第一篇：2018再掀強勁“醫(yī)改波”

2018，再掀強勁“醫(yī)改波”

北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮

醫(yī)藥分開：耗材聯(lián)合采購打響“第一槍”??國家統(tǒng)計局針對北京地區(qū)一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的一項最新調(diào)查顯示，82.2%以上的患者支持北京醫(yī)改，對醫(yī)療收費調(diào)整持肯定態(tài)度的接近84%，對就醫(yī)狀況滿意的超過90%。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診患者的調(diào)查結(jié)果更加積極，對于醫(yī)改的支持度和滿意度超過90%，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意度達到了99.6%。??各層面整體發(fā)力??北京醫(yī)藥分開綜合改革，除了要實現(xiàn)藥品零加成的目的之外，還融合了整個系統(tǒng)層面的全面改革。包括中央在京單位、軍隊在京醫(yī)療機構(gòu)等超過3700家醫(yī)療機構(gòu)，都參與改革，實現(xiàn)了整體推進；將所有參與改革醫(yī)療機構(gòu)的掛號費、診療費取消，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)療機構(gòu)等級越高，醫(yī)事服務(wù)費越高，旨在鼓勵患者盡量從普通門診看起，疑難重癥再找專家。??實施藥品陽光采購：第一步，得到全國31個省（區(qū)、市）以省為單位的藥品招標采購最新價格；第二步，根據(jù)北京市藥品使用的特征和目錄范圍，確定只要是同廠家、同品規(guī)的藥品，廠家要為北京市提供全國最低價；第三步，實行全國價格聯(lián)動，只要有最新的更低價格，北京市同步跟進；第四步，所有藥品價格信息、采購信息、交易信息，向政府、媒體公開，實現(xiàn)可跟蹤、可監(jiān)督。在政策設(shè)計階段，預(yù)計藥品價格下降幅度在8.8%左右，但執(zhí)行下來要好于預(yù)期。??對基本醫(yī)療服務(wù)的收費項目價格進行結(jié)構(gòu)性、有升有降調(diào)整。北京市今年調(diào)整價格的項目只有435項，但因為主要是針對長期以來價格較高的項目，所以取得了良好效果。在改革啟動之前，醫(yī)保將所有調(diào)價項目和醫(yī)事服務(wù)費均納入報銷范圍。??在改善醫(yī)療服務(wù)方面，設(shè)計10個方面具體的改進舉措。在加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面，特別是在成本和費用控制方面采取了一系列措施，包括處方的自動化前置審核、醫(yī)保部門支付評審、臨床診療路徑實施、對醫(yī)療機構(gòu)績效評價的引導(dǎo)等綜合舉措。在實現(xiàn)分級診療方面，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在收費項目、價格信號和醫(yī)療保險報銷政策等方面加強引導(dǎo)。??在醫(yī)療救助方面，門診救助水平提高10個百分點，住院救助比例提高了50%，財政還為公立醫(yī)院制定了相應(yīng)的保障政策。??醫(yī)院回歸功能定位??從總體來看，北京市分級診療建設(shè)成效明顯，醫(yī)療機構(gòu)功能開始出現(xiàn)新變化，新的補償機制開始有效發(fā)揮作用，改善醫(yī)療服務(wù)取得階段性效果，門診在向社區(qū)集中，住院服務(wù)在向三級醫(yī)院集中。??一年來，三級醫(yī)院門診量下降了9.7%，二級醫(yī)院基本保持平穩(wěn)，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量上升了16.6%；主任醫(yī)師診療工作量下降比較明顯，說明越來越多的患者開始更多地利用普通門診服務(wù)；北京市的平均住院日減少0.7天，相當于過去5年才能夠取得的改革成效；對3700家醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測表明，總體醫(yī)藥費增幅只有4%；藥品陽光采購一共發(fā)生了755億元的采購規(guī)模，大約節(jié)省費用68億元，三級醫(yī)院藥占比控制在30%。??北京醫(yī)改實現(xiàn)了央地和軍地同城聯(lián)動改革，調(diào)動了各方積極性，不要求醫(yī)院自身承擔藥品加成收入損失，也未調(diào)減醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?？傤~預(yù)付額度。堅持公益導(dǎo)向，敢于破舊立新，利用醫(yī)事服務(wù)費的價差等促進分級診療，通過“三醫(yī)聯(lián)動”推動綜合改革。??今年6月30日，北京、天津和河北三地聯(lián)合啟動了京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購活動，這是今年北京醫(yī)藥分開綜合改革后續(xù)改革“第一槍”。今后，財政分類補償政策的完善和落實、加強分級診療制度的建設(shè)、基層衛(wèi)生服務(wù)激勵機制的健全和完善等改革措施也將進一步深入推進。??山西省衛(wèi)生計生委黨組書記、主任李鳳岐

??縣域醫(yī)改：著力錘煉“一體化”??在山西省3701萬的總?cè)丝谥?，縣域人口占比達70%以上。為此，山西省從體制改革上找出路，全面實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革，重構(gòu)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這項改革從2016年試點開始，在短短兩年內(nèi)，全省119個縣級醫(yī)療集團全部掛牌運行；今年步入分類指導(dǎo)、重點突破、全面深化階段。??破舊立新改革體制機制??在體制破舊立新方面，山西省實現(xiàn)了3個突破：首先是改革辦醫(yī)體制，成立縣（市、區(qū)）醫(yī)院管委會，由縣長擔任主任，醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生部門，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī)、管醫(yī)職責，集中到醫(yī)管委履行。其次是重塑管理體制，將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整合成一個獨立法人的醫(yī)療集團，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，實現(xiàn)“政事分開、管辦分離”。同時，構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動”體制，將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)下放到縣，實行價格動態(tài)調(diào)整；將醫(yī)保資金打包預(yù)付給醫(yī)療集團，按照“總額管理、結(jié)余留用，合理超支分擔”原則，實行總額預(yù)算、按月預(yù)撥、年終結(jié)算管理，結(jié)余資金的40%用于發(fā)展業(yè)務(wù)，60%提高醫(yī)務(wù)人員待遇。??山西省還創(chuàng)新監(jiān)管模式，賦予醫(yī)療集團人事管理、內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、收入分配、運營管理自主權(quán)，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，考核結(jié)果與職工獎懲和財政補助、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤。創(chuàng)新運行機制，醫(yī)療集團成立人事、財務(wù)、信息等6個管理中心和醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、消毒供應(yīng)等6個業(yè)務(wù)中心，實行統(tǒng)一管理，提高管理和資源利用效率。取消縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政級別，集團對人員編制實行統(tǒng)一管理、使用、調(diào)配，所需適宜人才自主招聘，核準備案；全省統(tǒng)一為集團招聘人才出臺優(yōu)惠政策。??創(chuàng)新薪酬分配機制，按照“兩個允許”，績效工資總量提升5倍，由醫(yī)療集團自主分配。創(chuàng)新信息化服務(wù)機制，醫(yī)療集團建立統(tǒng)一信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療、預(yù)防保健、醫(yī)療保險、簽約服務(wù)、分級診療等信息互聯(lián)互通。創(chuàng)新縱向醫(yī)聯(lián)體幫扶機制，做實做強三級醫(yī)院縱向醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)三級醫(yī)院對縣級醫(yī)療集團幫扶的全覆蓋。??有升有降體現(xiàn)改革成效??從24個重點監(jiān)測縣的情況來看，山西省縣鄉(xiāng)村一體化改革取得了明顯成效。實現(xiàn)了醫(yī)衛(wèi)融合、醫(yī)養(yǎng)融合，即縣級醫(yī)療集團設(shè)立公共衛(wèi)生管理中心，實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機融合，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點。實現(xiàn)了簽約服務(wù)、預(yù)防為主、健康扶貧“三促進”，“1+1+1+X”簽約團隊服務(wù)模式落了地，城鄉(xiāng)居民簽約率達50.4%，重點人群達66.5%；形成縣域分級診療新格局，縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者同比增長112.2%；促進預(yù)防為主落地，居民電子健康檔案建檔率達85.6%，高血壓和2型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達77.4%、78%；促進健康扶貧政策落了地，“組團式”醫(yī)療精準幫扶在貧困縣實現(xiàn)全覆蓋，并全部建立遠程診療系統(tǒng)。??改革還實現(xiàn)了基層服務(wù)量、服務(wù)能力、群眾滿意率“三提升”，縣級醫(yī)院門急診患者次均費用、自付比例、間接成本“三下降”。更為重要的是改革還促成了“五個轉(zhuǎn)變”，縣委書記、縣長由宏觀領(lǐng)導(dǎo)向爭當醫(yī)改“施工隊長”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療行為由粗放式醫(yī)療服務(wù)向節(jié)約型健康管理轉(zhuǎn)變，健康管理由醫(yī)衛(wèi)分散式服務(wù)向整體化、全生命周期管理轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生人才流動由向上虹吸向人才下沉、服務(wù)基層的方向轉(zhuǎn)變，群眾看病習(xí)慣由直接往上跑找專家向找家庭醫(yī)生問個明白的診療行為轉(zhuǎn)變。??江蘇省衛(wèi)生計生委副主任李少冬

??短缺藥品：用系統(tǒng)化制度保障供應(yīng)??早在2012年，江蘇省就由多個政府部門聯(lián)合印發(fā)關(guān)于短缺藥品供應(yīng)保障相關(guān)文件；之后陸續(xù)出臺多項相關(guān)政策，同時加強政策整合和規(guī)范建設(shè)，對短缺藥品供應(yīng)保障進行系統(tǒng)化制度設(shè)計。近年來，江蘇省藥品集中采購平臺供應(yīng)率連續(xù)多年保持在96%以上。??構(gòu)建“五位一體”工作格局??2017年9月，江蘇省衛(wèi)生計生委、人社廳、經(jīng)信委、物價局等9部門，聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步加強短缺藥品供應(yīng)保障工作的通知》，提出按照“分級應(yīng)對、分類管理、會商聯(lián)動、保障供應(yīng)”原則，進一步改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機制。到2020年，建立起比較完善的短缺藥品供應(yīng)保障體系，形成成熟穩(wěn)定的短缺藥品實時監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，構(gòu)建短缺藥品信息收集、匯總分析、部門協(xié)調(diào)、分級應(yīng)對、行業(yè)引導(dǎo)“五位一體”工作格局。??健全短缺藥品供應(yīng)保障部門會商聯(lián)動機制。由省衛(wèi)生部門、經(jīng)信委、財政廳、人社廳、商務(wù)廳、國資委、工商局、物價局、藥品監(jiān)管局等組成省短缺藥品供應(yīng)保障部門會商聯(lián)動機制，明確工作規(guī)則和任務(wù)分工，共同參與、應(yīng)對并處理短缺藥品供應(yīng)保障問題。由各設(shè)區(qū)市市級衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門，建立相應(yīng)會商聯(lián)動機制，綜合評估轄區(qū)內(nèi)藥品短缺信息和應(yīng)對建議，統(tǒng)籌解決局部性短缺問題。??完善短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和“清單管理”制度。依托現(xiàn)有省藥品集中采購平臺，拓展建立全省統(tǒng)一的短缺藥品綜合信息平臺，監(jiān)測預(yù)警覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等需求側(cè)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)等供給側(cè)。發(fā)揮國家級短缺藥品監(jiān)測哨點和藥品流通企業(yè)監(jiān)測哨點監(jiān)測職能，進一步完善省、市、縣三級短缺藥品監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系，全面實行短缺藥品信息“每月零報告”制度。省、市、縣三級衛(wèi)生部門定期分析、處理和上報短缺藥品監(jiān)測信息。條件成熟時，協(xié)同相關(guān)部門，逐步擴大監(jiān)測范圍，連通藥品注冊、生產(chǎn)供給側(cè)，實現(xiàn)短缺藥品各環(huán)節(jié)監(jiān)測全覆蓋。在國家短缺藥品清單的基礎(chǔ)上，根據(jù)江蘇省臨床用藥需求和各地短缺藥品報送情況，制定形成省《短缺藥品清單》，實行動態(tài)管理，并定期公布相關(guān)信息。??綜合施策保障短缺藥品供應(yīng)??江蘇省提出，健全藥品分類采購機制，進一步完善急（搶）救、婦兒?？品菍＠幤贰⒌蛢r藥品掛網(wǎng)采購政策和詢價采購、備案采購等方式，對短缺藥品采購開啟綠色通道，保障藥品臨床供應(yīng)。加強對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)藥品配供情況的監(jiān)管，健全誠信紀錄和市場清退制度，強化定期考核評價和責任約談制度，對不履行合同擅自漲價或供應(yīng)不及時的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)依法從嚴處理。??對列入國家和省《短缺藥品清單》的藥品，及時梳理江蘇省具有生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)信息，力爭在短缺藥品方面盡快形成省內(nèi)生產(chǎn)能力，組織相關(guān)企業(yè)應(yīng)急生產(chǎn)，加大藥品供給。出臺鼓勵政策，支持相關(guān)企業(yè)技術(shù)改造升級，引導(dǎo)其參加國家短缺藥品定點生產(chǎn)、罕見病用藥優(yōu)先研發(fā)和小品種藥物集中生產(chǎn)基地項目，推動相關(guān)企業(yè)履行社會責任。??按照“政府主導(dǎo)、企業(yè)配合、地方參與、醫(yī)院協(xié)同”的原則，在省、設(shè)區(qū)市和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級建立短缺藥品儲備制度，對臨床必需且不可替代的短缺藥品和存在短缺風險的急（搶）救藥品進行定量儲備，最大限度地滿足臨床用藥需求。省級層面，重點對全省層面發(fā)生嚴重短缺藥品進行儲備；設(shè)區(qū)市級層面，重點對存在短缺風險的急（搶）救藥品（省級儲備以外）進行儲備，確保急（搶）救藥品在轄區(qū)出現(xiàn)短缺時，能夠第一時間保障供應(yīng)；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面，重點對存在短缺風險、臨床必需且不可替代的藥品進行動態(tài)替換儲備，確保必要的庫存量，盡量避免突發(fā)性短缺情況的發(fā)生。??福建省財政廳黨組成員、省醫(yī)保辦主任詹積富

??醫(yī)保管理：形成合力重拳出擊??福建省作為全國首批綜合醫(yī)改試點省份，省委、省政府高度重視醫(yī)改工作，2015年年初出臺《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案》，明確了福建省醫(yī)保管理體制的改革思路：即2015年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）政策一體化和基金設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌；2016年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保合一”。??切實增進百姓福祉??2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求各省在2016年年底前，實現(xiàn)兩項醫(yī)保制度的“六統(tǒng)一”。福建省在此之前已經(jīng)完成了“五統(tǒng)一”，只有“統(tǒng)一基金管理”任務(wù)有待完成。這一項任務(wù)涉及兩項醫(yī)保制度的合并和機構(gòu)職能整合，是體制機制改革的硬任務(wù)。福建省分析了全省醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀，認為應(yīng)盡可能整合分散在各部門涉及醫(yī)保的職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)保整體作用。在此項改革中，三明市為福建省提供了可借鑒的經(jīng)驗。??2012年，三明市啟動綜合醫(yī)改，總體平穩(wěn)推進，三明率先選擇的就是進行醫(yī)保體制改革。三明的醫(yī)保體制改革模式，歷經(jīng)多年改革實踐，證明效果良好。為此，福建省總結(jié)借鑒三明醫(yī)保改革經(jīng)驗，從整合醫(yī)保整體職能入手，全面推進醫(yī)保管理體制改革。??當前，福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在同一個醫(yī)療保障系統(tǒng)里面運行，用藥、服務(wù)標準等都一樣，不同醫(yī)保制度間的落差正在縮小。同時，隨著醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)保統(tǒng)一管理工作的推進，在全省定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店里，老百姓都可以實現(xiàn)直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，看病的體驗感和獲得感由此提升。從這些方面而言，醫(yī)改切實增進了老百姓的福祉。??把醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值提起來??當前，醫(yī)療機構(gòu)收取醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)尚存在不合理之處，其中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的收入僅占1/5，少有超過1/4的。在這方面，改革急須調(diào)整。??怎么調(diào)整？最有效手段就是把藥品耗材的直接成本降下來，把醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值提起來，進而調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用收入結(jié)構(gòu)，堵住不應(yīng)有的浪費。如果按照這個方向做，在總的看病費用沒有大幅度增長甚至略有下降的情況下，仍然可以讓醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇大幅提升。我認為，醫(yī)務(wù)人員的價值是很高的，不可以用價格來衡量，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，把醫(yī)務(wù)人員的待遇提高3倍到5倍都不為過。

浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭

??最多跑一次：打造優(yōu)質(zhì)資源下沉升級版??浙江以“雙下沉、兩提升”為主要抓手，著力構(gòu)建城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通、均衡發(fā)展新格局。其中，“雙下沉”是指醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉，“兩提升”是指縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升、群眾滿意率提升。從2013年試點開始，目前浙江省“雙下沉、兩提升”模式已進入長效機制建設(shè)階段。??分級診療秩序初現(xiàn)端倪??浙江省將城市三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源和縣級醫(yī)院進行緊密合作，帶動縣域醫(yī)療服務(wù)水平提升。同時，打通醫(yī)療服務(wù)鏈條，推進有序的分級診療制度建設(shè)。這項工作得到浙江省委、省政府的高度重視，每年召開專題會議，推動改革的持續(xù)深化。??為做好頂層設(shè)計，浙江省出臺了一系列促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策文件，明確任務(wù)要求、制定考核標準、設(shè)立項目資金、完善督導(dǎo)機制。目前已有54家城市三甲醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院合作辦醫(yī)，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立管理、人才、技術(shù)、學(xué)科、信息、資金和文化紐帶。每家緊密合作的縣級醫(yī)院平均約有10位上級醫(yī)院專家長期入駐，開展手術(shù)、帶教、科室建設(shè)和管理等工作；全省每年有2000多名上級醫(yī)院醫(yī)生進駐縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)。??這一舉措實施后，浙江省縣級醫(yī)院服務(wù)能力加強，縣域內(nèi)就診率從2013年的67%提高到2017年的85.8%。城市醫(yī)院門急診量增幅顯著放緩，從2013年的7.19%下降至2017年的0.67%，個別省級醫(yī)院門急診量減少了5.38%。全省雙向轉(zhuǎn)診量年均增幅為40%，2017年達52.5萬人次；省、市大醫(yī)院就醫(yī)秩序趨于好轉(zhuǎn)，全省基層就診率提高了3個百分點，2017年達到52%；三甲醫(yī)院正加快向診治疑難雜癥、開展科研、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的功能定位回歸。??縣域醫(yī)共體是新突破口??在此基礎(chǔ)上，浙江省提出以縣域醫(yī)共體建設(shè)為新突破口，加快探索構(gòu)建新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在11個市各選擇1個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點工作，打造升級版“雙下沉、兩提升”。??在加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系創(chuàng)新方面，通過構(gòu)建整合型服務(wù)體系，實施集團化運營，提供一體化服務(wù)。做到“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強化”，即統(tǒng)一機構(gòu)設(shè)置、人員招聘、資源配置，統(tǒng)籌財務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享，強化分級診療、家庭醫(yī)生簽約、公共衛(wèi)生服務(wù)。11個試點縣（市、區(qū)）把39家縣級醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化整合成27個醫(yī)共體，通過創(chuàng)新服務(wù)體系讓縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)從原來的“單打獨斗”變?yōu)楝F(xiàn)在的“一家人”。??通過醫(yī)?？傤~預(yù)算打包付費，醫(yī)療技術(shù)和藥品耗材結(jié)構(gòu)調(diào)整，及人事薪酬制度的改革等，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制創(chuàng)新；促進醫(yī)院與基層整合、醫(yī)療與預(yù)防融合、醫(yī)療與醫(yī)保結(jié)合，提升縣域綜合醫(yī)改水平，維護醫(yī)療服務(wù)公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。在加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新方面，以浙江省“最多跑一次”的改革行動為引領(lǐng)，優(yōu)化服務(wù)流程，創(chuàng)新診療模式，讓老百姓看病就醫(yī)“近跑”“少跑”“不跑”，讓更多常見病、多發(fā)病患者留在縣鄉(xiāng)。??試點以來，基層衛(wèi)生人才招不進、下不來、留不住的難題有所緩解；基層醫(yī)療服務(wù)能力開始提升，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一類、二類手術(shù)逐步恢復(fù)；越來越多的群眾開始選擇在家門口看病就醫(yī)，基層首診、分級診療的有序就醫(yī)秩序正在形成?；鶎娱T急診人次同比增長14.8%，基層出院人次同比增長36.7%。浙江省將繼續(xù)緊扣分級診療制度建設(shè)的核心要求，推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展。??上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷

??薪酬改革：以考核為核心，以動態(tài)促增長??在深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，歷來是各方公認的硬骨頭。去年2月，上海市所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部推開醫(yī)藥分開綜合改革，進而啟動薪酬制度改革。??把握行業(yè)特點，兼顧地區(qū)現(xiàn)實??上海市提出，人才培養(yǎng)周期長、社會責任重、職業(yè)風險高、技術(shù)難度大、工作時間長、勞動強度高是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本特點。同時，當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體薪酬位居社會各行業(yè)中等水平，醫(yī)生的職業(yè)薪酬居于行業(yè)前列，也是我國面臨的基本社會現(xiàn)實。??在一定區(qū)域內(nèi)開展行業(yè)薪酬制度改革，必須兼顧行業(yè)特點和地區(qū)現(xiàn)實。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，上海市醫(yī)師日均擔負診療人次為15.1，在全國位居前列，明顯高于美國、英國醫(yī)師擔負的日均5人次～7人次，及我國香港地區(qū)、臺灣地區(qū)醫(yī)師擔負的4人次～5人次。但通過購買力轉(zhuǎn)換的可比收入，上海市醫(yī)師的收入僅為相關(guān)國家和地區(qū)醫(yī)師收入的1/4～1/2。??鑒于卓越全球城市的發(fā)展定位，上海以建設(shè)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新中心和亞洲醫(yī)學(xué)中心的高度，來定位行業(yè)發(fā)展方向、謀劃薪酬制度改革。以公立醫(yī)院薪酬制度改革為切入點，落實公立醫(yī)院績效工資分配自主權(quán)，旨在提升醫(yī)學(xué)人才待遇，完善人才激勵機制，打造一支品質(zhì)高尚、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊伍。??上海市公立醫(yī)療機構(gòu)眾多，等級劃分和隸屬關(guān)系復(fù)雜，須根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)定位和所承擔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的不同，合理確定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體和分級分類薪酬水平。還要考慮疾病預(yù)防控制體系、急救體系等不同的行業(yè)特點，建立不同體系之間薪酬水平的合理梯度關(guān)系。同時，依托不同的辦醫(yī)主體，在公立醫(yī)院等機構(gòu)內(nèi)部，指導(dǎo)建立不同崗位間合理的分配制度，保證醫(yī)、藥、護、技之間的合理關(guān)系，實現(xiàn)薪酬分配向特殊崗位和人才傾斜。??目前，上海市已依據(jù)上述原則，完成急救體系的薪酬制度改革，今年年內(nèi)將完成疾控體系薪酬制度改革。??合理確定改革路徑和方法??上海市明確，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度改革的主要內(nèi)容和目標，包括優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平、推進公立醫(yī)院主要負責人薪酬改革、落實公立醫(yī)院績效工資分配自主權(quán)、健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制等。做好頂層設(shè)計，分行業(yè)分類推進公立醫(yī)院薪酬制度改革。??在構(gòu)建薪酬制度改革測算模型時，上海市采用“4411”模式，通過與國內(nèi)外行業(yè)間和同行業(yè)的全面比較，并設(shè)置不同的參考權(quán)重，綜合、全面確定公立醫(yī)院的薪酬改革目標值。其中，國際行業(yè)水平、上海市事業(yè)單位行業(yè)收入水平兩項參考值的權(quán)重分別占40%，全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平、上海市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平兩項參考值的權(quán)重分別占10%。由于市屬三級醫(yī)院在醫(yī)療、帶教、科研方面要求高、強度大，給予額外激勵額度。??上海市在“4411”的測算模型下，以全市公立醫(yī)院2016年度的薪酬水平為底線，合理確定2017年的增長率；并以此為基礎(chǔ)，在全市所有公立醫(yī)院推開薪酬制度改革。針對部分特殊?？漆t(yī)院等薪酬水平較低的公立醫(yī)院，上海保證其獲得全市三甲醫(yī)院的平均薪酬水平。??上海市建立了以考核為核心的動態(tài)增長機制，保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平的合理增長。由衛(wèi)生、人社、財政、發(fā)改、醫(yī)保等部門聯(lián)合成立公立醫(yī)院績效考核評價小組，按照公立醫(yī)院管理體制，對各級辦醫(yī)主體的辦醫(yī)成效進行考核評價。由上海市人社、財政部門根據(jù)年度考核評價結(jié)果，結(jié)合全市績效工資整體增幅，綜合考慮醫(yī)院運營收支情況和事業(yè)發(fā)展需要，確定市、區(qū)公立醫(yī)院整體績效工資水平的增量。??在公立醫(yī)院內(nèi)部，建立激勵約束相結(jié)合的薪酬分配制度。由各辦醫(yī)主體兼顧機構(gòu)功能定位、公益性、醫(yī)改重要舉措等要素，確定各公立醫(yī)院的績效工資總量。公立醫(yī)院內(nèi)部分配要堅持兩個導(dǎo)向，向緊缺專業(yè)醫(yī)師傾斜，保證綜合性醫(yī)院內(nèi)兒科、急診、病理等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于全院醫(yī)師平均薪酬水平；向低年資醫(yī)師傾斜，保證初級職稱醫(yī)師的薪酬水平不低于全院平均薪酬水平。??廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛

??強基層：一類財政供給，二類事業(yè)管理??近年來，廣東省從改革發(fā)展全局的高度，硬件軟件一起抓，強基層、補短板，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，夯實分級診療基礎(chǔ)。與之配套的一系列強基層舉措也重磅頻出，國內(nèi)經(jīng)濟排位領(lǐng)先的廣東省正在走出強基層才是硬道理的醫(yī)改之路。??針對問題“見招拆招”??當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要問題在于機制不全、隊伍不穩(wěn)、活力不強。廣東省針對這些問題“見招拆招”，主要表現(xiàn)為：??強化總體頂層設(shè)計，建立長效機制。廣東省針對基層醫(yī)改出臺了一系列政策，近期出臺的兩個重要文件是2016年印發(fā)的《關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強省的決定》和2017年印發(fā)的《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見》，這兩個文件都由省委直接發(fā)出，同時出臺包括健康扶貧等十方面的配套文件。??強化基礎(chǔ)設(shè)施投入與建設(shè)，軟硬兼施，建立穩(wěn)定的基層隊伍。從2016年起，省財政3年統(tǒng)籌安排112億元，重點支持縣級公立醫(yī)院關(guān)鍵設(shè)備購置、遠程醫(yī)療建設(shè)等項目。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，省衛(wèi)生部門和省財政廳具體提出11項主要任務(wù)。為實現(xiàn)這些目標，2017年至2019年，廣東各級財政將投入500億元，重點投向粵東西北地區(qū)縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、改善基層服務(wù)模式等，特別是縣級醫(yī)院建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設(shè)和婦女兒童醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。??實施靈活政策，激發(fā)基層活力。從2017年1月開始，廣東省允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在保持公益一類性質(zhì)不變的情況下，實行公益一類財政供給、公益二類事業(yè)單位管理，人員實行縣招縣管鎮(zhèn)用，突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，績效工資總量不予限制。??深入推進分級診療。從2017年起，廣東省為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置2個全科醫(yī)生特設(shè)崗位，除享受單位發(fā)放的績效工資和各項津補貼外，省財政給予每崗每年補助6萬元。深圳羅湖醫(yī)院集團明確，要讓全科醫(yī)生的薪酬是同級?？漆t(yī)生的1.5倍以上。下一步，廣東將增設(shè)全科醫(yī)生職稱系列，職稱評審上向全科醫(yī)生傾斜。??實現(xiàn)“一上一下”是關(guān)鍵??“十三五”期間，廣東省的重點是要把已經(jīng)出臺的文件落實好，徹底改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面貌，補齊建設(shè)和能力兩塊軟硬件短板，關(guān)鍵就是做到“一上一下”?！耙幌隆奔醋龅劫Y源真正下沉，“一上”則體現(xiàn)在基層的診療數(shù)量和質(zhì)量能夠上得去。??從目前情況看，廣東基本實現(xiàn)了基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施顯著改善，服務(wù)能力明顯提升，服務(wù)格局更加科學(xué)合理?，F(xiàn)在廣東省72%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展手術(shù)包括部分二級手術(shù)，50%左右的診療量在基層醫(yī)療機構(gòu)完成，比上年提升5個百分點。此外，廣東將縣域內(nèi)住院率作為考核各地黨委政府的一個重要指標，全省的縣域內(nèi)住院率逐年提升，2017年達到82.4%，比上年提升3.8個百分點。廣東希望能夠?qū)⒔衲甑目h域內(nèi)住院率提高到85%以上，并通過縣域內(nèi)的住院率具體分析、精準施策，對不同的縣提出一對一式的補短板舉措。??海口市人民政府副市長鄧海華 ??海南新政：用?？谒俣龋w現(xiàn)省會擔當??在國家賦予海南經(jīng)濟特區(qū)改革開放新使命的時代背景下，?？谑袑⑷婕涌旖】岛？诮ㄔO(shè)，深化醫(yī)療服務(wù)改革，提升醫(yī)療技術(shù)能力，健全完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加大力度引進國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓?？谡嬲蔀椤敖】祶u”的領(lǐng)頭羊。??做好全省醫(yī)療保障支點??今年是我國改革開放40周年，也是海南建省辦經(jīng)濟特區(qū)30周年。4月13日，總書記出席海南建省辦特區(qū)30周年大會，代表黨中央鄭重宣布，全力支持海南全島建設(shè)自由貿(mào)易特區(qū)。隨后出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于支持海南全面深化改革開放的指導(dǎo)意見》提出，要把海南打造成全面開放改革的試驗區(qū)、國際旅游消費中心、國家重大戰(zhàn)略服務(wù)保障區(qū)。當前，海南人民正在學(xué)習(xí)總書記講話精神，全力推進自由貿(mào)易試驗區(qū)和自由貿(mào)易港建設(shè)。???？谧鳛楹Ｄ系氖鞘?，是海南的政治、文化、經(jīng)濟中心，常住人口227萬人，占全省1/4，也是國家“一帶一路”倡議重要的支點城市。海口具有良好的生態(tài)環(huán)境，空氣質(zhì)量在全國74個城市中連續(xù)五年排名全國第一。???？谶€是全省的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障中心，擔負著海南人民大病不出島的責任擔當。?？谑形姓叨戎匾曅l(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，始終堅持以人民為中心，把維護人民群眾健康作為重要的發(fā)展地位。在公共政策制定中向衛(wèi)生健康傾斜，在財政投入上保證衛(wèi)生健康需求，加快健康?？诮ㄔO(shè)。??在深化醫(yī)改方面，?？谑懈呶煌七M，明確頂層設(shè)計、主要目標任務(wù)和目標要求。截至2018年5月，公立醫(yī)院的醫(yī)改目標均已落實，切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔。??兌現(xiàn)“大病不出島”承諾??為加快彌補海南、?？谛l(wèi)生事業(yè)發(fā)展短板，促進醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，近幾年來?？谑形姓M國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)資源，主動引資招商，先后與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等簽訂合作協(xié)議。??2017年11月，上海市第六人民醫(yī)院海口骨科、糖尿病醫(yī)院揭牌。這一項目從洽談到建設(shè)再到運營，總共用了不到一年時間，彰顯了?？谒俣?。?？谑邪堰@一項目作為改革試點，實行法人治理和醫(yī)院管理委員會下的院長負責制，采取“3+2”政府財政兜底政策，旨在為全面推進公立醫(yī)院改革起到示范引領(lǐng)作用。??隨后，上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院?？谟押煤献麽t(yī)院等3個醫(yī)院項目先后落地，為海南人民、海口人民享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供了保障。此外，今年5月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院?？诜衷赫浇遗七\行，結(jié)合?？谥憋w俄羅斯航線的開通，積極開展旅游+康養(yǎng)，提供中醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)，目前已經(jīng)接待了大批國外游客。??下一步，?？谑袑⒗^續(xù)弘揚特區(qū)精神，敢闖敢試敢干，以健康為根本，為?？诮ㄔO(shè)國際化濱江濱?；▓@城市提供強大的衛(wèi)生健康保證。在繼續(xù)深化醫(yī)改的同時，繼續(xù)加快發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，重新規(guī)劃全市醫(yī)療衛(wèi)生資源，出臺海口市醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃更新版，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

第二篇：家訪活動再掀新高潮

石家莊市陽光小學(xué)踐行黨的群眾路線

“教師訪萬家”活動再掀新高潮

“李老師，您辛苦了，休息日上門來家訪，作為我們家長，真的很感動！”這是近日石家莊市陽光小學(xué)李曉紅老師走進學(xué)生的家中家訪，家長連聲道謝的場景。

為“踐行黨的群眾路線”，充分發(fā)揮好家校溝通這座“連心橋”和諧教育的平臺作用，石家莊市陽光小學(xué)創(chuàng)新形式，拓寬渠道，豐富內(nèi)容，開展以“踐行黨的群眾路線，努力辦好人民滿意的教育”為主題的家訪活動，并形成制度，使“家訪”工作取得實實在在的效果。

為了構(gòu)建學(xué)校、家庭、社會三位一體的教育網(wǎng)絡(luò)，形成教育合力，加強學(xué)生思想道德教育，促進少年兒童健康成長，陽光小學(xué)制定了教師家訪計劃，并組織全校教師有目的、有計劃、有針對性地對學(xué)生進行家訪，聽取學(xué)生家長對學(xué)校工作的意見建議，了解學(xué)生家長的呼聲和訴求，將學(xué)校教育向社會延伸，使學(xué)生離校不離教。對家訪活動中發(fā)現(xiàn)的因意外事故而導(dǎo)致的特困生家庭，學(xué)校除盡力給予救助外，還主動聯(lián)系民政部門給予幫助。學(xué)校將教師家訪過程中反饋的家長意見和建議進行匯總梳理，能立即整改的及時整改，因客觀條件限制一時不能滿足家長愿望訴求的，耐心向家長解釋說明，以取得家長的理解和諒解。

白麗娟校長表示，家訪活動的開展，拉近了“家——校”之間的距離，形成了教育合力，激發(fā)了學(xué)生奮發(fā)進取的信心。不僅促進了家校共育氛圍的形成，也為學(xué)校教育教學(xué)工作的有效開展積累了寶貴的經(jīng)驗。

第三篇：醫(yī)改

淺析新醫(yī)改

摘要：自新醫(yī)改制定實施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療費用繼續(xù)水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認我們的政府在醫(yī)療改革事業(yè)過程中也取得了一些成就。

一、新醫(yī)改的內(nèi)容與目標

2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院向社會公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標；

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；

四、完善體制機制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)；

五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療改革的社會根源

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求；（2）醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱；（3）醫(yī)療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現(xiàn)象；（4）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成；（5）藥品和醫(yī)用器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群差異，影響了疾病預(yù)防控制的效果。

三、新醫(yī)改開展的具體工作

（一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

我國的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項基本醫(yī)療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗、績效考核、多渠道補償、人事分配等體制機制改革。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

以農(nóng)村和基層為重點，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)。09年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，財政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備購置。加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，三年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。

（四）促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，例如兒童免費注射乙肝疫苗，農(nóng)村適齡婦女免費增補葉酸和乳腺癌檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補貼等。

（五）推進公立醫(yī)院改革試點

一方面，加強公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，推動公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層；另一方面，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采取一系列精細化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理措施，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費用的激勵約束機制，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、對醫(yī)改的評價與見解

醫(yī)改事業(yè)關(guān)系到十幾億人民的健康福祉，也是事關(guān)經(jīng)濟社會全局的系統(tǒng)改革，是一個長期而艱巨的過程。醫(yī)改啟動實施的前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于?；?，從基層入手推進改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

但醫(yī)改也面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，改革的難點進一步聚焦，只有持續(xù)深入推進，才能不斷擴大改革成效。因此，制定醫(yī)改規(guī)劃，進一步凝聚共識、找準突破口，推動醫(yī)改持續(xù)有效深入是必須的。

（一）公立醫(yī)院改革的思路

落實政府責任，改革補償機制。堅持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為?？刂漆t(yī)療費用增長。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。加強衛(wèi)生部門對醫(yī)療費用的監(jiān)管控制。

建立現(xiàn)代管理制度，創(chuàng)新醫(yī)院管理服務(wù)。推進公立醫(yī)院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會與院長職責。深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）鼓勵和促進社會辦醫(yī)

1、放寬社會資本辦醫(yī)準入。要落實調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源社會資本優(yōu)先的原則，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到４張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模。鼓勵和引導(dǎo)有實力的企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所。

2、進一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。要全面落實非公立醫(yī)療機構(gòu)在稅收、價格、醫(yī)保定點、土地、重點學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優(yōu)惠政策，為非公立醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造公平發(fā)展環(huán)境。

3、堅持扶優(yōu)扶強。要優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，這契合衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團。

（三）健全全民醫(yī)保體系

1、擴大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。重點做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。完善基本醫(yī)保管理體制，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2、提高醫(yī)保服務(wù)水平，完善醫(yī)保支付制度。加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。完善醫(yī)療救助制度，探索重特大疾病保障機制。要加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，全面推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結(jié)束語 我們說醫(yī)改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生體制的外圍打轉(zhuǎn)。當然，期望在極短時間內(nèi)實現(xiàn)改革目標，并不現(xiàn)實。但是，改革的大方向、改革的路徑設(shè)計，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務(wù)實的態(tài)度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應(yīng)當不懼失敗，不諱指責，在反思中調(diào)整，在調(diào)整中前行。如能以平常心評估新醫(yī)改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學(xué)的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫(yī)改

未知的醫(yī)療界

醫(yī)改相信大家都聽過，據(jù)我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價醫(yī)藥費用這個黑鍋醫(yī)生已經(jīng)背的夠久了，是時候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規(guī)格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫(yī)院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了?。?？國藥準字是怎么上的，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥??！

近些年來不知到是誰那么有才，要醫(yī)改說醫(yī)院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機關(guān)，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進不了醫(yī)院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價15元（這還算少的）就是當?shù)卣枚逶l(fā)票給國家要錢，結(jié)果只用了十元，這是何等的暴利??！現(xiàn)在公立醫(yī)院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點子）自己沒點私房錢。藥到醫(yī)院了又要加點價，這個錢是加著為國家賺的。因為錢都上交國庫了??！

醫(yī)生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時候人家家屬真的是為感謝送點吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫(yī)生安個收紅包的罪名。醫(yī)生真的很受傷。

本人認為要醫(yī)改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫(yī)改

醫(yī)改

基層衛(wèi)生機構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進行診斷治療。而在服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的西營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，70多歲的鄭阿姨連過節(jié)也沒放下去衛(wèi)生服務(wù)站測量血壓的習(xí)慣??

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在逐漸走向規(guī)范化的同時，還要承擔起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴展到保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育等領(lǐng)域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為衛(wèi)生服務(wù)中心的同時，對于“衛(wèi)生服務(wù)”的認識也同樣需要轉(zhuǎn)變。

徐俊杰院長介紹，在轉(zhuǎn)制之初，從中心院長到站上的衛(wèi)生技術(shù)人員對于“社區(qū)”、“社區(qū)服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉(zhuǎn)制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務(wù)為主，是一種坐等病人上門的服務(wù)模式）；轉(zhuǎn)制之后，由于基層醫(yī)療機構(gòu)的工作重點向強化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務(wù)中心就要強化自己的服務(wù)意識，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已與17個生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團隊覆蓋率達到100%。

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將疾病預(yù)防、理療康復(fù)等知識的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2010年，服務(wù)中心開展了腦中風的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達到1782。目前，服務(wù)中心已完成對轄區(qū)內(nèi)心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費發(fā)放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進行康復(fù)是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫(yī)務(wù)人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復(fù)，還把康復(fù)知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復(fù)信心?！?/p>

然而在最初組織醫(yī)務(wù)人員“下鄉(xiāng)”時，徐院長也認識到提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要性?！八自捳f你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內(nèi)容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯(lián)培訓(xùn)之前，我自己對康復(fù)的概念也不是很清楚?；貋斫o院里的醫(yī)生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務(wù)人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了。”

針對這個問題，從2009年開始，服務(wù)中心便從每個社區(qū)抽調(diào)一個醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行為期一個月的康復(fù)培訓(xùn)，“之后大家對康復(fù)有了最基礎(chǔ)的認識，也知道該怎么去做了。”

“下鄉(xiāng)”活動開展得好了，可新的問題又擺在了徐院長面前?！皬尼t(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務(wù)人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責任和床位的問題，所以人員就相對緊張。”

小醫(yī)院嚴標準

為保證自身醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格和醫(yī)護水平，服務(wù)中心經(jīng)常組織人員到大學(xué)和對口支援單位進行培訓(xùn)。據(jù)徐院長介紹，服務(wù)中心本科一學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員（第一學(xué)歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過組織進修及后期培訓(xùn)，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質(zhì)的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務(wù)人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓(xùn)及考試。

為了吸引更多的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學(xué)生引進政策。通過統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學(xué)生就可落戶北京，同時擁有更多的機會獲得崗位編制和與之相應(yīng)的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內(nèi)心有過從學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實習(xí)醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨自一人單獨處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現(xiàn)在的成熟。”

從最開始獨自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結(jié)出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律。“在社區(qū)工作，病人都有他的地域特點，由于面對的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識，有時就要耐心地為患者進行講解。實踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的?！北M管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢想的平臺。

而讓整個醫(yī)院進入標準化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長介紹，目前納入基層醫(yī)療機構(gòu)的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導(dǎo)致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡(luò)。不讓醫(yī)藥企業(yè)再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一配備了醫(yī)療設(shè)備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全部實行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務(wù)骨干義務(wù)進山，為群眾送醫(yī)送藥，免費接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對于基層醫(yī)務(wù)工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運轉(zhuǎn)和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒有這么大的壓力了?！毙煸洪L說。

甩掉業(yè)務(wù)壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎(chǔ)上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心又將“績效工資”制度落實了下去，以此來激勵醫(yī)務(wù)人員多做工作。據(jù)徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業(yè)務(wù)額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務(wù)活動多少的標準來考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務(wù)工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫(yī)務(wù)工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因為他們所面對的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區(qū)服務(wù)中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉(zhuǎn)診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔心費用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)進行了匯報，并親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護車及醫(yī)務(wù)人員將孕婦安全轉(zhuǎn)入友誼醫(yī)院，同時免除了孕婦500元的轉(zhuǎn)院費。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來。

中心護士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗ξ覀兙拖袷菍ψ约旱暮⒆右粯雨P(guān)心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節(jié)值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒有血庫，因此按照規(guī)定，一級醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術(shù)資質(zhì)，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術(shù)外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉(zhuǎn)制之前能做的手術(shù)也要分流到二級醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術(shù)，而徐院長卻能完全看得開，“醫(yī)院沒有血庫，一旦手術(shù)出現(xiàn)大出血情況，就會出現(xiàn)嚴重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實現(xiàn)了。”

“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。

社區(qū)醫(yī)療的實惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫(yī)科等待醫(yī)生的按摩。

在虎門鎮(zhèn)打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調(diào)馬達的裝配工作，為了多掙些錢時常加班加點，一坐就是幾個小時，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時地咽喉發(fā)疼?！皝硇l(wèi)生服務(wù)中心看病便宜多了，有醫(yī)保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢?！币幌蚬?jié)儉的劉蓮光談及花費很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現(xiàn)在的生活感到知足：“現(xiàn)在情況好多了，公司給上了醫(yī)保，有病就可以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。過去不一樣，特別是全部自費時，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費就夠了。”劉蓮光深有感觸地說。

給劉蓮光治療的醫(yī)生潘才幸，是虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。他在今年的從醫(yī)實踐中體會到：“藥費報銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價后，好多患者向保健型方向轉(zhuǎn)移?！背錾碇嗅t(yī)世家的潘才幸，在虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫(yī)生分析，零差價的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現(xiàn)在社區(qū)門診人均處方在44元左右，采用“零差價”后，會便宜3—4元。現(xiàn)在我們這里推行了雙轉(zhuǎn)診服務(wù)：小病不出社區(qū)就解決了，大病到鎮(zhèn)醫(yī)院或市醫(yī)院，等病情容易控制后，再回到社區(qū)服務(wù)中心。這樣給患者省下不少費用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發(fā)痛，潘醫(yī)生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫(yī)院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被終結(jié)

基本藥物零差價（醫(yī)療機構(gòu)在購買藥物時的價格與用于患者的價格相同）在全國范圍內(nèi)推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實的市區(qū)。

據(jù)東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面實施了基本藥物零差價。目前國家規(guī)定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時取消原先的15%藥品加價，同步落實基本藥物醫(yī)保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物統(tǒng)一實行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統(tǒng)一陽光采購，“到時將以鎮(zhèn)街政府為結(jié)算單位，和藥商進行結(jié)算，降幅可能達到50%以上。”

為什么價格降幅這么大？廣東省發(fā)改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價格掛鉤，企業(yè)招標成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導(dǎo)致藥價降不下來。而在今年的陽光采購環(huán)節(jié)中，涉及到基本藥物的采購項目將實施一種藥品由一個廠家中標的模式。廠家一旦招標成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業(yè)自主讓利的空間就大多了?！按伺e還同時將企業(yè)用于回扣、公關(guān)環(huán)節(jié)的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優(yōu)質(zhì)的配送企業(yè)，壓縮配送環(huán)節(jié)的費用?！?/p>

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療資源配置漸趨合理，“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。這樣既能緩解大醫(yī)院的就診壓力，又能減輕市民的經(jīng)濟負擔，還能避免醫(yī)療資源的浪費。

虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有7個診室、23個服務(wù)站?，F(xiàn)在已經(jīng)形成患者步行15分鐘就可到達衛(wèi)生服務(wù)中心的局面。服務(wù)站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價的藥物制度，不難看出最終受益的是社區(qū)居民中的患者。那么醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價給社區(qū)醫(yī)護人員帶來了什么？

“零差價的藥物制度推行后，醫(yī)護人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫(yī)師過去月工資是4000元，實行陽光網(wǎng)藥物采購，并推行零差價后，現(xiàn)在卻能拿到近8000元的收入?！运庰B(yǎng)醫(yī)’將一去不復(fù)返，有這樣的收入水準，醫(yī)護人員的生活幸福指數(shù)很高。比如大家最關(guān)心的房價問題，在虎門，現(xiàn)在平均房價在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實際有效收入高了不少。”虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫(yī)護人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮(zhèn)地方財政補貼，其中虎門鎮(zhèn)補貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網(wǎng)統(tǒng)一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導(dǎo)是關(guān)鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮(zhèn)前來就診的社區(qū)居民平均每月增加15%。上半年，23個服務(wù)站接診量達5萬多人次。虎門是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫(yī)保，并且免費建立起了健康檔案，整個虎門鎮(zhèn)已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用”的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險兩個體系的建設(shè)。在住院方面，近年來東莞市不斷調(diào)整住院報銷待遇，實現(xiàn)了低起付線，高住院報銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報銷比例可達95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉(xiāng)一體的社會醫(yī)療保險制度住院基本醫(yī)療費報銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無論是在經(jīng)濟發(fā)達的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣?！崩畋簖堉魅翁寡?。

提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王剛進入家鄉(xiāng)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為了一名社區(qū)醫(yī)生。兩年全科門診的工作經(jīng)驗，讓王剛對于全科醫(yī)生這份職業(yè)有了深刻的認識。

“發(fā)展全科醫(yī)生制度是未來社區(qū)醫(yī)療的方向。做好這方面的服務(wù)，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫(yī)患矛盾，也讓醫(yī)療資源得到更充分的利用?！蓖鮿傉f道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點到下午五點，都不得閑?！蓖鮿偹诘娜圃\室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內(nèi)的三名醫(yī)生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時候已經(jīng)是晚上八點了，“小王，國慶節(jié)還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈?！?/p>

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準?！壁w大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火?！熬蛧鴳c節(jié)那天，我孫女發(fā)燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓?！蓖鮿傄贿吔o血壓計充氣，一邊囑咐道：“現(xiàn)在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調(diào)節(jié)！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調(diào)節(jié)低壓。”“我平時干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來?！薄昂?，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫(yī)生您給看看，我家閨女總是流鼻涕。”看著眼前這個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時候順便進去量量血壓，和社區(qū)醫(yī)生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫(yī)生，浮現(xiàn)在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫(yī)生。事實上，上世紀90年代，我國一些省市便開始試行培養(yǎng)全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定建立全科醫(yī)生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫(yī)生，正式走進了百姓生活。7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，再次明確全科醫(yī)生的職責，并計劃在2020年，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生。

沒病講知識、小病及時治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業(yè)下的定義。作為居民健康“守門人”，社區(qū)里的全科醫(yī)生不但要承擔預(yù)防、診治的責任，還是首診、分診的把關(guān)人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預(yù)防系統(tǒng)工作，指導(dǎo)社區(qū)護理、康復(fù)、健康教育，配合?？漆t(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)??全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的多面手。

溫暖的社區(qū)門診

“百姓非常需要身邊的全科醫(yī)生，我能感受到居民對我們的信任和依賴?！眱赡甑墓ぷ髯屚鮿偪春蒙鐓^(qū)全科醫(yī)生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣。“畢竟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院不一樣，我們和居民交流的時間多一些。溝通、交流多了，關(guān)系自然就融洽了?！?/p>

按照國際經(jīng)驗，以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

社區(qū)承擔的服務(wù)是“六位一體”的，即綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體；而社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)又具有綜合性、持續(xù)性、人性化的特點并且提供以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，這些都是未來社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

全科醫(yī)生在與社區(qū)、家庭建立緊密的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系方面有得天獨厚的優(yōu)勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫(yī)生制度不但能有效預(yù)防疾病，更有助于樹立預(yù)防為主的觀念，改變居民的生活、就醫(yī)方式。

因為在全科門診工作，內(nèi)、外、婦、兒全負責，王剛幾乎給社區(qū)里的所有居民看過病、開過藥?！靶⊥醪诲e，工作認真，對我們還耐心、周到。”提起王剛，趙大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務(wù)的社區(qū)，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥?，下班買菜啊?！薄巴踽t(yī)生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點熱水！”

“人家都說中國醫(yī)患關(guān)系緊張，我在社區(qū)卻沒這種感覺，我和患者的關(guān)系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫(yī)生以來，王剛的生活便格外充實。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續(xù)不斷。

“我們?nèi)耸痔倭?！”王剛的狀態(tài)是社區(qū)全科醫(yī)生真實的寫照。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫(yī)生。如果按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，到2020年要基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的目標來計算，全科醫(yī)生的人才缺口高達30余萬。

為讓城鄉(xiāng)居民擁有自己的全科醫(yī)生，國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》?！兑?guī)劃》提出，到2012年，安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)5萬名。然而，培訓(xùn)也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計劃招收、培訓(xùn)300名全科醫(yī)師，結(jié)果僅有144人報名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認為，長久以來，全科醫(yī)生的收入屬于財政撥款，收支兩條線。在社區(qū)工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現(xiàn)在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫(yī)生薪資水平低的問題，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》鼓勵引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)?！兑庖姟访鞔_，全科醫(yī)生不僅可以多點注冊，也可以獨立或者與他人聯(lián)合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負荷的勞動讓他沒有時間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的緊缺。

有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共引進2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數(shù)據(jù)也表明，2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流失的正高、副高和中級專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%。

事實上，與薪酬相比，個人職業(yè)發(fā)展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮?！半m然我工作得很快樂，但真正從臨床經(jīng)驗、醫(yī)療水平上，還和大醫(yī)院的醫(yī)生有很大差距。常來社區(qū)看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫(yī)，直接來拿藥就行了?！蓖鮿傉f道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫(yī)生的，如果不能與時俱進地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化?！?/p>

王剛說，他最拿手的還是內(nèi)科診治。處理一些比較嚴重的外傷時，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的胡醫(yī)生，做了五六年的全科醫(yī)生，但她覺得“考了全科醫(yī)生的證和以前也沒什么不同。”現(xiàn)在，胡醫(yī)生仍然做著為居民打預(yù)防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時，大醫(yī)院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區(qū)全科醫(yī)生羨慕卻無奈的事實?！胺?wù)基層、講奉獻固然值得提倡，可現(xiàn)有的條件無法吸引更多有學(xué)歷又有能力的醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)?！蓖鮿傉f道。中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫(yī)生不僅是數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過嚴格全科訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

這樣的服務(wù)團隊會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也會強化百姓已有的顧慮“社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生不如大醫(yī)院的醫(yī)生有本事”，“沒出息、沒水平的醫(yī)生才來社區(qū)呢”。

“物質(zhì)上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區(qū)全科醫(yī)生的認識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴’，得不到認可，那誰還愿意當全科醫(yī)生呢？”從這一層面來看，王剛認為，全科醫(yī)生制度還有待完善。