第一篇：2018年護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

2018年護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，保證護(hù)理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程，根據(jù)《省護(hù)理示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的

通過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質(zhì)量管理方針

1、病人是護(hù)理的中心，我們要象對(duì)待自己的家人一樣對(duì)待每位病人，讓病人滿意;

2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專科知識(shí)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù);

3、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果。

四、質(zhì)量管理目標(biāo)

特、一級(jí)護(hù)理合格率≥90% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 急救物品完好率100% 表格書寫合格率≥95% 病人對(duì)護(hù)士工作滿意度≥95% 年事故發(fā)生率為0 三基理論水平考核平均成績≥80分

技術(shù)操作水平考核平均成績≥90分

五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。

(一)護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長: 副組長: 成 員:(二)質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工: 特、Ⅰ級(jí)護(hù)理: 基 礎(chǔ) 護(hù) 理: 急救藥品、治療室、換藥室管理: 護(hù)理文件: 整體護(hù)理: 門、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理: ?？谱o(hù)理管理: 護(hù)士長管理、護(hù)理安全管理:(三)各科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組

內(nèi)Ⅰ科 組長: 成員: 針灸科 組長: 成員: 婦產(chǎn)科 組長: 成員: 急診科 組長: 成員: 手術(shù)室 組長: 成員: 供應(yīng)室 組長: 成員:(四)護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組是在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組成(其人員組成見附件)，其職責(zé)是:

1、教育各級(jí)護(hù)理人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2、根據(jù)《湖北省護(hù)理示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理管理制度、操作規(guī)程等。

3、按照目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)。

4、加強(qiáng)信息管理，做好信息反饋，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見，并督促落實(shí)，定期檢查科室整改情況。

5、對(duì)科室出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)與糾紛及時(shí)組織討論分析會(huì)，并向分管院長提交討論與處理結(jié)果。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護(hù)士長、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量監(jiān)控小組的職責(zé)是:

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，把存在問題通知責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法:

1、護(hù)理部將日常督查與月檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時(shí)糾正，現(xiàn)場(chǎng)處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見。

3、各科護(hù)士長根據(jù)《護(hù)士長手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對(duì)共性問題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總后，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎(jiǎng)懲。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、根據(jù)醫(yī)院總體計(jì)劃，結(jié)合本科室的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)，由護(hù)士長或護(hù)理負(fù)責(zé)人及時(shí)制定本科的年護(hù)理工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2、護(hù)理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計(jì)劃及護(hù)士長崗位責(zé)任制要求進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護(hù)理工作實(shí)施及落實(shí)情況。

3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理小組對(duì)各科護(hù)理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護(hù)士長對(duì)科室護(hù)理工作每周質(zhì)控不少于一次。

4、護(hù)理部將每次檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點(diǎn)問題，各科護(hù)士長根據(jù)本科存在的重點(diǎn)護(hù)理問題，制定整改措施(如需護(hù)理部協(xié)助解決問題，及時(shí)上報(bào))，并組織落實(shí)。整改措施由科室備案，護(hù)理部檢查。各科反饋的重點(diǎn)護(hù)理問題在下次質(zhì)控中作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護(hù)理問題未及時(shí)整改，根據(jù)護(hù)士長崗位責(zé)任制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護(hù)理部對(duì)科室反映的困難，進(jìn)行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士長崗位責(zé)任制考核及護(hù)理質(zhì)控情況將作為護(hù)士長績效考核、優(yōu)秀護(hù)士長評(píng)選、護(hù)士長聘任的重要參考依據(jù)。

醫(yī)院護(hù)理部

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 (2016年修訂)

護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，順利通過二甲評(píng)審特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的

通過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質(zhì)量管理方針

（一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。

（二）在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

1、護(hù)理核心制度落實(shí)率100%（合格分90分）

2、急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）

3、分級(jí)護(hù)理合格率≥90%（90分合格）

4、危重患者護(hù)理合格率≥95%(90分合格）

5、護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格）

6、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%

7、輸血操作合格率100%（98分合格）

8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）

9、護(hù)理文書書寫合格率≥95%（95分合格）

10、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）

11、護(hù)理理論考核合格率≥95%（80分合格）

12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）

13、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%

14、高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%

15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)0

16、健康教育合格率90%（90分合格）

17、滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度≥95%）

五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。

(一）成立了護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 組織結(jié)構(gòu)：

主任:章志 副主任: 鄒國英

委員：胡其紅 許財(cái)鳳封小蓮 熊國鳳 吳衛(wèi)英姜小英 解秀梅

(二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)理單元三級(jí)控制和管理，并設(shè)大外科、大內(nèi)科、特殊科室3個(gè)質(zhì)量管理小組。(三)各級(jí)質(zhì)控組人員

1、護(hù)理部質(zhì)控:胡其紅 鄒國英 許財(cái)鳳 封小蓮 熊國鳳

2、大科質(zhì)控：

大內(nèi)科： 熊國鳳 張國花 曾淑華 胡月華 劉歡歡 吳衛(wèi)英

大外科： 封小蓮 章曉華 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙紅

特殊科室：許財(cái)鳳 李 琴 胡莉莉 黃 芳 付 敏

3、病區(qū)質(zhì)控

內(nèi)一科： 熊國鳳 江文英 張海燕 內(nèi)二科：曾淑華 付艷霞 吳小鳳 內(nèi)三科：胡月華 嚴(yán)玉蘭 朱雙雙 感染科： 劉歡歡 姚秀華

外一科： 江 虹 黃紅英 嚴(yán)才英 外二三科：章曉華 劉小婷 黃曉蘭

婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾珍 劉延 兒 科： 張國花張永紅 徐 玲 新生兒: 吳衛(wèi)英 鄒燕群廖睿平手術(shù)室： 解秀梅 陳偉群 羅紅英 五官科： 邱仙紅 張金英 章蘭花

門急診科：許財(cái)鳳 付 敏黃興愛

重癥科： 胡莉莉 胡美華 供應(yīng)室： 黃 芳 曾小英 席永紅 血透室： 李琴 黃財(cái)花

六、各級(jí)質(zhì)控小組職責(zé)

（一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊科室三個(gè)質(zhì)量管理小組，護(hù)理部副主任為組長，科護(hù)士長為成員。

2、定期深入科室檢查指導(dǎo)急、危重病人的護(hù)理及搶救工作,了解科室實(shí)際護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)士長的管理情況，并指導(dǎo)護(hù)士長運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識(shí)、方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各?？谱o(hù)理常規(guī)正確執(zhí)行,保障病人舒適安全。

3、護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作,按期將護(hù)理工作計(jì)劃、工作重點(diǎn),檢查結(jié)果匯總后匯報(bào)給分管院長，并提交至質(zhì)控科。

4、定期對(duì)各科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見，并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在的常見問題,修訂護(hù)理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生。

5、每月將護(hù)理質(zhì)控存在問題在全院護(hù)士長會(huì)議上進(jìn)行反饋,并組織討論，提出整 改措施以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提升。

6、每季度在全院護(hù)士會(huì)議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整改措施）。

（二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)

1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長、各科護(hù)士長組成，科護(hù)士長為組長。

2、科護(hù)士長制定片區(qū)工作月計(jì)劃、周重點(diǎn)，根據(jù)計(jì)劃、重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長及時(shí)整改，并落實(shí)整改效果。

3、根據(jù)護(hù)理部月計(jì)劃組織片區(qū)護(hù)士長，每周按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題與不足，有記錄，及時(shí)召開反饋會(huì)議，并要求護(hù)士長對(duì)本科出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。

4、每月對(duì)片區(qū)檢查的問題有二級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，并上報(bào)護(hù)理部。

5、對(duì)分管片區(qū)每周護(hù)理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進(jìn)行整改后效果追蹤。

（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)

1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長、責(zé)任組長或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。

2、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度,崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等,定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,并做好記錄。

3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行 檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題,進(jìn)行原因分析、總結(jié),將意見或建議及 時(shí)反饋給護(hù)士長。

4、每月召開質(zhì)控小組會(huì)議,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出修訂計(jì)劃,以 不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。

5、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定,提出整改意見與防范措施。

七、各級(jí)質(zhì)量控制

（一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制：

1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各護(hù)理單元工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，檢查要有記錄、分析及整改意見，并進(jìn)行效果追蹤，每季第一個(gè)月在護(hù)士會(huì)議上對(duì)上季質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋。

2、實(shí)行護(hù)士長夜查房質(zhì)量控制，護(hù)理部組織每周二次護(hù)士長參與夜查房，協(xié)助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及解決各病房臨時(shí)發(fā)生的疑難問題。檢查護(hù)士在崗履職；交接班、值班制度；分級(jí)護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等執(zhí)行情況。對(duì)存在的問題，認(rèn)真填寫查房記錄，及時(shí)向有關(guān)科室反饋，次日向護(hù)理部匯報(bào)。

3、護(hù)理部主任不定期下科室，對(duì)護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理管理工作檢查與落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長及時(shí)整改。

（二）大科護(hù)理質(zhì)量控制：

1、科護(hù)士長不定期下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量督查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長及時(shí)整改，并落實(shí)整改效果。

2、科護(hù)士長每月根據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計(jì)劃、周重點(diǎn)，組織片區(qū)護(hù)士長按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本片區(qū)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄、總結(jié)、及時(shí)反饋到各病區(qū)護(hù)士長，對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。

（三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制：

1、護(hù)士長組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，每月檢查二次，小結(jié)一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查要有記錄并及時(shí)反饋，并對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。

2、護(hù)士長每日分四個(gè)時(shí)段對(duì)本科護(hù)理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指正。

八、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

（一）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

（二）不斷完善和修訂護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

（四）各級(jí)質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，將護(hù)士長 目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

（五）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。

1、落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí),制定護(hù)理級(jí)別,落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管道脫落的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。

2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。

3、落實(shí)各專科患者的安全目標(biāo)管理。

4、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。

（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月針對(duì)全院普遍存在及突出問題進(jìn)行原因分析，對(duì)問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。

（七）各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專項(xiàng)問題采取根本原因分析、運(yùn)用PDCA等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。

（八）鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。

1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)行多種渠道上報(bào)護(hù)理不良事件。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理隱患、缺陷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

3、每半年匯總各種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。

(九）加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、對(duì)護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。

（十）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，并做為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容，與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（十一）護(hù)理部每年對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)（原因分析、整改措施、持續(xù)改進(jìn)效果)，并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

護(hù) 理 部

2016年1月修訂

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)反饋制度



一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報(bào)表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對(duì)，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測(cè)，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。感染辦公室將每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè)，重測(cè)結(jié)果反饋到科。

三、每季監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報(bào)更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級(jí)上報(bào)。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度



一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)醫(yī)務(wù)科。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度



一、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

二、對(duì)各個(gè)科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次。

三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

四、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

五、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。

六、對(duì)嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測(cè)一次。

七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一 次。

八、對(duì)接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測(cè)殘留血HBsAg。

九、對(duì)無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。

十、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對(duì)無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對(duì)無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

院內(nèi)感染控制在職教育制度



一、在院內(nèi)感染管理委員會(huì)的具體組織下，組織全院各級(jí)人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

三、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。

四、對(duì)有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)的考核。

院內(nèi)感染管理制度



一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時(shí)送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。不準(zhǔn)堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對(duì)焚燒室進(jìn)行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護(hù)。在工作時(shí)，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個(gè)窗口。

二、對(duì)污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個(gè)時(shí)，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時(shí)后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗、消毒?；厥瘴畚锉环墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。

四、每月對(duì)導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。

供應(yīng)室消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對(duì)清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個(gè)窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即時(shí)維修找出原因，對(duì)維修工作要有記錄。

四、對(duì)針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區(qū)、相對(duì)無菌區(qū)、無菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。

三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。

八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個(gè)／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過200個(gè)／m3。

五、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)

更換．用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對(duì)疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效，足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

供應(yīng)室工作制度

(一)及時(shí)供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對(duì)無菌，供應(yīng)器材的范圍由護(hù)理部制定。

(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時(shí)，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

(三)供應(yīng)手續(xù):

1、在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。

2、凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)，臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。

4、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對(duì)準(zhǔn)備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應(yīng)做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。

6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號(hào)，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握無菌程序和時(shí)間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時(shí)，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理管理組織

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。

（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2、護(hù)理人力資源管理

（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。

（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。

（5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3、有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ) 1 護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4、臨床護(hù)理管理

（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。

（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

5、危重癥患者護(hù)理管理

（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

6、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。