第一篇：成骨不全癥外傷后骨折法醫(yī)學鑒定1例

【關鍵詞】成骨不全癥；傷病關系

【中圖分類號】r919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0066—0

2外傷作用肢體致四肢長骨骨折在法醫(yī)學鑒定中

經常出現，但其合并成骨不全癥的損傷，文獻中鮮有

報道。外傷在此類骨折發(fā)生中起多大作用，這對確定

損傷程度及

認定當事人責任有重要意義。筆者在檢案

中遇到1例，現報道如下。

案例

劉某，男，16歲，在校學生。某年l1月l1日在學

校課間與同學發(fā)生廝打，雙脛腓骨發(fā)生骨折。傷后2

小時到當地醫(yī)院就診，查體：脊柱無畸形。雙下肢體表

未見外傷征，雙小腿屈曲畸形，上段壓痛，有骨擦感，不能活動，雙足血運好，活動好。攝x線片示雙脛腓骨

骨折，伴陳舊性骨折畸形愈合。脊椎椎間隙等寬，生理

曲度存在。顱骨x線片(一)。

法醫(yī)學檢驗：劉某年幼體弱。新生兒時右小腿發(fā)

生骨折經外固定治愈。1歲多開始長牙．13歲時在學

校上體育課時跌倒致左下肢小腿骨折。經內固定手術

治療。無家族遺傳病史。此次事件調查材料中劉某雙

下肢無明確外傷史記載。查體：發(fā)育尚正常，步態(tài)稍跛

行，身高155cm，鞏膜正常，聽力正常。雙下肢體表無皮

損等，手術內固定后。閱x線片示：雙側脛腓骨中上段

骨折，骨折斷端呈螺旋形，對位對線均可。骨質疏松性

改變，雙側骨皮質增厚，骨髓腔模糊，左脛骨中段陳舊

性骨折。雙側脛骨向前側彎曲變形。脊柱、顱骨未見明

顯骨性改變。余(一)。

依據法醫(yī)檢驗結合案情，劉某雙側脛腓骨骨折，合并成骨不全癥所致多次骨折后畸形愈合的脛骨改

變。

討論

(一)成骨不全癥

成骨不全癥亦稱脆骨癥，為先天性遺傳性疾病，遺傳方式常染色體顯性遺傳(占60％)，有時為常染色

體隱性遺傳(15％～20％)，[11亦有重癥散發(fā)病例．無隱

性遺傳家族史，可能屬自發(fā)性基因突變的結果。它是

因為人許多部位的成骨細胞和纖維細胞不正常產生

細胞間質，即在軟骨成骨過程中只能進行到軟骨鈣化

階段而不能進行正常軟骨成骨，結果引起骨脆性增

加、皮質變薄、斑狀出血及鞏膜藍染等改變。首次骨折

發(fā)生于新生兒日常護理或開始學步時，同一患者骨折

可反復發(fā)生，隨著年齡增大在青春期過后骨折趨勢逐

漸減少

主要臨床表現為骨脆性增加。輕微的外力即可引

起骨折，以四肢長骨和肋骨為好發(fā)部位，其中尤以下

肢多見。嚴重的病人可無外傷史的自發(fā)性骨折。多次

骨折所造成的畸形減少了骨的長度，致肢體彎曲變短

和步態(tài)不穩(wěn)。脊柱及外周骨骼骨質減少。提前出現骨

質疏松，故常有脊柱側彎等。骨骼系統(tǒng)以外的癥狀表

現為藍色鞏膜(約占90％以上)、耳聾(常于l1～40歲

出現，約占25％以上)、韌帶松弛(以腕及踝關節(jié)處多

見)、成齒不全等。

x線表現主要為普遍性骨密度減低，長骨細長、彎

曲，骨皮質變薄，干骺端膨大：多處陳舊性或新鮮骨

折．新舊骨痂形成畸形致骨干彎曲，有一些畸形是因

肌肉所致，如髖內翻、股骨及脛骨呈弓形。

據此，臨床上確診成骨不全癥一般并不困難，有

時要與佝僂病相鑒別。嚴重的佝僂病表現為骨骺軟骨

增寬，骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，可

法律與醫(yī)學雜志2005年第l2卷(第2期)

有骨干彎曲畸形或青枝骨折。此癥在臨床上還要與骨

肉瘤、軟骨發(fā)育不全、先天性肌萎縮等相區(qū)別。

依據sillence對成骨不全癥所分的4型確認其病

情輕重程度為4度：【2】i度(輕型)為常染色體顯性遺

傳，骨脆性增加，齒質發(fā)育明顯不正常，鞏膜正常：ⅱ

度(中型)可能為常染色體隱性遺傳，是進行性畸形，兒童學走路時期最容易發(fā)生骨折，隨著年齡增大，畸

形越來越明顯，脊柱發(fā)生側彎，但骨折愈合過程正常：

ⅲ度(重型)最常見，為常染色體顯性遺傳，骨脆性增

加，發(fā)生多發(fā)性骨折，有藍鞏膜和耳聾，x線檢查有嚴

重的骨質疏松；1v度(極重型)常致死，為常染色體隱

性遺傳，多為死產和分娩后不久即死亡。

(二)損傷機制及傷病關系

在外傷后骨折合并成骨不全癥的案例中，一方面

應考慮外傷與骨折有無關系，尤其是在患成骨不全癥

存有骨折的易發(fā)因素時，應說明外傷在其中是起直接

作用，還是誘發(fā)作用：另一方面要分析外傷和成骨不

全癥共存的合力與引起的骨折之間存在何種因果關

系。此案例中，根據劉某病史、臨床表現及x線片影像

征，診斷劉某患有成骨不全癥(i一ⅱ度)，以雙下肢的癥狀尤其明顯，此次骨折損傷是在原有病癥的基礎上

進一步表現。該癥增加了劉某骨骼的易損性，x線片示

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此次“外傷”后的骨折斷端呈“螺旋形”，而非外界暴力

直接作用形成的“橫斷形”形態(tài)學改變。結合事件中劉

某雙下肢外傷史不明確及雙小腿體表無外傷征，據此

分析該骨折是在成骨不全癥基礎上，因撕扯、推搡等

輕微外力作用傳導或自身負荷慣性增大致雙小腿承

受力增加發(fā)生肢體扭曲造成的，也不排除屬“自發(fā)性”

骨折的可能。因此外傷在事件中符合誘因的條件。

另外，損傷和疾病均可為共同作用造成骨折的因

素時，兩者在不分彼此、不是單立的情況下，需要對此

損傷參與度作出判斷。既有損傷，又有疾病，二者單獨

存在都可能造成目前骨折的后果，二者互為條件，互

相影響，難分主次，此為臨界型因果關系，[31損傷參與

度為50％。此參照《人體輕傷鑒定標準》的規(guī)定應降低

一個級別進行損傷程度評定。即本例造成了相當于

《標準》中規(guī)定的輕傷結果，雙側脛腓骨骨折的損傷程

度評定為輕微傷。

參考文獻

【1】何雋祥，姜緒周，張順智，等．遺傳性成骨不全臨床及x線診斷探討

[j]．中華放射學雜志，1998，32(1o)：699~700

【2】李多敬．醫(yī)學分度手冊【m】．鄭州：河南科學技術出版社，1999．4

【3】范利華，吳軍，牛偉新．損傷與疾病的法醫(yī)學鑒定【m]．北京：法律出

版社，2000．7

(收稿：2004—04—16，修回：2004—10--21)