第一篇：十四項核心制度試題

十四項核心制度試題

（一）一、填空題。60分，每空3分。

1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診患者（特別是對急、危重患者）的（）、診斷、（）、轉(zhuǎn)科和（）等工作負責到底。

2、責任主治醫(yī)每日查房（）次，對所管患者進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查。

3、非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少（）次。巡視危重、（）、（）、新入院、手術后患者。

4、三級查房由（）、（）、（）組成。

5、凡科內(nèi)遇疑難病例，入院（）日內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由（）主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

6、凡死亡病例，一般應在死后（）內(nèi)召開，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論。死亡病例討論，由（）主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。

7、患者入院后，醫(yī)師要在（）小時內(nèi)書寫首次病程記錄。新入院患者，（）小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。重?；颊叩牟〕逃涗洠ǎ┨熘辽?次，病情變化時，隨時記錄，記錄時間具體到分。

8、出院病歷一般應在（）內(nèi)歸檔，特殊病例（如死亡病例、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

9、病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等，應給予（）級護理。

10、病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩(wěn)定著，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。應給予（）級護理。

二、簡答題。40分，每題20分。

1、十四項核心制度包含哪些內(nèi)容？至少答出10項。20分

2、簡述查對制度。（答出本科室部分即可。臨床科室、手術室、藥局、血庫與檢驗科、放射科、理療科及針灸室、彩超室）20分

第二篇：十四項醫(yī)療核心制度試題

ICU醫(yī)護人員十四項醫(yī)療核心制度試題

姓名：年齡：日期：得分：

一、填空題：

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為和。

2、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好。

3、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的。

4、任何科室、任何個人不得以任何理由或收治病人。

5、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行、和三級醫(yī)師查房制度。

6、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周次；主治醫(yī)師查房每日次。住院醫(yī)師對所管患者實行小時負責制，實行查房。

7、對新入院患者，住院醫(yī)師應查看患者，主治醫(yī)師應在小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出意見。

8、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視、、、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視患者；

9、凡遇病例、入院內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。

10、醫(yī)療會診包括：會診、會診、會診、會診、會診等

11、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明具體到。

12、科內(nèi)會診原則上應舉行1次，人員參加。

13、患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行會診。

14、科間會診時，應邀科室應派主治醫(yī)師以上人員進行會診。

15、病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)事件、重大醫(yī)療或某些特殊患者等應進行會診。

16、應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

二、選擇題

1、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（）

A2小時B6小時C4小時

2、根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為幾類。（）

A二類B三類C四類

3、（）醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

A主任B高年資副主任C主治

4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前（）天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

A1-2B2-3C3-45、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和（）必須參加。

A護工B責任護士C所有護士

6、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員…（）值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

A一線B二線C三線

7、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報（）

A院辦B總值班室C醫(yī)政（務）科

8、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報（）批準后方可開展實施。

A主管院長B財務科C相關科室科主任

9、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向（）提交總結(jié)報告，召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

A院辦B專家組C醫(yī)政（務）科

10、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院（）病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

A二級B三級C四級

11、三級質(zhì)控部門由（）組成，負責對歸檔病歷的檢查。

A科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長

B醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師

C院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人

12、（）質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月

進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

A二級B三級C四級

13、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在（）小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。

A3B6C814、急診患者應在（）分鐘內(nèi)查看并處理患者。

A5B10C1515、住院病歷和首次病程記錄原則上應在（）小時內(nèi)完成。

A2B3C416、新入院患者，（）小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄

A24B48C7217、一般患者每周應有2次（）查房記錄，并加以注明。

A住院醫(yī)師B主治醫(yī)師C主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）

18、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘…對病情穩(wěn)定患者至少（）天記錄一次病程記錄。

A2B3C419、出院病歷一般應在（）天內(nèi)歸檔

A2B3C420、特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過（）周，并及時報病案室登記備案。

A1B2C321、檢驗科：采取標本時，要查對科別、床號、姓名、（）。

A試劑B標本質(zhì)量C檢驗目的22、（）手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術

A一類B二類C三類

23、凡進行體腔或深部組織手術，要在（）清點所有敷料和器械數(shù)。

A術前B縫合前、后C術前與縫合前、后

24、對（），必須進行術前討論。

A重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術

B被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞的手術

C正常手術

25、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（）。

A藥物劑量B藥物濃度C配伍禁忌

26、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要（）。

A送檢一次B重做一次C僅限一次

27、高頻治療時，并檢查（）。

A極性、電流量、次數(shù)

B體表、體內(nèi)有無金屬異常

C針數(shù)和有無斷針

28、（）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。

A一線B一、二線C一、二、三線

29、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在（）攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

A2B3C430、放射科治療時，查對（）。

A科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量

B科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的C科別、病房

31、科內(nèi)會診原則上應（），全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

A每周舉行兩次B每周舉行一次C每兩周舉行一次

32、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師（）年以上。

A3B4C5

三、問答題：

1、根據(jù)首診負責制度，針對急、危、重患者，簡述首診醫(yī)師的職責內(nèi)容。

2、請簡要敘述住院醫(yī)師、主治及主任醫(yī)師查房內(nèi)容。

3、根據(jù)會診制度，簡述科間會診及全院會診規(guī)定。

4、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，“三查七對”指的是？

5、根據(jù)疑難病例討論制度，主管醫(yī)師應該做好哪幾方面工作？

第三篇：十四項核心制度

十四項核心制度

1、首診負責制

一、門診病人掛號后，接診醫(yī)師應對病人高度負責的精神，詳細詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難

時，應及時請上級醫(yī)師協(xié)助診查。

二、對疑難、復雜、科室間的“臨界病人”，首診醫(yī)師應首先完成病歷記錄和體格檢查，經(jīng)本科主治醫(yī)師復查后方可邀

請有關科室會診或轉(zhuǎn)科。

三、會診科室必須安排高年資醫(yī)師會診，認真檢查后，如不屬本科疾病，應寫好會診記錄和擬診意見，介紹回原首診

科室進一步檢查處理。

四、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應根據(jù)病人的主要病情收住院，如有爭議，由門診部主任根據(jù)病情

決定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯，事故，由拒收科室和當事人承擔責任。

五、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負責任、相互推委，而造成醫(yī)療差錯和事故，要追究責任，嚴肅處理。

六、病人掛上與本科無關的號，接診醫(yī)師應給予認真處理，同時熱情向病人說明，下次到有關科室診治，如有診治困

難，首診醫(yī)師簽字到掛號室退號，另掛有關科號就診。

2、三級醫(yī)師查房制度

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工

作負責，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。

二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等。

三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)

師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處

理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。

3、分級護理制度

一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為1、2、3級護理及特別護理四種，護理人員要在病人床

頭牌內(nèi)加放護理等級。標記。

二、特別護理

（一）病情依據(jù)

1、病情危重，隨時需要搶救和監(jiān)護的病人

2、病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

3、各種嚴重外傷、大面積燒傷等。

（二）護理要求

1、設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

2、制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3、認真，細致的做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全三、一級護理

（一）病情依據(jù)：

1、病重、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者。

2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求：

1、絕對臥床休息，解決生活上的各種需要。

2、注意思想情緒的變化，做好思想工作，給予細致周密的護理。

3、嚴密觀察病情，每15~30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察

用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。

4、加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥。

5、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。

四、二級護理

（一）病情依據(jù)

1、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需要臥床休息，生活不能

自理者。

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3、一般手術或輕型先兆子癇等。

（二）護理要求

1、臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。

2、注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥的反應及效果，每1~2小時巡視一次。

3、做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。

4、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護理

（一）病情依據(jù)

1、輕癥、一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。

2、各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

3、可以下床活動，生活可以自理。

（二）護理要求

1、可以下床活動，生活可以自理。

2、每日測體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情況。

3、督促病人遵守院規(guī)、保證休息、注意飲食，每日巡視二次。

4、對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。

5、進行衛(wèi)生科學普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。

4、疑難病例討論制度

疑難病歷討論由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷提出治療方案，討論前應將有關檢查結(jié)果備齊。

5、會診制度

（一）涉及本專業(yè)以外的疑難病例，應及時申請會診。

（二）科室間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意時，填寫會診單，應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫出

會診記錄，如需要專科會診的輕病員，可到相關專科檢查。

（三）急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。

（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

（五）院內(nèi)大會診：由科主任提出，經(jīng)義務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科主任

主持，義務科要有人參加。

（六）院外會診：病情復雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)

系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派主治醫(yī)師以上職稱的前往會診。會診由申請科科主任主持。若病情

允許可由醫(yī)護人員攜帶病歷，陪同病員到院外會診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史。做好會診前準備和會診記錄，會診中，要認真

查看病人，充分發(fā)揚技術民主，提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

6、危重患者搶救制度

一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工，由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應有高度的責

任感，全力以赴，緊密配合，遇重大搶救應根據(jù)病情，提出搶救方案并報告領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關

部門。

二、搶救器材和藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握多種

器械、儀器性能及使用方法。做到長備不懈。搶救室物品一律不外借，以保證應急使用。

三、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好病情記錄，并注明搶救時間，對病情復雜，疑難病例立即請上級醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)師協(xié)

助診治。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，護理人員執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，使用后的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去，以防差錯事故的發(fā)生。

六、多種搶救物品、器械用后及時清理，消毒，補充，物歸原處以備再用，房間進行終末消毒。

七、及時向病員家屬或單位講清病情，以取得家屬或單位的配合。

八、搶救結(jié)束后，醫(yī)護人員應寫出搶救記錄及搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗，促進工作。

7、術前討論制度

對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。制定出手術方案、術后觀察事項及護理要求等。討論情況記入病歷，必要時上報醫(yī)務科批準。

8、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待發(fā)出病理報告后進行，但不應遲于2周，由科主任，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加，談論情況記入病歷。

9、查對制度

一、開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應查對病員姓名，性別，床號，住院號。

二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服

用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

四、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用“毒、麻、精神藥”時要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有

無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

五、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

六、給病人配血或檢驗抽取血標本時，先在試管上貼好病人姓名、床號和號碼后再抽血。

10、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

11、交接班制度

一、病房護理人員實行三班輪流值班，值班人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和護士長安排，對病人進行護理工作。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。

三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離開，必

須寫好交班報告及各項文字記錄，處理好用過的物品，日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后因

交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

五、交班報告白班的由主班護士寫，小夜、大夜、則各由其值班護士書寫，要求字跡整齊清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫(yī)學術語，如進修護士或護生填寫時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

六、醫(yī)護人員每周開1~2次短時間晨會，共同聽取護士和醫(yī)生的交班報告，護士長或科主任傳達院周會內(nèi)容或上周工

作情況，并提出本周工作要求。

七、護理晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真的聽取夜班交班報告，要求做到交班本上要寫清，口頭要

講清、病人床頭要看清，中午班、小夜及大夜下班前均應進行床頭、口頭及書面交班，如交待不清不得下班。

12、技術準入制度

一、凡新開展的項目和技術一律實行準入制度，不能準入的項目和技術不允許開展。

二、新開展的項目和技術必須進行可行性論證，包括安全性，可靠性，持久性和經(jīng)濟效益。

三、對新開展的項目和技術必須作好各種準備和預案，不具備條件不能開展。

四、新開展的項目和技術必須向醫(yī)務科申報，經(jīng)院長同意批準后方能開展。

五、各科對新開展技術和項目要認真進行總結(jié)，條件成熟后可進行推廣。

13、手術分級制度

為了確保手術安全和手術質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強醫(yī)師的手術管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，我院實行科主任指導下的手術醫(yī)師分級負責制。所有依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的手術醫(yī)師根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

一、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的手術。

二、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以

上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四、類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師的指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完

成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或是引進新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權(quán)限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權(quán)的副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后、報醫(yī)務科備案，必要

時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機力斷，分秒必爭，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師或總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑、港、澳、臺同胞，手術人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

14、臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理使用、避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自

體輸血等。

三、輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學，合理用血措施的實行。

四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送

交輸血科（血庫）備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過2000

毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽字同意后，報醫(yī)務科批準，申請單必須由輸血科（血庫）留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播的疾病的可能性，征得患者

或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重患者搶救緊急情況下需要輸血時，時間內(nèi)報醫(yī)務科審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)或醫(yī)務科簽名，醫(yī)務科備案。

七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門

急診/病室、床號、血型、血液有效期及配試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

準確無誤后方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血液應盡快輸用，不得自行貯存。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一代輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一代血繼續(xù)輸注。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時上報醫(yī)師，在積

極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；

2、核對受血者及供血者A B O血型、R H（D）血型。用保存與冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者

血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋

白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，硬作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性數(shù)學反應，抽取血袋腫血液做細菌學檢驗

6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發(fā)生喉5-7小時測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。

第四篇：十四項核心制度

十四項核心制度

1、首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

2、三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

（1）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

3、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

4、會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。

5、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。

三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、手術分級管理制度

執(zhí)行《河北省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（試行）》，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

（1）、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。（2）、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；（3）、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；（4）、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

（1）、住院醫(yī)師（2）、主治醫(yī)師

（3）、副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

（4）、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術范圍

（1）、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。（2）、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

（3）、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

(4)、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

(5)、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權(quán)限(1)、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

(2)、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

①手術可能導致毀容或致殘的； ②同一患者因并發(fā)癥需再次手術的； ③高風險手術；

④本單位新開展的手術；

⑤無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

⑥被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； ⑦外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

7、術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

8、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

9、查對制度

一、臨床科室

（1）、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

（3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

（1）、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

（2）、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

（4）、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

（1）、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

（1）、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

（1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（2）、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（3）、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

（1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

（1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

（1）、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。（2）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

10、醫(yī)師交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

11、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。

三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

12、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《病歷書寫規(guī)范細則》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《病歷書寫規(guī)范細則》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

13、臨床用血審核制度

一、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血指征，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者及家屬交待有關輸血的必要性和可能發(fā)生的后果，簽署輸血同意書。正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科。雙方進行逐項核對、簽字驗收。

三、緊急輸血時，患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，同時簽署授權(quán)委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。原則上由科主任負責簽字，同時經(jīng)治醫(yī)師簽字，科主任無法及時趕到時，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字，至少2名醫(yī)師簽字，同時醫(yī)療總值班或醫(yī)務科簽字。寫明當時的患者病情需要緊急搶救，無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況。搶救結(jié)束后書面報告醫(yī)務科或院總值班，由醫(yī)務科備案，并記入病歷。

四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯(lián)系。

五、在本院進行輸血者應按規(guī)定進行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/

2、梅毒檢查。

六、配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh血型等項目，檢查準確無誤后，方可進行交叉配血和發(fā)血。

七、血液發(fā)出后，必須將患者血液標本保存24小時備查，臨床科室輸血完成后應將血袋保存24小時，待患者無不良反應后方可毀型。

八、輸血科二人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。

九、要認真做好血液出入室、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存10年。

十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。

14、醫(yī)囑制度：

１．醫(yī)囑一般在上班后1小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。

３．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

４．手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

第五篇：十四項醫(yī)療核心制度

十四項醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度 5

五、急診會診制度

六、危重患者搶救制度

七、手術分級管理制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度 12

十一、醫(yī)生交接班制度

十二、新技術準入制度 2 3 4 6 7 8 10 11 15 16

十三、病歷管理制度 17

十四、分級護理制度 19