊(duì)加班至晚19時(shí)許，將兩個(gè)高上高下手動(dòng)蝶閥重新進(jìn)行了安裝，但東北角的調(diào)節(jié)閥門(mén)沒(méi)有糾正。29日17時(shí)許，經(jīng)介休市安監(jiān)部門(mén)組織測(cè)試2號(hào)（東北角）閥門(mén)泄漏煤氣濃度為800PPM。后經(jīng)事故調(diào)查組技術(shù)組勘察確認(rèn)9號(hào)爐2號(hào)角（東北角）調(diào)節(jié)閥未完全關(guān)閉，有20毫米的縫隙。

以上鍋爐節(jié)能改造和鍋爐維修改造兩個(gè)項(xiàng)目，經(jīng)省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局現(xiàn)場(chǎng)勘察確認(rèn)，不屬于特種設(shè)備安全監(jiān)察的范疇。

三、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2011年3月29日7時(shí)50分許，早班安全員測(cè)定爐內(nèi)煤氣值數(shù)為34PPM（安全值數(shù)為24PPM）。8時(shí)10分許，北京法耳邁特公司施工人員辦理受限空間作業(yè)票后進(jìn)入9號(hào)鍋爐爐內(nèi)作業(yè)。隨后，作業(yè)人員在爐內(nèi)上端測(cè)定煤氣值數(shù)為54PPM。上午11時(shí)30分許，當(dāng)班安全員李鴻強(qiáng)（事故中死亡）在巡查到9號(hào)鍋爐8米平臺(tái)的施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)鍋爐“人孔”處有一名法耳邁特工人爬了出來(lái)并暈倒，于是立即喊人救援。聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)的二車(chē)間副主任武瑞生開(kāi)始組織救援，同時(shí)在8號(hào)爐4米平臺(tái)工作的司爐工孫新開(kāi)聽(tīng)訊后趕到現(xiàn)場(chǎng)，武瑞生便安排孫新開(kāi)到控制室叫人救援，自己跑去向廠長(zhǎng)報(bào)告。孫新開(kāi)到7號(hào)機(jī)控制室后，向鍋爐二車(chē)間主任任允太和當(dāng)班班長(zhǎng)報(bào)告9號(hào)鍋爐出事了，二人立即趕往現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，車(chē)間主任任允太讓孫新開(kāi)通知正在就餐的員工前去救援。二人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，看到“人孔”外躺著一個(gè)人，而“人孔”卻被爐膛內(nèi)的三名法耳邁特工人堵住。車(chē)間主任一邊打電話(huà)向廠長(zhǎng)趙凌俊報(bào)告，一邊組織在場(chǎng)人員施救。先后有5名員工從爐膛12米高的北側(cè)“高過(guò)人孔”進(jìn)入爐膛施救（其中4名員工系未經(jīng)安排自行進(jìn)入）。

電業(yè)公司負(fù)責(zé)人趙凌俊接到報(bào)告后，馬上用手機(jī)通知了電廠副廠長(zhǎng)張貴鋒和集團(tuán)公司安委會(huì)主任段曉東，并于11時(shí)40分許趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。看到車(chē)間主任和副廠長(zhǎng)張貴峰等人已開(kāi)始組織施救，并已救出三名施工人員，便跑到9號(hào)鍋爐8米平臺(tái)?？吹?號(hào)鍋爐水封區(qū)域地面有水，立即安排人員給9號(hào)鍋爐水封加水，檢查引風(fēng)機(jī)擋板是否在開(kāi)啟狀態(tài)，調(diào)集電廠安全防護(hù)器具，通知其他車(chē)間員工到現(xiàn)場(chǎng)救援。至11時(shí)50分許，救援人員先后從爐膛內(nèi)救出六人（含本廠施救人員三名：李鴻強(qiáng)、耿強(qiáng)、降凌富）。12時(shí)10分，法耳邁特公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人核對(duì)人數(shù)時(shí)，仍有兩名作業(yè)人員在爐膛內(nèi)，救援人員再次進(jìn)入爐膛搜索，將兩名作業(yè)人員救出。至12時(shí)20分許，經(jīng)核對(duì)確認(rèn)作業(yè)人員和施救人員全部救出。其中，死亡10人，受傷7人。

當(dāng)天上午12時(shí)36分，介休市安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，隨即向介休市政府作了報(bào)告，市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。介休市、晉中市領(lǐng)導(dǎo)均在第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，迅速成立了事故救援指揮部，有序展開(kāi)救援工作。當(dāng)天下午，副省長(zhǎng)任潤(rùn)厚帶領(lǐng)省直有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援工作。

四、事故人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員死亡情況。

1.周之偉：男，44歲，系山東省商河縣人，身份證號(hào)***831，群眾，高中文化程度，1987年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

2.周之龍：男，36歲，系山東省商河縣人，身份證號(hào)***837，群眾，高中文化程度，1995年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

3.薛小松：男，22歲，系山東省肥城市人，身份證號(hào)***930，群眾，高中文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。4.郭宗星：男，39歲，系山東省臨邑縣人，身份證號(hào)***，群眾，高中文化程度，2007年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

5.王振峰，男，21歲，系黑龍江雞西市人，身份證號(hào)***418，群眾，大專(zhuān)文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

6.高振博，男，24歲，系吉林省吉林市人，身份證號(hào)***613，群眾，大專(zhuān)文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

7.孫世亮，男，46歲，系山東省商河縣人，身份證號(hào)***810，群眾，高中文化程度，1985年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

8.李鴻強(qiáng)，男，23歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***337，群眾，高中文化程度，2007年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司工人。

9.降凌富，男，22歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***516，群眾，中技文化程度，2006年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司工人。

10.耿

強(qiáng)，男，22歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***134，群眾，中專(zhuān)文化程度，2006年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司班長(zhǎng)。

（二）人員受傷情況。

1.周之崗，男，35歲，系山東省商河縣人，身份證號(hào)***814，群眾，高中文化程度，1996年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

2.宋延平，男，36歲，系山東省肥城市人，身份證號(hào)***918，群眾，高中文化程度，1995年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

3.薛

冬，男，23歲，系山東省肥城市人，身份證號(hào)***95X，群眾，高中文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

4.孫

耀，男，23歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***519，群眾，中專(zhuān)文化程度，2006年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司維修工。

5.武瑞生，男，36歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***070，中共黨員，中技文化程度，1998年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司車(chē)間副主任。

6.任允太，男，43歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***，中共黨員，大專(zhuān)文化程度，1990年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司車(chē)間主任。

7.趙凌俊，男，33歲，系山西省介休市人，身份證號(hào)***818，群眾，高中文化程度，2007年參加工作，安泰集團(tuán)電業(yè)分公司廠長(zhǎng)。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失。

事故前機(jī)組處于停機(jī)檢修狀態(tài)，事故未對(duì)周邊主要設(shè)備和發(fā)電機(jī)造成破環(huán)和影響。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，此次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失主要為死者賠償、傷者治療和停工工資等，經(jīng)計(jì)算約合人民幣697萬(wàn)元。

截止4月10日，對(duì)在此次事故中遇難的10名工人，已完成善后處理，7名在介休市礦務(wù)局醫(yī)院治療傷員基本痊愈。

五、監(jiān)管情況

2008年12月，太原電監(jiān)辦（現(xiàn)名稱(chēng)改為山西電監(jiān)辦）根據(jù)《山西省人民政府關(guān)于在全省開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治的通知》（晉政發(fā)〔2008〕35號(hào)）文件精神，制定了《山西電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》，2009年1月，省政府辦公廳以晉政辦發(fā)〔2009〕17號(hào)文件對(duì)該方案轉(zhuǎn)發(fā)至各市、縣人民政府和省直有關(guān)部門(mén)。整治目標(biāo)為“加強(qiáng)政府對(duì)電力企業(yè)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)證照手續(xù)不全及存在重大安全隱患的，一律停產(chǎn)整頓，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全電力安全生產(chǎn)事故隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制”，專(zhuān)項(xiàng)整治時(shí)間為期一年。

2009年7月2日，山西電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治省、市、縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)督查組（第五組第二小組）在對(duì)安泰電廠進(jìn)行檢查中發(fā)現(xiàn)該電廠“

7、8號(hào)機(jī)組未取得發(fā)電類(lèi)電力業(yè)務(wù)許可證；專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案及責(zé)任制不完善”等問(wèn)題。7月5日督查組就檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，向晉中市政府作了通報(bào)并形成會(huì)議紀(jì)要。隨后，太原電監(jiān)辦向晉中市電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組、晉中市電力企業(yè)發(fā)出了《關(guān)于晉中地區(qū)電力企業(yè)安全隱患整改的函》，要求“要按照督查組下發(fā)的整改通知書(shū)迅速制定方案落實(shí)整改責(zé)任”。2009年7月17日，針對(duì)督查組提出的問(wèn)題和要求，晉中市電力行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組召開(kāi)全市電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治促進(jìn)會(huì)。會(huì)上也提出了安泰電業(yè)公司存在的問(wèn)題，并于當(dāng)日下發(fā)了《關(guān)于落實(shí)整改責(zé)任制的通知》（晉電專(zhuān)〔2009〕2號(hào)），但在通知中并未將安泰電廠7、8號(hào)機(jī)組無(wú)發(fā)電類(lèi)業(yè)務(wù)許可證的問(wèn)題列入整改內(nèi)容。

2009年7月16日，晉中市人民政府辦公廳以市政辦發(fā)〔2009〕66號(hào)文件轉(zhuǎn)發(fā)了《晉中市電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》，并成立了電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)組，領(lǐng)導(dǎo)組辦公室設(shè)在市經(jīng)貿(mào)委，明確由市經(jīng)貿(mào)委牽頭。

介休市政府在接到市政辦發(fā)〔2009〕66號(hào)文后，時(shí)任市政府分管領(lǐng)導(dǎo)批示“請(qǐng)電力局岳局長(zhǎng)及安監(jiān)局陳獻(xiàn)清局長(zhǎng)共同依文結(jié)合介休實(shí)際擬文以秘書(shū)處下發(fā)”，但以上兩個(gè)部門(mén)（單位）未制定針對(duì)電力企業(yè)（包括自備電廠）的整治方案，也未對(duì)安泰電業(yè)公司進(jìn)行過(guò)任何形式的監(jiān)督檢查。

2010年2月介休市政府下發(fā)介政秘發(fā)（2010）6號(hào)《關(guān)于調(diào)整介休市安全生產(chǎn)委員會(huì)組成人員并成立專(zhuān)項(xiàng)安全生產(chǎn)委員會(huì)的通知》，成立了包括電力行業(yè)安全生產(chǎn)委員會(huì)等17個(gè)專(zhuān)項(xiàng)安委會(huì)。

2010年7月，介休市政府下發(fā)了《關(guān)于在全市繼續(xù)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治的通知》，明確電力安全專(zhuān)項(xiàng)整治由市經(jīng)貿(mào)局負(fù)責(zé)牽頭組織。介休市政府雖下發(fā)了一系列文件，但工作沒(méi)有真正落實(shí)，市政府及有關(guān)部門(mén)自2010年以來(lái)，沒(méi)有對(duì)安泰電業(yè)公司進(jìn)行過(guò)監(jiān)督檢查，存在監(jiān)管上的盲區(qū)和漏洞。

六、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因。

1.直接原因：煤氣持續(xù)進(jìn)入爐前管道自爐膛周?chē)鷶嗫谔幭蛲庑孤跔t膛負(fù)壓作用下，被吸入爐內(nèi)，并在較短的時(shí)間聚集，造成爐內(nèi)施工人員及施救人員一氧化碳中毒，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.主要原因：安泰電業(yè)公司企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，施工期間未按照進(jìn)入受限空間作業(yè)許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進(jìn)入密閉空間，是事故發(fā)生的主要原因。

該公司在安全生產(chǎn)和施工作業(yè)中存在的主要問(wèn)題是：①在同時(shí)實(shí)施節(jié)能工程和鍋爐改造兩個(gè)項(xiàng)目交叉作業(yè)中，未制定安全有效的防范措施；②在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)閥門(mén)錯(cuò)裝、測(cè)定爐內(nèi)一氧化碳濃度超標(biāo)等重大安全隱患后，未及時(shí)查找原因，排除事故隱患，未有效制止作業(yè)人員進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)；③事故發(fā)生后施救措施不當(dāng)，現(xiàn)場(chǎng)人員在自行施救中發(fā)生本公司3人中毒死亡的次生災(zāi)害；④2×25MW機(jī)組目前尚未竣工驗(yàn)收，未取得發(fā)電類(lèi)業(yè)務(wù)許可證，屬于無(wú)證機(jī)組；⑤電業(yè)公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，崗位責(zé)任制、職工安全培訓(xùn)等項(xiàng)制度不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員安全意識(shí)、自我防護(hù)意識(shí)淡薄；⑥項(xiàng)目簽約把關(guān)不嚴(yán)，與不具備施工資質(zhì)的北京法耳邁特公司簽訂工程合同。

太原嘉能公司在閥門(mén)安裝中未按照“當(dāng)閥門(mén)與管道以法蘭或螺紋方式連接時(shí)，閥門(mén)應(yīng)在關(guān)閉狀態(tài)下安裝”的規(guī)定，閥門(mén)安裝后未作檢查，導(dǎo)致9號(hào)鍋爐2號(hào)（東北角）調(diào)節(jié)閥泄漏。施工中該公司未安排施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未制定煤氣管路作業(yè)安全措施，這也是事故發(fā)生的一個(gè)主要原因。

北京法耳邁特公司不具備施工資質(zhì)，作業(yè)人員在得知爐內(nèi)煤氣超標(biāo)后，未要求甲方排除安全隱患；且在進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)發(fā)現(xiàn)煤氣超標(biāo)的情況下，未及時(shí)撤出爐內(nèi)作業(yè)人員，這也是事故發(fā)生的主要原因之一。

3.重要原因：安泰集團(tuán)電廠項(xiàng)目指揮部提供電廠設(shè)計(jì)煤氣參數(shù)存在誤差，在高爐煤氣氣源增加后，未及時(shí)改造電廠煤氣管網(wǎng)、管道、水封等系統(tǒng)，導(dǎo)致管網(wǎng)壓力設(shè)計(jì)與高爐煤氣壓力不匹配。這是事故發(fā)生的重要原因之一。

晉中市經(jīng)貿(mào)委、介休市政府及經(jīng)貿(mào)、安監(jiān)等職能部門(mén)在2009年電力行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治中，工作不落實(shí)，執(zhí)法不嚴(yán)格；且2010年以來(lái)在深化專(zhuān)項(xiàng)整治工作中，對(duì)安泰集團(tuán)自備電廠及其使用煤氣缺乏日常監(jiān)管，存在監(jiān)管上的盲區(qū)，這也是事故發(fā)生的重要原因。

（二）事故性質(zhì)。

調(diào)查認(rèn)定山西安泰集團(tuán)電業(yè)公司“3．29”重大煤氣中毒事故是一起責(zé)任事故。

七、事故相關(guān)人員責(zé)任及處理意見(jiàn)

此次事故責(zé)任單位涉及企業(yè)、政府及相關(guān)職能部門(mén)9個(gè)，責(zé)任人23名，相關(guān)人員責(zé)任及處理建議如下：

（一）移交司法機(jī)關(guān)處理的人員。

1.李鴻強(qiáng)，男，漢族，1988年5月出生，高中文化程度，安泰集團(tuán)公司正式員工，2007年4月任安泰集團(tuán)公司電廠鍋爐二車(chē)間運(yùn)行工。事發(fā)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)員。該在當(dāng)班期間未認(rèn)真履行職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏的重大隱患，致使煤氣進(jìn)入施工爐膛內(nèi)造成施工人員中毒傷亡事故。對(duì)此，應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。另在事故發(fā)生后，在未帶任何防護(hù)器具的情況下盲目施救，造成自亡。

鑒于在事故中死亡，免予追究。

2.武瑞生，男，漢族，1975年12月出生，中專(zhuān)文化程度，群眾，安泰集團(tuán)公司正式員工，2009年4月至今任安泰電業(yè)公司鍋爐二車(chē)間副主任，負(fù)責(zé)本車(chē)間安全生產(chǎn)工作。該同志沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在此次鍋爐檢修和節(jié)能改造兩項(xiàng)工程交叉作業(yè)中，沒(méi)有制定交叉作業(yè)安全防范措施，現(xiàn)場(chǎng)管理不力，安全隱患排查不徹底，未安全有效隔斷氣源，且在事發(fā)后施救組織不當(dāng)，在救援過(guò)程中造成次生傷亡。對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接管理責(zé)任。

公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2011年4月13日對(duì)其刑事拘留。3.張貴峰，男，漢族，1971年11月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，安泰集團(tuán)公司正式員工，2010年3月至今任安泰電廠副廠長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。該同志沒(méi)有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，在兩個(gè)工程項(xiàng)目交叉施工中，沒(méi)有提出有效安全防護(hù)措施，安全重大隱患排查不力，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違反受限作業(yè)相關(guān)規(guī)程，為事故發(fā)生留下重大隱患，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接管理責(zé)任。

公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2011年4月13日對(duì)其刑事拘留。4.盧建東，男，漢族，1954年11月出生，中共黨員，初中文化程度，太原嘉能公司安泰燃?xì)忮仩t改造項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。在該項(xiàng)目實(shí)施中，沒(méi)有制定煤氣管路維修作業(yè)安全措施，在閥門(mén)安裝中違反“當(dāng)閥門(mén)與管道以法蘭或螺紋方式連接時(shí)，閥門(mén)應(yīng)關(guān)閉狀態(tài)下安裝”的操作規(guī)范，閥門(mén)安裝后未作檢查，致使9號(hào)爐2號(hào)角電動(dòng)調(diào)節(jié)閥未關(guān)閉。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)這次事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接管理責(zé)任。

公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2011年4月13日對(duì)其刑事拘留。5.劉文濤，男，漢族，1954年11月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，北京法耳邁特公司副總經(jīng)理兼安泰項(xiàng)目部經(jīng)理。該公司無(wú)證施工，且3月29日上午在施工前檢測(cè)到煤氣值數(shù)超標(biāo)的情況下，仍派員工進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)；而后在爐內(nèi)檢測(cè)出煤氣值數(shù)仍超標(biāo)的情況下，未及時(shí)撤出爐內(nèi)作業(yè)人員。作為該項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接管理責(zé)任。

公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2011年4月8日對(duì)其刑事拘留。6.丁文元，男，漢族，霍州兆光電廠安監(jiān)副部長(zhǎng)。2009年7月上旬，在帶隊(duì)（督查二組）對(duì)介休、靈石電力行業(yè)安全生產(chǎn)督查中，發(fā)現(xiàn)安泰電廠7、8號(hào)機(jī)組未取得電力業(yè)務(wù)許可證，對(duì)此問(wèn)題雖向晉中市進(jìn)行了通報(bào)反饋，但未提出整治意見(jiàn)和措施，未嚴(yán)格按照《電力業(yè)務(wù)許可證管理規(guī)定》依法處理，致使該機(jī)組在較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)證運(yùn)行。

檢察機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪于4月25日對(duì)其立案?jìng)刹椤?/p>

7.史琿，男，漢族，1960年6月出生，中共黨員，大學(xué)本科學(xué)歷，2002年3月任晉中市經(jīng)貿(mào)委副主任，分管電力交通、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等工作。2009年7月，該同志時(shí)任晉中市電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組副組長(zhǎng)兼辦公室主任，在辦理下達(dá)《關(guān)于落實(shí)整改責(zé)任制的通知》中，未將省、市督查組檢查反饋的安泰電廠7、8號(hào)機(jī)組無(wú)發(fā)電業(yè)務(wù)許可證問(wèn)題列入其中，造成該機(jī)組在較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)證運(yùn)行問(wèn)題未得到制止。

檢察機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪于4月25日對(duì)其立案?jìng)刹椤?/p>

以上人員屬于黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，建議在司法機(jī)關(guān)做出處理后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)按規(guī)定及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分；屬于企業(yè)職工的，建議由司法機(jī)關(guān)做出處理后，由所在單位按規(guī)定做出相應(yīng)的紀(jì)律處分或其他處理。

（二）對(duì)企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。

依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》相關(guān)規(guī)定，參照安泰集團(tuán)有關(guān)規(guī)章制度，擬對(duì)企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員提出如下處理建議：

1.賈文帥，男，漢族，1987年12月出生，中專(zhuān)文化程度，群眾，安泰集團(tuán)公司正式員工。2010年11月至今任安泰電廠鍋爐二車(chē)間安全員，為事發(fā)上一班施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)員。該同志交班前在已檢測(cè)出9號(hào)爐內(nèi)煤氣超標(biāo)的情況下，未認(rèn)真查找安全隱患，也未及時(shí)上報(bào)，且在受限空間工作票上簽字，導(dǎo)致施工人員冒險(xiǎn)進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)，留下重大安全隱患。對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：給予解除勞動(dòng)合同處分。

2.胡偉，男，漢族，1983年7月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，安泰集團(tuán)公司正式員工，2009年1月至今任安泰電廠綜合科安全員，負(fù)責(zé)本廠的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。該同志未認(rèn)真履行職責(zé)，在兩項(xiàng)工程交叉施工期間，未及時(shí)排查安全隱患，安全監(jiān)管不到位。雖然事發(fā)當(dāng)班到現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)，但檢查不深不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)監(jiān)管不力的責(zé)任。

建議：給予解除勞動(dòng)合同處分。

3.任少華，男，漢族，1989年7月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，安泰集團(tuán)公司正式員工，2010年1月至事發(fā)前任安泰電廠綜合科安全員，負(fù)責(zé)本廠安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。該同志沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在兩項(xiàng)工程交叉施工期間，未及時(shí)排查安全隱患，為事故發(fā)生留下安全隱患，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)監(jiān)管不力的責(zé)任。

建議：給予解除勞動(dòng)合同處分。

4.任允太，男，漢族，1968年3月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，安泰集團(tuán)公司正式員工，2007年10月至今任安泰電廠鍋爐二車(chē)間主任，負(fù)責(zé)本車(chē)間安全生產(chǎn)工作。該同志沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在兩項(xiàng)工程交叉實(shí)施過(guò)程中，沒(méi)有制定交叉作業(yè)安全防范措施，現(xiàn)場(chǎng)管理組織不力，安全隱患排查不到位；且在事發(fā)后施救組織不當(dāng)，造成次生傷亡。對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任。

建議：給予留黨察看兩年、解除勞動(dòng)合同處分。

5.趙凌俊，男，漢族，1978年5月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，安泰集團(tuán)公司正式員工。2009年12月至今任安泰電廠廠長(zhǎng)。該同志作為安泰電廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，沒(méi)有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，電廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，在兩個(gè)工程項(xiàng)目交叉施工中，沒(méi)有提出有效的安全防范措施，對(duì)存在的重大安全隱患沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行整治，留下重大安全隱患。對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

6.王玉保，男，漢族，1948年9月出生，中共黨員，初中文化程度，安泰集團(tuán)公司正式員工。2003年1月任安泰電廠三期建設(shè)工程處指揮長(zhǎng)，2008年10月任安泰集團(tuán)生產(chǎn)管理部供電處工程師，現(xiàn)已退休。該同志在任電廠三期建設(shè)工程指揮長(zhǎng)期間，在為負(fù)責(zé)工程設(shè)計(jì)的山西光華電力勘測(cè)設(shè)計(jì)院提供高爐煤氣、焦?fàn)t煤氣、轉(zhuǎn)爐煤氣的流量和壓力設(shè)計(jì)參數(shù)時(shí)，未嚴(yán)格把關(guān)，提供參數(shù)出現(xiàn)較大偏差，導(dǎo)致煤氣管道系統(tǒng)的安全裝置與實(shí)際運(yùn)行壓力不匹配，給電廠后期的安全運(yùn)行留下安全隱患，對(duì)本次事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.武健全，男，漢族，1982年5月出生，群眾，大學(xué)文化程度，安泰集團(tuán)公司正式員工。2005年8月至今任安泰集團(tuán)公司安全監(jiān)督管理部安全監(jiān)督管理處安監(jiān)員。該同志未認(rèn)真履行職責(zé)，在安泰電廠實(shí)施鍋爐節(jié)能和維修改造項(xiàng)目交叉施工中，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)監(jiān)管不力的責(zé)任。

建議：解除安監(jiān)員。

8.王春生，男，漢族，1974年5月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，安泰集團(tuán)公司正式員工。2010年3月至今任安泰集團(tuán)公司安全監(jiān)管部安全監(jiān)督管理處處長(zhǎng)。負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查等工作。該同志未認(rèn)真履行職責(zé)，在安泰電業(yè)公司實(shí)施的鍋爐節(jié)能和維修改造項(xiàng)目施工、交叉作業(yè)中，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未提出安全防范措施。對(duì)此次事故發(fā)生應(yīng)負(fù)監(jiān)管不力的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

9.高為民，男，漢族，1971年5月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，安泰集團(tuán)公司正式員工。2010年12月至今任安泰集團(tuán)公司安全監(jiān)督管理部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。該同志未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，在安泰電業(yè)公司鍋爐節(jié)能和維修項(xiàng)目施工中，未對(duì)兩個(gè)項(xiàng)目交叉施工的安全狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的重大安全隱患失察，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)監(jiān)管方面的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

10.段曉東，男，漢族，1975年8月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，安泰集團(tuán)公司正式員工。2009年12月至今任安泰集團(tuán)公司安委會(huì)主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。該同志作為安委會(huì)主任，沒(méi)有認(rèn)真貫徹落實(shí)各級(jí)政府安全生產(chǎn)的一系列方針政策，安全生產(chǎn)工作落實(shí)不到位，對(duì)電業(yè)公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任主體不落實(shí)、兩項(xiàng)工程交叉施工期間存在的重大安全隱患失察，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

11.李貴良，男，漢族，1965年4月出生，中共黨員，大學(xué)文化程度，原太原鍋爐集團(tuán)有限公司職工，2005年至今為太原嘉能公司法定代表人、董事長(zhǎng)。該同志作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)派出的安泰電廠鍋爐改造項(xiàng)目施工作業(yè)人員把關(guān)不嚴(yán)，施工現(xiàn)場(chǎng)未配備安全管理人員，作業(yè)人員在對(duì)9號(hào)鍋爐閥門(mén)安裝時(shí)，違反操作規(guī)范，致使9號(hào)爐2號(hào)角電動(dòng)閥門(mén)未關(guān)閉，造成煤氣泄漏。對(duì)此應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予留黨察看一年處分。

12.李衛(wèi)民，男，漢族，1964年3月出生，中共黨員，碩士研究生學(xué)歷，2009年至今為北京法耳邁特公司法定代表人、董事長(zhǎng)。該公司不具有施工資質(zhì)，在與安泰電廠簽訂和實(shí)施節(jié)能工程項(xiàng)目中，派出施工人員無(wú)上崗資格證。施工作業(yè)人員安全意識(shí)差，在3月29日上午測(cè)定煤氣值數(shù)超標(biāo)的情況，未要求查找隱患，未及時(shí)撤出爐內(nèi)作業(yè)人員，繼而導(dǎo)致事故發(fā)生。作為公司法定代表人，對(duì)此應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（三）對(duì)政府及其相關(guān)職能部門(mén)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。

依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《中華人民共和國(guó)行政監(jiān)察法》和《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規(guī)定，擬對(duì)政府及其相關(guān)職能部門(mén)有關(guān)責(zé)任人員提出如下處理建議：

1.梁貴民，男，漢族，1961年9月出生，中共黨員，大學(xué)本科學(xué)歷，2007年5月至今任介休市經(jīng)貿(mào)局局長(zhǎng)、黨總支書(shū)記。該同志作為介休市經(jīng)貿(mào)局局長(zhǎng)，未認(rèn)真履行職責(zé)，在2010年市政府明確“電力行業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治由市經(jīng)貿(mào)局負(fù)責(zé)牽頭組織”之后，對(duì)此項(xiàng)整治工作沒(méi)有安排部署，沒(méi)有組織檢查，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)監(jiān)管不力的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

2.陳獻(xiàn)清，男，漢族，1964年2月出生，中共黨員，大學(xué)本科學(xué)歷，2009年5月至今任介休市安監(jiān)局局長(zhǎng)、黨總支書(shū)記。該同志在2009年電力行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作中，未能按照上級(jí)精神和市政府領(lǐng)導(dǎo)的批示，聯(lián)合有關(guān)部門(mén)制定本市電力行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治方案并組織實(shí)施；對(duì)安泰電廠煤氣使用未采取有效監(jiān)管措施。對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

3.曹益民，男，漢族，1962年7月出生，中共黨員，大學(xué)本科學(xué)歷，2003年至今任介休市政府副市長(zhǎng)、黨組成員。2010年1月分管工業(yè)、經(jīng)貿(mào)局等工作，同年2月任介休市電力行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全生產(chǎn)委員會(huì)主任。該同志作為分管工業(yè)、經(jīng)貿(mào)局等工作的副市長(zhǎng)，落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不夠到位；作為電力行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安委會(huì)主任，對(duì)轄區(qū)自備電廠安全生產(chǎn)整治工作安排部署及督促檢查不夠，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；晉中市委、市政府已于4月22日對(duì)其免職。4.王懷民，男，漢族，1963年9月出生，中共黨員，大學(xué)本科學(xué)歷，2009年12月至2010年4月任介休市委副書(shū)記、代市長(zhǎng)，2010年5月至今任介休市委副書(shū)記、市長(zhǎng)。該同志作為介休市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹省、市安全生產(chǎn)的方針政策不夠徹底，對(duì)自備電廠安全生產(chǎn)管理存在疏漏，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：給予記大過(guò)處分。責(zé)令山西安泰集團(tuán)公司法人代表、董事長(zhǎng)李安民向介休市人民政府做出深刻書(shū)面檢查，并報(bào)省監(jiān)察廳。

責(zé)令介休市人民政府向晉中市人民政府做出深刻書(shū)面檢查。

省監(jiān)察廳對(duì)省經(jīng)信委下達(dá)行政監(jiān)察建議書(shū)，并對(duì)該委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行談話(huà)，責(zé)令其對(duì)該項(xiàng)目立項(xiàng)、可研等審批環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真自查，并寫(xiě)出自查情況報(bào)告，切實(shí)做到舉一反三，防止此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生。

（四）行政處罰建議。

1.依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第 493 號(hào)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，第三十七條第三款之規(guī)定，對(duì)山西安泰集團(tuán)股份有限公司電業(yè)分公司處以60萬(wàn)元罰款。由山西省安全生產(chǎn)執(zhí)法總隊(duì)執(zhí)行。

2.依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第 493 號(hào)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第三款之規(guī)定，對(duì)山西安泰集團(tuán)股份有限公司電業(yè)分公司廠長(zhǎng)趙凌俊處上一年年收入60%的罰款，計(jì)5.17萬(wàn)元。由山西省安全生產(chǎn)執(zhí)法總隊(duì)執(zhí)行。

3.依據(jù)中華人民共和國(guó)主席令

第七十號(hào) 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，對(duì)太原嘉能動(dòng)力科技有限公司董事長(zhǎng)李貴良處10萬(wàn)元罰款。由山西省安全生產(chǎn)執(zhí)法總隊(duì)執(zhí)行。

八、整改措施建議

針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，提出如下建議：

（一）要強(qiáng)化對(duì)電力行業(yè)特別是對(duì)自備電廠的安全監(jiān)管。事故調(diào)查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管尤其在市縣一級(jí)存在職責(zé)不明確的問(wèn)題。因此，我們建議：要把安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到監(jiān)管部門(mén)、分管領(lǐng)導(dǎo)、具體監(jiān)管人員。省、市、縣要進(jìn)一步按照分級(jí)、屬地管理的原則，對(duì)已取得相應(yīng)《電力業(yè)務(wù)許可證》或已通過(guò)并網(wǎng)安全性評(píng)價(jià)后從事發(fā)電業(yè)務(wù)的企業(yè)（單位），發(fā)證或許可部門(mén)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；縣級(jí)以上經(jīng)濟(jì)綜合主管部門(mén)負(fù)責(zé)其余從事電力業(yè)務(wù)的企業(yè)（單位）的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；各級(jí)安監(jiān)部門(mén)依法對(duì)電力行業(yè)企業(yè)進(jìn)行綜合監(jiān)管。從而消除電力行業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)，強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，避免相互扯皮，確保電力行業(yè)安全生產(chǎn)。

（二）要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。電力行業(yè)企業(yè)，特別是設(shè)有自備電廠的企業(yè)，要統(tǒng)籌安排部署對(duì)冶煉、焦化、電力、煤氣及其管網(wǎng)的安全管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)《企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書(shū)》，層層簽訂《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)》。充實(shí)完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員教育培訓(xùn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

（三）要強(qiáng)化安全專(zhuān)項(xiàng)整治和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防大事故作為各行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作的重中之重，對(duì)各級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一登記在冊(cè)，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到問(wèn)題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。安泰集團(tuán)公司要對(duì)高爐煤氣管網(wǎng)壓力與電廠管道設(shè)計(jì)不匹配、#

7、#8號(hào)機(jī)組證照不全等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。

（四）要強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場(chǎng)帶班等制度，及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場(chǎng)工作應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)事件的能力。

（五）要完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。要完善和充實(shí)各種有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化應(yīng)急演練，做好應(yīng)急值守等工作，防止在危害因素不明或防護(hù)措施不完善的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救，提高應(yīng)急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。

山西省政府介休市山西安泰集團(tuán)電業(yè)分公司 “3.29”重大煤氣中毒事故調(diào)查組 二〇一一年五月十九日