第一篇：二甲中醫(yī)院復(fù)審優(yōu)勢病種胸痹心痛病(冠心病心絞痛和急性心肌梗死)診療方案

優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

胸痹心痛病診療方案

（冠心病心絞痛和急性心肌梗死）

胸痹心痛病，乃由于心脈攣急、狹窄或閉塞而引起膻中穴位處或左胸膺部疼痛不適為主癥的一類疾病，常由勞累、情緒波動、飽餐等因素誘發(fā)。胸痹心痛病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病范疇，包括胸痹心痛與胸痹真心痛，其中胸痹心痛相當(dāng)于穩(wěn)定性心絞痛，胸痹真心痛相當(dāng)于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，或缺血性心臟病。指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。

穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力型心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛：指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，包括初發(fā)型勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛。靜息型心絞痛、梗死后心絞痛和變異型心絞痛。

急性心肌梗死：是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，是相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。

一、病名：

1、中醫(yī)病名：胸痹心痛病

2、西醫(yī)病名：冠心病心絞痛和急性心肌梗死

二、診斷

（一）中醫(yī)診斷

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。

（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可做心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。

（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。

（二）西醫(yī)診斷

參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》和《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心梗診斷和治療指南》。

三、中醫(yī)治療方案

（一）辨證論治

1.胸痹心痛（穩(wěn)定型心絞痛）（1）氣虛血瘀

主癥：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈弦或有間歇。

治法：益氣活血

方藥：保元湯合桃紅四物湯加減：

人參10g(或黨參30g)、黃芪30g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍15g、當(dāng)歸10g、生地10g、桂枝6g、甘草5g。成藥：通心絡(luò)4片 tid（2）氣陰兩虛、心血瘀阻

主癥：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌暗紅少津，脈細弱或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 方藥：生脈散合冠心Ⅱ號方加減： 優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

人參10g(或黨參30g)、麥冬15g、五味子10g、黃芪30g、丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花10g、降香3g 成藥：生脈飲合復(fù)方丹參滴丸（3）痰阻血瘀

主癥：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。

治法：通陽泄?jié)?，活血化?/p>

方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減： 瓜蔞30g、薤白10g、半夏10g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍15g、當(dāng)歸10g、丹參15g。

偏痰熱互結(jié)，心脈瘀阻者，當(dāng)治以清熱化痰，活血通絡(luò)，主方以黃連溫膽湯合血府逐瘀湯或冠心Ⅱ號方加減。

成藥：本院制劑丹赤活血膠囊（原冠心通脈膠囊），4粒，Tid（4）氣滯血瘀

主癥：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗，苔白，脈弦。

治法：行氣活血 方藥：血府逐瘀湯加減：

桃仁10g、紅花10g、川芎12g、赤芍10g、當(dāng)歸15g、柴胡8g、牛膝10g、枳殼10g、地龍8g。

成藥：血府逐瘀口服液或復(fù)方丹參滴丸（5）熱毒血瘀型

主癥：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

治法：清熱解毒，活血化瘀 方藥：清熱活血湯加減：

丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花10g、降香6g、毛冬青30g、黃芩10g、連翹15g、大黃6g、瓜蔞30g。

2.胸痹真心痛（不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死）氣虛血痰瘀熱痹阻心脈型

主癥：胸痛胸悶，持續(xù)不解，汗出，心悸，氣短乏力，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：益氣活血，化痰清熱，通脈止痛

方藥：通脈健心湯（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方）加減： 人參10g、黃芪30g、半夏10g、瓜蔞20g、枳實10g、丹參15g、赤芍15g、川芎15g、毛冬青30g、茯苓15g、元胡10g、山楂10g、黃連6g 連翹15g、砂仁6g。

加減法：無熱象者去黃連、連翹、毛冬青；心腎陽虛者見四肢不溫，冷汗出，舌淡胖去黃連、連翹、毛冬青，加制附子、桂枝、淫羊藿；心陰虛者見心中煩熱，舌紅，苔剝，脈細數(shù)加麥冬、生地、玉竹；肝氣郁結(jié)見胸悶善太息，心煩易怒加柴胡、香附、梔子；大便不通加大黃、郁李仁。

本院制劑：通脈健心丸（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方），6g，Tid； 痰瘀互結(jié)痹阻心脈型

胸痛胸悶持續(xù)不解，胸悶如窒，心痛徹背至肩臂，舌苔黃膩，脈弦數(shù) 治法：活血化瘀，化痰散結(jié)，通脈止痛

方藥：冠心通脈湯（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方）加減： 毛冬青30g 丹參10g 川芎10g 赤芍10g 三七2g、山楂10g、瓜蔞15g、法半夏10g、薤白10g、砂仁10g、枳殼10g、檀香3g

心陰虛者加麥冬、生地、玉竹；肝氣郁結(jié)加柴胡、香附、厚樸；大便不通加 優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

大黃、郁李仁。

成藥：本院制劑丹赤活血膠囊（原冠心通脈膠囊）（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方），4粒，Tid

（二）辨證使用中成藥

根據(jù)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的中醫(yī)辨證分型，可酌情選用以下中成藥：

1．參麥注射液或生脈注射液20-40ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于中醫(yī)證屬氣陰兩虛型患者。

2．參附注射液20-40ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于中醫(yī)證屬氣陽虛患者。

3．黃芪注射液20-40ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于中醫(yī)證屬氣虛患者。

4．丹參注射液20ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于心血瘀阻患者。

5．生脈飲口服液，10ml，tid。適用于氣陰虛患者。

6．麝香保心丸，2粒，tid；或復(fù)方丹參滴丸，10粒，tid；或速效救心丸，5~10粒，tid；或冠心丹參膠囊，3粒，tid。適用于心血瘀阻患者。

7.心絞痛急性發(fā)作時可立即口服或舌下含化麝香保心丸、速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸等。

（三）中醫(yī)特色療法

1、針灸治療：體針、耳針。

2、穴位貼敷：選擇膻中、心俞、內(nèi)關(guān)等。

3、其他適宜療法：如足浴等。

四、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1.疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療《胸痹（冠心病心 優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。

（1）心絞痛癥狀療效評定 顯效：癥狀消失或基本消失；

有效：疼痛發(fā)作次數(shù)程度及持續(xù)時間有明顯減輕； 無效：癥狀基本與治療前相同；

加重：疼痛發(fā)作次數(shù)程度及持續(xù)時間有所加重。（2）心電圖療效評價

顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；

有效：缺血性ST段回升達0.05mv以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；

無效：缺血性ST段不變；

加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波變?yōu)榈怪?，以及出現(xiàn)異位心律）。

2.中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：

療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100% 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%； 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%； 無效：；臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少； 加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。

（二）評價方法 1.臨床癥狀的評價

發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進行觀察和比較；

緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證侯積分表進行觀察和比較。優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

2.生存質(zhì)量評價

采用西雅圖心絞痛量表進行評價。3.遠期療效評定

遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要進行血運重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。

五、治療難點分析及解決思路

（一）中醫(yī)治療難點分析

1．對未作血運重建的患者，改善癥狀、降低死亡率有待進一步提高。基于國情，我國大部分冠心病患者未能進行“血運重建”。中醫(yī)自古以來沒有“血運重建”的概念，因此，對該類患者，如何進一步緩解癥狀、提高療效、改善生活質(zhì)量，是中醫(yī)努力的方向。

2．對已作“血運重建”患者，如何預(yù)防支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹窄。支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄是中醫(yī)面臨的嶄新課題，正如古代醫(yī)家所云：“古方新病不相宜”，如何發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢，在新時代解決新病種的難題，是我們努力的方向。

3．缺乏中醫(yī)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。能夠改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量的中醫(yī)藥治療方案缺乏大樣本、多中心、隨機雙盲、對照的循證醫(yī)學(xué)研究，很難在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。

（二）針對難點的中醫(yī)治療應(yīng)對思路

1．目前普遍認為中醫(yī)治療最大的優(yōu)勢主要在于改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量等方面，因此，我們認為應(yīng)從這方面著手。由于上述中醫(yī)治療的作用只是經(jīng)驗性的認識，或只有小樣本的研究資料。因此，我們覺得應(yīng)當(dāng)大力發(fā)掘和提高，提高大樣本的隨訪調(diào)查研究證實中醫(yī)的上述作用優(yōu)勢。

2．對于血運重建后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)再狹窄等新問題，我科一直以來研究熱毒血瘀病機致病學(xué)說，抓住“瘀、（熱）毒”兩大基本病機，結(jié)合國內(nèi)研究較多的治療方法予以清熱活血法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗 優(yōu)勢病種診療方案2013-胸痹心痛病

死，以期達到抗炎抗栓、穩(wěn)定斑塊、減少心臟缺血事件的發(fā)生等效果。臨床初步實踐證明，在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療急性冠脈綜合征患者取得了較好的療效，也成為我科研究冠心病防治方法的主要突破方向。

3．我們擬擴大樣本，通過大樣本隨機對照研究，了解冠心病患者住院期間的療效、再次住院率，心血管事件的發(fā)生率、死亡率等硬指標(biāo)，進一步中醫(yī)治療的有效性、安全性及實用性。闡明中醫(yī)治療冠心病尤其是急性冠脈綜合征治療中的作用和地位。同時通過電話隨訪，信函隨訪及生活量表等方式對中醫(yī)治療方案的遠期療效進行評價。

第二篇：二甲中醫(yī)院復(fù)審優(yōu)勢病種心衰病(慢性心力衰竭)診療方案

優(yōu)勢病種診療方案2013-心衰病

心衰病診療方案

（慢性心力衰竭）

心衰病是以心悸、怔忡、氣喘、水腫為主要表現(xiàn)的一類病證，其病位在心，涉及肺脾腎諸臟，是本虛標(biāo)實之證。本病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“慢性心力衰竭”范疇。

一、病名：

1、中醫(yī)病名：心衰病

2、西醫(yī)病名：慢性心力衰竭

二、診斷

（一）中醫(yī)診斷

參考《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）西醫(yī)診斷

參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會《慢性心力衰竭診斷和治療指南》、2009年中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。診斷必須盡可能明確病因、并對功能狀態(tài)、容量狀態(tài)以及患者預(yù)后作出評估。

三、中醫(yī)治療方案

（一）辨證論治

（1）氣陰兩虛、心血瘀阻

癥狀：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

黨參20g、麥冬15g、五味子10g、黃芪25g、黃精15g、玉竹15g、桃仁10g、紅花10g、柴胡10g、當(dāng)歸10g、川芎15g、赤芍15g、車前子15g、冬瓜皮20g

加減法：氣虛甚者加人參、白術(shù)；陰虛重者加太子參、生地、天門冬；瘀血重加丹參、益母草；兼痰熱內(nèi)阻加枳實、竹茹、瓜蔞；便秘者加郁李仁、大黃。失眠甚加酸棗仁、夜交藤、龍骨。

辨證使用中成藥：

生脈飲口服液；血府逐瘀湯口服液；生脈注射液。

（2）陽氣虧虛、血瘀水停

癥狀：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰、肢冷、畏寒、尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結(jié)代。

治法：益氣溫陽、活血化瘀

方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。

人參10g、制附子10g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝10g、丹參30g、降香12g、赤芍15g、益母草30g、葶藶子15g、砂仁10g、大腹皮15g、大棗12g、車前子15g、澤瀉12g、豬苓15g

加減法：氣虛重者加黃芪、五味子；陽虛重者加巴戟天、肉桂、葫蘆巴； 辨證使用中成藥：

麝香保心丸；心寶丸；

（3）心肺氣虛、痰瘀飲停

癥狀：胸悶氣喘、心悸、活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力、咳嗽、咯白痰、面色蒼白、或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

治法：益氣活血，理氣化飲

方藥：益氣健心湯（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方）加減

人參10g、黃芪30g、半夏10g、瓜蔞20g、枳殼10g、厚樸10g、丹參15g、赤芍15g、川芎15g、砂仁6g、毛冬青15g、云苓20g、葶藶子15g、澤瀉15g、白術(shù)10g、香附10g。

加減法：兼見心腎陽虛去半夏、瓜蔞、毛冬青，加制附子、葫蘆巴、桂枝；兼見陰津虧虛加生地、麥冬、玉竹；瘀血重加桃仁、紅花、益母草；兼肝氣郁結(jié)加柴胡、合歡皮、郁金；大便秘結(jié)加大黃、郁李仁；兼睡眠差加五味子、酸棗仁、夜交藤；心悸明顯加龍骨、牡蠣、紫石英；兼有痰熱內(nèi)阻者加浙貝、竹茹、黃芩、魚腥草。

本院制劑：通脈健心丸，6g，Tid

（4）腎精虧損、陰陽兩虛

癥狀：心悸、動輒氣短，時尿少肢腫，或夜高臥。腰膝酸軟、頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力?；蚩诟裳试?。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數(shù)或結(jié)代。

治法：填精化氣，益陰通陽

方藥：左、右歸丸合生脈散加減

陰虛甚者，左歸丸合生脈散

生地黃20g、熟地黃20g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟絲子12g、鹿角片10g、山藥15g、豬苓12g、茯苓12g、澤瀉12g、人參10g、麥冬15g、五味子10g

陽虛甚者，右歸丸合生脈散

制附子10g、熟地黃20g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟絲子12g、鹿角片10g、山藥15g、肉桂9g、人參10g、麥冬15g、五味子10g

（二）中成藥應(yīng)用

根據(jù)心衰病的中醫(yī)辨證分型，可酌情選用以下中成藥：

1．參附注射液20-40ml+5%GS250ml，靜滴，QD-BID。適用于心衰病偏于氣陽

不足者。

2．參麥注射液或生脈注射液40ml +5%GS250ml，靜滴，QD-BID。適用于心衰病偏于氣陰不足者。

3．黃芪注射液20-40ml+5%GS250ml，靜滴，QD-BID。適用于心衰病氣虛明顯者。

4．丹參注射液20ml+5%GS250ml，靜滴，QD-BID。適用于心衰病兼有血瘀者。

5．心通口服液，1-2支，TID。適用于心衰病者。

6．通心絡(luò)，4片，TID。適用于心衰病者。

（三）中醫(yī)特色療法

1、中藥足浴

2、養(yǎng)生調(diào)攝：調(diào)情志、節(jié)飲食、避風(fēng)寒、適勞逸。

四、療效評價

（一）療效標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床近期治愈：心功能糾正至1級、癥狀、體征基本消失，各項檢查基本恢復(fù)正常。

2.顯效：心功能改善2級以上，癥狀、體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標(biāo)明顯改善。

3.有效：心功能改善2級以上，癥狀、體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標(biāo)有所改善。

4.無效：心功能無明顯變化，或加重，或死亡。

（二）評價方法

根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進行心衰療效評價。心功能評價根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級方案。

五、治療難點分析及解決思路

（一）中醫(yī)治療難點分析

在臨床工作中，心衰病的中醫(yī)藥治療雖然取得了一定的療效，但仍然存在著一些問題：

1．生存質(zhì)量問題：慢性心力衰竭是一種多病因的慢性疾病，醫(yī)療干預(yù)的有效性除反映在患病率或者死亡率及實驗室的理化指標(biāo)之外，還反映在病人自身的感覺、功能狀態(tài)和生存質(zhì)量。生存質(zhì)量在心力衰竭的臨床療效評價中占據(jù)著重要地位。目前，中醫(yī)界觀察慢性心力衰竭的臨床療效基本上都是照搬西醫(yī)的做法，著眼于實驗室指標(biāo)和癥狀改善等方面，而對患者的生存質(zhì)量缺乏關(guān)注，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性心衰的治療從病死率，生存時間等遠期指標(biāo)進行循證醫(yī)學(xué)的研究，但對患者日常生活的自我感受卻仍然關(guān)注不夠。

2．依從性問題：在心衰病的中醫(yī)藥治療中，包括中藥湯劑，中成藥，以及中藥針劑的運用，在住院期間，患者可以得到這三方面的完整治療；但出院后，中藥針劑難以應(yīng)用，中藥湯劑雖然療效較好，但要求病人每天熬中藥的話，卻不是每個病人都能堅持，單純只是靠中成藥，療效就大打折扣了。心衰病的治療是一個長期的過程，能否堅持用藥，直接影響患者生存質(zhì)量和生存時間。雖然有不少患者都能每天堅持服用中藥湯劑，但如何能讓更多的病人能堅持中醫(yī)藥治療，是我們需要解決的問題，也是取得中醫(yī)藥療效的重要基礎(chǔ)。

3．尚未取得有統(tǒng)計意義的確切的數(shù)據(jù)支持：西醫(yī)治療心衰病，以大規(guī)模的臨床試驗作為依據(jù)，在大量病人的基礎(chǔ)上取得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，因而結(jié)果明確，也很有說服力。我院回顧既往的病例，取得了較好的療效，然而要拿出準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)說明中醫(yī)藥的確切療效，比如病人的平均生存時間多長，每年的死亡率是多少，每年的平均住院次數(shù)是多少等等，現(xiàn)在還未能做到。

中醫(yī)藥治療心衰病具有自己的優(yōu)勢，但是，在心衰病病人治療過程中常會出現(xiàn)心衰病急性發(fā)作的情況，由于中醫(yī)藥起效緩慢，此時宜中西醫(yī)結(jié)合、采取綜合措施積極搶救治療。

(一)、針對難點的中醫(yī)治療應(yīng)對思路

針對臨床工作中存在的難點，我們擬采取以下的應(yīng)對措施：

1．生存質(zhì)量問題：通過建立病人數(shù)據(jù)庫，長期跟蹤隨訪，及時提醒病人回院復(fù)診，從而追蹤心衰病人的生存質(zhì)量。

2．針對依從性問題，可以從兩方面解決：

1）改進劑型：我院引進三九制藥的顆粒劑及康仁堂制藥的全成分配方顆粒，顆粒劑應(yīng)用方便，便于攜帶，而且盡可能的保留了中藥的原藥成分，最大限度的保證了中藥的療效，可為原汁原味。在中國，民間常有中藥材打成粉，每日服用以作保健的習(xí)慣，符合中國人的習(xí)慣，易于接受。

2）建立病人數(shù)據(jù)庫，長期跟蹤隨訪，及時提醒病人回院復(fù)診，從而督促病人服藥，特別是中藥湯劑的服用，盡量使病人能夠堅持服藥，從而提高病人的依從性。

3．關(guān)于病例數(shù)據(jù)問題：建立病例管理數(shù)據(jù)庫，長期跟蹤隨訪，一方面提高依從性，一方面了解死亡率，再次住院率，重大心血管事件發(fā)生率等等硬指標(biāo)。同時，我們擬通過電話隨訪，信函隨訪等方式研究中醫(yī)藥在改善心衰病生存質(zhì)量方面的作用。

第三篇：2017年中風(fēng)優(yōu)勢病種診療方案(修改版)

中風(fēng)(腦梗塞)診療方案

一、概述：

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼?斜，言語不利為主癥的病癥。病輕者可無昏仆而僅見口眼?斜及半身不遂等癥狀。腦梗塞（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)病范圍。

二、診斷(一)疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行，1995年)。

主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

2．中經(jīng)絡(luò)

(1)風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

(4)陰虛風(fēng)動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。

(5)氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。

三、治療方案(一)中醫(yī)辨證治療

中風(fēng)病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。

1．中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅。

方藥：羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉3g

沖服、生地12g、鉤藤15g后下、菊花10g、茯苓12g、白芍12g、赤芍12g、竹茹10g、川牛膝12g、川芎12g、丹皮10g、半夏9g、陳皮10g、梔子10g 中成藥：

紫丹參15g、香附10g、酒大黃9g、天南星3g 中成藥：華佗再造丸、通脈膠囊等。(3)痰熱腑實證 治法：化痰通腑。

方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃9g后下、芒硝10g沖服、天南星3g、瓜蔞15g 痰熱較重者加竹茹，川貝。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。(4)陰虛風(fēng)動證 治法：滋陰息風(fēng)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨30g先煎、生牡蠣30g先煎、代赭石20g先煎、龜板12g先煎、白芍12g、玄參12g、天冬12g、川牛膝12g、川楝子10g、茵陳10g、麥芽10g、川芎12g 失眠多夢者加珍珠母，龍齒，夜交藤，茯神。中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。(5)氣虛血瘀證 治法：益氣活血。

方藥：補陽還五湯加減。黃芪30g、全當(dāng)歸15g、桃仁10g、紅花10g、赤芍12g、川芎10g、地龍10g 中成藥：消栓通絡(luò)片、腦心通膠囊等。3．常見變證的治療

中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。

如：丹紅注射液、香丹注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、疏血通注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用。

(三）并發(fā)癥治療

腦梗塞后多出現(xiàn)偏癱肢體異常改變（關(guān)節(jié)痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征等）及情感障礙。情感障礙（即抑郁、焦慮等癥狀）成為妨礙病人進一步配合治療、生理心理康復(fù)的重要原因。第一要重視心理治療和護理觀察，第二可以中醫(yī)辨證治療（多屬風(fēng)痰阻絡(luò)或氣陰兩虛），可以取得較好的療效。

（四）本院特色治療

醫(yī)學(xué)專家普遍認為心腦血管疾病的發(fā)生是多因素的，因此，治療必須是多靶點的，趙步長教授提出了“腦心同治，供血不足乃萬病之源”的理論，認為多靶點預(yù)防心腦血管事件，穩(wěn)定動脈硬化斑塊、抑制斑塊的形成，保護血管內(nèi)皮細胞、抑制血管慢性炎癥的發(fā)生，調(diào)節(jié)血壓，血糖，血脂是治療的關(guān)鍵，在大量的臨床實踐中，總結(jié)出中藥多靶點聯(lián)合用藥方案，得到了專家的認可。用步長腦心通膠囊1.6g口服 3次/日，步長丹紅注射液20-40ml靜滴 1次/日，迅速改善供血不足，標(biāo)本兼治，提高激活腦細胞內(nèi)的多元活化素，降低血脂、穩(wěn)定血壓，修復(fù)血管內(nèi)皮細胞，對溶解栓塞、縮小并穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和防止血栓的再形成，提高人體自身內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)能力等，并針對患者兼雜病癥辯證施治，方案如下：

伴肢體活動障礙者加服步長腦心通1號膠囊0.8-1.6克，每日3次，并佩戴步長中風(fēng)健腦帽。

留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。

也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，可根據(jù)臨床癥狀選用醒腦開竅針刺法、項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。

(1)醒腦開竅針刺法

治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交 輔穴：極泉、尺澤、委中

配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪：風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐隆、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內(nèi)庭、豐?。粴馓撗稣?，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動者。加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、地倉：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴(點刺出血)、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。

操作：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5—1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45度角，進針1—1.5寸，用提插補法，使下肢抽動3次。刺極泉時，在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺l—1.5

位，用28—30號1-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180-200次／分的頻率捻轉(zhuǎn)l-2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。

注意事項：饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。

4.治療設(shè)備

根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀等。

(六)推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法等。

(七)熏洗療法

中風(fēng)病(腦梗死)常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫。可以辨證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日l-2次或隔日1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。(八)其他療法

1液維持營養(yǎng)。3日后，如病人神志仍不清楚，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45°半臥位；以茶匙喂食糊狀為妥；喂食中嗆咳時應(yīng)拍背。

（3）口腔護理

急性腦血管病人宜采取側(cè)臥位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。

（4）呼吸道護理

勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水清化痰熱。昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。

（5）皮膚護理

每隔2～3小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進行按摩?？蓱?yīng)用氣墊床。定時檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑（草紅花、川烏、當(dāng)歸、川芎）按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進氣血流通。

四、療效評價：

31、惡化：病情加重，積分減少或死亡者；

2、無效：積分增加不足4分者；

3、有效：積分增加超過4分者；

4、顯效：積分增加超過10分者；

5、基本痊愈：積分達24分以上者；

五、難點分析：

中風(fēng)是中醫(yī)四大難證之一，起病急驟，變化迅速，其轉(zhuǎn)歸預(yù)后常發(fā)生在一瞬之間。中經(jīng)絡(luò)患者如失治誤治，或雖經(jīng)治療病情未能控制向中臟腑轉(zhuǎn)化，預(yù)后較差；中臟腑患者向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)變，預(yù)后多較好。中臟腑者若出現(xiàn)呃逆頻頻，嘔血，壯熱，喘促，瞳仁大小不一，或出現(xiàn)脫證證候者，病情危篤，預(yù)后不良。多次中風(fēng)者預(yù)后亦較差。無論中經(jīng)絡(luò)或中臟腑，雖經(jīng)救治，均終因腦髓受損，致病程遷延而成為中風(fēng)后遺癥?？傊酗L(fēng)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸不盡相同，主要取決于體質(zhì)的強弱，正氣的盛衰，邪氣的淺深，病情的輕重，診治及時正確與否及調(diào)養(yǎng)是否得當(dāng)?shù)榷喾N因素。

應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)彩超、頭顱CT、顱腦MRI等檢查作為溶栓治療的新標(biāo)志，有可能拓寬腦梗死3小時的治療時間窗。但是，有條件接受溶栓治療的患者很少。因此，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風(fēng)病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究；其研究模式和研究成果與臨床實際結(jié)合得更加緊密。多項研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥在治療腦梗死上具有一定優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質(zhì)量等方面。但臨床中在腦梗死病程的

52.優(yōu)化中醫(yī)診療方案

對于重癥腦梗死出現(xiàn)氣道阻塞及腦梗死的并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入及中醫(yī)非藥物療法的早期介入，重視中西醫(yī)結(jié)合治療，不斷優(yōu)化診療方案。中風(fēng)患者大多兼夾肝陽上亢（相當(dāng)于西醫(yī)的高血壓病）可予以靜滴天麻注射液0.6配以0.9％氯化鈉注射液100ml或5％葡萄糖注射液200ml，臨床效果不錯；對于中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)或中臟腑各證均可視情況選用一種具有清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦功效的中藥注射液,如清開靈注射液，重癥患者靜脈滴注，一日20～40ml，以5%葡萄糖注射液250ml或氯化鈉注射液100ml稀釋后使用；對于恢復(fù)期可選用一種具有活血化瘀功效的中藥注射液：如丹紅注射液20ml加入5%葡萄糖注射液200ml中靜點。在綜合治療方案的基礎(chǔ)上，針對不同的中風(fēng)患者或群體，進一步深化辨證論治，采用個體化的診療方案，制定每個患者個體化的藥物、針灸、推拿康復(fù)方案。

第四篇：2011婦產(chǎn)科優(yōu)勢病種診療方案使用總結(jié)

2011婦產(chǎn)科優(yōu)勢病種診療方案使用總結(jié)

中醫(yī)院婦產(chǎn)科2011共有三種優(yōu)勢病種診療方案：崩漏、妊娠惡阻、胎漏胎動不安，在臨床使用中發(fā)現(xiàn)該診療方案使用方便，操作性強，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，現(xiàn)將2011使用情況總結(jié)如下：

一、我科共收治這三種病人41人，中醫(yī)參與率100%，平均治愈率93%，平均住院日13天，中藥飲片使用率96%。

其中：

2011年，我科收治“崩漏”患者16例，其中腎陰虛型6例，脾虛型7例，血瘀型3例，共治愈13例，好轉(zhuǎn)3例，總治愈率82%。

2011年我科收治“妊娠惡阻”12例，其中胃虛型7例，肝熱型1例，氣陰兩虧型4例，治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率82%。

2011年我科收治“胎漏、胎動不安”13例，其中腎氣不足6例，氣血虧虛5例，外傷損絡(luò)2例，治愈12例，好轉(zhuǎn)1例，治愈率95%。

二、存在的問題：

1、患者病情危重時，單一的中藥不能起到立竿見影的效果，需聯(lián)合西醫(yī)輸血輸液、手術(shù)等療法；

2、既往關(guān)于中醫(yī)藥治療做了大量的臨床與科研工作，均證實中醫(yī)藥對于婦科常見病具有肯定的療效，但缺乏有說服力的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化臨床研究總結(jié)資料。

3、如何運用中藥增強患者體質(zhì)，減少疾病發(fā)生率是一個重大臨床問題。

4、患者常難以耐受中藥的氣味，而不愿服用中藥。

5、中醫(yī)特色療法單一；

三、改進優(yōu)化措施：

1、認真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高業(yè)務(wù)水平，努力做到利用“望、聞、問、切”四診，中醫(yī)辨證論治及現(xiàn)代化診療方法為病患解除病痛；

2、探索中醫(yī)特色療法在婦產(chǎn)科疾病中應(yīng)用，盡量運用多種療法以提高療效；

3、加強宣傳，使廣大病患認識到中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢，做好思想工作，使病人接受中藥及中醫(yī)療法。

4、深入研究婦科疾病的病因病機、辨證論治規(guī)律，在此基礎(chǔ)上，形成全面、規(guī)范病證診斷、療效評價體系，優(yōu)化的臨床治療方案。

5、通過平時扶正固本的藥物治療和預(yù)防調(diào)護措施，增強患者抗病能力，降低疾病的臨床發(fā)病率。

6、以便于推廣應(yīng)用為目標(biāo)，提高有效性、安全性為要求，進行藥物劑型改革。研制系列院內(nèi)中藥制劑，產(chǎn)生中藥新藥，完善包括艾灸、穴位按摩等在內(nèi)的中醫(yī)特色治療方案。

第五篇：2012年優(yōu)勢病種--膝痹病--診療方案及評分

三、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）

（TCD編碼：BNV090、ICD-10編碼：M17.901)【概述】

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是一種常見的慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。【病名】

中醫(yī)病名：膝痹病

西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 【診斷】

參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007版）

1、臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙

2、影像學(xué)檢查

X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。

3、實驗室檢查

血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性

4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

② X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml ④中老年患者（≥40歲）⑤晨僵≤3 min ⑥活動時有骨擦音（感）

綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+ ②條或①+ ③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級

根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：

0級：正常；

I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；

III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；

IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬

化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

【分期】

根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：

早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0～I級）

中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II～III級）

晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）。

【辨證】 1.風(fēng)寒濕痹證

肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

2.風(fēng)濕熱痹證

起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

3.瘀血閉阻證

肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫

暗，苔白而干澀。

4.肝腎虧虛證

膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。

【治療】

（一）中醫(yī)治療 1.辨證論治

①風(fēng)寒濕凝結(jié) 治則：祛寒除濕止痛 代表方劑：防己黃芪湯加減

方藥： 防己6g 黃芪15g 防風(fēng)12g 獨活12g 桂枝9g 秦艽9g 川芎12g 木香6g 甘草6g。中成藥：可酌情使用益腎蠲痹丸等。②風(fēng)濕熱痹

治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛 代表方劑：大秦艽湯加減

方藥： 秦艽15g 羌活12g 當(dāng)歸12g 防風(fēng)9g 白芷12g 熟地10 石膏30g 川芎9g 白芍12g 黃芩12g 生地12g 白術(shù)12g ③瘀血閉阻

治則：活血化淤、通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減；

羌活12g

當(dāng)歸12g 甘草6g

茯苓9g 獨活9g 細辛3g

方藥： 桃仁10g 紅花6g 當(dāng)歸10g 五靈脂9g 地龍9g 川芎9g 沒藥6g 香附12g 羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.④肝腎虧虛

治則：滋補肝腎、強壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減；

方藥： 熟地30 g 山萸肉15 山藥15 澤瀉10 仙靈脾15g 骨碎補15g 土茯苓30g 川牛膝15g 炒萊菔子12g 秦艽10g 白芍10g 雞血藤15g 鹿含草15 g 全蝎粉1 g(沖)蜈蚣粉1 g(沖)、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、抗骨質(zhì)增生膠囊、仙靈骨葆膠囊等

2.宋氏膝痛手法

1）循經(jīng)點穴法：沿足太陽膀胱經(jīng)點穴，以風(fēng)市、伏兔、血海、犢鼻、陽陵泉、懸鐘等穴為主，健患側(cè)均點按，每穴10秒鐘。總計約5分鐘。

2）捋尋松解法：患者仰臥或俯臥或側(cè)臥位均可，術(shù)者施以按、揉、彈撥、禪推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四頭肌為主，以及腓腸肌、腘繩肌等）和膝關(guān)節(jié)及髕骨周圍附著的肌腱、韌帶；此過程盡量保證在松弛狀態(tài)進行，強度和時間以患者無明顯疼痛感為度，宜輕柔和緩。該過程持續(xù)約10分鐘。

3）拔龍扭轉(zhuǎn)法：以左膝為例，患者取仰臥位，助手立于患膝旁，持續(xù)牽伸膝關(guān)節(jié)，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：術(shù)者雙手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，與助手對抗?fàn)?/p>

引約1分鐘。后在牽引下內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。重復(fù)3次。幅度逐漸加大。然后牽引下屈伸膝關(guān)節(jié)。維持牽引狀態(tài)下進行患膝屈伸被動活動，反復(fù)3次，每次屈伸活動時都讓患者盡量放松，加大到最大幅度。當(dāng)屈曲至最大范圍時，助手右前臂輕緩地移出胭窩。此階段約5分鐘。

4）收功手法：揉捏放松膝周軟組織，并對患膝部施以推法、搓法收功。該過程持續(xù)約5分鐘。3.中藥外用

根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷千山活血膏、舒通消痛貼等膏藥。同時可以白脈軟膏、青鵬軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。4.特色針灸

以常用穴位為基礎(chǔ)，以平衡針灸療法為依托，結(jié)合艾灸特色療法，創(chuàng)立溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

①體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度。

②取穴：局部取穴：陽陵泉，陰陵泉，足三里，犢鼻穴，膝眼等；

遠處取穴：昆侖，懸鐘，三陰交，太溪等。

③針具：30號（針體直徑：0.3mm），長2.5寸（針體長：65mm或40mm）不銹鋼毫針（中研太和牌）。

④方法：進針前穴位皮膚安爾碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。

⑤劑量：每次20分鐘，每日1次。

⑥注意事項：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠道取穴方式治療。5.耳穴治療

根據(jù)全息醫(yī)學(xué)理論，在臨床實踐中總結(jié)出雙耳“膝痛區(qū)”貼敷中藥王不留行籽可有效改善頸部不適癥狀。同時配合相應(yīng)臟器及特點穴位反應(yīng)點，可進一步緩解其它伴隨癥狀。

方法：醫(yī)用橡皮膏剪成6×6mm斜型方塊，將經(jīng)過炮制的中藥王不留行籽2-3粒貼壓固定于“膝痛區(qū)”耳穴處，拇食二指分別按壓耳穴，直至耳廓酸脹、熱痛、潮紅，并活動膝部。6.套管生物離子針刀

經(jīng)對古代中醫(yī)“九針”療法的深入研習(xí)，結(jié)合現(xiàn)代材料學(xué)技術(shù)的革新發(fā)展，將套管針與多種中藥成分和遠紅外線負離子集合為一體，實現(xiàn)膝部局部病灶與人體經(jīng)絡(luò)腧穴整體一體化，陰陽五行辨證學(xué)說與膝部生理解剖中西結(jié)合一體化，根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特點，施治于臨床，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較佳。

特色離子栓：將熊膽液結(jié)合多種中藥提取物以及遠紅外線負離子等40余種超低溫活性生物成分制成。

1）材料：止血鉗、彎止血鉗、中號鑷子、尖剪、彎盤、特制套管針、酒精棉球、碘酒棉球、膠布、創(chuàng)可貼若干。

2）患者呈仰臥位，依照X線片定位病灶位置，以病灶位置為中心，確定為生物離子針刀植入點。皮膚常規(guī)消毒，將1.0cm-2.0cm的生物離子栓系入套管針內(nèi)，垂直90°，以穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快手法將生

物離子栓植入在膝關(guān)節(jié)局部痛點肌層（內(nèi)側(cè)痛配陰陵泉腧穴，外側(cè)痛配陽陵泉腧穴，植入深度在1.0cm-2.0cm為宜）。退出套管針刀后，用豆大小的酒精棉球覆蓋好，用膠布或創(chuàng)可貼呈+形固定好，三天撕下膠布。25-30天做一次，一般1-2次即刻達到臨床治愈。7.中藥足?。?/p>

按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。[基本處方] 川芎15g 艾葉10g 牛膝30g 羌活12g 獨活12g 桂枝18g 桑枝25g 伸筋草30g 透骨草30g 枳殼9g 海桐皮30g [方法]煎水濾渣取汁，將藥液倒入腿浴治療器，每天泡腿1次，每次40分鐘。8.中藥離子導(dǎo)入：

按病人辨證分型選用不同方劑，具體參考辨證論治。9.針刀治療

[操作方法]：

個性化分析患者病情，明確患膝高應(yīng)力點。于消毒處置室對患者病膝關(guān)節(jié)常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌單，針對造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能障礙的高應(yīng)力點進行選擇性的松解與解鎖。這些高應(yīng)力點主要包括：a、韌帶(髕前韌帶止點，內(nèi)、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；b、滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；c、關(guān)節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；d、神經(jīng)卡壓點（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點）。

[使用器械]：漢章牌HZ一次性針刀-北京卓越華友醫(yī)療有限公司 [松解法時注意事項]：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛點及結(jié)節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性）。10.功能鍛煉

1）股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約30度），用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次15～20分鐘，每天3～5次。

2）提踵訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅持20～30秒，雙腿交替進行。每次10～15分鐘，每天3～5次。

3）抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定15～30秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進行。重復(fù)進行30～50次，每天3次。

4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進行。重復(fù)練習(xí)30～50次，每天3次。

5）跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次1～3分鐘，每天60次。

（二）西醫(yī)治療

1、一般治療

（1）物理治療

中頻治療儀：患者仰臥位，每次雙電極片，放置于雙側(cè)/單側(cè)膝部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)各放一片，采用標(biāo)準(zhǔn)處方，每次治療20分鐘，7

天為一療程。

半導(dǎo)體激光照射：患者仰臥位，電極板與皮膚間隔1-2cm左右，對正膝局部，治療時間為20min，7天為一療程。

電蠟療：患者仰臥位，電蠟療袋放置于膝上部，治療時間為40分鐘，7天為一療程，注意避免燙傷。

紅外線理療儀：一般配合針灸進行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P位，燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時間為30min，7天為一療程。

（2）減輕關(guān)節(jié)負荷，保護關(guān)節(jié)功能。

2、藥物治療

（1）控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）及其它止痛劑。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

（3）根據(jù)病情靜點骨瓜提取物營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)，消腫止痛；靜點賴氨匹林消炎止痛。

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射

① 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性并可保護軟骨創(chuàng)面促進軟骨修復(fù)，從而達到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。

② 臭氧關(guān)節(jié)腔治療：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療臭氧通過改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，從而促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度。

[治療方法]：患者平臥屈膝，取內(nèi)或外膝眼作為穿刺點定位，常規(guī)消毒鋪巾，用普通5ml一次性注射器(7號針頭)穿刺至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無回血后于每個病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入30 μg/L的臭氧氣體8-10ml（或注射入玻璃酸鈉）,注射時要緩慢,分次注射。注射完畢,以無菌敷料覆蓋創(chuàng)口后活動膝關(guān)節(jié)1-2分鐘，輕度屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以保證藥物在膝關(guān)節(jié)內(nèi)彌散。成功注射后可感覺關(guān)節(jié)內(nèi)氣體的聲音。治療周期：臭氧2周，每周2-3次。透明質(zhì)酸鈉5周，每周1次。

4、手術(shù)治療

關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等。

膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）療效評價標(biāo)準(zhǔn)

【療效評價】

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》2002年5月制定。

1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床痊愈

疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。

（2）顯效

疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。

（3）有效

疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。

（4）無效

疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無改變。

注：計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

2癥狀、體征分級量化標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化表

癥狀

夜間臥床休息時疼痛或不適 晨僵或起床后痛加重

輕 偶有疼痛或不適 有不適感，稍活動后

消失

長途行走（≥1km）

后出現(xiàn) 有輕度疼痛或不適

中 時有疼痛

重 頻頻疼痛 疼痛明顯，活動后不能

減輕

一行走就疼痛，行走后

疼痛加重 疼痛明顯，需要幫助

有疼痛，稍活動后減輕 短途行走（＜1km）后出

現(xiàn)

疼痛或不適明顯，但無

需要幫助 300m~1km 時有困難 困難 困難 行走時疼痛或不適 從坐位站立時疼痛或不適

最大行走距離（可以伴痛行走）日?；顒?登上標(biāo)準(zhǔn)登機梯 走下標(biāo)準(zhǔn)登機梯

＞1km，但有限 偶有困難 能 能

＜300m 不能 不能 不能

蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié) 在不平的路面上行走

能 能

困難 困難

不能 不能

注：癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕、中、重不同分別計2、4、6分