第一篇：2013年生米中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃

紅谷灘新區(qū)生米中心衛(wèi)生院慢性病防治

工 作 計(jì) 劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃如下：

一、總體工作目標(biāo)

1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo)。

3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。

6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。

7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標(biāo)

1、建立各村居民健康電子檔案，2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標(biāo)

1、通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％，規(guī)范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評

價；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。

七、實(shí)施計(jì)劃

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。

（一）、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給居民。

２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在全鎮(zhèn)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

八、培訓(xùn)

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。

在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領(lǐng)導(dǎo)下和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。

紅谷灘新區(qū)生米鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

二0一三年一月十六日

第二篇：幸福鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃

幸福鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃

（高血壓、糖尿?。?/p>

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在衛(wèi)生院，慢性病的村衛(wèi)生室預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，村衛(wèi)生室慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各村衛(wèi)生室要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入做衛(wèi)生院考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)縣慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、加強(qiáng)村衛(wèi)生室高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立村衛(wèi)生室居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于

40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

對轄區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在轄

區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立村衛(wèi)生室居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的診療、村

衛(wèi)生室免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高

血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡

并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)

驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評

估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《村衛(wèi)生室高血壓患者管理卡》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)

《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜

合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助

患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支

持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判

斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《村衛(wèi)生室糖尿

病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者

出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情

穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自

我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（二）、高血壓、糖尿病的檢出及康復(fù)指導(dǎo)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康

體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危

人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教

育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血

壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

（三）、村衛(wèi)生室一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)村衛(wèi)生室管理人群的健康需求，在村衛(wèi)生室廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在村衛(wèi)生室不定期舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、利用村衛(wèi)生室居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在村衛(wèi)生室開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》全院及各村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、考核指標(biāo)

１、衛(wèi)生室高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率； ２、各衛(wèi)生室高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

３、衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

４、衛(wèi)生室人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率； ５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率； ６、高血壓、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和實(shí)施情況；

８、各種活動的記錄和歸檔情況。

2012年1月10日 幸福鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

第三篇：2013年薛固中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃

2013年薛固中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃如下：

一、總體工作目標(biāo)

1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo)。

3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和

糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立薛固中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。

6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)人群的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康電子檔案，2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理

登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標(biāo)

1、通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％，規(guī)范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評價；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

3、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。

七、實(shí)施計(jì)劃

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。

（一）、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、在全鎮(zhèn)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

八、培訓(xùn)

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。

在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。

薛固中心衛(wèi)生院2013年1月19日

第四篇：2013年薛固中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃

2013年薛固中心衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,以指派專人管理,成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理,并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃如下:

一、總體工作目標(biāo)

1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作,成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo)。

3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和

糖尿病患者的自我管理的知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立薛固中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。

6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)人群的慢性病防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢,做好體檢表,并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)(高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合。

二、居民健康檔案建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康電子檔案,2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%。;

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案,應(yīng)有管理 登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標(biāo)

1、通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目,對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查,提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo),減少主要健康危險因素,有效預(yù)防和控制慢性病和傷害,逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、開展老年人保健工作,一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查,到2013年底,老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90%,規(guī)范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90%，2、為高血壓患者建立健康電子檔案,對患者進(jìn)行規(guī)范化管理,2個月一次隨訪,規(guī)范化管理率≥95%,并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合;

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評價;

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制,并做好登記;

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90%，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案,對患者進(jìn)行規(guī)范化管理,每年至少提供4次隨訪,規(guī)范化管理率≥95%,并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合;

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價;

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案,對患者進(jìn)行規(guī)范化管理,每年至少提供4次隨訪,規(guī)范化管理率≥95%,并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合;

3、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。

七、實(shí)施計(jì)劃

建立并健全慢性病工作制度,成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組,對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作,建立綜合防治機(jī)制。

（一、建立慢性病工作報(bào)告制度,責(zé)任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人,新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。

（二、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng),信息錄入數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給予健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓、血糖。

（四、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗,每2月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。

4、在全鎮(zhèn)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

八、培訓(xùn) 按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011 年版）》對社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)站和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病和重性精 神病的管理質(zhì)量。在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力 工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。薛固中心衛(wèi)生院 2013 年 1 月 19 日

第五篇：“衛(wèi)生院慢性病防治計(jì)劃”衛(wèi)生工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于×××；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者×××名；

2、對至少×××名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥×××；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群×××名；

4、高危人群每年至少測×××次血壓得比例達(dá)×××；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測×××次血壓得比例達(dá)×××；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)×××。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者×××名；

2、至少對其中×××名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到×××；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群×××名，每年至少測×××次血糖的比例達(dá)×××；

4、高危人群防治知識知曉率達(dá)×××；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

五、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

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（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

六、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《**高血壓防治指南》、《**糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導(dǎo)和考核

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，

工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

（三）、考核指標(biāo)

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實(shí)施情況；

８、各種活動的記錄和歸檔情況。