第一篇：為什么必須重提“醫(yī)改”——專訪中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文

為什么必須重提“醫(yī)改”——專訪中國社科院世界社保研究中

心主任鄭秉文

歷史經(jīng)驗教訓告訴人們，在改革問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返

記者 周東旭醫(yī)改仍在深水區(qū)。2016年7月，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部聯(lián)合完成中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究報告，旨在為今后中國醫(yī)改增添智識支撐。報告受到各界密切關(guān)注。2016年8月，總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上再次強調(diào)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“到了啃硬骨頭的攻堅期”，并要求加快把中共十八屆三中全會確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)“落到實處”。醫(yī)改不僅事關(guān)公眾福祉，如果改革不能再進一步，中國面臨的巨大醫(yī)藥衛(wèi)生支出壓力也將與日俱增。把脈醫(yī)改，就此，財新記者專訪中國社會科學院美國研究所所長、中國社科院世界社會保障中心主任鄭秉文。中國醫(yī)改時局財新記者：世行等聯(lián)合發(fā)布的醫(yī)改報告引起了國內(nèi)甚至國際社會的廣泛關(guān)注。選擇在此時發(fā)布報告，有什么意義？鄭秉文：十八大以來，中央高度重視醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，十多個舉措紛紛出臺，從整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度到加強兒童醫(yī)療服務(wù)改革，從大病保險到推進家庭醫(yī)生制度，從推進分級診療到規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慣例，等等。2015年10月，總書記在十八屆五中全會又提出“健康中國”國家戰(zhàn)略；2016年8月19-20日全國衛(wèi)生與健康大會召開，總書記再次強調(diào)，沒有全民健康，就沒有全面小康，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。全國衛(wèi)生與健康大會十分重要，中共中央政治局常委全部參加，李克強總理也發(fā)表講話，如此高規(guī)格的衛(wèi)生與健康會議，在新中國歷史上還屬首次。這就是世行等聯(lián)合發(fā)布醫(yī)改報告的一個重要背景。另一方面，2009年啟動新一輪醫(yī)改以來，雖然在全民醫(yī)保等方面成績斐然，但面臨的問題也十分嚴峻。例如，“看病難、看病貴”問題更加尖銳；醫(yī)患關(guān)系更加緊張，甚至出現(xiàn)命案；國家?guī)兹f億資金砸下去，以藥養(yǎng)醫(yī)問題卻更甚；公立醫(yī)院改革沒有實質(zhì)性進展，社會力量進入門檻依然很高，民間資本參與衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的問題依然很多，民間資本的非盈利和盈利醫(yī)院面對的困難依然很大，等等。這些問題都有待全面深化改革來解決，正如十八屆三中全會提出的，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革?！必斝掠浾撸褐袊男l(wèi)生健康面臨哪些挑戰(zhàn)？與國外相比，是否具有特殊性？鄭秉文：中國的衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的主要挑戰(zhàn)主要有五個：一是人口老齡化。由于計劃生育等原因，中國人口老齡化來勢兇猛，十分迅速。2000年，中國剛剛進入老齡化社會。到2015年，老年人就超過2.22億，高達16.1%；預計到2030年將超過3.4億人，高達24.4%，到2050年超過4.39億人，高達33.9%。老年人比例劇增，對一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是個巨大挑戰(zhàn)，因為老年人患慢性病的比例遠遠高于青壯年人，這就是第二個挑戰(zhàn)——慢性病負擔加重。僅僅還在25年前，慢性病還沒那么厲害，那時，中國疾病負擔最大的是傷害、傳染病、新生兒、營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦疾病等，合計占總負擔的41%，呈現(xiàn)出典型的發(fā)展中國的特征。但現(xiàn)在，慢性病已占到中國77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因，已經(jīng)十分接近發(fā)達國家。比如，僅心血管疾病和癌癥就占到死亡的33%，中風、慢性阻塞性肺炎、肺癌是過早死亡的三大原因，糖尿病、肌肉骨骼障礙、抑郁癥成為失能的三大原因，所有這些已經(jīng)很接近發(fā)達國家的指標，預計未來還會繼續(xù)上升。比如，40歲以上中國人在未來20年里慢性病數(shù)量要翻一番，甚至是現(xiàn)在的三倍，糖尿病是患病率最高的疾病，中國吸煙的青年人數(shù)量是天文數(shù)字，肺癌可能是現(xiàn)在的5倍。三是對長期照護制度需求帶來的挑戰(zhàn)。慢性病給個人和社會帶來巨大影響，有些慢性病會產(chǎn)生并發(fā)癥，最終造成失能和喪失勞動力，同時還需要長期照護，造成巨大的經(jīng)濟成本。2005年，慢性病直接醫(yī)療成本是1.5萬億元，2015年就超過3萬億元。重要的是，我國的長期照護保險在2016年剛剛開始試點，如果建立一個單獨的保險計劃，必然增加參保人、企業(yè)的負擔，增加各級財政的負擔。長期照護保險的采取什么模式，這很重要，目前，人社部剛啟動15個城市的試點。四是檢測和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)，包括服務(wù)體系和服務(wù)供給，資源分配不均衡等。這方面的壓力很大，主要是衛(wèi)生管理體制和領(lǐng)導體制問題，進而導致公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等問題。五是衛(wèi)生費用將會激增，面臨很大壓力。據(jù)預測，在2015-2020年，醫(yī)療衛(wèi)生費用年增長率高達9.4%，而同期的GDP年均增長只有6.5%，在2030-2035年，GDP年均增長率只有4.6%，而衛(wèi)生費用增長率將高達7.5%。2015年的衛(wèi)生費用是3.5萬億元，到2035年將到達15.8萬億元，占GDP的比重從2014年的5.55%激增至2035年的9%以上。相比之下，籌資體制方面的壓力更大，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度本來就離不開財政轉(zhuǎn)移支付，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然每年都有結(jié)余，但累計結(jié)余還不夠支付一年，且在大病保險紛紛鋪開之時，基金支付壓力可想而知。財新記者：世行等聯(lián)合發(fā)布的醫(yī)改報告得到諸多部門和專家學者的認可，同時，也有一些不同意見。請問，你如何評價醫(yī)改報告對當前中國醫(yī)改的把脈以及給出的具體改革建議？報告與2009年以來的新一輪醫(yī)改從主導思想和內(nèi)容上有何異同？鄭秉文：我個人認為，2009年以來的這輪醫(yī)改在主導思想上忽略了市場因素的激勵性，忽略了個人和個體的能動性，忽略了民間力量辦醫(yī)的積極性，過于強調(diào)公立醫(yī)院及其公益性的核心作用，過于強調(diào)政府行政手段調(diào)控的作用，過于強調(diào)依賴各級財政投入的作用，留下了推動價格剛性上漲的后患，留下了政府壟斷醫(yī)療資源和政府包打天下的發(fā)展趨向，進而，必然留下了醫(yī)患關(guān)系緊張的隱患。進入經(jīng)濟新常態(tài)以來，政府部門對上述醫(yī)改取向存在的問題有所認識，世行等聯(lián)合發(fā)布的報告就是一個較為明顯的代表性研究，它對目前形勢的判斷和看法，對上述幾個人領(lǐng)域改革提出的著力點等等，都與2009年有所不同。例如，報告的一個亮點是提出了改革的“8個推手”，其中第3個是改革公立醫(yī)院，第7個是鼓勵社會力量參與近來，甚至提出“與公立醫(yī)院公平競爭”的口號，這是很了不得的提法呀！看來，這兩個領(lǐng)域的改革是此次改革的重點，我對此很看重。財新記者：2009年以來的新一輪醫(yī)改，要解決的核心問題之一恰恰是“看病貴”，且投入巨大，為何時至今日這一問題甚至還有惡化傾向，因病致貧現(xiàn)象依然常見，癥結(jié)何在？鄭秉文：在中國看病到底貴不貴？可以從兩個方面來回答。一是從衛(wèi)生總費用占GDP比重來看，2014年是3.5萬億元，占GDP比重是5.56%。相對于人均GDP的水平來講，已經(jīng)屬于“上中等收入”國家的水平，有點“貴”了，但還有一定的上升空間。大家知道，中國今年人均GDP達到8000美元，是一個典型的上中等收入國家。二是從支出比例結(jié)構(gòu)來看，在3.5萬億元中，政府財政支出1.1萬億，占30%；個人現(xiàn)金支付1.17萬億，占33.2%；余下37%主要是社會醫(yī)療保險和其他。從3部分支出來看，個人現(xiàn)金支付比例顯然是太高了，尤其是，與美國相比，在中國看病很“貴”，個人支付比例大大高于美國。我的一個美國朋友幫我找到了最新的數(shù)據(jù)，可以做個比較：1960年美國個人健康總支出是233億美元，個人自費是129億美元，患者個人自費部分占比高達55.2%；而2014年個人健康支出總費用上升到2.56億美元，但患者看病個人自費部分卻下降到3298億美元，占比僅是12.9%。也就是說，在美國，半個多世紀以來，看病個人自費比例直線下降。另一方面，美國的個人健康總支出占GDP的比例卻逐年上升：1960年美國GDP是5264億美元，個人健康總支出233億，僅占GDP的4.4%，而2014年美國GDP是17.42億美元，個人健康支出是2.56萬億，占比竟高達14.7%，可謂全球最高，但是，對老百姓來講，個人掏腰包的比例不升反降，比中國低很多，所以，美國人看病是很貴，但只要買保險，個人自費部分就不高。也正是從上述角度出發(fā)，為了防止因病致貧，因病返貧，這幾年來，中央力推“大病保險”，盡量讓患者個人自費部分降下來。那么，為什么中國人看病的自費比例要高于美國？我個人的看法是，醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)要多元化，因此，醫(yī)療保險制度要多層次才行。目前，中國人主要靠第一支柱基本醫(yī)療保險，除此之外，還應(yīng)該大力發(fā)展第二支柱企業(yè)補充醫(yī)療保險，大力發(fā)展第三支柱商業(yè)健康保險。2015年，國家出臺稅收優(yōu)惠政策，稅前列支2400元錢，這是近年來一個重要改革。就是說，如果有1億人參與進來的話，每年支出額將有2400億元，在衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)里將占有一席之地。有了三個支柱就可以分散醫(yī)療費用的支出結(jié)構(gòu)，“攤薄”各個支出比例，降低個人自費部分。實際上，在中國，加上大病保險，它可以成為目前結(jié)構(gòu)的第四個支柱。醫(yī)保改革是主要動力財新記者：醫(yī)改是一個綜合系統(tǒng)工程，涉及多個部門，多個行業(yè)。那么，你認為當前中國的醫(yī)保改革應(yīng)該在醫(yī)改中扮演怎樣的角色？醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保作為三個重點環(huán)節(jié)，三輪驅(qū)動，應(yīng)該如何協(xié)調(diào)？鄭秉文：在醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”中，所謂的“醫(yī)療”的主要矛盾方面在醫(yī)院。在“三醫(yī)聯(lián)動”中，我認為，醫(yī)保是改革的主要動力，醫(yī)院是改革的對象，醫(yī)藥處于次要地位，只要醫(yī)保能夠促動和帶動醫(yī)療改革，醫(yī)藥體制和醫(yī)藥貴的問題就能迎刃而解。所以，三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)?？梢云鸬角腥朦c的作用。財新記者：醫(yī)療費用上漲，報告建議通過醫(yī)保加以引導。比如，充分運用醫(yī)保購買醫(yī)療服務(wù)的影響力，代表消費者實施戰(zhàn)略購買，對服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量實施監(jiān)督，這樣才可以將稀缺的資源投入轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)的的衛(wèi)生服務(wù)、控制費用上漲。你認為，目前醫(yī)保是否充分發(fā)揮了其效用？應(yīng)該如何調(diào)整更有利于發(fā)揮其在醫(yī)改中的杠桿作用？鄭秉文：報告的這個建議很好，我也是這樣的看法。實際上，美國奧巴馬醫(yī)改也有這樣的內(nèi)容，就是利用統(tǒng)一采購的談判優(yōu)勢，可以議價，以確保參保人以最低的價格購買醫(yī)藥。一如前述，中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心一直是醫(yī)院，這是幾十年來公立醫(yī)院的地位和作用所決定的，超過50%的衛(wèi)生支出產(chǎn)生于醫(yī)院，醫(yī)院占主導地位，這樣的結(jié)果必然是過分注重醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而對服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康，傾向于住院治療，而不是注重基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)。就是說，醫(yī)院為主心的體制容易推動“醫(yī)院GDP”攀升不下，“醫(yī)院GDP”越大，對醫(yī)院就越有利，進而就越對“醫(yī)藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了呀！而醫(yī)保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出約束是醫(yī)保的天性，所以，要發(fā)揮醫(yī)保的改革杠桿作用，或說核心作用，這樣，解決醫(yī)療和醫(yī)藥就有了一個制度的內(nèi)在動力。此外，醫(yī)院之間的服務(wù)提供呈碎片化，缺乏整合，激勵機制不夠和不當，效率低下，基層人力資源短缺。由于醫(yī)院以公立醫(yī)院為主導，改革很困難，所以，醫(yī)保的支出規(guī)模越來越大，占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重也越來越大，但同時，醫(yī)保的發(fā)言權(quán)重也越來越大。所以，對醫(yī)療質(zhì)量實施監(jiān)督、建立問責制、實施戰(zhàn)略采購、控制費用上漲等，所有這些醫(yī)改中的重要領(lǐng)域，醫(yī)?？梢园l(fā)揮一定的杠桿作用，也應(yīng)該發(fā)揮一定的杠桿作用。我對美國的情況比較了解，我的上述看法，也是受美國醫(yī)保制度的啟發(fā)，比如，可以參考美國MHOs（維持健康組織）的三方合作機制的基本精神：在醫(yī)療保險公司（美國的醫(yī)療保險部門）、醫(yī)院、患者三者之間形成一個命運共同體，把醫(yī)保的機制覆蓋到三者共同體之中，三者就自然將“控費”和“健康”放在首位，這樣，“控費”和“健康”就必然成為三方共同追求的目標。那么，如何構(gòu)建中國版的MHOs體系，如何讓三方成為利益共同體，這不是今天采訪的主要內(nèi)容，以后再說。但不管怎么說，美國對廣大的工作人口沒有國家舉辦的社會醫(yī)療保險體系，這個功能完全讓給了商業(yè)健康保險公司，所以，美國的做法中有一些精髓，或許對我們有啟發(fā)。美國的社會醫(yī)療保險是Medicare，覆蓋的只是65歲以上退休人口。它還有一個制度是Medicaid，覆蓋是窮人。讓社保制度發(fā)揮一定的制約或激勵作用，在三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)保處于關(guān)鍵地位，我強烈建議，三醫(yī)聯(lián)動要多看看美國的MHOs的三方合作機制，把患者作為第四方加入進來，在MHOs的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新一個中國版的MHOs體制。在與美國的三方合作相比，在中國多了一個醫(yī)藥方，等于是四方，這是中國特色！所以，與其說是“三醫(yī)聯(lián)動”，不如改為“四方聯(lián)動”。把患者加進去之后，他會推動改革進程，他“用腳投票”將構(gòu)成推動醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院為中心改為以人為中心，在這個轉(zhuǎn)變過程中，中間有個杠桿，這個杠桿就是醫(yī)保制度，它可以作為一個切入點。世行等機構(gòu)研究報告提出的八個改革推手，其中第一個就是“以人為中心的一體化服務(wù)提供模式”（PCIC），而不是以醫(yī)院為中心，這是非常有意義的，是經(jīng)過深思熟慮提出的改革目標，與目前以醫(yī)院為中心的現(xiàn)狀針鋒相對。也就是說，以人為中心的一體化服務(wù)提供模式是圍繞個人和家庭健康需求提供醫(yī)療服務(wù)，追求的是讓投入的資金產(chǎn)生更大的價值，而不是投入的規(guī)模本身。正如總書記近期在全國衛(wèi)生與健康大會上講的，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位。以人為中心的一體化服務(wù)提供模式是世界衛(wèi)生組織近年來提出的一個發(fā)展戰(zhàn)略，2015年世衛(wèi)向全球發(fā)布《WHO以人為中心的一體化健康服務(wù)全球戰(zhàn)略》和《以人為中心的一體化健康服務(wù)：現(xiàn)狀評估》兩個報告；2016年5月世衛(wèi)召開第69屆世界衛(wèi)生大會，其中，第八次全體大會在5月28日一致通過“加強一體化的以人為中心的健康服務(wù)”日程。可以想像，以人為中心的一體化健康服務(wù)將很快成為各國醫(yī)改的一個趨勢，對中國而言，這一改革戰(zhàn)略的推出正逢其時，大有前途。財新記者：近年來，“醫(yī)保危局”成為公眾熱議的話題，無論收支平衡，還是地區(qū)差異等。整體來看，醫(yī)?？赡艿奈C主要體現(xiàn)在哪幾個方面？其中，人口老齡化對中國醫(yī)改以及醫(yī)保改革，會有哪些影響？鄭秉文：醫(yī)?？赡艹霈F(xiàn)的危機主要還是財務(wù)可持續(xù)性問題，實際這是很多發(fā)達國家存在的共同問題。人口老齡化無疑會推高衛(wèi)生總費用。當然，對保險市場來講，這也是商機，如前所述，2015年公布了健康保險2400元的稅優(yōu)，實際對健康險和養(yǎng)老險來講，也都是商機，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的商機?。槭裁茨?？我們知道，據(jù)預測，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的經(jīng)濟影響總量將高達27.8萬億美元，也就是說大大超過100萬億人民幣。“老年人”+“慢性病”=醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大市場，這確實是一個龐大的市場，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的重要契機，是全國保險業(yè)的重要商機。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既是一個發(fā)展趨勢，又顯示出未來醫(yī)?；鸷宛B(yǎng)老基金的巨大支付壓力，所以，應(yīng)該改革，越早越好，否則，就會提前遭遇改革阻力。比如，有一項改革就遇到了阻力。2015年10月十八屆五中全會通過的中共中央關(guān)于制定十三五規(guī)劃的《建議》正式提出“研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費參保政策”，后來，財政部長根據(jù)中央《建議》的內(nèi)容寫了一篇學術(shù)文章，也提到這個問題，但立即遭到不少人的反對，結(jié)果，在2016年3月17日發(fā)布的《十三五規(guī)劃綱要》中就刪除了這段話。就是說，在目前條件下，這個問題連進行研究的建議都是不可能的。實際上，這只是一個建議，建議應(yīng)該研究這個問題，即便真的將來要實施，也需要很長的時間和漫長的程序，例如，須在立法機關(guān)修改《社會保險法》通過之后才能展開。十八屆五中全會的《建議》里提出研究這一問題是有一定道理的，我這里從以下七個方面來分析這個頗有爭議的問題：一是從醫(yī)療保險的性質(zhì)和醫(yī)保理論上講，醫(yī)療保險與工傷保險等險種都是當期繳費加入保險，集合當期的風險，不像養(yǎng)老保險那樣要積累權(quán)益，未來兌現(xiàn)，具有積累權(quán)益的性質(zhì)。醫(yī)保如果也是積累權(quán)益的性質(zhì)，繳費者就等于繳費一次，享用兩次，即年輕時繳費并當期看病享用，（達法定年限后）在退休后再繼續(xù)享用，這樣，醫(yī)保基金壓力肯定很大。二是從代際團結(jié)上講，退休人口稍微繳一點兒費，等于減少了兒女青年一代的負擔，或者說是減少了企業(yè)的負擔，這有利于企業(yè)競爭。否則，青年一代的繳費率不高不行，因為需要既支付自己當期的醫(yī)保費用，還要支付退休人口即父母一代的醫(yī)保費用。“代際團結(jié)”是國外經(jīng)常使用的一個詞，強調(diào)各代人之間相互理解，均衡負擔和平滑收益。三是從繳費的額度來看，其實數(shù)量很少，比例很小，只繳納職工個人的部分（在北京，相當于退休金的2%），企業(yè)單位的部分（在北京是9%）是不用退休人員繳納的。比如，每月退休金3000元，退休人員只繳費60元，這是可以負擔的。四是從社會保險制度的設(shè)計上看，需要有一些靈活性和一致性。再以工傷保險為例，如果某人退休后身體還很好，希望在勞動力市場滯留幾年以補貼家用，但有的地方單位不能上工傷保險，因為超過了法定退休年齡，有關(guān)部門不受理，這就不利于勞動力市場提高勞動供給的需要，也不利于保護工人的權(quán)益，報道中經(jīng)常能看到超過法定退休年齡的農(nóng)民工、退休返聘人員等，遇到工傷事件在認定時經(jīng)常引發(fā)無窮無盡的官司。如果工傷保險沿用醫(yī)保退休前退休后雙重待遇支付方式，那顯然是不合適的。所以，除了養(yǎng)老保險，如果其他險種都采用退休前一次性支付待遇的方式，這些險種的支付方式就一致起來了，操作性就更強了，靈活性就更多了。五是從現(xiàn)行醫(yī)保制度之間的差異性來看，也有個統(tǒng)一的問題。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度是終生繳費，即使退休了也需要繳費，即時繳費，即時就有保險，不交費就沒有保險，十分清楚。個人交一點錢，也是義務(wù)。如果城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保也這樣，城鄉(xiāng)兩個制度在融資模式上就趨于統(tǒng)一，也體現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間的制度公平，否則，兩個醫(yī)保制度，兩種融資模式，也是說不過去的。六是從國際上的一些做法看，退休人員醫(yī)保繳費基本有三種做法，第一種是不繳費，很多國家采取這樣的模式；第二種繼續(xù)繳費，例如，哥倫比亞等一些國家；第三種是職業(yè)生涯時繳費但不享受報銷待遇，等65歲退休時開始享受醫(yī)療費用報銷待遇，典型的國家是美國。中國可選擇一個符合國情的做法，有些做法是很有特點的，例如，退休金是不用繳納個稅的，但在絕大多數(shù)國家是繳納的，因為將之視為薪資收入。對此，有關(guān)方面應(yīng)做一些宣傳工作，讓公眾參與到?jīng)Q策程序當中來，了解情況。七是從醫(yī)?；鸬倪\行趨勢看，由于老齡化，醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫絹碓酱?，這是毫無疑問的，終生繳費恐怕是個趨勢。當然，目前只是處于討論階段，大家可以也應(yīng)該暢所欲言。說到這兒，就回到了你提出的“醫(yī)保危局”成為公眾熱議的話題的問題。其實，“醫(yī)保危局”也好，醫(yī)保改革也罷，未來醫(yī)保制度收支平衡是個重要問題，在人口老齡化趨勢下，收支平衡出現(xiàn)問題，出現(xiàn)赤字，這是早晚的事情，發(fā)達國家就是這樣，因此，老齡化是醫(yī)保改革的重要動因。如果能在我們這一代解決了這個問題，我們的后代在改革上就少了一個壓力。在這一方面，歐洲的情況要糟糕一些，美國稍好一些，因為前面所言，美國的醫(yī)保制度（Medicare）只在65歲退休以后支付一次，而不是像大部分歐洲國家那樣在退休前和退休后支付兩次。所以，對中國來講，改革越早約好，越向后拖延，改革遇到的阻力會越大，尤其是來自社會的阻力。如果在我們這一代能有幸改革成功，就等于給我們兒女下一代減少了一個大麻煩！這就叫做“代際團結(jié)”吧！我們不需要代際團結(jié)嗎？太需要了！否則的話，我們的下一代，到了那個時代，恐怕就更沒人敢提它了！醫(yī)保改革僵局待破財新記者：你曾指出，過去在社保領(lǐng)域，市場因素越來越小，政府的干預越來越多，過于強調(diào)政府職能，而忽視制度建設(shè)。你認為當前中國醫(yī)改和醫(yī)保改革，最可能成行的制度建設(shè)應(yīng)該包括哪些？鄭秉文：我認為，促進和鼓勵社會力量參與辦醫(yī)是一項重要改革舉措，世行等研究報告中也將這一舉措提到很高的位置。民營醫(yī)院上世紀90年代在全國只占3%，2005年占到17%。近五年來加大改革力度，目前，民營醫(yī)院已超過1萬家，占全國醫(yī)院的一半左右。問題的關(guān)鍵不僅在于民營醫(yī)院的數(shù)量，更在于民營醫(yī)院的地位和作用，恰恰在這個問題上，目前各界還沒有統(tǒng)一的共識：比如，民營與公立醫(yī)院是相輔相成的，還是民營只是公立醫(yī)院的補充？民營是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個組成部分？是可以提供基層衛(wèi)生服務(wù)和二級服務(wù)，還是只限于提供高端醫(yī)院服務(wù)？是只限于農(nóng)村偏遠地區(qū)，還是也可以在城市地區(qū)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？在很多地方，民營機構(gòu)成為醫(yī)保定點機構(gòu)的條件還不是很明確。其實，這些老問題不應(yīng)該還在困擾我們。對民營醫(yī)院，應(yīng)該張開雙臂歡迎他們，給他們國民待遇，降低準入門檻，讓他們與公立醫(yī)院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫(yī)院公平競爭”（研究報告語），讓他們成為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主人之一，就是說這個體系里有兩個主人，除了公立醫(yī)院，就是民辦醫(yī)院。我們應(yīng)該認識到，只有民營醫(yī)院成長起來了，公立醫(yī)院有了競爭對手，形成了一個有效的競爭市場，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格才能真正有所變化，公立醫(yī)院成為醫(yī)療市場上的一個行為主體，盡管維持公益性不變（其實，有相當一步部分民營醫(yī)院也是非盈利性的），情況也會有所變化的?？梢哉f，對待民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的態(tài)度是一塊“試金石”，如同對待民營企業(yè)一樣，凡是給予國民待遇的地方，民企發(fā)展就能生根發(fā)芽，地方經(jīng)濟就發(fā)達，反之亦反。實現(xiàn)健康中國的國家戰(zhàn)略，離不開民營衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的參與，要建立大量基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來滿足構(gòu)建“以人為中心的以體會健康服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)，只能依靠社會力量和民間資本的沖動，這是改革開放幾十年的一個重要經(jīng)驗。說到這里，我覺得我必須要澄清一個重大理論問題。2009年醫(yī)改以來，“政府主導醫(yī)療衛(wèi)生體系”和“公立醫(yī)院堅持公益性”的指導思想占主要地位，并用“市場失靈”作為主要理論支撐，認為“醫(yī)療是一個嚴重市場失靈的領(lǐng)域”。這個理論命題很明顯是錯誤的！大家知道，無論在中國，還是在歐洲，醫(yī)療和醫(yī)生、看病和問診，早在四五百年之前就出現(xiàn)了，甚至早在現(xiàn)代主權(quán)國家出現(xiàn)之前就有了私人醫(yī)生和私人診所，有需求有供給，是市場表現(xiàn)最好的領(lǐng)域之一，幾百年來，如果沒有市場，醫(yī)生和診所就不可能延續(xù)到現(xiàn)在；明年是李時珍誕辰500周年，他父親就是民間醫(yī)生，李時珍是當了幾年的太醫(yī)，他們幾代人都是走市場，《本草綱目》也是因為有了市場才流芳百世。國家介入醫(yī)療、強制性的社會醫(yī)療保險制度的出現(xiàn)，只是130年以前在德國才開始有的。在信息經(jīng)濟學那里，只不過由于醫(yī)療技術(shù)的原因，醫(yī)療健康保險存在著嚴重的信息不對稱，因為患者不是專家，醫(yī)生的道德風險的識別成本很高而已，但是，醫(yī)療的效果是最直觀的，患者是最容易判斷的，于是就有了供給和需求，所以“醫(yī)療市場”是最發(fā)達的，醫(yī)生從業(yè)人員的數(shù)量和交易數(shù)量是最多的，是最市場化的，其市場化程度甚至與養(yǎng)老金市場并駕齊驅(qū)，但其歷史之悠久，影響之廣泛，卻遠不是“養(yǎng)老金市場”所能比擬的。在社會保險里，失業(yè)保險是最不能市場化的，工傷保險、生育保險等也比醫(yī)療市場化程度低多了，他們才是市場最失靈的，有誰看見地球上有失業(yè)保險的市場？工傷保險的提供商也不多呀！起碼其保險市場規(guī)模小多了！因此，這些保險才需要國家介入進來，甚至國家親自舉辦。而醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險一樣，是市場最不失靈的，例如，美國所有的就業(yè)人口或稱工作人口的醫(yī)療保險，全部都來自商業(yè)健康保險公司，而不是來自國家！奧巴馬競選時主張醫(yī)改，但上臺第一年就在華盛頓遭遇到了游行示威，老百姓反對醫(yī)改，他們認為現(xiàn)行的醫(yī)療保險公司提供健康服務(wù)的購買商業(yè)保險公司的模式挺好的，無需奧巴馬多此一舉。英國為代表的歐洲大陸國家實施的全民醫(yī)療保險制度戰(zhàn)后以來困難重重，世人皆知，于是才有了風起云涌的改革。如果不改革，國家就要拖垮了。所以，“最后搞垮國家”的是市場體系，還是國家壟斷？在醫(yī)改的這個世界上，純粹的國家體系沒有了，純粹的市場體系也沒有了，各國都是不同程度的混合體系，既有國家，也有市場。中國的問題在于“國家”太多了，“市場”太少了；公立醫(yī)院太強了，民營醫(yī)院太弱了；在中國，混合體系遠沒有建立起來，所以，我們?nèi)钡氖鞘裁矗巳诵睦锒己芮宄?。各行各業(yè)，各個領(lǐng)域，改革開放38年來取得舉世矚目的成就，就是因為我們引入了市場、善待了市場、利用了市場。哪個領(lǐng)域改革沒有成功，就是因為哪個領(lǐng)域沒有引入市場、沒有善待市場、沒有利用市場?；旌象w系是中國醫(yī)改的出路！否則，我們將來一定還會有第N次醫(yī)改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的，將來會受到懲罰的。這個問題說到最后，再說個小例子：從媒體報道里看，中國患者有誰去歐洲看?。亢翢o疑問，去美國的多，那里的制度靈活，那里看病貴，但是，天下沒有“免費的午餐”，最好的醫(yī)療條件能出現(xiàn)在醫(yī)療費用最便宜的國家嗎？大家知道，東北省份經(jīng)濟幾乎陷入了絕境，他們歡迎民營企業(yè)像歡迎天使一樣！其實，道理是一樣的。不要排斥民營，在美國，最好的醫(yī)院，可能是民營的，最好的大學，也可能是民營的！這就是對混合型醫(yī)療體系的啟示！在中國，很可能有一天，最好的醫(yī)院也是民營的。如果路子走對了，這一天不會太久遠。但是，如果路子走錯了，那就等待吧……財新記者：近年來，你一直呼吁提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。提高統(tǒng)籌層次意義何在？前景如何？鄭秉文：提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次意義十分重大，十八屆三中全會的改革部署是這樣規(guī)定的，《社會保險法》也是這樣規(guī)定的。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保制度的理想狀態(tài)，對提高財務(wù)可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)一報銷政策、進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等等，都意義重大。李克強總理在全國衛(wèi)生與健康大會的講話也再次強調(diào)，“逐步實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌”。當然，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌對某些地方的大病保險可能帶來一些問題。長期看，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌是必須的。財新記者：十八屆三中全會明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度”。改革至今，面臨的難點是什么？您認為整合改革應(yīng)該如何更加穩(wěn)妥的推進？鄭秉文：2016年1月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），但原則性地說“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制……充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)……提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)”，也就是說，只對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)保這兩個制度做出了整合的決定，至于如何整合、誰整合誰、何時完成等問題都未做出任何規(guī)定。這意味著各地可以“根據(jù)條件”自行做出選擇，等于是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)保這兩個經(jīng)辦體制之間選擇，其本質(zhì)是兩個制度合并之后，管理主體是合并到衛(wèi)計委還是合并到人社部。換言之，從全國范圍看，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理系統(tǒng)是歸前者還是歸后者管理。毫無疑問，目前的政策結(jié)果必將產(chǎn)生雙重管理體制：有的選擇前者，有的選擇后者，甚至很可能出現(xiàn)第三種情況，就是文件中規(guī)定的“鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式……委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)”。經(jīng)辦體制上三種模式“散點式”的碎片化狀態(tài)要比目前城鄉(xiāng)劃江而治的“二元制”管理體制還要復雜，“制度整合”的結(jié)果是越整越零碎了，既不利于資源整合和提供公平性，也不利于政府的公信力和公共服務(wù)的均等性原則。此次文件之所以只提“制度整合”、不提“管理整合”，是因為后者是個“難啃的硬骨頭”。早在2013年4月召開的一次專家論證會議上，我應(yīng)邀參加，會上中央領(lǐng)導整合的決心特別大，要求必須在當年六月完成任務(wù)。但由于相關(guān)部門的堅持而無果而終，后來終于不了了之。為了能夠先動起來，將改革先行一步，這輪改革采取了避重就輕、先易后難的辦法，以避免重蹈2013年4月的后塵，可見用心良苦。但是，歷史經(jīng)驗教訓告訴人們，在改革這個問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返。例如，1999年頒布《社會保險費征繳暫行條例》時，由于地稅和社保兩個部門同時征繳互不相讓，爭執(zhí)不下，呈膠著狀態(tài)，《條例》就做出讓步，規(guī)定由省級政府自行決定。從此，兩個部門的利益逐漸固化，形成半壁江山的格局難以打破，在10年后起草、擬定和潤色《社會保險法》的長達三四年的過程中，兩個部門相互指責，公說公有理，婆說婆有理，甚至到了白熱化程度，最終，全國人大只能維持現(xiàn)狀，做出一個避重就輕的規(guī)定：“社會保險費實行統(tǒng)一征收，實施步驟和具體辦法由國務(wù)院規(guī)定。”于是，獨一無二的具有中國特色的“雙重征繳體制”便日益強大，形成一個堡壘，難以撼動。面對這樣的怪胎和亂象，十八屆三中全會提出的推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化何時能實現(xiàn)？回到當下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理體制整合問題上來。全國人大推給國務(wù)院，國務(wù)院又推給誰？恐怕只能推給未來！于是，便有了改革停滯不前的尷尬。類似這樣的改革僵局還有很多。改革開放38年，一方面，改革的窗口越來越小，改革的機會越來越寶貴，另一方面，改革的對象越來越撲朔迷離，改革的阻力似乎越來越看不見摸不著。其實，問題就出在領(lǐng)導體制內(nèi)部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。從媒體公開報道的消息看，新農(nóng)合歸并到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的省份已經(jīng)達到17個。我估計，這樣“省里自選”規(guī)定的結(jié)果很可能與1999年社保費征繳主體是地稅系統(tǒng)還是社保系統(tǒng)由各省自定一樣，最終還是劃江而治，各自半壁?！?/p>