第一篇：《班主任與家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū)》

《班主任與家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū)》

為了學(xué)生的健康成長(zhǎng)，學(xué)校與家庭應(yīng)共同負(fù)擔(dān)起安全教育與監(jiān)護(hù)責(zé)任，共同遵守《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》等法律法規(guī)，現(xiàn)就家校雙方應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任協(xié)議如下：

1、學(xué)校責(zé)任（由班主任代為履行）：

（1）把學(xué)生安全教育和管理列入常規(guī)，利用多種渠道反復(fù)深入地對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通、用電、防火、勞動(dòng)、活動(dòng)、飲食、衛(wèi)生、游泳、防騙及集體活動(dòng)等安全教育，提高學(xué)生自我保護(hù)意識(shí)，防范于未然。

（2）隨時(shí)關(guān)注學(xué)生私自組織活動(dòng)的苗頭，通過(guò)電話、家訪告知家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人，并與家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人緊密配合，預(yù)防事故的發(fā)生。

（3）定期進(jìn)行班級(jí)安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（4）發(fā)現(xiàn)學(xué)生人身安全受到威脅時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，與公安機(jī)關(guān)緊密配合，保護(hù)學(xué)生人身安全。

（5）對(duì)曠課的學(xué)生，班主任要及時(shí)與家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系。

（6）加強(qiáng)門(mén)衛(wèi)管理，上課時(shí)間，無(wú)學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的請(qǐng)假信息，不得允許學(xué)生私自離校。

（7）組織集體活動(dòng)應(yīng)制定安全預(yù)案，按程序得到批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

（8）適時(shí)向?qū)W生告知學(xué)校有關(guān)重大活動(dòng)的安排情況，并要求學(xué)生轉(zhuǎn)告家長(zhǎng)。

（9）愛(ài)護(hù)學(xué)生，尊重學(xué)生，嚴(yán)禁體罰、變相體罰，不得以語(yǔ)言傷害學(xué)生心靈。

（10）不得隨意變更法定教育時(shí)間，如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生轉(zhuǎn)告家長(zhǎng)。

2、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人：

（1）家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，與學(xué)校密切配合，共同承擔(dān)學(xué)生安全責(zé)任。

（2）根據(jù)學(xué)校的作息時(shí)間表，督促孩子自覺(jué)遵守制度，不能按時(shí)上學(xué)應(yīng)提前向班主任請(qǐng)假，并及時(shí)掌握孩子非學(xué)校時(shí)間的動(dòng)向。

（3）經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行交通、集體活動(dòng)、飲食、用電、防火、防拐騙、防溺水等方面的安全教育，預(yù)防事故的發(fā)生。

（4）鼓勵(lì)孩子參與正常的健康活動(dòng)，密切注意異常行為及去向，不應(yīng)該參與的活動(dòng)堅(jiān)決制止，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤苗頭應(yīng)及時(shí)批評(píng)教育。

（5）制止孩子攜帶腐蝕液體、易燃易爆傷人的物品及管制刀具，制止意外事故發(fā)生。

（6）對(duì)孩子夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、打架等不良現(xiàn)象應(yīng)予嚴(yán)肅批評(píng)糾正，直至改過(guò)自新。

（7）發(fā)現(xiàn)孩子的人身安全受到威脅時(shí)，應(yīng)及時(shí)與學(xué)校、公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系，共同維護(hù)其人身安全工作。

（8）教育孩子上課時(shí)間不得私自離校，因急事需提前或中途離校的，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)面或以手機(jī)、短信等形式向班主任請(qǐng)假，辦理完學(xué)校規(guī)定的手續(xù)后方可到門(mén)衛(wèi)登記離校。

（9）家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極主動(dòng)與學(xué)校、老師經(jīng)常聯(lián)系，共同做好孩子的安全管理工作。

（10）家長(zhǎng)應(yīng)督促孩子遵守學(xué)校各種規(guī)章制度，積極參加學(xué)校的各類(lèi)安全教育、訓(xùn)練活動(dòng)，增強(qiáng)安全意識(shí)，培育安全技能。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，經(jīng)雙方簽字后各自保存一份。有效期為一學(xué)年。

年級(jí) 班 班主任（簽字）：

年級(jí) 班 學(xué)生 家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）：

第二篇：班主任與家長(zhǎng)簽訂安全責(zé)任書(shū)（定稿）

范縣板橋?qū)嶒?yàn)學(xué)校學(xué)生家長(zhǎng)安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為明確職責(zé)，讓大家都重視安全管理，謹(jǐn)防安全事故的發(fā)生，現(xiàn)結(jié)合我校實(shí)際制定此安全責(zé)任書(shū)。

一、班主任對(duì)本班學(xué)生有安全教育安全管理的責(zé)任。

二、家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)配合學(xué)校，對(duì)學(xué)生進(jìn)行防溺水安全教育、交通安全教育、消防安全教育、飲食安全教育等安全教育。

三、家長(zhǎng)應(yīng)教育孩子不要攜帶危險(xiǎn)器械、管制刀具、打火機(jī)、火柴等危險(xiǎn)和易燃易爆物品到校，否則發(fā)生安全事故由家長(zhǎng)自負(fù)。

四、未滿(mǎn)十二周歲的學(xué)生禁止騎自行車(chē)上學(xué)，不得乘坐不安全的交通工具上學(xué)，否則因此發(fā)生的一切交通安全事故由學(xué)生和家長(zhǎng)自負(fù)。

五、放學(xué)后，未經(jīng)班主任和任課教師安排而私自留在學(xué)校不回家，發(fā)生意外情況，后果自負(fù)。

六、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的意外安全事故，及在學(xué)生請(qǐng)假或者自行外出或者擅自離校、逃學(xué)、曠課或周末外出游泳、游玩、野炊等期間發(fā)生的意外傷害安全事故，后果由家長(zhǎng)自負(fù)。

七、學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與校內(nèi)外人員之間發(fā)生矛盾，不按學(xué)校規(guī)定通過(guò)正當(dāng)途徑解決而發(fā)生沖突，產(chǎn)生的后果學(xué)生和家長(zhǎng)自負(fù)。

八、參加集體活動(dòng)時(shí)，不聽(tīng)教師指揮和招呼而造成意外傷害的后果自負(fù)。

九、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)報(bào)告學(xué)校并履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)。家長(zhǎng)或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)，由此引發(fā)的安全事故由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

十、凡在校外及所有非在校時(shí)間發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。家長(zhǎng)對(duì)上述無(wú)異議，請(qǐng)與班主任簽定此責(zé)任書(shū)，不得讓人代簽，否則一切損失和后果由家長(zhǎng)自負(fù)。本責(zé)任書(shū)自簽字日起至本學(xué)期在校時(shí)間止有效。協(xié)議中未涉及到的問(wèn)題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過(guò)其他途徑解決。

甲方：（班主任簽字）

乙方：（家長(zhǎng)簽字）

范縣板橋?qū)嶒?yàn)學(xué)校 2018年3月5日

第三篇：XX中心小學(xué)班主任與家長(zhǎng)簽訂安全責(zé)任書(shū)

XX中心小學(xué)班主任與學(xué)生家長(zhǎng)簽訂安全責(zé)任書(shū)

尊敬的家長(zhǎng)：

您好！

孩子的安全牽系千家萬(wàn)戶(hù)。根據(jù)北流市教育局的要求，以及教育部于2012年發(fā)布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》的法律規(guī)定，為明確監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，讓大家都重視安全管理，謹(jǐn)防安全事故的發(fā)生，現(xiàn)結(jié)合我校實(shí)際制定此安全責(zé)任書(shū)。

一、班主任對(duì)本班學(xué)生有安全教育安全管理的責(zé)任。

二、家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)配合學(xué)校，對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。

三、家長(zhǎng)要教育孩子不要攜帶危險(xiǎn)器械、管制刀具、打火機(jī)、火柴等危險(xiǎn)和易燃易爆物品到校，否則發(fā)生安全事故須由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

四、未滿(mǎn)十二周歲的學(xué)生禁止騎自行車(chē)上學(xué)，家長(zhǎng)要教育孩子不得乘坐不安全的交通工具上學(xué)，否則因此發(fā)生的一切交通安全事故由學(xué)生和家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

五、按時(shí)上學(xué)，我校每天早上7:00開(kāi)校門(mén)，7:00—7:30為學(xué)生來(lái)校時(shí)間；每天中午1:00開(kāi)校門(mén)；1:00—1:30為學(xué)生來(lái)校時(shí)間；1:30上課。家長(zhǎng)要督促子女中午在家休息，不要提早到校或離家到外面游玩。

六、放學(xué)要按時(shí)回家。中午10:50放學(xué)，下午4:10放學(xué)（六年級(jí)星期五下午按時(shí)放學(xué)，法定假日則按當(dāng)天放學(xué)時(shí)間為準(zhǔn)），放學(xué)后學(xué)生應(yīng)及時(shí)離校，不準(zhǔn)在校逗留，不準(zhǔn)在路上玩耍，做游戲、追逐。因不按時(shí)回家，在路上發(fā)生意外情況，學(xué)生及監(jiān)護(hù)人要承擔(dān)自己的責(zé)任。

七、學(xué)生有事不到?；螂x校要請(qǐng)假，要有請(qǐng)假手續(xù)，實(shí)在無(wú)法履行請(qǐng)假手續(xù)的，一定要打電話向班主任請(qǐng)假。

八、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；在學(xué)生請(qǐng)假或者自行外出或者擅自離校、逃學(xué)、曠課或周末外出游泳、游玩、野炊等期間發(fā)生的意外傷害安全事故，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》的法律規(guī)定，后果應(yīng)由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

九、學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與校內(nèi)外人員之間發(fā)生矛盾，不按學(xué)校規(guī)定通過(guò)正當(dāng)途徑解決而發(fā)生沖突，產(chǎn)生的后果學(xué)生和監(jiān)護(hù)人要負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。

十、參加集體活動(dòng)時(shí)，不聽(tīng)教師指揮和招呼而造成意外傷害的學(xué)生要承擔(dān)自己的責(zé)任。

十一、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)報(bào)告學(xué)校并履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的。家長(zhǎng)或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)，由此引發(fā)的安全事故由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

十二、教育并督促您的孩子注意飲食安全，不要購(gòu)買(mǎi)“三無(wú)”食品，以防食物中毒。

十三、凡在校外及所有非在校時(shí)間發(fā)生的一切事故，責(zé)任應(yīng)由學(xué)生監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

家長(zhǎng)對(duì)上述無(wú)異議，請(qǐng)與班主任簽定此責(zé)任書(shū)，若無(wú)故不與班主任簽定或讓人代簽，視為同意，一切損失和后果由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。本責(zé)任書(shū)自簽字日起至本學(xué)期在校時(shí)間止有效。協(xié)議中未涉及到的問(wèn)題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過(guò)其他途徑解決。（班主任簽字）

（家長(zhǎng)簽字）

2017年 月 日

第四篇：班主任與家長(zhǎng)簽訂安全責(zé)任書(shū)

魯克沁二中2011年班主任與學(xué)生家長(zhǎng)簽訂

安 全 責(zé) 任 書(shū)

為協(xié)調(diào)各方面的教育力量，明確職責(zé)，讓大家都來(lái)重視安全管理和防范工作，做好學(xué)校的安全工作，謹(jǐn)防安全事故的發(fā)生，確實(shí)做到萬(wàn)無(wú)一失，現(xiàn)結(jié)合我校實(shí)際制定此安全責(zé)任書(shū)。

一、家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)配合學(xué)校，為學(xué)生辦理保險(xiǎn)手續(xù)。

二、家長(zhǎng)應(yīng)教育孩子不要攜帶危險(xiǎn)器械、管制刀具、打火機(jī)、火柴等危險(xiǎn)和易燃易爆物品到校，否則發(fā)生安全事故由家長(zhǎng)自負(fù)。

三、未滿(mǎn)十二周歲的學(xué)生禁止騎自行車(chē)上學(xué)，任何學(xué)生不得駕駛摩托車(chē)等機(jī)動(dòng)車(chē)上學(xué)，否則因此發(fā)生的一切交通安全事故由學(xué)生和家長(zhǎng)自負(fù)。

四、放學(xué)后，未經(jīng)班主任和任課教師安排而私自留在學(xué)校不回家，發(fā)生意外情況，后果自負(fù)。

五、私自離校、逃學(xué)、曠課或周末外出游泳、游玩、野炊等而出安全事故的，后果自負(fù)。

六、學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與校內(nèi)外人員之間發(fā)生矛盾，不按學(xué)校規(guī)定通過(guò)正當(dāng)途徑解決而發(fā)生沖突，產(chǎn)生的后果學(xué)生和家長(zhǎng)自負(fù)。

七、學(xué)生禁止乘坐不安全的交通工具，如拖拉機(jī)、機(jī)動(dòng)三輪車(chē)以及無(wú)牌無(wú)照的非法營(yíng)運(yùn)車(chē)輛。不聽(tīng)勸告乘坐而發(fā)生安全事故后果自負(fù)。

八、在校就餐的學(xué)生食用自帶的咸菜、小食品等發(fā)生食物中毒的后果自負(fù)。

九、參加集體活動(dòng)時(shí)，不聽(tīng)教師指揮和招呼而造成意外傷害的后果自負(fù)。

十、此責(zé)任書(shū)一式二份，家長(zhǎng)與班主任各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，期限一年；

甲方：（班主任簽字）

乙方：（家長(zhǎng)簽字）

年月日

第五篇：班主任與家長(zhǎng)、學(xué)生安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)1080

孫伯鎮(zhèn)中心小學(xué)安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為加強(qiáng)學(xué)生的安全管理，提高全校師生及各位學(xué)生家長(zhǎng)的安全意識(shí)，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我校實(shí)際，特制定此安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)，具體內(nèi)容如下：

1、學(xué)校、家庭是學(xué)生的主要活動(dòng)場(chǎng)所，各位家長(zhǎng)要密切配合學(xué)校，經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行各方面的安全教育，共同做好學(xué)生的安全工作。

2、家長(zhǎng)要教育學(xué)生，不要攀爬樓梯扶手、車(chē)棚欄桿、窗臺(tái)等有危險(xiǎn)的地方。

3、家長(zhǎng)要配合學(xué)校，教育學(xué)生不要模仿電影、電視中的驚險(xiǎn)動(dòng)作，不做有危險(xiǎn)性的游戲。

4、要教育學(xué)生嚴(yán)禁到河溝、塘壩、水坑等有水的地方游泳、玩耍，防止溺水事故的發(fā)生。

5、家長(zhǎng)要及時(shí)了解和向老師反映學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)，以防止學(xué)生輕生、出走等事故的發(fā)生。

6、囑咐教育孩子，在校要遵守校規(guī)、校紀(jì)，不打架斗毆，不飲酒，不吸煙。

7、春季來(lái)臨，天氣狀況仍不穩(wěn)定，家長(zhǎng)要教育孩子及時(shí)添加衣服，注意保暖，預(yù)防感冒。

8、在學(xué)校組織的文藝表演、體育比賽、實(shí)踐活動(dòng)、觀看電影等大型集體活動(dòng)中，學(xué)生要有秩序地集合、解散，杜絕出現(xiàn)打擁、擠隊(duì)等現(xiàn)象，各班學(xué)生干部要自覺(jué)配合老師維持好秩序，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。

9、經(jīng)常教育學(xué)生上下樓梯、上學(xué)、放學(xué)注意交通安全，遵守交通規(guī)則，過(guò)路轉(zhuǎn)彎要注意看有無(wú)急駛車(chē)輛。上學(xué)、放學(xué)途中不能滯留，按時(shí)上學(xué)和回家。

10、日常生活中，學(xué)生要在家長(zhǎng)和老師的指導(dǎo)下做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，防止觸電、燙傷、扎傷等事故的發(fā)生。

11、教育學(xué)生養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，要勤洗臉、洗腳、勤刷牙，定期洗澡。

12、教育學(xué)生科學(xué)飲食，不吃久放變質(zhì)的食品和“三無(wú)”食品，不買(mǎi)零食。拒絕食用“魔爽煙 ”類(lèi)食品。

13、嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆品及有危險(xiǎn)的器具進(jìn)入校園，嚴(yán)禁隨便拆卸、動(dòng)用接觸教室內(nèi)、宿舍內(nèi)及各功能室內(nèi)的電線接頭，以防觸電。

14、凡正常在校時(shí)間，學(xué)生有事要請(qǐng)假，并認(rèn)真填寫(xiě)請(qǐng)假條，待教師許假后方可離校。不許私自離校或外出。

15、不許私自帶本校以外的人員到校，若發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。

以上各條款，各位學(xué)生家長(zhǎng)要與學(xué)校通力合作，共同做好學(xué)生的安全工作。

孫伯鎮(zhèn)中心小學(xué)

2014年2月

班主任簽字：學(xué)生家長(zhǎng)簽字：學(xué)生簽字：

孫伯鎮(zhèn)中心小學(xué)安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為加強(qiáng)學(xué)生的安全管理，提高全校師生及各位學(xué)生家長(zhǎng)的安全意識(shí)，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我校實(shí)際，特制定此安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)，具體內(nèi)

容如下：

1、學(xué)校、家庭是學(xué)生的主要活動(dòng)場(chǎng)所，各位家長(zhǎng)要密切配合學(xué)校，經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行各方面的安全教育，共同做好學(xué)生的安全工作。

2、家長(zhǎng)要教育學(xué)生，不要攀爬樓梯扶手、車(chē)棚欄桿、窗臺(tái)等有危險(xiǎn)的地方。

3、家長(zhǎng)要配合學(xué)校，教育學(xué)生不要模仿電影、電視中的驚險(xiǎn)動(dòng)作，不做有危險(xiǎn)性的游戲。

4、要教育學(xué)生嚴(yán)禁到河溝、塘壩、水坑等有水的地方游泳、玩耍，防止溺水事故的發(fā)生。

5、家長(zhǎng)要及時(shí)了解和向老師反映學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)，以防止學(xué)生輕生、出走等事故的發(fā)生。

6、囑咐教育孩子，在校要遵守校規(guī)、校紀(jì)，不打架斗毆，不飲酒，不吸煙。

7、春季來(lái)臨，天氣狀況仍不穩(wěn)定，家長(zhǎng)要教育孩子及時(shí)添加衣服，注意保暖，預(yù)防感冒。

8、在學(xué)校組織的文藝表演、體育比賽、實(shí)踐活動(dòng)、觀看電影等大型集體活動(dòng)中，學(xué)生要有秩序地集合、解散，杜絕出現(xiàn)打擁、擠隊(duì)等現(xiàn)象，各班學(xué)生干部要自覺(jué)配合老師維持好秩序，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。

9、經(jīng)常教育學(xué)生上下樓梯、上學(xué)、放學(xué)注意交通安全，遵守交通規(guī)則，過(guò)路轉(zhuǎn)彎要注意看有無(wú)急駛車(chē)輛。上學(xué)、放學(xué)途中不能滯留，按時(shí)上學(xué)和回家。

10、日常生活中，學(xué)生要在家長(zhǎng)和老師的指導(dǎo)下做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，防止觸電、燙傷、扎傷等事故的發(fā)生。

11、教育學(xué)生養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，要勤洗臉、洗腳、勤刷牙，定期洗澡。

12、教育學(xué)生科學(xué)飲食，不吃久放變質(zhì)的食品和“三無(wú)”食品，不買(mǎi)零食。拒絕食用“魔爽煙 ”類(lèi)食品。

13、嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆品及有危險(xiǎn)的器具進(jìn)入校園，嚴(yán)禁隨便拆卸、動(dòng)用接觸教室內(nèi)、宿舍內(nèi)及各功能室內(nèi)的電線接頭，以防觸電。

14、凡正常在校時(shí)間，學(xué)生有事要請(qǐng)假，并認(rèn)真填寫(xiě)請(qǐng)假條，待教師許假后方可離校。不許私自離?；蛲獬?。

15、不許私自帶本校以外的人員到校，若發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。

以上各條款，各位學(xué)生家長(zhǎng)要與學(xué)校通力合作，共同做好學(xué)生的安全工作。

孫伯鎮(zhèn)中心小學(xué)

2014年2月

班主任簽字：學(xué)生家長(zhǎng)簽字：學(xué)生簽字：