第一篇：感德鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案

感德鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案為了建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，落實(shí)對(duì)全鎮(zhèn)居民的慢性病人不良生活習(xí)慣的干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率，根據(jù)《安溪縣2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)全鎮(zhèn)居民的慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）到2012年3月31日止，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，以上兩類人群登記管理率達(dá)到60％。

（三）在2011年項(xiàng)目實(shí)施期內(nèi)，高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達(dá)到60%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)范圍

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。

對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年首次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。

對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理等工作。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，同時(shí)成立項(xiàng)目管理辦公室，辦公室設(shè)在公共衛(wèi)生科。公共衛(wèi)生科為全鎮(zhèn)項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，也可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同執(zhí)行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等；防保站為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收和相關(guān)材料印制等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

根據(jù)《安溪縣2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》，制訂《感德鎮(zhèn)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》，村衛(wèi)生室要嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2010年7月1日至2012年3月31日。

五、經(jīng)費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目實(shí)施單位基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)

1、高血壓患者和糖尿病患者管理人數(shù)是根據(jù)項(xiàng)目總金額和患者補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)推算。

2、高血壓患者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1元/例；糖尿病患者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1元/例。

3、高血壓患者隨訪補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：4.3元/次/人*4次/年/人；糖尿病患者隨訪補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：13.5元/次/人*4次/年/人。

六、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

（一）監(jiān)督與考核頻次

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，定期開(kāi)展督導(dǎo)與檢查工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年至少4次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)與評(píng)估，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣疾控中心項(xiàng)目辦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要定期開(kāi)展自查，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等，項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率要達(dá)到60％；

2、高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

3、糖尿病患者管理率達(dá)到60％；

4、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于按要求完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績(jī)的村衛(wèi)生室予以表彰，未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的村衛(wèi)生室要追究責(zé)任單位責(zé)任，并限期完成任務(wù)。

第二篇：函谷關(guān)鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作計(jì)劃

函谷關(guān)鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項(xiàng)目工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在農(nóng)村，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，農(nóng)村慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各醫(yī)療單位要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入到當(dāng)年重點(diǎn)工作，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路?，F(xiàn)結(jié)合慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、以村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病居民健康檔案，并進(jìn)行規(guī)范化管理。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立居民健康檔案，農(nóng)村服務(wù)人口基線調(diào)查率大于65%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記上報(bào)高血壓患者；

2、高血壓患者管理率50%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上；

3、發(fā)現(xiàn)、登記高危人群并及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；

4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

5、35歲以上居民首診測(cè)血壓，并做好登記；

6、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)70%以上。

7、每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）、心電圖、B超測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。健康體檢完整率達(dá)80%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記上報(bào)糖尿病患者；

2、糖尿病患者患者管理率50%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上；

3、發(fā)現(xiàn)、登記高危人群并及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；

4、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

5、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)70%以上。

6、每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）、心電圖、B超測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。健康體檢完整率達(dá)80%。

五、實(shí)施計(jì)劃

對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立居民健康檔案、健康體檢、診療、免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)鎮(zhèn)防保站

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《高血壓患者登記表》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生所繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《糖尿病患者登記表》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生所繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（二）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

（三）、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)居民的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)居民改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在醫(yī)療單位建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每季度更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)村委會(huì)、村衛(wèi)生所等發(fā)放給轄區(qū)人群。

２、每年舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、利用村文化大院等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

六、培訓(xùn)

按照《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)轄區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

七、評(píng)估

１、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導(dǎo)和考核

（一）、由鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

（二）、鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

（三）、考核指標(biāo)

１、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

２、高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

３、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

４、居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率；

函谷關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年5月1日

第三篇：壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理實(shí)施方案

2014年壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案

根據(jù)《省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)陜西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）2013，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)（含居委會(huì)）66個(gè)行政村：西門村、東門村、南門村、北門村、北臺(tái)村、史胡同村、蔣海村、北崔村、南徐村、閆堤村、榮街村、馮街村等。

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者

進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過(guò)程中詢問(wèn)等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。防保所具體負(fù)責(zé)相關(guān)人員安排和管理工作。

2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。同時(shí)成立項(xiàng)目管理辦公室，辦公室設(shè)在防保所。防保所負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體執(zhí)行和管理，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2014年1月1日至2014年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的計(jì)劃，定期開(kāi)展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)與評(píng)估，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣疾控中心項(xiàng)目辦，鎮(zhèn)衛(wèi)生院及防保所要定期開(kāi)展自查，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率要達(dá)到60％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高

血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2、糖尿病患者管理率達(dá)到60％；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于完成工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì)，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒(méi)有完成工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年1月18日

第四篇：基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)實(shí)施方案2014

莒縣安莊衛(wèi)生院

2014年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案

為深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步做好全鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，根據(jù)根據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)〈莒縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案〉的通知》文件精神，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版》，逐步為我鎮(zhèn)農(nóng)村居民建立健康檔案并做好慢病管理、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)工作。為做好我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確責(zé)任，對(duì)城鄉(xiāng)居民健康問(wèn)題實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

到本年底，完成全部紙質(zhì)及電子檔案建檔工作。從而建立起覆蓋農(nóng)村居民的，符合農(nóng)村實(shí)際的、統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度，省定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目得到普及，城鄉(xiāng)居民免費(fèi)享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。重大疾病和主要健康危險(xiǎn)因素得到有效控制，居民健康水平得到進(jìn)一步提高。

二、主要任務(wù)

根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合全鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、主要公共衛(wèi)生問(wèn)題和干預(yù)措施效果，進(jìn)一步規(guī)范全鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

現(xiàn)階段，全鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健和重性精神疾病管理，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范（見(jiàn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版））。

三、保障措施

㈠加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供。要加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間建立分

工明確、功能互補(bǔ)、信息互通、資源共享的工作機(jī)制。要進(jìn)一步優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。

㈡不斷提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力大力培養(yǎng)公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才，強(qiáng)化全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士和農(nóng)村衛(wèi)生人員的公共衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，切實(shí)提高其理論水平和公共衛(wèi)生事件預(yù)測(cè)預(yù)警、處置能力，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)管理水平和工作效率的提高。要進(jìn)一步調(diào)整疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神衛(wèi)生等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的職能，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)深入到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。村衛(wèi)生室要深入家庭，全面掌握轄區(qū)居民主要健康問(wèn)題，主動(dòng)采取有效的健康干預(yù)措施，實(shí)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)和責(zé)任醫(yī)師制度，將公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，強(qiáng)化對(duì)居民的健康管理，有效控制主要健康危險(xiǎn)因素的危害，提高居民健康水平。衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務(wù)模式，定期深入工作場(chǎng)所、學(xué)校、村莊和家庭，開(kāi)展衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，研究制定公共衛(wèi)生防治策略，指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

㈢規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理健全管理制度和工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。結(jié)合實(shí)際，在2011年版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，確定我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，健全管理制度和工作流程，按規(guī)范要求為居民提供服務(wù)。要認(rèn)真梳理，周密組織，做好對(duì)接，確保全面涵蓋，并全力做好其它應(yīng)開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立公共衛(wèi)生相關(guān)科室，專人負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生各項(xiàng)工作。（各科室成員及工作職責(zé)詳見(jiàn)附件）

一、建立居民健康檔案以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問(wèn)題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等；健康檔案要及時(shí)更新，并逐步實(shí)行信息化管理。

二、健康教育針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、孕產(chǎn)婦保健、慢性病預(yù)防、中醫(yī)中藥及轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民提供健康教育宣傳信息和每年不低于9次的健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置健康教育

宣傳欄并每2個(gè)月更新一次內(nèi)容，衛(wèi)生院每月開(kāi)展一次健康知識(shí)講座，衛(wèi)生室每?jī)稍麻_(kāi)展一次健康知識(shí)講座、播放健康教育影像資料等健康教育活動(dòng)。

三、預(yù)防接種為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗；在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種，包括腎綜合征出血熱疫苗、炭疽疫苗、鉤體疫苗；發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，并協(xié)助調(diào)查處理。

四、傳染病防治及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記并報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理；開(kāi)展結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治知識(shí)宣傳和咨詢服務(wù)；配合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)非住院結(jié)核病人、艾滋病病人進(jìn)行治療管理。

五、兒童保健為0-6歲嬰幼兒建立兒童保健手冊(cè)，開(kāi)展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理。新生兒訪視至少2次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4、5、6周歲各進(jìn)行一次訪視。進(jìn)行體格檢查和生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，開(kāi)展心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預(yù)防、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。

六、孕產(chǎn)婦保健為孕產(chǎn)婦建立保健手冊(cè)，開(kāi)展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。進(jìn)行一般體格檢查及孕期營(yíng)養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況并對(duì)產(chǎn)后常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。

七、老年人保健對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

八、慢性病管理對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓。對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

九、重性精神疾病管理對(duì)轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。

十、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管組織村級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員協(xié)助配合上級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門，對(duì)轄區(qū)開(kāi)展食品安全信息報(bào)告，飲用水衛(wèi)生安全巡查，學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)，非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告。

衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)辦公室內(nèi)設(shè)科室工作職責(zé)

公共衛(wèi)生服務(wù)辦公室

主任：王啟海（院長(zhǎng)）

副主任：莊緒剛（副院長(zhǎng)）

成員：張凱棟（疾病預(yù)防控制科主任）

楊明雪（婦幼保健科主任）

于福亮（基層衛(wèi)生組織管理科主任）

科室工作職責(zé)

負(fù)責(zé)全院及衛(wèi)生室公共衛(wèi)生項(xiàng)目開(kāi)展的有關(guān)文件、計(jì)劃制定，組織實(shí)施及考核等工作。

疾病預(yù)防控制科

主任：張凱棟

成員：陳淑學(xué)趙傳民

科室工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)傳染病防治規(guī)劃、計(jì)劃和工作方案，落實(shí)傳染病防控措施。

2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息的收集和報(bào)告，參與處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)傳染病疫情監(jiān)測(cè)，做好疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，協(xié)助開(kāi)展傳染病病例的流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，做好疫點(diǎn)、疫區(qū)的消殺工作，按要求開(kāi)展病例隨訪管理和密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察。

4、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)艾滋病、結(jié)核病等重大傳染病和地方病、寄生蟲(chóng)病防制工作，落實(shí)感染者和病例規(guī)范化隨訪管理，協(xié)助開(kāi)展人群健康監(jiān)測(cè)和相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)工作。

5、負(fù)責(zé)組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員傳染病防治、地方病防制、寄生蟲(chóng)病防制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理知識(shí)培訓(xùn)工作。

6、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府（街道辦事處）的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展“除四害”等愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和鄉(xiāng)、村環(huán)境衛(wèi)生整治工作。

7、根據(jù)上級(jí)要求，承擔(dān)日接種（周接種）預(yù)防接種服務(wù)，承擔(dān)查漏補(bǔ)種、強(qiáng)化免疫、應(yīng)急接種工作。

8、負(fù)責(zé)制訂轄區(qū)內(nèi)疫苗需求計(jì)劃（包括第一類、第二類疫苗），及時(shí)上報(bào)至屬地疾病預(yù)防控制中心（衛(wèi)生防疫站），做好疫苗進(jìn)購(gòu)管

9、建立健全冷鏈設(shè)備管理檔案，開(kāi)展冷鏈溫度監(jiān)測(cè)，做好冷鏈設(shè)備的維護(hù)和疫苗冷鏈運(yùn)輸、保存、使用管理。

10、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)與預(yù)防接種有關(guān)的基礎(chǔ)資料的收集和報(bào)告工作，做好國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種情況和國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)傳染病發(fā)病情況的報(bào)告，配合屬地疾病預(yù)防控制中心（衛(wèi)生防疫站）做好免疫效果監(jiān)測(cè)。

11、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)兒童預(yù)防接種信息的管理，為新生兒建立預(yù)防接種卡、證，建立電子、紙質(zhì)檔案，及時(shí)收錄、上傳兒童預(yù)防接種信息，并做好數(shù)據(jù)備份。

12、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告，并及時(shí)對(duì)預(yù)防接種后的一般反應(yīng)進(jìn)行處理。

13、配合教育部門開(kāi)展學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)工作，做好補(bǔ)證、補(bǔ)種工作。

14、落實(shí)上級(jí)交辦的其它免疫規(guī)劃工作任務(wù)、傳染病防制、地方病防制和愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)工作任務(wù)。

婦幼保健科

主任：楊明雪

成員：楊明雪李玉霞張廣榮

科室工作職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)制定轄區(qū)工作計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施。組織開(kāi)展《母嬰保健法》和婦幼保健知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)。

2、負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理工作，做好孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)的發(fā)放、管理和回收工作，組織開(kāi)展孕期保健、信息錄入、高危妊娠篩選、產(chǎn)后訪視等工作，相應(yīng)建立居民健康檔案。

3、落實(shí)兒童系統(tǒng)保健管理，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童的常規(guī)保健，落實(shí)新生兒訪視，負(fù)責(zé)嬰幼兒保健手冊(cè)的記錄更新、管理和回收工作，相應(yīng)建立居民健康檔案。做好體弱兒、高危兒的篩查與管理工作。做好轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)的服務(wù)與指導(dǎo)。

4、負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)村級(jí)婦幼保健工作的技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)、檢查、培訓(xùn)和考核。

5、協(xié)助屬地婦保機(jī)構(gòu)開(kāi)展本轄區(qū)新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰阻斷和婦女病查治工作，做好孕產(chǎn)婦及5歲以下兒童死亡、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷監(jiān)測(cè)，對(duì)死亡病例及時(shí)調(diào)查、上報(bào)。

6、協(xié)助屬地婦保機(jī)構(gòu)做好農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸發(fā)放、隨訪等工作以及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助發(fā)放管理等重大公共衛(wèi)生婦幼項(xiàng)目工作。

7、按上級(jí)要求，建立本轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息原始登記。負(fù)責(zé)本轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息的收集、分析研究和上報(bào)工作。

8、完成上級(jí)交辦的其它婦幼保健工作。

基層衛(wèi)生組織管理科

主任：于福亮

成員：盧元棟鮑豐曉

科室工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)組織制定村衛(wèi)生室管理工作計(jì)劃，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。

2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的管理、考核等工作。

3、根據(jù)授權(quán)，依法承擔(dān)或協(xié)助開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)公共場(chǎng)所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、母嬰保健、傳染病防治、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。

4、負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)健康教育工作計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施。

5、負(fù)責(zé)所衛(wèi)生院健康教育工作。

6、針對(duì)不同目標(biāo)人群開(kāi)展健康教育活動(dòng)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)、村居、學(xué)校和企事業(yè)單位的健康教育和健康促進(jìn)工作，并對(duì)村衛(wèi)生室的健康教育工作進(jìn)行考核。

7、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)健康教育資料的收集、整理、制作、發(fā)布和利用以及各種健康教育信息的收集、上報(bào)工作，對(duì)社會(huì)上健康相關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)、引導(dǎo)并及時(shí)上報(bào)。

8、完成上級(jí)交辦的其它工作任務(wù)。

莒縣安莊衛(wèi)生院

2013年12月

第五篇：公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

慢性病管理內(nèi)容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾?。?/p>

慢性?。ê?jiǎn)稱：慢病）是指一些長(zhǎng)期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對(duì)象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國(guó)約有600——700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點(diǎn)：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理。

三． 慢性病的規(guī)范管理

根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血壓、血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

建立過(guò)程中詢問(wèn)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（3）對(duì)確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測(cè)血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時(shí)或隨機(jī)檢測(cè)血糖在11.1mmol以上；正在進(jìn)行藥物治療的患者，只要符合其中任一項(xiàng)均可診斷2型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務(wù)對(duì)象 ：

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2.服務(wù)內(nèi)容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。

（2）對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建

議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。