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      商標(biāo)使用許可合同范本

      時(shí)間:2019-05-14 12:54:55下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:商標(biāo)使用許可合同范本

      商標(biāo)使用許可合同

      甲方:

      地 址:

      乙方:

      地 址:

      根據(jù)《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法》、《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方遵循自愿和誠(chéng)實(shí)信用的原則,以協(xié)商一致,簽訂本商標(biāo)使用許可合同。

      一、注冊(cè)商標(biāo)

      甲方許可乙方在中華人民共和國(guó)(包括香港、澳門(mén))領(lǐng)域內(nèi)使用以下商標(biāo):

      三、許可使用費(fèi)

      免費(fèi)使用

      四、爭(zhēng)議解決

      在履行本合同過(guò)程發(fā)生的爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方可以向有管轄權(quán)的法院起訴。

      甲方保留提起訴訟的權(quán)利,并以任何形式、采取一切行動(dòng),以捍衛(wèi)和保護(hù)商標(biāo)不被侵害,訴訟費(fèi)用由甲方自行負(fù)責(zé)。甲方授予乙方同等的保護(hù)商標(biāo)權(quán)利。

      五、其他

      1、本合同一式二份,甲、乙雙方各一份,自簽字蓋章之日起生效,具相同的法律效力;

      2、對(duì)于未盡事宜,由雙方協(xié)商補(bǔ)充,另行簽署書(shū)面的補(bǔ)充協(xié)議。

      甲方: 乙方:(蓋章)(蓋章)日期: 日期:

      附件1:商標(biāo)注冊(cè)證

      第二篇:商標(biāo)使用許可合同

      商標(biāo)使用許可合同

      許可方(以下簡(jiǎn)稱甲方): ___________________ 被許可方(以下簡(jiǎn)稱乙方): ___________________ 風(fēng)險(xiǎn)提示一:

      被許可的商標(biāo)必須是合法注冊(cè)的商標(biāo),且許可方擁有該商標(biāo)的專用權(quán)或使用權(quán),即許可他人使用的權(quán)利。否則本合同無(wú)效。

      甲乙雙方本著自愿平等、誠(chéng)實(shí)信用原則,根據(jù)《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法》和《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法實(shí)施條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,就甲方許可乙方使用其注冊(cè)商標(biāo)事宜,于______年____月____日在______市______區(qū)簽訂本合同,以資雙方共同遵守。

      商標(biāo)權(quán)使用許可主要分為一般使用許可、排他使用許可和獨(dú)占使用許可三種類型,不同類型的許可使用中,合同雙方所享有的權(quán)利義務(wù)不同。雙方應(yīng)對(duì)許可形式進(jìn)行明確約定,以防產(chǎn)生商標(biāo)許可使用糾紛。

      對(duì)于一般使用許可,許可方自身可以使用該注冊(cè)商標(biāo),也可以許可

      金在合同期滿或者終止后____日內(nèi)結(jié)算。

      風(fēng)險(xiǎn)提示六:

      本條款應(yīng)使用“結(jié)算”,而非“返還”。質(zhì)量保證金并不一定會(huì)原款返還,比如在乙方違約的情況下,可能會(huì)被甲方?jīng)]收或直接扣除部分作為違約金。

      4.乙方簽署本合同或履行其在本合同項(xiàng)下的義務(wù)并不違反其訂立的任何其他協(xié)議或其公司章程,亦不違反任何法律、法規(guī)或規(guī)定。

      風(fēng)險(xiǎn)提示七:

      雙方應(yīng)對(duì)商標(biāo)權(quán)屬、簽約權(quán)利、商標(biāo)使用情況等進(jìn)行承諾保證,以免出現(xiàn)無(wú)效許可合同等糾紛。

      6.本合同終止時(shí),乙方應(yīng)該立即終止使用該注冊(cè)商標(biāo),剩余的商標(biāo)標(biāo)識(shí)應(yīng)該在合同終止后____日內(nèi)退回甲方,并辦理該類商標(biāo)標(biāo)識(shí)制作成本費(fèi)的結(jié)算手續(xù),市場(chǎng)上流通的帶有該注冊(cè)商標(biāo)的商品應(yīng)該在合同終止后____日內(nèi)退出市場(chǎng)。在此期間內(nèi),甲方允許乙方以下列方式處理庫(kù)存商品:經(jīng)甲方檢驗(yàn)后,乙方合格商品允許在合同終止后180日內(nèi)繼續(xù)銷售(凡合同終止后擅自生產(chǎn)或合同終止180日后繼續(xù)銷售的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任)。

      4.如果乙方使用所許可使用的注冊(cè)商標(biāo)生產(chǎn)的商品出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題或者市場(chǎng)管理混亂(含超區(qū)域銷售),影響本合同所許可使用的商標(biāo)品牌形象時(shí),甲方有權(quán)沒(méi)收乙方的質(zhì)量保證金、和/或單方面終止本合同,并無(wú)需承擔(dān)任何責(zé)任。

      5.乙方應(yīng)于本合同終止后____日內(nèi)返還甲方出具的各種授權(quán)或者證明資料,并保證不留有任何復(fù)制文件,否則,應(yīng)由乙方賠償由此給甲方造成的一切損失。

      6.若乙方違反本合同中約定的其他義務(wù),乙方應(yīng)向甲方支付違約金____元,并賠償由此給甲方造成的一切損失。

      7.甲方若違反本合同

      甲方(蓋章):_____________

      乙方(蓋章):_____________ 法定代表人(簽字):_______

      法定代表人(簽字):_______ 日期:

      ****年**月**日

      日期:

      ****年**月**日

      北京市朝陽(yáng)區(qū)東三環(huán)中路39號(hào)建外SOHO-A座31-32層

      第三篇:商標(biāo)使用許可合同

      甲方合同編號(hào):___________ 乙方合同編號(hào):___________

      商標(biāo)使用許可合同 許可方【】 被許可方【】】年【】月【】日于【】【

      許可方:(甲方)【】

      法定地址:【】

      法定代表人:【】

      聯(lián)系人:【】

      電話:【】

      傳真:【】

      郵政編碼:【】

      被許可方:(乙方)【】

      法定地址:【】

      法定代表人:【】

      聯(lián)系人:【】

      電話:【】

      傳真:【】

      郵政編碼:【】

      為保護(hù)甲方對(duì)許可商標(biāo)的合法權(quán)益,以及規(guī)范乙方對(duì)被許可使用的商標(biāo)的合法使用,經(jīng)本合同各方協(xié)商一致,特簽訂如下合同:

      第一條定義

      除本合同另有約定,下列各詞含義如下:

      1.1 許可商標(biāo):指本合同附件所示的甲方在中華人民共和國(guó)商標(biāo)局進(jìn)行注

      冊(cè)并取得的《商標(biāo)注冊(cè)證》的“【】”組合商標(biāo),包括中、英

      文文字和圖形。(商標(biāo)及注冊(cè)證號(hào)見(jiàn)附件【】)。

      1.2第三方:指本合同各方以外的任何個(gè)人、法人、公司、企業(yè)、政府部

      門(mén)或其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體或組織。

      1.3不可抗力:指任何一方由于不能遇見(jiàn)、不能避免和對(duì)其結(jié)果不能克服的嚴(yán)重妨礙該方履行本合同的全部或部分義務(wù)的一切事件。

      第二條 許可

      2.1 甲方在此同意:根據(jù)本合同條款和條件授予乙方許可商標(biāo)的非獨(dú)家許

      可使用權(quán),允許乙方在本合同有效期內(nèi),在其允許的業(yè)務(wù)范圍和地域

      范圍內(nèi)根據(jù)本合同的條款和條件使用許可商標(biāo)。乙方在此同意并接受

      甲方向其授予的許可商標(biāo)的非排他性的許可使用權(quán),并保證其將在允

      許的業(yè)務(wù)范圍和地域范圍內(nèi)依據(jù)法律法規(guī)及甲方有關(guān)規(guī)定使用許可

      商標(biāo)。

      2.2 各方同意乙方有權(quán)在本合同的有效期內(nèi)根據(jù)本合同的條款和條件在下

      列業(yè)務(wù)范圍內(nèi)使用被許可商標(biāo):

      2.2.1從事【】的宣傳和推介活動(dòng);

      2.2.2提供【】的業(yè)務(wù)代辦服務(wù),包括【】;

      2.2.3提供【】的手機(jī)銷售和代維服務(wù);

      2.2.4其他【】。

      2.3 各方同意乙方在本合同項(xiàng)下享有的對(duì)被許可商標(biāo)的非獨(dú)家的、不可轉(zhuǎn)

      讓的許可使用權(quán)僅限于下列地域范圍:【】。許可乙方使用的地域范圍應(yīng)由甲方最終認(rèn)可和確認(rèn)。

      2.4未經(jīng)甲方事先書(shū)面同意,乙方不得將其在本合同項(xiàng)下的任何權(quán)利或義

      務(wù)轉(zhuǎn)讓給任何第三方或以任何形式(無(wú)論有償或是無(wú)償)再許可任何

      第三方使用本許可商標(biāo)。

      第三條許可使用費(fèi)

      3.1 甲方許可乙方使用許可商標(biāo),許可使用費(fèi)為【】元/年。

      3.2 甲方有權(quán)根據(jù)其經(jīng)營(yíng)計(jì)劃隨時(shí)調(diào)整商標(biāo)許可使用費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),但需要將

      調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提前一個(gè)月書(shū)面通知乙方。

      3.3 甲方授權(quán)乙方代甲方向乙方收取許可使用費(fèi)。乙方應(yīng)將每年的商標(biāo)許

      可使用費(fèi)在【】(具體時(shí)間)內(nèi)支付給乙方,由乙方統(tǒng)一代收后

      【】日轉(zhuǎn)交甲方。

      第四條許可使用期限

      4.1 甲方同意乙方使用本合同項(xiàng)下許可商標(biāo)的許可使用期限為【】年,許可使用期限從【】年【】月【】日至【】年【】

      月【】日止。

      第五條 雙方權(quán)利與義務(wù)

      5.1甲方權(quán)利與義務(wù)

      5.1.1甲方有權(quán)監(jiān)督乙方對(duì)許可商標(biāo)的使用,并有權(quán)制止乙方使用許可

      商標(biāo)可能對(duì)甲方造成的任何損害。上述使用包括但不限于任何與許可

      商標(biāo)有關(guān)的產(chǎn)品、包裝、標(biāo)簽、廣告、文字材料及宣傳活動(dòng)。

      5.1.2甲方有權(quán)要求乙方提供以下資料:

      5.1.2.1為進(jìn)行促銷而設(shè)計(jì)的帶有許可商標(biāo)的產(chǎn)品樣品包裝、標(biāo)簽、廣告

      或其他文字材料的原件或照片;

      5.1.2.2消費(fèi)者、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手、政府機(jī)構(gòu)、其他組織和個(gè)人就許可商標(biāo)提出

      任何申訴或權(quán)利主張的全部相關(guān)資料;

      5.1.2.3帶有許可商標(biāo)的表格、信箋或其他有代表性的樣品或復(fù)印件。

      5.1.3甲方保證在本合同簽訂之前以及本合同有效期內(nèi),不在許可商標(biāo)

      上設(shè)定保證、抵押或其他任何第三方權(quán)利。同時(shí),甲方保證在本合同的有效期內(nèi),許可商標(biāo)不侵犯其他任何第三方的合法權(quán)利。

      5.1.4甲方負(fù)責(zé)許可商標(biāo)的續(xù)展工作,辦理本許可合同的備案及公告手

      續(xù),并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

      5.2乙方的權(quán)利和義務(wù)

      5.2.1乙方不得任意改變?cè)S可商標(biāo)的文字、圖形或其組合,并不得超越

      許可范圍使用許可商標(biāo)。

      5.2.2乙方在未取得甲方或乙方事先書(shū)面同意的情況下,無(wú)權(quán)就許可商

      標(biāo)或任何與許可商標(biāo)相同或相似的任何商標(biāo)、服務(wù)標(biāo)志、其他名稱、記號(hào)或文字或任何包裝、商業(yè)外形、彩色圖案或設(shè)計(jì)在任何國(guó)家或地

      區(qū)申請(qǐng)注冊(cè)。

      5.2.3乙方有義務(wù)提供一切合理協(xié)助,配合甲方或乙方保護(hù)許可商標(biāo)。

      5.2.4乙方應(yīng)對(duì)本合同及本合同相關(guān)的甲方的商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。

      第六條許可商標(biāo)的使用

      6.1乙方應(yīng)遵守所有有關(guān)的法律和法規(guī),并取得與許可商標(biāo)的業(yè)務(wù)范圍和

      地域范圍相一致的從事移動(dòng)通訊業(yè)務(wù)的營(yíng)銷、業(yè)務(wù)推廣和代辦、手機(jī)

      銷售和代維等業(yè)務(wù)活動(dòng)的政府批準(zhǔn)。

      6.2乙方使用許可商標(biāo),不得對(duì)甲方和乙方的業(yè)務(wù)或信譽(yù)造成任何損害或

      不良影響,也不得將許可商標(biāo)與其他任何商標(biāo)或其他任何文字、記號(hào)

      或設(shè)計(jì)相聯(lián)系以創(chuàng)造含有許可商標(biāo)或與許可商標(biāo)相似的新標(biāo)志。

      6.3乙方任何時(shí)候不得在經(jīng)允許的業(yè)務(wù)范圍和地域范圍以外使用許可商

      標(biāo)。

      6.4甲方有權(quán)監(jiān)督由乙方提供或組織的任何帶有許可商標(biāo)的產(chǎn)品、包裝、標(biāo)簽、廣告或其他文字材料的促銷產(chǎn)品與活動(dòng),并有權(quán)制止乙方進(jìn)行

      損害甲方或乙方業(yè)務(wù)、聲譽(yù)或其在許可商標(biāo)上享有的商譽(yù)的任何促銷

      產(chǎn)品與活動(dòng)。乙方同意并有義務(wù)遵守甲方在這方面的一切要求。

      6.5為方便甲方隨時(shí)檢查和監(jiān)督乙方對(duì)許可商標(biāo)的使用,乙方應(yīng)將以下文

      件資料至少保存一年:

      (1)為促銷活動(dòng)設(shè)計(jì)的帶有許可商標(biāo)的樣品包裝、標(biāo)簽、廣告或其他

      文字材料的原件或照片;

      (2)消費(fèi)者、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手、政府機(jī)構(gòu)或其他組織和個(gè)人就許可商標(biāo)提出的任何申訴或權(quán)利主張的全部相關(guān)資料;

      (3)乙方使用的帶有許可商標(biāo)的表格、信箋或其他相關(guān)的資料。

      第七條 違約責(zé)任

      7.1若乙方違反其在本合同項(xiàng)下的任何義務(wù)、責(zé)任、保證與承諾,甲方有

      權(quán)立即終止其與乙方的業(yè)務(wù)關(guān)系,并要求乙方賠償甲方因此而遭受的任何財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)上的損失。

      7.2若本合同任何一方因不可抗力不能履行本合同規(guī)定的義務(wù)與責(zé)任,則

      受不可抗力影響的一方應(yīng)不承擔(dān)因不可抗力造成的任何違約責(zé)任。

      7.3乙方應(yīng)按時(shí)支付許可費(fèi)用,否則自遲延支付之日起向甲方支付違約金

      【】元/天;

      第八條 合同生效及終止

      8.1本合同自本合同各方簽字蓋章之日起生效,至許可期限屆滿時(shí)自行終

      止。期滿后經(jīng)本合同各方協(xié)商,可續(xù)簽許可使用合同。

      8.2甲方有權(quán)因下列任何一種情況終止本合同,并要求乙方作出相應(yīng)的賠

      償:

      8.2.1乙方違反本合同或其在本合同項(xiàng)下的任何義務(wù),并且在收到甲方有

      關(guān)其違約事項(xiàng)的書(shū)面通知后10日內(nèi)仍未糾正其違約行為;

      8.2.2乙方破產(chǎn)、成為清算解散程序的對(duì)象、停止?fàn)I業(yè)或無(wú)力按期償還債

      務(wù)。

      8.4本合同終止后:

      8.4.1乙方使用許可商標(biāo)的權(quán)利應(yīng)立即終止。乙方不得繼續(xù)以任何形式

      使用許可商標(biāo),且乙方不得在任何國(guó)家或地區(qū)試圖注冊(cè)或使用與任何

      許可商標(biāo)相同或相似的商標(biāo)、服務(wù)標(biāo)識(shí)、其他名稱、記號(hào)、文字、包

      裝外形、色彩、設(shè)計(jì)或圖案;

      8.4.2乙方應(yīng)將甲方或乙方提供的帶有許可商標(biāo)的資料或物品交還甲方

      或乙方,并不得繼續(xù)使用帶有許可商標(biāo)的任何物品;

      8.4.3本合同提前終止時(shí),各方應(yīng)分別自終止之日起一個(gè)月內(nèi)書(shū)面通知

      國(guó)家商標(biāo)局和有關(guān)的工商行政管理機(jī)構(gòu)。

      第九條 爭(zhēng)議解決及法律適用

      9.1所有與合同履行有關(guān)的爭(zhēng)議均由雙方友好協(xié)商解決,如果雙方協(xié)商不

      成,則通過(guò)下面第【】種方式解決。

      9.1.1提交【】仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁;

      9.1.2依法向【】人民法院提起訴訟。

      9.2糾紛處理期間,除雙方有爭(zhēng)議的部分以外,合同其他部分繼續(xù)有效。甲方:【】(蓋章)乙方:【】(蓋章)簽字:【】簽字:【】

      日期:【】年【】月【】日日期:【】年【】月【】日

      第四篇:商標(biāo)使用許可合同

      商標(biāo)使用許可合同

      商標(biāo)使用許可人(甲方):

      商標(biāo)使用被許可人(乙方):

      根據(jù)《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法》第四十條和《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法實(shí)施條例》第四十三條規(guī)定,甲、乙雙方遵循自愿和誠(chéng)實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本商標(biāo)使用許可合同。

      一、甲方將已注冊(cè)的使用在類第號(hào)商標(biāo),許可乙方使用在類上。

      二、商標(biāo)許可使用的形式(獨(dú)占、排他、普通)_。

      三、許可使用的期限自起,止。

      合同期滿,如需延長(zhǎng)使用時(shí)間,由甲、乙雙方另行續(xù)訂商標(biāo)使用許可合同。

      四、甲方有權(quán)監(jiān)督乙方使用注冊(cè)商標(biāo)的商品或服務(wù)質(zhì)量,乙方應(yīng)當(dāng)保證使

      用該注冊(cè)商標(biāo)的商品或服務(wù)質(zhì)量。具體措施為:

      1、乙方必須保證在其商品或服務(wù)上,使用甲方注冊(cè)商標(biāo)的產(chǎn)品或服務(wù),要符合國(guó)家有關(guān)該產(chǎn)品衛(wèi)生、質(zhì)量、計(jì)量、環(huán)保、包裝、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及法定說(shuō)明文字的要求。

      2、甲方在合同有效期內(nèi),根據(jù)《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法》第四十條規(guī)定,有權(quán)利監(jiān)督乙方產(chǎn)品質(zhì)量,乙方有責(zé)任將包裝設(shè)計(jì)文稿交給甲方審核備案,以免出現(xiàn)與法律相違背的情況。

      五、乙方必須在使用該注冊(cè)商標(biāo)的商品或服務(wù)上標(biāo)明自已企業(yè)名稱和產(chǎn)

      地。

      六、乙方不得任意改變甲方注冊(cè)商標(biāo)的文字、圖形或者其組合,并不得超

      越許可的商品或服務(wù)范圍使用甲方的注冊(cè)商標(biāo)。

      七、未經(jīng)甲方授權(quán),乙方不得以任何形式和理由將甲方注冊(cè)商標(biāo)許可第三

      方使用。

      八、注冊(cè)商標(biāo)標(biāo)識(shí)的提供方式:乙方經(jīng)甲方同意根據(jù)需要自行印制。

      九、許可使用費(fèi)及支付方式:。

      十、本合同提前終止時(shí),甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)分別自終止之日起一個(gè)月內(nèi)書(shū)面

      通知商標(biāo)局及其各自所在地縣級(jí)工商行政管理機(jī)關(guān)。

      十一、本合同終止時(shí),乙方應(yīng)立即終止使用該商標(biāo),剩余的商標(biāo)標(biāo)識(shí)應(yīng)立即銷毀;市場(chǎng)上流通的帶有該商標(biāo)的商品應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)撤出市場(chǎng)。

      十二、違約責(zé)任:雙方如有違反條款的,違約方違約金額為1萬(wàn)元人民幣。

      十三、糾紛解決方式:

      由于一方不履行合同的義務(wù),或嚴(yán)重違反合同的規(guī)定而造成損失的,守約方

      有權(quán)向違約方提出經(jīng)濟(jì)賠償。雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)成共識(shí),守約方得到賠償后合同可

      繼續(xù)履行。

      十四、其它事宜:

      本合同一式3份,自簽訂之日起三個(gè)月內(nèi),由甲、乙雙方分別將合同副本

      交送所在地縣級(jí)工商行政管理機(jī)關(guān)存查,并由甲方報(bào)送商標(biāo)局備案。

      商標(biāo)使用許可人(甲方):商標(biāo)使用被許可人(乙方):

      年月日

      第五篇:商標(biāo)使用許可合同

      商標(biāo)使用許可合同

      甲方(商標(biāo)使用許可人:乙方(商標(biāo)使用被許可人):根據(jù)《中華人民共和國(guó)商標(biāo)法》的規(guī)定,甲乙雙方遵循自愿和誠(chéng)實(shí)信用原則,經(jīng)協(xié)商

      一致,簽訂本商標(biāo)使用許可合同。

      第一條甲方將已注冊(cè)的試用在類商標(biāo)上的第標(biāo)許可乙方使用在類商品上。

      第二條許可使用的形式為。

      第三條許可使用的期限自年月日起至

      月日止。合同期滿,如需延長(zhǎng)使用時(shí)間,由甲乙雙方另行續(xù)訂商標(biāo)使用許可合同。

      第四條甲方有權(quán)監(jiān)督乙方使用注冊(cè)商標(biāo)的商品質(zhì)量,乙方應(yīng)當(dāng)保證使用該注冊(cè)商

      標(biāo)的商品質(zhì)量。具體措施為。

      第五條乙方必須在使用該注冊(cè)商標(biāo)的商品上標(biāo)明自己的公司名稱和商品產(chǎn)地。

      第六條乙方不得任意改變甲方注冊(cè)商標(biāo)的文字、圖形或其組合,并不得超越許可的商品使用范圍使用甲方的注冊(cè)商標(biāo)。

      第七條未經(jīng)甲方授權(quán),乙方不得以任何形式和理由將甲方注冊(cè)商標(biāo)許可第三方使

      用。

      第八條注冊(cè)商標(biāo)標(biāo)識(shí)的提供方式:。

      第九條許可使用費(fèi)金額、計(jì)算方法及支付方式:。

      第十條商標(biāo)使用許可合同提前終止的條件:。

      第十一條本合同終止時(shí),乙方應(yīng)立即終止使用該商標(biāo),剩余的商標(biāo)標(biāo)識(shí)應(yīng);市場(chǎng)上流通的帶有該商標(biāo)的商品應(yīng)在月內(nèi)撤出

      市場(chǎng)。

      第十二條違約責(zé)任:

      第十三條糾紛解決方式:

      第十四條本合同一式份,自簽訂之日起備案。

      第十五條其他事宜:

      甲方(簽章):乙方(簽章):法定代表人:法定代表人:地址:地址:電話:電話:電子郵箱:電子郵箱:

      年月日

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