第一篇：北京中醫(yī)藥大學(xué)教案設(shè)計(jì)-橈骨遠(yuǎn)端骨折

專業(yè):中醫(yī)骨傷科

課程名稱：橈骨遠(yuǎn)端骨折

授課對(duì)象：本科生 人數(shù)：50人 課程課程教材：王和鳴.黃桂成主編《中醫(yī)骨傷科學(xué)》十二五規(guī)劃教材（第九版），中國(guó)信中醫(yī)藥出版社 息 教學(xué)單元：第六章上肢骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折 ■情感態(tài)度目標(biāo)與學(xué)習(xí)結(jié)果 教學(xué)目標(biāo)

（一）知識(shí)目標(biāo) 1.掌握 橈骨遠(yuǎn)端骨折、掌傾角、尺偏角的概念。橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療。掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)、小夾板固定的操作。2.熟悉 腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能。橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷機(jī)制及分類。能夠區(qū)分Colles骨折和Smith骨折。3.了解： 小夾板外固定的相關(guān)注意事項(xiàng)。小夾板外固定與石膏托外固定的比較。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方法及適應(yīng)證。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的處理原則。4.拓展：小夾板的改良與創(chuàng)新。

（二）能力目標(biāo)及思想目標(biāo) 1.臨床思維能力：以病例為主線，以“診斷”和“治療”為核心。培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)相結(jié)合的能力。2.觀察分析能力：通過(guò)分析患者的病例資料，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決臨床實(shí)際問(wèn)題教的能力。與3.實(shí)際操作能力：通過(guò)手法整復(fù)、小夾板外固定的示范，培養(yǎng)學(xué)生手法整復(fù)、小夾板學(xué)外固定的臨床動(dòng)手能力。的4.科研創(chuàng)新能力：以小夾板常出現(xiàn)的“壓瘡”、缺血性肌攣縮、“扎帶的拉力為目800g左右”為切入點(diǎn)，啟迪思考和創(chuàng)新。秉承中醫(yī)人“繼承與創(chuàng)新”的精神，培養(yǎng)標(biāo) 學(xué)生的科學(xué)探索精神和科研思維，以及創(chuàng)新、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的學(xué)風(fēng)。5.自主學(xué)習(xí)能力：通過(guò)啟發(fā)、提問(wèn)、課后作業(yè)等互動(dòng)方式，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，讓學(xué)生主動(dòng)參與，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考及主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。6.“大醫(yī)精誠(chéng)”情感：（1）整體觀念：貫穿治療骨折的四項(xiàng)原則“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼施、醫(yī)患合作”，提高學(xué)生責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的學(xué)風(fēng)。（2）愛(ài)傷意識(shí)：靈活掌握檢查方法，切忌照本宣科、增加患者的痛苦，培養(yǎng)愛(ài)傷觀念。7.充分履行知情告知責(zé)任：告知手法整復(fù)、小夾板外固定術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。

二、本單元學(xué)生學(xué)習(xí)的結(jié)果 1.能夠概述橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺偏角、掌傾角的概念、定義； 2.能夠說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端的病因病機(jī)及相關(guān)分型； 3.能夠掌握并規(guī)范進(jìn)行手法整復(fù)、小夾板外固定術(shù)操作； 4.能夠初步運(yùn)用手法整復(fù)、小夾板外固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折； 5.理解對(duì)手法整復(fù)、小夾板外固定的作用機(jī)理進(jìn)行融會(huì)貫通、精煉、分析及比較； 6.拓展學(xué)生思維，開(kāi)闊學(xué)生視野，學(xué)會(huì)繼承與創(chuàng)新：對(duì)小夾板進(jìn)行改進(jìn)與創(chuàng)新，解決小夾板治療中帶來(lái)的并發(fā)癥，能夠更好地為臨床服務(wù)，進(jìn)一步提出自己的新觀點(diǎn)、新方法、新技術(shù)。1

■學(xué)情與支持資源分析 1.學(xué)情分析 橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折病人的1/6，2007年發(fā)生60萬(wàn)例。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手法整復(fù)、小夾板外固定治療具有鮮明的中醫(yī)特色，具有“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)，是老百姓樂(lè)于接受的治療方式。通過(guò)學(xué)習(xí)，學(xué)生可以掌握診斷及治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法，盡早減輕患者的痛苦，避免造成畸形愈合。通過(guò)課堂互動(dòng)、相互模擬復(fù)位與提問(wèn)等形式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，能夠快速理解并掌握知識(shí)點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)與臨床案例緊密結(jié)合，彌補(bǔ)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力不足，為培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)能力進(jìn)行理論準(zhǔn)備。2.教師本人教學(xué)經(jīng)歷、體會(huì)、教學(xué)研究以及科學(xué)研究情況。本人2011年中西醫(yī)結(jié)合骨傷科研究生畢業(yè)，研究生期間曾承擔(dān)過(guò)本科生的《中醫(yī)骨傷科》臨床教學(xué)工作，熟練掌握教材內(nèi)容與布局。研究生畢業(yè)后一直從事臨床工作，具有豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)；曾于醫(yī)院科教科工作，主管實(shí)習(xí)學(xué)生，了解學(xué)生的實(shí)際需求及心理狀態(tài)。社會(huì)任職：xxxx。其他教師與本單元有關(guān)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)或引以為鑒的問(wèn)題，教研室對(duì)本單元的集體備3.課與科學(xué)研究情況 試講式教學(xué)：鼓勵(lì)學(xué)生走上講臺(tái),激發(fā)學(xué)生潛在的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教研室在骨折總論上完之后,提前安排學(xué)生對(duì)條理較清楚的《橈骨遠(yuǎn)端骨折》一節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)備，備課重點(diǎn)如下幾個(gè)問(wèn)題: 橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)?橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位機(jī)理? 有哪些診斷要點(diǎn)? 手法復(fù)位及夾板固定的要領(lǐng)是什么? 要求學(xué)生查找相關(guān)資料,找到答案。試講方式不限,可采用板書(shū)和多媒體形式等。全班分成4組，共同備課，撰寫(xiě)教案，每組選出1名同學(xué)授課，每人20分鐘，共為兩節(jié)課時(shí)間。第一個(gè)同學(xué)講橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn);第二個(gè)同學(xué)講橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位機(jī)理;第三個(gè)同學(xué)講橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)、專科檢查及影像學(xué)表現(xiàn);第四個(gè)同學(xué)講手法復(fù)位及夾板固定。講完后教師對(duì)學(xué)生講課的板書(shū)、內(nèi)容、條理加以評(píng)析,指出優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。最后教師再將這一節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容和試講中存在問(wèn)題歸納一下詳細(xì)介紹橈骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折的治療,對(duì)小夾板的最新研究治療進(jìn)行拓展，這樣既可使知識(shí)點(diǎn)更完整, 也可以讓試講同學(xué)了解自己的不足 ,開(kāi)闊了學(xué)生的視野。學(xué)生試講不僅能激勵(lì)學(xué)生課下預(yù)習(xí),調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣, 而且能活躍課堂氣氛, 培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神,提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)和邏輯分析能力。臨床技能課培訓(xùn)：通過(guò)同學(xué)們自己互換醫(yī)患角色，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)、小夾板外固定術(shù)操作。授課內(nèi)容：傳統(tǒng)教學(xué)方式照本宣科，沒(méi)有聯(lián)系總論知識(shí)點(diǎn)，也沒(méi)有鼓勵(lì)學(xué)生探索書(shū)本之外的研究進(jìn)展，學(xué)生會(huì)感覺(jué)到枯燥無(wú)味，提不起學(xué)習(xí)的興趣。4.教材分析

病名： 橈骨遠(yuǎn)端骨折（王和鳴、黃桂成主編《中醫(yī)骨傷科學(xué)》）“十二五”規(guī)劃教材，中國(guó)中醫(yī)藥出版社）（陳孝平主編《外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社）。王和鳴主編《中醫(yī)骨傷科學(xué)》新世紀(jì)（第二版），中國(guó)中醫(yī)藥出橈骨下端骨折（版社。）教材分布：《橈骨遠(yuǎn)端骨折》一節(jié)在教材總論之后的骨折各論里，屬于上肢骨折，能夠鞏固總論第四章治療方法里面的所有內(nèi)容（藥物、手法、固定、練功）。同時(shí)也能夠結(jié)合臨床，開(kāi)展臨床操作練習(xí)?！稑锕沁h(yuǎn)端骨折》一節(jié)條理清晰，方便學(xué)生掌握和鞏固。意義與地位：《橈骨遠(yuǎn)端骨折》是骨折的經(jīng)典一節(jié)，整復(fù)、固定是骨傷科醫(yī)師的 基本技術(shù)，是“動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、筋骨并重、醫(yī)患合作”十六字原則的最好體 2

現(xiàn)。5.網(wǎng)絡(luò)資源分析 中國(guó)知網(wǎng)：http://004km.cn/ 6.教與學(xué)的硬件環(huán)境支持情況 多媒體、教具、人體模型、黑板、3D打印病理模型 策略與方法設(shè)計(jì) ■

一、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)與解決方法1.教學(xué)重點(diǎn) 橈骨遠(yuǎn)端骨折、掌傾角、尺偏角的概念。橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療。掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)、小夾板外固定的操作。掌握“餐叉畸形”、“槍上刺刀狀”畸形。2.難點(diǎn)分析 通過(guò)實(shí)際操作及演練，解釋手法整復(fù)的難點(diǎn)及掌傾角、尺偏角的恢復(fù)。臨床常見(jiàn)的復(fù)位問(wèn)題：掌傾不夠。3.解決辦法（1）講授重難點(diǎn)知識(shí)前，復(fù)習(xí)解剖結(jié)構(gòu)；（2）通過(guò)案例、實(shí)際操作，把復(fù)雜的問(wèn)題形象化、簡(jiǎn)單化；（3）通過(guò)圖片，幫助學(xué)生加深印象和理解記憶。

二、教學(xué)內(nèi)容和時(shí)間分配：2/3的時(shí)間講授；1/3的時(shí)間操作。（45分鐘★為教學(xué)重點(diǎn)）1.課程導(dǎo)入及知識(shí)回顧：病例導(dǎo)入、解剖結(jié)構(gòu)和功能…………………（5分鐘）2.橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷：損傷機(jī)制、類型………………………………（11分鐘）臨床表現(xiàn) ?？撇轶w 輔助檢查 3.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療：★整復(fù)方法………………………………………（20分鐘）★固定方法（小夾板）藥物治療（內(nèi)服、外敷）練功治療 手術(shù)治療 4.小夾板外固定的注意事項(xiàng)及小夾板的創(chuàng)新。（5分鐘）5.橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2分鐘）6.課堂小結(jié)。（2分鐘）

三、教學(xué)設(shè)計(jì) 1.方法保障：用啟發(fā)式、互動(dòng)式、提問(wèn)式的方法加強(qiáng)師生互動(dòng)，提高學(xué)生主動(dòng)性；用視頻、圖片展示將抽象問(wèn)題形象化。多媒體整合教學(xué)：以課堂講授為主，通過(guò)多媒體的使用，將形象直觀地圖片、板書(shū)有機(jī)結(jié)合，解釋疑點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，創(chuàng)造輕松活躍的教學(xué)氛圍的同時(shí)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)內(nèi)容的理解。啟發(fā)邏輯推理式教學(xué)：采用“引入病例—提出問(wèn)題—分析問(wèn)題—解決問(wèn)題”的方式，層層遞進(jìn)，寓教于樂(lè)，使重點(diǎn)知識(shí)便于理解和記憶。通過(guò)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生了解作為一名未來(lái)醫(yī)師的責(zé)任和使命感。2.板書(shū)及多媒體設(shè)計(jì)：簡(jiǎn)潔、清晰、醒目，便于掌握本課堂內(nèi)容脈絡(luò)，有效配合課堂講授。層次分明、有條理性、主次有序 重點(diǎn)突出，數(shù)量適當(dāng)，有鮮明特點(diǎn)，結(jié)合內(nèi)容，恰當(dāng)運(yùn)用多媒體手段，給學(xué)生理清知識(shí)內(nèi)容脈絡(luò)。語(yǔ)詞準(zhǔn)確，有啟發(fā)性，拓展學(xué)生視野，增強(qiáng)文獻(xiàn)閱讀能力。3

布局合理，有計(jì)劃性，既能展示全課內(nèi)容，又重點(diǎn)突出，注意整體，彰顯局部。■資源手段開(kāi)發(fā)與利用 1.學(xué)習(xí)材料：專著、論文、科研成果等； 參考書(shū)籍：（1）王和鳴、黃桂成主編《中醫(yī)骨傷科學(xué)》）“十二五”規(guī)劃教材，中國(guó)中醫(yī)藥出版社（2）王和鳴主編《中醫(yī)骨傷科學(xué)》新世紀(jì)（第二版），中國(guó)中醫(yī)藥出版社（2）黃桂成、王慶普主編《中醫(yī)正骨學(xué)》衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社（3）陳孝平主編《外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社 參考文獻(xiàn)：（1）羅從風(fēng)，曾志敏.橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理原則.中國(guó)骨傷.2010,23（8）：567-569.（2）姜保國(guó)，龍奎元.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2004,6（10）：1118-1121.（3）趙亮，湯譯博，蘇佳燦.橈骨遠(yuǎn)端骨折研究進(jìn)展.中國(guó)骨傷.2010,23（8）：638-641.（4）馬篤軍.恒力小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究.碩士研究生論文（5）余宵譯.橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS質(zhì)量指南.中國(guó)矯形外科雜質(zhì).2010，18（22），1887-1891.（6）橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療方案（國(guó)家版本）2.學(xué)習(xí)手段：標(biāo)本（教具）、幻燈片、黑（白）板、視頻、移動(dòng)媒體、X光片等；

3.新型課堂：模擬場(chǎng)景、角色互換等?！稣n堂內(nèi)外組織與實(shí)施 教 1.課堂組織形式：集體授課、實(shí)訓(xùn)、PBL教學(xué)（設(shè)疑式教學(xué)法、案例式教學(xué)法、臨床與模擬操作教學(xué)法）等； 學(xué) 2.課堂導(dǎo)入方式：圖片導(dǎo)課法、案例導(dǎo)課法、情境導(dǎo)課法等； 的3.課堂互動(dòng)方式：引導(dǎo)閱讀、教師提問(wèn)、討論、閱片、實(shí)際操作等； 實(shí)4.課堂激勵(lì)方式：考勤、學(xué)生參與度、成績(jī)記錄、情感激勵(lì)等； 施 5.課堂延伸方式：討論題、查閱資料（下載論文）、訓(xùn)練項(xiàng)目、個(gè)性化學(xué)習(xí)等?！鰧?shí)施效果考核與評(píng)價(jià) 教 1.形成性評(píng)價(jià)及結(jié)果分析與運(yùn)用：課中回答問(wèn)題，給予即時(shí)性評(píng)價(jià)；課后作業(yè)予反與饋。學(xué) 2.課后問(wèn)卷，了解學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、師生互動(dòng)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)與建議。的3.同行聽(tīng)課評(píng)價(jià)。評(píng)4.教學(xué)督導(dǎo)組專家聽(tīng)課評(píng)價(jià)。價(jià) 根據(jù)不同層次的評(píng)價(jià)及反饋意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣?！龀掷m(xù)更新與改進(jìn) 教 1.本單元完成后發(fā)現(xiàn)的不足與問(wèn)題：表現(xiàn)形式需要更加豐富、靈活，圖、文、聲、像與 并茂，使得多媒體教學(xué)有很強(qiáng)的直觀性和交互性，便于在各媒體間進(jìn)行跳轉(zhuǎn)和資料的學(xué) 保存，也方便學(xué)生查詢。開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)功能，可以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)生如何查閱資料，教學(xué)生如何后 自主學(xué)習(xí)。授之于魚(yú)，不如授之于漁。的 2.針對(duì)不足與問(wèn)題應(yīng)對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行的修訂、補(bǔ)充與完善：老師需要學(xué)習(xí)多媒體的開(kāi)發(fā)與反 應(yīng)用，更好地提供直觀的資料。思 3.下一輪授課的改進(jìn)措施：拍攝摔倒、坐診、詢問(wèn)病史、復(fù)位的視頻。4

表達(dá)方式 教學(xué)要求 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間 教學(xué)意圖 PPT 病例1：一位門(mén)診的患者在行走過(guò)程中，雨天路滑，不慎滑2分鐘 導(dǎo)入 視頻 倒，右手掌撐地，出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，一進(jìn)用常見(jiàn)的案例激診室就要求不手術(shù)，你該怎么辦？你會(huì)考慮什么問(wèn)題？接下來(lái)發(fā)學(xué)生興趣，引要怎么做？ 發(fā)思考。歸納主要的臨床表現(xiàn)，由此引出本節(jié)課的主題：橈骨遠(yuǎn)端骨折 導(dǎo)入數(shù)據(jù)： 1.年發(fā)生數(shù)量60萬(wàn)例。2007年，美國(guó)橈骨遠(yuǎn)端骨折的醫(yī)療花用數(shù)據(jù)告訴學(xué)生，本節(jié)課的疾費(fèi)接近1.7億美元。（數(shù)據(jù)源于：丁香園）

病常見(jiàn)病、多發(fā)2.發(fā)生率約為人群的125/10000，17%的超過(guò)50歲的女性會(huì)發(fā)病、實(shí)用。生橈骨遠(yuǎn)端骨折，約為男性的4倍。（羅從風(fēng)，曾志敏，橈骨遠(yuǎn)端骨 折的處理原則.中國(guó)骨傷.2010,23（8）：567-569.）3.常見(jiàn)疾病，發(fā)病率占全身骨折的1/6。（姜保國(guó)，龍奎元，張殿

英.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2004,6（10）：1118-1121.）思想：美國(guó)管理學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家愛(ài)德華.戴明：除了上帝，任何人都必須用數(shù) 據(jù)說(shuō)話。教導(dǎo)學(xué)生：無(wú)論臨床、科研還是教學(xué)，都需要拿出真實(shí)的數(shù)據(jù)說(shuō)話，來(lái)不得 半點(diǎn)虛假?！飿锕沁h(yuǎn)端骨折的定義： 1分鐘 掌握 設(shè)置問(wèn)題，啟橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3cm范圍內(nèi)的骨折?；靖拍?問(wèn)題：為什么容易發(fā)生在3cm處？ 發(fā)思考，引出 解剖 PPT 1.橈骨遠(yuǎn)端膨大，由松質(zhì)骨構(gòu)成，位于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界2分鐘 復(fù)習(xí)處，易發(fā)生骨折。教具 基礎(chǔ)知識(shí)

2.遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面略呈四方形，有掌、背、尺、橈四個(gè)面。引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)掌側(cè)面：光滑凹陷，旋前方肌附著 體表觸摸，了背側(cè)面：稍凸，有四個(gè)骨性腱溝，伸肌腱通過(guò)其中。解四個(gè)面。尺側(cè)面：構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的樞紐

橈側(cè)面：肱橈肌附著，拇短伸肌、拇長(zhǎng)展肌通過(guò)此處骨纖維鞘 管。點(diǎn)到即止，延3.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與手舟骨和月骨形成橈腕關(guān)節(jié)。（了解：三伸理論 柱理論）重點(diǎn)掌握掌傾★橈骨掌傾角：腕關(guān)節(jié)側(cè)位片，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠(yuǎn)角、尺偏角點(diǎn)連線與橈骨縱軸的垂直線之間夾角。正常值：10°～15°。

★橈骨尺偏角：腕關(guān)節(jié)正位片，橈骨遠(yuǎn)端尺、橈側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的連線與橈骨縱軸的垂直線之間夾角。正常：20°～25°。

4、腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)：中立位：手與前臂成直線，手掌向下。背伸35°～60°，掌屈50°～60°，橈偏25°～30°，尺偏30°～40°。

思想：“結(jié)構(gòu)決定功能”的思想和“調(diào)整結(jié)構(gòu)”的理念。5

表達(dá)方式 教學(xué)要求 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間 教學(xué)意圖 PPT 1分鐘 掌握 圖表 分類 橈伸直型骨折（Colles骨折）骨屈曲型骨折（Smith骨折）遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折（Barton骨折）骨折 掌側(cè)緣骨折（反Barton骨折）備注： 1.重點(diǎn)：伸直型骨折、屈曲型骨折； 2.臨床常見(jiàn)：人名命名、AO分類 3.思維：骨折分類系統(tǒng)是一種有效的工具，它能幫助骨科醫(yī)生為各種特定的骨折給出適當(dāng)?shù)闹委煼桨?；同時(shí)也有助于對(duì)疾病的預(yù)后作出合理的判斷。

------Albert H.Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint Surgery PPT 4分鐘 理解 ★伸直型骨折：跌倒，前臂旋前位，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地 遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位（臨床最常見(jiàn)）橈骨遠(yuǎn)端通過(guò)對(duì)比，讓★屈曲型骨折：跌倒，腕關(guān)節(jié)呈掌屈位，手背先著地 骨折的機(jī)遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位（臨床較少見(jiàn)）學(xué)生更深刻理制

解受傷機(jī)制。背側(cè)緣骨折：前臂旋前，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸位，前撲跌倒，手掌觸地時(shí)，身體的重力自上而下傳遞到橈骨遠(yuǎn)端，地面反作用力自下而上經(jīng)腕骨作用于橈骨遠(yuǎn)端，兩力交集于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣。掌側(cè)緣骨折：前仆跌倒，手背觸地，使腕關(guān)節(jié)急驟的掌屈，身體的重力自上而下傳遞到橈骨遠(yuǎn)端，地面的反作用力由下向上經(jīng)腕骨作用于橈骨遠(yuǎn)端，兩力交集于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)緣。PPT 備注：回顧骨折的臨床表現(xiàn) 6分鐘 掌握 1.一般情況：疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙 知識(shí)回顧 臨床表現(xiàn) 2.骨折特征：畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)

3.X線片

側(cè)面看：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位時(shí)，可見(jiàn)“餐叉樣”畸形 6

表達(dá)方式 教學(xué)要求 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間 教學(xué)意圖 正面看：骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位時(shí)，可見(jiàn)“槍上刺刀狀”畸形

放出Colles骨折和Smith骨折X光片，讓學(xué)生進(jìn)行對(duì)比及判斷。人文教育，強(qiáng)思想：愛(ài)傷意識(shí)：檢查時(shí)不應(yīng)主動(dòng)尋找骨擦音或異?；顒?dòng)，避 調(diào)愛(ài)傷意識(shí)免增加患者的痛苦，加重局部損傷或?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥。發(fā)揮中醫(yī)特非手術(shù)治療 2分鐘 熟悉 1.藥物： 色，動(dòng)靜結(jié)治療方法 內(nèi)服：湯劑：三期辨證； 合、內(nèi)外兼中成藥：傷科接骨片、七厘散、洛陽(yáng)正骨接骨丹 治、筋骨并外用：早期：如意金黃散、雙柏散、佛山傷科黃藥水等； 重、醫(yī)患合作 晚期：海桐皮湯。2.手法 3.固定：小夾板、石膏托。（螃蟹接骨）螃蟹接骨，激4.練功 發(fā)同學(xué)興趣，手術(shù)治療 可查閱相關(guān)書(shū)1.經(jīng)皮穿針術(shù) 籍，驗(yàn)證可行2.外固定架技術(shù) 性。3.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（AO板釘固定；LCP板釘固定）保守治療：局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，手法整復(fù)，石膏、夾板外固定。夾強(qiáng)調(diào)小夾板外板利于消腫、調(diào)整夾板，固定效果較石膏固定要好。（趙亮，湯譯博，蘇佳固定的優(yōu)勢(shì)。燦.橈骨遠(yuǎn)端骨折研究進(jìn)展.中國(guó)骨傷.2010,23（8）：638-641.）10分★伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折 掌握 PPT 鐘 患者體位：坐位，老年人平臥位，肘部屈曲90°，前臂中立位。整復(fù)方法 實(shí)際操作 牽引：糾正重疊移位。一助手把持上臂，術(shù)者兩拇指并列置于 遠(yuǎn)端背側(cè)，其余四指置于其腕部，扣緊大小魚(yú)際肌，順勢(shì)拔伸把同學(xué)每4人2-3分鐘。（任何復(fù)位都需要牽引，拉伸局部肌肉，便于整復(fù)操分成一組，培作，“欲合先離、離而復(fù)合”）養(yǎng)團(tuán)結(jié)合作精牽抖整復(fù)：重疊移位完全糾正后，將遠(yuǎn)段旋前，利用牽引力驟神。然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位?；Q角色，體 7

表達(dá)方式 教學(xué)要求 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間 教學(xué)意圖

驗(yàn)患者。

愛(ài)傷意識(shí)、無(wú)

痛處理

提按整復(fù)：先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端 背側(cè)，端提近端掌側(cè)。課題問(wèn)題，引課堂問(wèn)題：手法整復(fù)需要整復(fù)到何種程度？（功能復(fù)位）導(dǎo)學(xué)生思考 1.關(guān)節(jié)面不平整小于2mm 2.橈骨短縮小于5mm 3.殘余背傾角小于10°，尺偏角大于15° 4.橈骨遠(yuǎn)端已狀切跡和尺骨頭基本完好，無(wú)腕骨異常排列。術(shù)前、術(shù)后告知，患者有選備注：

1、交代操作前向患者做好解釋工作，告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。學(xué)會(huì)保護(hù)自己。擇權(quán)，規(guī)避風(fēng)

2、手法復(fù)位最好在麻醉下進(jìn)行，有條件的需要有C臂或者G臂機(jī) 險(xiǎn) 思想：培養(yǎng)同學(xué)團(tuán)結(jié)合作、團(tuán)隊(duì)精神。PPT 理論：夾板固定的作用機(jī)理 8分鐘 掌握 實(shí)際操作 夾板固定 1.扎帶、夾板、壓墊的外部作用力 回顧“總論”2.肌肉收縮的內(nèi)在動(dòng)力 相關(guān)理論，將3.傷肢置于與移位傾向相反的位置 基本理論運(yùn)用 到臨床中 ★夾板固定平墊放置：骨折遠(yuǎn)端背側(cè)、近端掌側(cè)（厚度：1.5～4cm）；骨培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手突部放置壓墊，避免壓瘡。能力，理論聯(lián)放板順序：先放掌側(cè)、背側(cè)，再放尺側(cè)、橈側(cè)（前、后、內(nèi)、系臨床。外），夾板上端達(dá)前臂中、上1/3，橈側(cè)、背側(cè)夾板下端超過(guò)腕 關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸。板間距以1～1.5cm為宜。背側(cè)：下達(dá)掌指關(guān)節(jié) 掌側(cè)：腕橫紋 橈側(cè)：下達(dá)第一掌指關(guān)節(jié) 尺側(cè)：腕橫紋。8

表達(dá)方式 教學(xué)要求 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間 教學(xué)意圖

扎帶捆綁位置：①先中部、再遠(yuǎn)端、最后近端；②松緊度：扎

帶上下活動(dòng)1cm；③兩端扎帶距板端1-1.5cm為宜，防止滑

脫；④長(zhǎng)度：扎帶尾端2cm。課堂問(wèn)題。

啟發(fā)學(xué)生不斷三角巾：選取長(zhǎng)度適宜的三角巾，將患手置于胸前，屈肘90°，思考，不斷創(chuàng)前臂中立位，頸后打活結(jié)。新，深入研

究。問(wèn)題1：扎帶捆綁的順序及如何判斷松緊度？有什么判斷標(biāo)形成“臨床-教學(xué)-科研”的學(xué)準(zhǔn)？拉力800g。（許多學(xué)生會(huì)忽略的地方，也是臨床進(jìn)一步研

習(xí)思維。究的地方），引出恒力小夾板。（文獻(xiàn)）問(wèn)題2：回顧一開(kāi)始遇到的案例，屬于哪一型？我們?cè)撛趺刺幚恚?記憶： 準(zhǔn)備工作：一評(píng)二備三閱片 牽抖整復(fù)：一牽二抖三尺偏（掌屈）提按復(fù)位：一牽二按三端提 夾板固定：一墊二板三扎帶向患者詳細(xì)交1.抬高患肢，促進(jìn)局部腫脹消退； 2分鐘 熟悉 2.密切觀察手部血液循環(huán)、手指活動(dòng)情況、末梢感覺(jué)，隨時(shí)調(diào)代注意事項(xiàng) 注意事項(xiàng) 整夾板松緊度，觀察局部是否有壓瘡。血液循環(huán)：拇指按壓指甲，觀察甲床毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間；動(dòng)靜結(jié)合、筋食指、中指指腹觸頂患者指腹，感覺(jué)指腹張力大小。骨并重 如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹、疼痛、溫度下降、顏色紫暗、麻木、伸

屈活動(dòng)障礙并伴有劇痛者，應(yīng)及時(shí)處理。

3.練功活動(dòng)： 固定期間：積極作指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動(dòng)。解除固定：腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉 4.小夾板固定時(shí)間：4～5周。安慰患者。備注：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”人文情懷 1.馬篤軍.恒力小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究.碩士研究3分鐘 拓展1 生論文 小夾板研2.彭力平.小夾板外固定器的研究進(jìn)展.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)究

報(bào).2011，31（10）：69-70.1.羅從風(fēng)，曾志敏，橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理原則.中國(guó)骨1分鐘

拓展2 傷.2010,23（8）：567-569.橈骨遠(yuǎn)端2.姜保國(guó)，龍奎元，張殿英.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略.中華創(chuàng) 9 表達(dá)方式 教學(xué)要求 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間 教學(xué)意圖 傷骨科雜志.2004,6（10）：1118-1121.骨折最新3.趙亮，湯譯博，蘇佳燦.橈骨遠(yuǎn)端骨折研究進(jìn)展.中國(guó)骨研究進(jìn)展 傷.2010,23（8）：638-641.1.壓迫性潰瘍 1分鐘 拓展3 2.腕管綜合征 并發(fā)癥 3.腕關(guān)節(jié)僵硬 4.骨質(zhì)疏松癥 5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 6.畸形愈合或不愈合 7.交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良1.腫脹評(píng)定：王志義4級(jí)評(píng)分法 了解評(píng)定標(biāo)2分鐘 拓展4 2.壓瘡評(píng)定：王春生評(píng)分（部位、深度、面積）準(zhǔn)，量化指標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3.VAS疼痛評(píng)分 4.Gardland 和 Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分 5.Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 6.《中華人們共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9—94）課堂小結(jié)： 課題總結(jié)，整2分鐘 總結(jié) 橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，回顧解剖結(jié)構(gòu)、理、歸納本次掌傾角、尺偏角以及手法整復(fù)、小夾板外固定的作用機(jī)理，熟課程所學(xué)內(nèi)悉橈骨遠(yuǎn)端骨折的受傷機(jī)制，掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類及相應(yīng)容，告知需要的治療方法，特別是手法整復(fù)、小夾板外固定的操作流程及注掌握的知識(shí)點(diǎn)意事項(xiàng)。中醫(yī)傳統(tǒng)的手法整復(fù)、小夾板外固定技術(shù)得到國(guó)內(nèi)外和操作技能，專家的認(rèn)可，但也存在一些不足之處，有待于在座的每一位同啟迪學(xué)生進(jìn)一學(xué)進(jìn)一步研究、改進(jìn)。步在課外學(xué)課后作業(yè)：習(xí)。1.查閱論文：小夾板的最新研究進(jìn)展（綜述）； 2.思考題：手法整復(fù)小夾板外固定術(shù)中存在哪些缺點(diǎn)？你認(rèn)為 哪些方面可以改進(jìn)？你會(huì)選擇哪一方面進(jìn)一步研究？為什么要課后作業(yè)，鞏按照先中部、再遠(yuǎn)端、最后近端捆綁扎帶？ 固學(xué)習(xí)內(nèi)容，3.實(shí)操題：同學(xué)之間相互操作，熟練手法整復(fù)、小夾板外固定開(kāi)拓思路，培

操作過(guò)程；鞏固課堂內(nèi)容。養(yǎng)自學(xué)能力。10

教學(xué)主線 課程引入 病例 導(dǎo)入數(shù)據(jù) 板書(shū)設(shè)計(jì) 基礎(chǔ)知識(shí) 解剖結(jié)構(gòu) 掌傾角、尺偏角 損傷機(jī)制 分類 colles骨折 smiths骨臨床表現(xiàn) 餐叉畸形、槍刺畸遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位 臨床診斷 輔助檢查 藥物治療 保守治療 手法整復(fù) 治療 夾板固定 手術(shù)治療 拓展 恒力小夾板

第二篇：橈骨遠(yuǎn)端骨折護(hù)理常規(guī)（范文）

橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。直接暴力造成的骨折為粉碎型。間接暴力常發(fā)生于老人、青壯年、兒童。其發(fā)生原因主要是兩個(gè)年齡階段：在6-10歲階段，主要是高能量損傷引起，也與輕患者的骨骼發(fā)育有相關(guān)性；而在60-75歲階段，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及肝腎虧虛相關(guān)。表現(xiàn)為傷后腕部出現(xiàn)疼痛、腫脹，壓痛明顯，腕部活動(dòng)功能障礙；有移位者可見(jiàn)畸形，觸之有骨擦感。臨床中醫(yī)分型：無(wú)移位型、伸直型、屈曲型、半脫位型。中醫(yī)分期：根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。

一、護(hù)理評(píng)估

1、患者的年齡、受傷史、骨骼病病史。

2、患肢疼痛、局部腫脹、皮膚瘀斑、功能障礙，畸形等。

3、生活自理能力和心理社會(huì)狀況。

4、X線攝片結(jié)果。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、一般護(hù)理按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

2、病情觀察，做好記錄

（1）腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、血運(yùn)、功能障礙情況。

（2）注意觀察小夾板及石膏外固定包扎的松緊度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)調(diào)整。

（3）經(jīng)常巡視病房，傾聽(tīng)患者主訴，密切觀察患肢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)及被動(dòng)手指活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)等。

三、給藥護(hù)理

遵醫(yī)囑局部給予中藥貼敷、熏洗，過(guò)敏者及時(shí)揭去，并注意觀察用藥后的療效及反應(yīng)。

四、飲食護(hù)理

（1）骨折早期飲食以清淡開(kāi)胃、易消化、易吸收的食物為主，忌食肥甘、煎炸之品。

（2）骨折中后期應(yīng)合理膳食，宜選擇高營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食補(bǔ)益肝腎氣血之品。

五、情志護(hù)理

給予精神上安慰，做好情志疏導(dǎo)和生活護(hù)理，解除患者思想顧慮和恐懼心理，保持樂(lè)觀情緒，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者信任，使其積極配合治療和護(hù)理。

六、臨證施護(hù)

（1）上臂自然下垂、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)背伸30°、前臂中立位、手拌握拳、拇指對(duì)掌位、三角巾懸吊，小夾板及石膏外固定。

（2）冬季應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，防止受涼。

（3）疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予針刺或藥物止痛。

（4）患肢淤血腫脹，遵醫(yī)囑用中藥外敷或熏洗。

（5）如需手術(shù)者應(yīng)按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

七、并發(fā)癥的護(hù)理

（1）壓迫性潰瘍多由于夾板位置移動(dòng)未及時(shí)調(diào)整、使用繃帶過(guò)緊、或者加壓墊放置位置不正確造成?；贾植科つw腫脹明顯時(shí)，要求襯墊質(zhì)地柔軟、吸水、散熱，厚度適中，過(guò)厚影響固定，過(guò)薄壓迫骨突部，尤其對(duì)皮膚已有挫傷、青紫、血供不好時(shí)，更應(yīng)注意。

（2）腕關(guān)節(jié)僵硬患者害怕疼痛，骨折固定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及整個(gè)患肢肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可配合清除水腫、活血化瘀的中西藥物使用加以預(yù)防。后期配合理療并不斷練習(xí)患肢可逐漸恢復(fù)。

（3）骨質(zhì)疏松骨折后不緊局部需要鍛煉，更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，使氣血運(yùn)行，消散局部淤血，消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。

（4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致橈骨短縮3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺(tái)階，后期常常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

八、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)患者將患肢置于功能位或治療所需體位。

（2）指導(dǎo)患者和家屬正確掌握有關(guān)小夾板及石膏外固定的配合治療方法及療效。

（3）解除固定后，指導(dǎo)患者做腕關(guān)節(jié)的屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。

（4）向患者及家屬講解并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。

（5）定期來(lái)院復(fù)查，逐步恢復(fù)功能活動(dòng)。

第三篇：掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折教案

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一，隨著時(shí)間推移，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療也在不斷進(jìn)步。和傳統(tǒng)的石膏固定或者外固定相比，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的臨床療效更好。但是也有文獻(xiàn)指出掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥可以高達(dá) 16%。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的是獲得解剖復(fù)位和牢固的固定，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。如果正確的進(jìn)行掌側(cè)鋼板固定手術(shù)，有許多并發(fā)癥是可以避免的。在近期的 Injury 雜志上，比利時(shí)的 Vanhaecke 對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的掌側(cè)鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定技術(shù)做了詳細(xì)介紹。理論基礎(chǔ)

在橈骨掌側(cè)放置掌側(cè)鎖定鋼板具有兩個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)。

首先，它可以中和背伸肌力造成的應(yīng)力。帶有角度穩(wěn)定螺釘?shù)匿摪蹇蓪?duì)遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行支撐，將應(yīng)力傳導(dǎo)至橈骨干（圖 1）。軟骨下支撐意味著遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊不僅僅獲得穩(wěn)定，而且按照軟骨下骨解剖形狀扇形分布的螺釘也能對(duì)其形成支撐。這種固定方式可以增加大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性，允許早期活動(dòng)。

其次，和背側(cè)鋼板相比，將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端分水嶺線（分水嶺線是橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面的一條橫形骨嵴, 位于旋前方肌與掌側(cè)橈腕韌帶之間）遠(yuǎn)端可以減少對(duì)肌腱的刺激。那里有充分的空間進(jìn)行操作，肌腱很少能夠與內(nèi)固定產(chǎn)生接觸。而且，大多數(shù)的內(nèi)固定都可以被旋前方肌覆蓋。

圖 1 a 典型的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折的 3 維 CT 重建：背側(cè)骨塊嚴(yán)重壓縮；b 對(duì)骨折進(jìn)行虛擬復(fù)位后的 3 維 CT 重建：骨質(zhì)缺損需要通過(guò)鋼板進(jìn)行支撐；C 采用掌側(cè)鎖定鋼板固定后的側(cè)位片：箭頭指示應(yīng)力傳導(dǎo)的方式 手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，如果閉合復(fù)位后仍然存在骨折移位，背側(cè)成角大于 20°、掌側(cè)壓縮超過(guò) 5 mm、橈骨短縮超過(guò) 3 mm 以及遠(yuǎn)端骨折塊移位超過(guò) 2 mm 的情況下則需要進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果骨折移位大于 2 mm 則需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于骨密度下降預(yù)示著骨折容易出現(xiàn)繼發(fā)移位，因此對(duì)于老年患者其手術(shù)的適應(yīng)癥要較年輕患者更寬。手術(shù)禁忌證

與其他普通骨折類似，主要為身體情況無(wú)法接受手術(shù)只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚存在問(wèn)題。骨折的相對(duì)禁忌癥取決于骨骼的質(zhì)量與骨折類型。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折，例如背側(cè) Barton 骨折、腕關(guān)節(jié)脫位、單純橈骨莖突骨折、掌側(cè)緣小的撕脫性骨折、背側(cè)關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及掌側(cè)皮質(zhì)無(wú)移位型骨折是掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的禁忌癥。

現(xiàn)在還有一個(gè)趨勢(shì)，對(duì)于下列骨折應(yīng)避免使用掌側(cè)鋼板固定，那就是高能量損傷造成的橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和 / 或骨質(zhì)缺損的骨折。這些骨折發(fā)生遠(yuǎn)端骨塊缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)很高，取得解剖復(fù)位的可能性極低。

同樣，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，嚴(yán)重粉碎和移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折很難進(jìn)行掌側(cè)鋼板的固定。對(duì)于遠(yuǎn)端骨塊很難完成軟骨下支撐，遠(yuǎn)端螺釘可能穿過(guò)骨折塊進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。但是在近期的一項(xiàng)納入 42 例關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨骨折掌側(cè)鋼板固定的報(bào)道中，作者并未出現(xiàn)上述情況。像他們?cè)谖恼轮嘘愂龅囊粯?，其原因可能是將掌?cè)鎖定鋼板放置到遠(yuǎn)端骨折塊的合適位置。手術(shù)技巧

那些治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的醫(yī)生對(duì)于掌側(cè)鋼板的手術(shù)技巧非常熟悉。一個(gè)完美的手術(shù)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。技術(shù)上的細(xì)節(jié)就會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)果明顯不同。一般通過(guò)手法復(fù)位將壓縮的骨塊進(jìn)行復(fù)位并恢復(fù)掌側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。推薦使用 2 到 3 枚克氏針對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定（圖 2）。對(duì)于比較難復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以使用手指皮套水平牽引或者采用外固定架軸向牽引間接復(fù)位。

圖 2 a 采用兩枚克氏針對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)骨折。掌傾角未得到充分復(fù)位，而且關(guān)節(jié)面還存在臺(tái)階；B 使用克氏針臨時(shí)固定鋼板。鋼板被固定到橈骨的遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端骨塊首先復(fù)位技術(shù)）。通過(guò)將鋼板的近端靠近橈骨干來(lái)完成掌傾角的復(fù)位；C 在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊臺(tái)階進(jìn)行復(fù)位，置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘并完成近端鋼板的固定

對(duì)骨折顯露時(shí)，我們比較喜歡采用 Orbay 介紹的掌側(cè) FCR 入路(橈側(cè)腕屈肌入路)。從腕橫紋處向近端切開(kāi)，根據(jù)骨折類型和醫(yī)生的需要選擇切口的長(zhǎng)度。對(duì)橈側(cè)腕屈肌進(jìn)行分離和保護(hù)，獲得最大長(zhǎng)度的暴露。將橈側(cè)腕屈肌向尺側(cè)牽開(kāi)保護(hù)正中神經(jīng)和屈肌腱。經(jīng) Parona 間隙（腕筋膜間隙，在深屈肌腱與旋前方肌之間）在拇長(zhǎng)屈肌和橈動(dòng)脈橈側(cè)顯露旋前方肌，在橈骨止點(diǎn)部位附近剝離旋前方肌，保留一點(diǎn)肌性部分以利于后期重新修復(fù)。將旋前方肌向尺側(cè)牽開(kāi)以充分顯露橈骨遠(yuǎn)端，其中包括大部分的橈骨尺側(cè)邊緣（圖 3）。

圖 3 橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)入路，橈骨的尺側(cè)角骨塊得到良好顯露

對(duì)于更為復(fù)雜的骨折，建議對(duì)肱橈肌的遠(yuǎn)端止點(diǎn)進(jìn)行松解以減少它對(duì)橈骨莖突的牽拉。這時(shí)，打開(kāi)背側(cè)第一間隙的掌側(cè)面，可以暴露遠(yuǎn)端骨折塊的橈側(cè)面以及橈骨莖突。將橈骨干旋前就可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位。采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助復(fù)位可以幫助處理復(fù)雜的骨折并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行精細(xì)復(fù)位。

復(fù)位之后，按照常規(guī)放置掌側(cè)鎖定鋼板。鋼板必須要放置在分水嶺線的近端，覆蓋橈骨的尺側(cè)切跡，同時(shí)鋼板近端要與橈骨干軸向?qū)R。如果無(wú)法很好的放置鋼板，那么就有可能是鋼板的型號(hào)錯(cuò)誤或者骨折的復(fù)位不理想。

掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后大多數(shù)與屈肌腱有關(guān)的并發(fā)癥都是由于鋼板的位置錯(cuò)誤所導(dǎo)致。如果鋼板過(guò)于偏橈側(cè)，拇長(zhǎng)屈肌腱就會(huì)有損傷風(fēng)險(xiǎn)。如果鋼板位于分水嶺線的遠(yuǎn)端，指深屈肌就有可能損傷。骨折復(fù)位不良會(huì)造成骨折存在背側(cè)移位，而這又會(huì)造成鋼板向掌側(cè)突出與屈肌腱直接接觸，最終導(dǎo)致肌腱炎或者肌腱斷裂。

對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，在不越過(guò)分水嶺線的基礎(chǔ)上，鋼板應(yīng)盡可能的放置到骨折遠(yuǎn)端?？梢酝ㄟ^(guò)在鋼板最遠(yuǎn)端克氏針孔置入克氏針到軟骨下骨的方法來(lái)完成上述操作。鎖定螺釘應(yīng)放置在軟骨下骨最多的部位以避免出現(xiàn)骨折塊的再移位。

當(dāng)鋼板放置好之后，在鋼板近端通過(guò)橢圓孔置入一枚螺釘，并在鋼板最遠(yuǎn)端尺側(cè)螺釘孔位置入一枚克氏針。通過(guò)前后位、標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位和抬高 30°斜位的透視來(lái)確認(rèn)骨折的復(fù)位情況與鋼板的位置。如果鋼板位置良好，但是克氏針進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，那么有可能是因?yàn)樵┕钦蹓K的掌傾角復(fù)位不好。按照?qǐng)D 2 所示的「遠(yuǎn)端骨折塊首先復(fù)位技術(shù)」對(duì)鋼板進(jìn)行調(diào)整。在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)尺側(cè)的骨折塊無(wú)法獲得良好復(fù)位或通過(guò)閉合復(fù)位方法無(wú)法復(fù)位時(shí)，有三種方法可選擇：（1）采用撬撥方法將近端橈骨干從骨折部位撬開(kāi)，通過(guò)擴(kuò)展橈側(cè)腕屈肌入路經(jīng)月骨將腕骨向外推擠；（2）在腕關(guān)節(jié)背側(cè)第

4、第 5 間隙做一小的背側(cè)入路來(lái)顯露骨折塊，使用鋼板上最尺側(cè)的螺釘孔進(jìn)行螺釘固定；（3）閉合經(jīng)皮復(fù)位或者在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位。

鋼板位置放好之后，螺釘固定就非常簡(jiǎn)單。如果尺側(cè)近端的那枚克氏針位于正確位置，沒(méi)有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，就可以確保骨折解剖復(fù)位（圖 2）。由于背側(cè)皮質(zhì)粉碎，有時(shí)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度很難測(cè)量準(zhǔn)確。太長(zhǎng)的螺釘會(huì)對(duì)肌腱造成激惹，太短的螺釘又會(huì)降低背側(cè)骨塊的把持力。出于這種考慮，除了最尺側(cè)近端的螺釘（它是直接固定乙狀切跡骨塊）以及固定橈骨莖突的螺釘之外，我們建議使用平頭螺釘。這樣即使螺釘在背側(cè)皮質(zhì)突出也不會(huì)對(duì)肌腱造成損傷。對(duì)于橈骨莖突骨塊，有時(shí)使用多角度螺釘較好。對(duì)螺釘長(zhǎng)度的精確測(cè)量非常關(guān)鍵。螺釘不應(yīng)超過(guò)骨質(zhì)對(duì)拇指伸肌造成影響。除了現(xiàn)有螺釘，也就是最初從橢圓孔里置入的那枚螺釘，還可以使用兩枚鎖定螺釘對(duì)骨折近端進(jìn)行「交叉鎖定鋼板」技術(shù)。總結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療上掌側(cè)鎖定鋼板固定成為一種趨勢(shì)。良好的療效預(yù)后直接取決于正確的手術(shù)適應(yīng)癥和良好的手術(shù)技巧。

采用掌側(cè)鎖定鋼板固定可以取得更好的功能結(jié)果，但是和其他治療方法相比，它的晚期功能和影像學(xué)結(jié)果沒(méi)有顯著差異。并發(fā)癥發(fā)生率比較接近。外固定、經(jīng)皮克氏針固定以及石膏固定的主要并發(fā)癥為復(fù)位丟失和釘?shù)栏腥?，而鋼板固定的并發(fā)癥伸肌腱和屈肌腱的問(wèn)題也非常常見(jiàn)。

掌側(cè)鎖定鋼板依然是骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案。

第四篇：尺橈骨骨折功能鍛煉

尺橈骨骨干骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉 目的：

增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周?chē)浗M織損傷的修復(fù)，防止上肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；可增加兩骨折端在重軸上的擠壓力，防止骨斷端分離，促進(jìn)骨折愈合，防止脫鈣。2 功能鍛煉的方法：

（1）固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，患肢做主動(dòng)肌肉收縮活動(dòng)（見(jiàn)圖

1、圖

2、圖 3）。

（2）肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)：傷后 2－4 周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，同時(shí)上臂后伸（見(jiàn)圖 11），但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

（3）骨折愈合后的鍛煉：骨折愈合后（4周后），增加前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及用手推墻動(dòng)作，使上、下骨折端產(chǎn)生縱軸擠壓力（圖

15、圖 16）。

（4）7至8周后，如X線顯示骨折已臨床愈合，即可解除外固定，充分鍛煉各關(guān)節(jié)功能。3 注意事項(xiàng)：

功能鍛煉時(shí)要堅(jiān)持鍛煉，活動(dòng)幅度和力量要循序漸進(jìn)。腫脹消除后可行肩、肘伸屈活動(dòng)，但不宜做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。