第一篇：病歷委托書的怎么寫(共7篇)

篇一：復(fù)印病歷委托書 復(fù)印病歷委托書

××醫(yī)院：

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

篇二：復(fù)印病歷委托書 復(fù)印病歷委托書

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：年月日

篇三：病歷復(fù)印授權(quán)委托書 附件1 復(fù)印病歷授權(quán)委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

復(fù)印用途：

委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

篇四：復(fù)印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)復(fù)印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

委托人身份證號：

代理人身份證號：

委托人簽名： 年

月 日 ??????????????????????????????.?

復(fù) 印 病 歷 資 料 申 請 書

江蘇省腫瘤醫(yī)院：

患者現(xiàn)（曾）在你院 科治療，住院號（病案號），現(xiàn)因需要，申請復(fù)印該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單

4.醫(yī) 囑 單 5.化驗單（檢驗報告）6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書 8.手術(shù)同意書 9.手術(shù)及麻醉記錄單

申請人： 與患者關(guān)系： 年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師意見（住院病人申請復(fù)印病歷資料時請經(jīng)治醫(yī)師簽署）：

經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 醫(yī)院審批意見：

同意復(fù)印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。

江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)教科

年 月 日 07.07.100本

圖片已關(guān)閉顯示，點此查看

病歷資料復(fù)印說明

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

身份證明留樣處 07.07.100本

篇五：填寫復(fù)印病歷授權(quán)委托書說明 填寫復(fù)印病歷授權(quán)委托書說明：

委托人就是患者本人

受委托人就是患者授權(quán)來辦理復(fù)印病歷的人

特別注意：委托人簽名必須是患者本人的親筆簽名，加蓋其指模

（委托書模板附后）復(fù) 印 病 歷

授權(quán)委托書

性別：

身份證號碼：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近親屬□

（）自年月 日至 年 月 日

在潮州市中心醫(yī)院 科住院治療

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

篇六：復(fù)印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)圖片已關(guān)閉顯示，點此查看

復(fù)印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

委托人身份證號：

代理人身份證號：

委托人簽名： 年

月 日 ??????????????????????????????.?

復(fù) 印 病 歷 資 料 申 請 書 xxx醫(yī)院：

患者現(xiàn)（曾）在你院 科治療，住院號（病案號），現(xiàn)因需要，申請復(fù)印該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單

4.醫(yī) 囑 單 5.化驗單（檢驗報告）6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書 8.手術(shù)同意書 9.手術(shù)及麻醉記錄單

申請人： 與患者關(guān)系： 年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師意見（住院病人申請復(fù)印病歷資料時請經(jīng)治醫(yī)師簽署）：

經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 醫(yī)院審批意見：

同意復(fù)印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。xxx醫(yī)院醫(yī)教科

年 月 日 病歷資料復(fù)印說明

附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十二條、第十三條、第十五條

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。

身份證明留樣處 篇七：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院：

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

?? 病歷復(fù)印申請書

榕江縣中醫(yī)院：

患者，于年 月 日在你院 科住院治療，住院號印內(nèi)容如下（申請復(fù)印的項目請在方框中打“√”）：

□

1、門(急)診病歷 □

2、入院記錄 □

3、體溫單 □

4、醫(yī)囑單 □

5、化驗單(檢驗報告)□

6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □

7、特殊檢查(治療)同意書□

8、手術(shù)同意書 □

9、手術(shù)及麻醉記錄

□

10、病理報告□

11、護(hù)理記錄 □

12、出院記錄

申 請 人 簽 名：

申請人身份證號：

年 月 日

? 科主任及管床醫(yī)師意見（住院期間由管位醫(yī)師簽署）

醫(yī)務(wù)科：

科主任或床位醫(yī)師簽名：

年 月日

醫(yī)務(wù)科審批意見

審批人簽名：蓋 章

年 月 日 附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）部分條例

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。

第二篇：病歷復(fù)印委托書范本

病歷復(fù)印委托書范本合集1

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷復(fù)印委托書范本合集2

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日

病歷復(fù)印委托書范本合集3

委托人（患者本人）：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。ㄊ钟。┠昴暝?月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷復(fù)印委托書范本合集4

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號：，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

病歷復(fù)印委托書范本合集5

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第三篇：復(fù)印病歷委托書

復(fù)印病歷委托書

××醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名： 委托人身份證號： 代理人身份證號： 年 月 日

第四篇：打印病歷委托書

打印病歷委托書

篇一：復(fù)印病歷委托書

復(fù)印病歷授權(quán)委托書

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）年 月 日

受托人簽名：（手?。┠?月 日

篇二：復(fù)印病歷授權(quán)委托書

授權(quán)委托書

XX醫(yī)院：

本人***（身份證號碼******）于****年

**月**日—****年**月**日在你院住院，現(xiàn)因

******需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因

******無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 ***（姓名***身份證號碼******）全權(quán)負(fù)責(zé)辦

理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

特此授權(quán)委托。

授權(quán)委托人：簽名及蓋章

****年**月**日

篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

病歷復(fù)印申請書

榕江縣中醫(yī)院：

患者，于年 月日在你院 科住院治療，住院號印內(nèi)容如下（申請復(fù)印的項目請在方框中打“√”）：

□

1、門(急)診病歷□

2、入院記錄□

3、體溫單 □

4、醫(yī)囑單 □

5、化驗單(檢驗報告)□

6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □

7、特殊檢查(治療)同意書□

8、手術(shù)同意書 □

9、手術(shù)及麻醉記錄

□

10、病理報告□

11、護(hù)理記錄 □

12、出院記錄

申 請 人 簽 名：

申請人身份證號：

年 月 日

科主任及管床醫(yī)師意見（住院期間由管位醫(yī)師簽署）

醫(yī)務(wù)科：

所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請予辦理病歷復(fù)印手續(xù)。

科主任或床位醫(yī)師簽名：

年 月日

醫(yī)務(wù)科審批意見

同意復(fù)印上述病歷資料，請留存身份證復(fù)印件及相關(guān)證明。

審批人簽名：蓋 章

年月 日

附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（XX版）部分條例

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第五篇：病歷委托書

病歷委托書

委托書是被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在社會一步步向前發(fā)展的今天，委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大，相信很多朋友都對寫委托書感到非?？鄲腊桑旅媸切【幷淼牟v委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。

病歷委托書1

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。┠?月 日

受托人簽名：（手?。┠?月 日

病歷委托書2

××醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

病歷委托書3

委托人(患者本人)：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：

受托人：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

患者簽名：(手印)年 月 日

受托人簽名：(手印)年 月 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書4

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日

病歷委托書5

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

病歷委托書6

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：（簽字手印）

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書7

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯(lián)系電話：____________

有效證件號碼：____________

住址：__________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手印）

____________年______月______日

病歷委托書8

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）年 月 日

受托人簽名：（手?。┠?月 日

病歷委托書9

委托人（患者本人）：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。ㄊ钟。┠昴暝?月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）###### ######

病歷委托書10

委托人姓名：____________

身份證號碼：____________

受委托人姓名：____________

與委托人關(guān)系：____________

身份證號碼：____________

委托代辦事項權(quán)限：____________

代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

____________年______月______日