第一篇：你還怕電瓶車撞你嗎？處理交通事故實錄--牛人必須看

(轉帖)你還怕電瓶車撞你嗎？處理交通事故實錄--牛人必須看！

我們經(jīng)常說，中國的交規(guī)過分保護非機動車和行人，所以被電瓶車撞了也只能賠錢吃啞巴虧。其實，大家都冤枉中國的交規(guī)了，事實不是這樣的。之所以每次判罰都有利于非機動車和行人，只是因為大多數(shù)車主不愿較真，而交警又懶得麻煩罷了。

本文是我在其他論壇看到并轉載過來的，記錄了一個車主合法合規(guī)處理與電瓶車交通事故并取得勝利的過程。

第一章 事故發(fā)生

14日早8點左右，我從厚德路由東向西正常行駛，越過厚德路小學路口約10米后，前方一電動車突然左轉橫過機動車道然后逆行欲進入厚德路小學，由于她車速太快，電動車后座上反向乘坐的小女孩將左腿伸出車外，致小女孩左小腿撞在我車的右前大燈上。

事故發(fā)生后，小女孩拼命哭叫，我無法判斷傷情（雖然我知道肯定沒大事），對方也不提如何處理，對于這種手段老辣的人，為避免被敲詐，我決定報警、出險走正當程序。

警察、保險先后到場，警察也不主動提調解，我也就不提，因為我認為是對方全責，保險的希望我私了，還說不私了對我很不利，拖車、停車費是不賠的，當時有點心動想私了，但很不甘心，對方也不說私了的事，還強說我撞他，小孩又被120拉走，內心深處其實很想完整的走次事故程序（還沒出過雙方事故），也很不服拖車、停車費問題，想和交警較量下，再考慮到馬上放假不太用車，最后還是決定走正常程序。

交警看雙方不能現(xiàn)場調解，于是叫車來拖對方的電動車，扣下我的駕照，叫人開我的車去停車場，我也去直屬大隊事故科領回扣車單據(jù)。

回家馬上查法規(guī)，等看到法律規(guī)定（《中華人民共和國行政強制法》第二十五條、第二十六條）停車、鑒定、檢驗費用由行政機關承擔，心里踏實多了，也明白保險公司的險惡，他當然希望當事人私了，他就可以不費時、不費力、不出錢，還拿一般人很害怕的停車、拖車費來嚇人，還好沒吃他那套。繼續(xù)查到事故責任認定書應當在10個工作日做出，事故責任認定書作出后就可以拿回車子，感覺更沒什么了，也就半個月吧（當然各人情況不同，好車或沒車不行的人另當別論），咱能等。

第二章 對扣車的行政強制行為提出行政復議 [ 轉自汽車連社區(qū) http://bbs.qichelian.com/ ]

怎么講車都是被扣了，心里總還是不舒服也不服氣的，其實車主都明白，交警扣車無非就是希望機動車主能賠錢結案，警察省事又不容易發(fā)生信訪事件。很反感交警動不動就扣車，于是繼續(xù)查法規(guī)，發(fā)現(xiàn)法律只規(guī)定“因為收集證據(jù)的需要”（《中華人民共和國道路交通安全法》

第七十二條）才能扣押事故車輛而且扣押車輛需要履行很多手續(xù)（《中華人民共和國行政強制法》第十八條、第十九條、第二十四條），當時想不通這么簡單也沒有車輛損失的事故還要收集什么證據(jù)，而且扣押財物是要履行必要的法定程序的，于是馬上寫好行政復議申請書，下午就去交警支隊。

到了支隊進門要登記，一開始說去法制科，門衛(wèi)說沒這個科，于是說去行政復議辦公室，門衛(wèi)居然不知道有行政復議辦公室，瞎指揮讓我去7樓，整個7樓沒有掛牌的辦公室還都鎖著，還好碰上2個穿制服的警察，問了以后說在4樓，于是去4樓，其實4樓是對交通事故責任認定書提出復核的地方，那里一個領導模樣的人開始也以為是復核，問清是對行政強制行為復議后，打了電話問別人才說要去6樓秩序科，于是明白，很少有人提起行政復議啊，大家業(yè)務都不熟啊，中國真是刁民太少，天天在網(wǎng)上費唾沫沒用啊，不如實際做點什么，贛州每天多少事故多少車被扣啊，別說多，每天有一個人復議，交警支隊門斗擠破了，如果每個人對發(fā)生在自己身上的不公都提出行政復議、行政訴訟，中國早就官不聊生，早就不是現(xiàn)在這個樣子了。

終于到了6樓，馬上發(fā)現(xiàn)有個辦公室掛著行政復議辦公室的牌子，心里罵門衛(wèi)：文盲加法盲，怎么***都這素質啊。可門鎖著，正好以前坐電梯上來的幾個警察也走過來，一問是行政復議的，馬上進了秩序科辦公室。和每次行政復議一樣，對方總是推脫說些理由，一番唇槍舌劍后，最后表示什么也別說了，按行政復議法規(guī)定的程序辦理吧，對方終于沒辦法說受理了。

一等就10多天，什么消息也沒有，其實早就知道這樣的結果，因為每次復議哪個行政機關都這樣，25號過完節(jié)也放暑假了，于是再去交警支隊，直奔秩序科，進門一說要拿行政復議受理通知書，對方和以前一樣搬出領導不在要審批所以還沒辦等等說辭，我也冷處理，只問什么時候能拿到，一個主管模樣的說今天一定會聯(lián)系你，可今天26號了，還沒動靜，準備明天再去聯(lián)系。

咱也不急，先施加壓力，看事故中隊這邊責任認定書怎么出，如果不認定對方全責（其實全不全責都是保險賠，我只是找理由和警察PK），我就兩邊一起動作，同時打2場行政訴訟；如果認定對方全責，還要看拿回車子的過程是不是沒有障礙，不爽的話還是打官司（呵呵，我無責也要打官司，要交警好看）。

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2樓 發(fā)表于 2012-11-08 18:10 愛卡幣+5 第三章 調解、檢驗等前處理程序

15日下午，到事故中隊調解，我早考慮好了，直接說調解就是各走各路，看著對方拿著各種片子和單據(jù)想問我要錢的樣子，我很想告訴他：首先錢應該保險公司出，如果是搶救（什么是搶救法律也是有明確定義的）費用交警會責令保險公司墊付，也是與我無關的，只有超出交強險限額的部分我才承擔，其次，事故責任認定書出來后你也是與保險公司協(xié)商賠償，我可以不介入的，如果對保險公司的賠償不滿只能向法院起訴，法院判保險賠多少讓它賠，超出交強險限額的部分按責任法院判我賠多少我才賠，我的損失只是用車不方便，這么小的事故而且你全責，我很歡迎你去法院起訴，說不定我反訴你，我還可以拿點錢呢。當然沒說，反正我沒出1分錢，懶得和他慪氣。

直接談崩回家，其實真的是為了對方好也為了交警好，自我拔高下，呵呵：如果我賠了錢，對方下次還會違章，這次我是謹慎駕駛車速很慢，下次碰上個飆車的那結局很難想象，你就是賠了錢，人沒了有什么意思？交警也就只圖自己輕松，現(xiàn)在道路交通擁堵、事故多很多原因是行人、非機動車違章多又難管理、難處罰，好嘛，管不好行人、非機動車，交警就壓迫機動車方，扣車迫你就范，讓我這個機動車主免費幫你們教訓下違章非機動車有什么不好啊。

21號去事故中隊做筆錄，本來也沒啥說的，交警叫我復印下被扣的駕照，可氣的是去4樓復印居然要1塊1張，還是個律師事務所的，中國就這幫黑心的狗腿子搞壞了，懂法執(zhí)法的人都不守法。浪費他2張紙，然后問他要發(fā)票，他不給發(fā)票，我也就轉身去樓下找店家，靠，狗還真多，緊挨事故中隊一家復印店先問復什么，一看是駕駛證也叫價1塊，插，哪天我辦完這件事，把這兩家店一起投訴到工商局去。繼續(xù)往前走，很快就找到家2角的，既鍛煉了身體又省了錢，還戰(zhàn)勝了黑心狗，還是蠻愉快的（咱是個閑人，時間多，其他人慎重），只是悲哀中國狗太多還有人閑著沒事拯救狗的（赤那），更悲哀中國良民太多，那個律師事務所明顯占用國家資源（辦公室居然在行政機關內），與交警肯定有利益關聯(lián)，而且非法超出范圍經(jīng)營（律所沒有復印的營業(yè)執(zhí)照的），也沒一個人去投訴，難道我又要成為第一個吃螃蟹的人？

做筆錄的時候，來了個處理事故的，可憐兮兮的樣子，上來就發(fā)煙，還給我1支（我不抽煙，也沒發(fā)煙給過交警），那警察也夠壞，拿出好幾份鑒定報告讓那人去復印，還要那人去交鑒定費，那人很老實沒有一句怨言地去了，我看著他的背影心底無限悲哀，***也只能現(xiàn)在這個樣子了，人民就這水平啊，這樣的水是不可能覆舟的，同時心底打定主意，以后決不去復印、更不可能交任何費用。

26號下午通知我去拿車輛性能檢驗報告，辦案協(xié)警還是叫我去復印，我先拿過來看完檢驗結論合格，然后裝傻，怎么叫我去復印啊，也許是昨天去支隊要復議通知書的消息傳到這邊，起了效果，主辦的正式民警知道我難對付，就叫協(xié)警別啰嗦自己去復?。ㄎ遗袛嘁欢ㄊ侨?樓那律所不要錢復印來的，黑?。?，然后，告知我如果雙方對檢驗結果都沒有異議，就可以拿車了，還說不管你交不交費，都會放車。呵呵。[ 轉自汽車連社區(qū) http://bbs.qichelian.com/ ]

第四章 車輛技術性能鑒定報告

拿到鑒定報告第一眼看結論，合格，2月年檢了，意料之中，但也算放心了；可看見日期很不爽，送檢居然寫15號，這么簡單的鑒定居然要11天到26號才出結果，很顯然是交警與司法鑒定所穿一條褲子，要么是更改送檢時間包庇交警（因為法律規(guī)定要在事故發(fā)生3個工作日內送檢），要么是故意拖延時間，配合交警長時間扣車，法律對鑒定的期限規(guī)定太寬松，《交通事故處理程序規(guī)定》是20天，《司法鑒定管理條例》是15天，鑒定時間還不算入辦案時間。

我的策略是去司法局投訴，雖然沒有證據(jù)，但就按我自己猜測的寫，既不要錢，寫錯了也不犯法，呵呵，投訴立案了司法局就會去查，查出問題自然好，一般來說總會有點問題的，特別是鑒定程序上，這些官辦鑒定機構也是老爺作風；司法局這邊也可能出錯，反正司法局要出書面處理結果，到時再找他們的漏洞，不過司法鑒定的行政官司很難贏，法律基本空白，但可以行政復議，反正不要錢，但也止于行政復議。

第五章 高潮：拿回自己的車 26號拿鑒定報告，27、28、29三天雙方都沒有對鑒定結論提出異議，7月2號鑒定結論確定，但當天因有事去南昌沒能去拿車，7月3號，辦完事10點來的交警辦公室，等到10點半大仙終于回來了，向辦案的正式民警提出拿車的要求，這個家伙估計是早準備好的，居然說要等鑒定結論確定5天后才能領車，因為這幾天對方可能申請法院訴前財產(chǎn)保全（渾蛋法律術語還知道點啊，可法律不行）；本來倒也早就預料交警會找借口，沒什么，但可氣的是邊上一個凱萊律師事務所來辦事的律師居然為討好交警幫著他說些違背法律的說辭（唉，***狗真多，完全如先生狂人日記的情形）；我隨即反駁：第一，法條明文規(guī)定是鑒定結論確定5日內領車，沒有5日后領車的法條，要繼續(xù)扣車請?zhí)峁┓梢罁?jù)；第二，法院與你們不是一個系統(tǒng)，如果法院委托你們扣車請?zhí)峁┪袝?。丫的居然還嘴硬，于是向他們領導投訴，回來交警改口了，自己還找個臺階：領導這么說了怎么辦呢？好無辜的樣子，勒個去的，過會打印車輛放行呈報表的時候審批理由里就是我說的法條，他根本就是知法犯法，丫的天天都在這么辦還來故意刁難我，好吧，看我的。

吃完飯直奔吉埠新村停車場，交了放行單，如我所料守門的要我交19天20元/天的停車費，和開車來停車場的開車費50元，共計430元，于是我迅速拿回放行單，“還要交錢啊，交警沒說啊”，守門的當然不肯。于是不廢話，轉身出來撥打110，報警說有人在吉埠新村非法扣押我的車輛并向我敲詐勒索，接警的也想混，說你們這是糾紛啊，自己解決啊。我說我有車輛放行單，車輛就處于合法自由狀態(tài)，任何人阻攔就屬于非法扣押私人財物，接著問你受理不受理，會不會出警？她沒辦法，說你等會。很快沙石派出所打來電話（這一點還是要肯定的，110必須出警現(xiàn)在規(guī)定的很嚴），還是一番唇槍舌劍，派出所的總推是糾紛，我堅持即使有糾紛任何人也不能非法扣押私人財產(chǎn)，沒辦法派出所答應出警。因為是午間休息時間，停車場那邊與交警領導暫時溝通不上，于是民警說那就等會他們與交警聯(lián)系了再說吧，我于是堅持回派出所作報案筆錄（這點要強烈提醒各位朋友，千萬別在現(xiàn)場傻等，一定要去派出所做筆錄，否則，很可能警察出警后會記錄為調解處理，很可能就沒結果了，你要再提也還是要去派出所作筆錄，被對方看出你不精于法律，再打交道就銳氣盡失了），因為一旦形成筆錄，這個案子就不是糾紛而是治安甚至刑事案件，派出所要結案（不按非法扣押財物處理，你可以行政復議），材料很多涉及面很廣，派出所不愿意，自然會給停車場施壓（畢竟其行為涉嫌犯法），交警也知道自己這么承包出去不合法，萬一媒體曝光就很麻煩。[ 轉自汽車連社區(qū) http://bbs.qichelian.com/ ]

做完筆錄再去停車場，還在路上，派出所的警官就打來電話：你去找停車場，我已經(jīng)溝通好了。到了停車場還順利，車都擺好位置了（第一次來我的車是被堵在里面的），老板娘來了，很氣也很無奈的詛咒：我們這了敞開大門歡迎你常來，我回復：謝謝您吉言，心里說，我常來你也收不到錢。開車回家，第一件事洗車，去晦氣；第二件事，發(fā)帖，哈哈。

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3樓 發(fā)表于 2012-11-08 18:10 第六章 余味：總結

1、關于行政復議：個人認為行政投訴和行政復議是公民個人維權最有效的手段，當發(fā)生侵害您權利的事件時（如您樓下某餐館排油煙），確定侵權人管轄的行政機關和違反的法律條文，然后向行政機關寫投訴書或現(xiàn)場投訴（如上例向衛(wèi)生局、環(huán)保局投訴），如果行政機關不處理就向其上級機關行政復議，以我個人的經(jīng)歷基本全部能解決，當然這需要一定的法律技巧。特別的，行政復議是法律規(guī)定的行政機關必須受理處理的程序，在這個程序中，行政機關必須提供做出行政行為或不作出行政行為的法律依據(jù)和證據(jù)，行政復議必須受理且必須制作復議決定書，那么你就可以審查復議決定書是否合法，以及其依據(jù)的事實和理由是否合法，這樣你就不用自己去搜集證據(jù)。這整個過程沒有任何費用，花的時間也是很有限的，而收益是巨大的，很有效。

2、關于車輛技術性能鑒定：依據(jù)法律規(guī)定，交警只有在需要收集證據(jù)的情況下才能扣押肇事車輛，而目前交警能提供的收集證據(jù)的最主要理由就是車輛技術性能鑒定，其實這是交警的借口，無非就是要扣車牟利，那么P民的策略也很簡單，就是不出鑒定費，鑒定費這個東東可不像停車費，你不給就拿車很麻煩，交警一定會叫鑒定所先鑒定，因為這是法定的證據(jù)和程序，你不交鑒定費，交警也必須按法律規(guī)定的時限結案，所以在這點上，交警耗不起你，他是很怕你耍無賴的，像我的案例一樣，交警看我難纏連要我交鑒定費的要求都不敢提。

如果每個車主都不交鑒定費（這其實真的很容易做到），那么交警就會內牛滿面，你想想，如果車主不交錢，就只能按法律規(guī)定由交警承擔，而交警會把招待、旅游、公車費壓縮出來交給鑒定所去嗎？不給的話，又有哪家鑒定所會與交警合作免費鑒定呢？而不鑒定，交警扣車的法定理由就消失了，所以，只要每個車主堅持不出鑒定費，很快，大家的車輛就不會被扣了，大家只要花很少的努力就可以有很大的收獲，QS們要努力啊。

3、關于110：個人的實踐總結，目前110是維權的一個強有力手段，如果你是合法權益一方，你應該不會懼怕110民警到場，而110的到場會為確定現(xiàn)場證據(jù)、控制事態(tài)惡化、威懾侵權一方等等起到?jīng)Q定性的作用，目前110接警必須出警的規(guī)定非常有利于合法權益方保護自己。當然110報警需要一些小技巧：

1、適當嚴重化事件，這不是誣告陷害，只要事實存在，你對事實性質無論怎么理解和嚴重定義，都不是誣告陷害，是不負法律責任的；

2、如果你確定希望民警到場，你就只需要堅持要求民警到場就行，不需要多說理由，就問你受不受理、出不出警、什么時間出警就行了，110是不敢不出警的。[ 轉自汽車連社區(qū) http://bbs.qichelian.com/ ]

對于沒有明顯暴力事件，110一般都會按糾紛調解，如果你對處理不滿一定要堅持報案，去派出所做筆錄，筆錄的時候亦可以按你的理解以最嚴重的罪名報案，堅持按你說的記錄（因為這是你的筆錄，你說了算），不要輕信民警的引導和對你措辭的修改，否則不簽名，民警是不敢不做筆錄的，因為這是110處警的必要法律文件。不要怕做筆錄會浪費時間，這與你今后維權自己收集證據(jù)相比是完全值得的。

4、關于停車費：法律有明確規(guī)定，只有你堅持，然后選擇適合自己的策略和方式堅持自己的權益，交警是不敢向你開票收費的，而你真的沒有義務向停車場繳費，因為你其實與停車場完全沒有法律關系。特別重要的，如果沒一個車主都不交停車費，那還有誰會免費為交警管理肇事違章車輛，你相信交警會從自己的經(jīng)費里拿出錢來嗎？如果沒有停車費收入，每個停車場都要倒閉，那每個車主就都不會被扣車了，這實在是廣大車主的最強福音啊。這會很難嗎？

5、關于停車場：本案中停車場掛出的牌子是“贛州市肇事車輛違章車輛管理處”，這個牌子會嚇倒很多P民，其實，單從名稱上分析，我就可以下結論，這是一個三無的非法組織。

1、名稱中沒有冠以“贛州市公安局交通警察支隊”說明不是交警的下屬單位，現(xiàn)場也沒有一個穿正規(guī)警服配警號的人員，在派出所聯(lián)系交警時，交警也明確承認停車場是完全社會化的；我們也不可能在行政事業(yè)機構編制中找到肇事車輛違章車輛管理處這個單位；那么它是社會團體或企業(yè)法人嗎，單從名稱上“管理處”這個名字就不可能登記為任何社會團體或企業(yè)法人；所以毫無疑問的“贛州市肇事車輛違章車輛管理處”只是一塊嚇唬人的野雞牌子，沒有這個單位也就不可能有營業(yè)執(zhí)照，也就不可能有收費許可證，那么它收費就完全站不住腳。在整個過程中停車場根本沒有懸掛、出示過營業(yè)執(zhí)照和收費許可證，這就是本案中停車場會屈服的根本原因。

因為我沒有交費所以不知道以前的朋友們繳費單是什么樣的，上面蓋的是什么單位的章，如果你現(xiàn)在還保留著單據(jù)，又想拿回這些錢的話，給您支個招：

1、先看是什么單據(jù)，應該必須是行政事業(yè)性收費單，如果是發(fā)票（其實發(fā)票是不合法的，因為你與停車場不存在合同關系，停車場收錢屬于不當?shù)美梢悦袷略V訟，當然那個更麻煩，就不多說了）必須加蓋公章；如果是行政事業(yè)性收費單，可以去財政查詢單據(jù)的真實性和時效性，如果是發(fā)票可以去稅務查（沒發(fā)票直接投訴）；個人直接下定論，這些票據(jù)如果不是假的也一定存在瑕疵（如過期、與收費項目不符、收付單位與登記單位不同，因為根本沒有停車場這個單位等等），然后要求財政或稅務查處；

3、進一步的可以去派出所報案詐騙，這個可以成立的，因為對方捏造了一個不存在的單位（也就是偽造事實），在沒有合法收費依據(jù)的情況下使用虛假的單據(jù)，騙取財物，這個涉案金額很大啊，很可怕啊。再吹下牛，如果是我，堅持報案和行政復議（如果派出所不立案的話），一定會成功。

你說如果這件事變刑事案件了，或者媒體把這些法律關系曝光了，別說停車場怕，交警也要尿褲子啊。

6、其他途徑：至少，您可以向工商部門投訴非法經(jīng)營。前面已經(jīng)說了，以我的判斷全國這類停車場90%沒有營業(yè)執(zhí)照，100%沒有收費許可證或者收費項目不包含停車費，注意這里的停車費是指交警扣車發(fā)生的，不是自愿停車發(fā)生的。如果你耗不起車輛被扣時間，也可以在交費后，拿票據(jù)向工商投訴非法經(jīng)營和強制交易（你與停車場沒有合同關系），如果沒有票據(jù)或票據(jù)有瑕疵還可以向稅務投訴，很多投訴都只要打個電話不會很難。

第二篇：看了它你就懂看和處理常見心電圖

看了它你就懂看和處理常見心電圖（非專科—中級版

目錄

一、概述

（一）本文

（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：

1、各波形的意義

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生的要求

3、心電圖診斷的二個注意點

4、看圖的方法

二、危重心電圖

A：[急性心梗]

B：[嚴重快速型心律失常]

（一）室性心動過速

（二）室上性心動過速

（三）房顫伴快速心室率

C：[可迅速死亡的心電圖]

（一）室顫和室撲

（二）尖端扭轉型室速

（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率

D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常]

（一）病態(tài)竇房結綜合征

（二）竇性停搏

（三）三度及二度II型房室傳導阻滯

（四）長R-R間期

E：[電解質紊亂]

三、多不會馬上出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

1、冠脈供血不足或心肌缺血

2、超急性心梗

3、繼發(fā)改變

4、急性心包炎

5、早期復極綜合征

6、洋地黃影響

7、其他

（二）早搏

1、房早

2、室早

（1）普通的室早

（2）R on T現(xiàn)象

（3）多源性室早

（三）竇速、竇緩、竇不齊

（四）房撲

（五）房室肥大

1、左室肥大

2、右室肥大

3、左房肥大

4、右房肥大

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導阻滯

1、一度房室傳導阻滯

2、二度I型房室傳導阻滯

（二）電軸左右偏

（三）室內傳導阻滯

1、右束支傳導阻滯

2、左束支傳導阻滯

3、左前分支傳導阻滯

（四）心臟順、逆鐘向轉位

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、復雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。

2、本文適用于有一定心電圖基礎的實習醫(yī)生或非心內科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級篇-不嚴謹）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達到的水平：能迅速診斷心內科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應處理；能看一眼心電監(jiān)護機上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖專科醫(yī)生，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個注意點：

（1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標準不詳。

（2）ECG診斷內容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心梗可能，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。

②B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導聯(lián)到V6導聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實須牢背的最主要其實就幾個：P波時間應<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導振幅應<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導阻滯，若<120，看看有無預激綜合征；QRS波應<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當務之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監(jiān)護機，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護的內容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見，筆者認為，危重ECG主要以下五大類：

A：[急性心梗]

對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標志物升高。

廢話一下：心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復查。

上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個以上導聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般認為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時間>=0.04S（2）振幅>=同導1/4R波。除了aVR和III導，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標準（并非診斷學）認為：時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應該是“急性廣泛前壁心?！钡?。

但是莘莘學子看了什么“前間壁”、什么“高側壁”可能很反感，實際上《解剖學》也沒有這些概念。沒有關系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內科學》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現(xiàn)時，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。

此外，只要有心梗均應常規(guī)查18導。與血管解剖有關，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內急會診；而內科醫(yī)生除請會診還應該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴重快速型心律失常]

有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動過速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。

上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室內差傳。

室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。

無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?/p>

持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步電復律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動過速

ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。

但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。

若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來不想說，但當問了一臨床實習醫(yī)生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內科病人多，心內科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉型室速

注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率

預激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點叫delta波）。

符合這二個基本可診斷預激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。

一旦合并心動過速，癥狀可以很嚴重甚至心源性休克，請馬上Call二線。

D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常] 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。

（一）病態(tài)竇房結綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗陽性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長的間期內無P波發(fā)生”，作為國內內科學最權威著作（《內科學第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學子很憤怒！顯著？就是幾秒??？其他文獻均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停?！保苾葮藴?，不代表全國）

上圖極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動，那便是一條9S的直線，必死無疑。

第三篇：看了它你就懂：看和處理常見心電圖

目錄

一、概述

（一）本文

（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：

1、各波形的意義

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生的要求

3、心電圖診斷的二個注意點

4、看圖的方法

二、危重心電圖

A：[急性心梗]

B：[嚴重快速型心律失常]

（一）室性心動過速

（二）室上性心動過速

（三）房顫伴快速心室率

C：[可迅速死亡的心電圖]

（一）室顫和室撲

（二）尖端扭轉型室速

（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率

D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常]

（一）病態(tài)竇房結綜合征

（二）竇性停搏

（三）三度及二度II型房室傳導阻滯

（四）長R-R間期

E：[電解質紊亂]

三、多不會馬上出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

1、冠脈供血不足或心肌缺血

2、超急性心梗

3、繼發(fā)改變

4、急性心包炎

5、早期復極綜合征

6、洋地黃影響

7、其他

（二）早搏

1、房早

2、室早

（1）普通的室早

（2）R on T現(xiàn)象

（3）多源性室早

（三）竇速、竇緩、竇不齊

（四）房撲

（五）房室肥大

1、左室肥大

2、右室肥大

3、左房肥大

4、右房肥大

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導阻滯

1、一度房室傳導阻滯

2、二度I型房室傳導阻滯

（二）電軸左右偏

（三）室內傳導阻滯

1、右束支傳導阻滯

2、左束支傳導阻滯

3、左前分支傳導阻滯

（四）心臟順、逆鐘向轉位

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、復雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。

2、本文適用于有一定心電圖基礎的實習醫(yī)生或非心內科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級篇-不嚴謹）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達到的水平：能迅速診斷心內科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應處理；能看一眼心電監(jiān)護機上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個注意點：

（1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標準不詳。

（2）ECG診斷內容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診

斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心梗可能，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。

②B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導聯(lián)到V6導聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實須牢背的最主要其實就幾個：P波時間應<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導振幅應<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導阻滯，若<120，看看有無預激綜合征；QRS波應<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當務之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監(jiān)護機，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護的內容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見，筆者認為，危重ECG主要以下五大類：

A：[急性心梗] 對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標志物升高。

廢話一下：心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復查。

上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而

ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個以上導聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡埽赡茌^早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般認為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時間>=0.04S（2）振幅>=同導1/4R波。除了aVR和III導，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標準（并非診斷學）認為：時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應該是“急性廣泛前壁心梗”等。

但是莘莘學子看了什么“前間壁”、什么“高側壁”可能很反感，實際上《解剖學》也沒有這些概念。沒有關系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內科學》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現(xiàn)時，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導在體表的位置就可判斷了。

如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正常可有Q波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。

此外，只要有心梗均應常規(guī)查18導。與血管解剖有關，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內急會診；而內科醫(yī)生除請會診還應該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律

失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴重快速型心律失常] 有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動過速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。

上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室內差傳。

室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。

無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委?。

持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步電復律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動過速

ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。

但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。

若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來不想說，但當問了一臨床實習醫(yī)生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內科病人多，心內科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉型室速

注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率

預激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點叫delta波）。

符合這二個基本可診斷預激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。

一旦合并心動過速，癥狀可以很嚴重甚至心源性休克，請馬上Call二線。

D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常]

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。

（一）病態(tài)竇房結綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。

文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗陽性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長的間期內無P波發(fā)生”，作為國內內科學最權威著作（《內科學第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學子很憤怒！顯著？就是幾秒??？其他文獻均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停。”（科內標準，不代表全國）

上圖極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動，那便是一條9S的直線，必死無疑。

（三）三度及二度II型房室傳導阻滯

1、二度II型：

PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。就這么簡單。

2、三度（下圖）：

要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波剛好落在QRS上而不能看清楚。

三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久。

（四）長R-R間期

不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講它。

RR間期的計算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。

長RR者若無安裝心臟起搏器保護切記不要用可達龍、洋地黃等減慢心率的藥物！

有文獻認為長RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)病（常見為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟病）；（4）發(fā)生時間不長的房顫轉竇尚有一定機會，同步電復律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時起搏器后用可達龍靜滴試圖轉竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉竇了也易復發(fā)）。（5）轉竇成功并維持自然好，若轉竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴重的可能心臟停搏死亡。

[電解質紊亂] 主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實。但有朝一日看到一個腎衰的出現(xiàn)T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹慎高血鉀（下圖）。

通過ECG來發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因為明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個與T波同向的u波，或QTc間期延長，應注意有無低血鉀。不過實際上很多低血鉀ECG并無此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。

二、不會出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

我覺得這實際上是心電圖最常見、最有意義又最復雜的一個問題。

什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標準，抬高/壓低多少就算？我想心內科醫(yī)生都未必有多少個能完全正確回答這個問題。

須先確的幾個問題：（1）ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。（2）ST段的起點叫J點。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學》）提到：有多種說法，一般以T-P段（T波起點-P波起點）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個QRS波群起點的連線作為等電位線。

以J點（ST段起點）作等電位線的垂線，交點在等電位線上的后面3小格的點，以該點作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導聯(lián)只要下移0.05mV（半細小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導我從未見有文獻提過標準，但我認為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。

但實際工作中，要是這樣精做細畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。

T波低平：對于主波向上的導聯(lián)，只要T波振幅<同導R波1/10就叫T波低平。主波向上的導聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

ST-T改變各情形相當復雜，簡單點說，多考慮臨床意義如下：

1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴重）：

若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。

對于心絞痛發(fā)作胸痛，治標方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。

可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個都無效則要考慮有無急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。

2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。

3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。

4、急性心包炎：

未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。

5、早期復極綜合征（下圖）：有兩個以上導聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉位，相關導聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。

6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標志物。

7、其他：如電解質紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

1、房早

房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會。只有二聯(lián)律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。

還有意義的就是房早伴室內差異性傳導，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳

產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導聯(lián)QRS不寬大。

2、室早

是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時患者常有心悸癥狀。

（1）普通的室早

偶發(fā)的無須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達龍。頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質性心臟病）應查24小時心電圖，明顯有無短陣室速（嚴重心律失常）。

（2）R on T現(xiàn)象

室早波落在前一心動周期的T波之上。臨床并非少見。其危險在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。

（3）多源性室早

室早的聯(lián)結間期不固定，并且在同一個導聯(lián)內早搏形態(tài)不一致。

臨床意義：多見于有器質性心臟病或其他因素對心臟有損害時，如：冠心病、心肌病、電解質紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉型室速，進而發(fā)展成室顫，但也有長期持續(xù)罹患者。

（三）竇速、竇緩、竇不齊

>100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。

明顯竇緩（<50）均應考慮有無病竇，阿托品試驗（阿托品1.5mg iv后計20min內心率，可接ECG機或心電監(jiān)護，若一直未達90次/分，則為陽性，說明竇房結經(jīng)阿托品作用仍無激動，竇房結有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。

阿托品試驗陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進，非器質病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。

（四）房撲

房撲臨床較少見是因為：它很少持續(xù)存在，要不變成房顫，要不轉為竇性。

除了《初級篇》那種典型房撲，其他的其實不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。

臨床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達龍微泵控制心室率，還可能轉竇。

（五）房室肥大

1、左室肥大

RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。

2、右室肥大

因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診斷右室肥大。

3、左房肥大

（1）P波時間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房內傳導阻滯”（臨床意義不大）。

（2）若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值>=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”

4、右房肥大

呼吸內科天天見，很有價值。COPD繼發(fā)肺心病時基本都會有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導要求更低，但實際工作都是看肢導。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個重要參考。

曾有實習醫(yī)生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認為可能是：其實右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認為未經(jīng)影像學證實。

三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導阻滯

只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導阻滯。

1、一度房室傳導阻滯

任一導聯(lián)每個PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。

2、二度I型房室傳導阻滯

PR間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波，最好拉長導聯(lián)才看得清楚。

一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質紊亂吧。但診斷出來比較爽。

（二）電軸左右偏

只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒什么臨床意義。

（三）室內傳導阻滯

束支，就是希氏束進入心室后分成右束支（細長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。

左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質性病，但本身沒太大臨床意義。對于健康的年輕人（時?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應該視為沒問題（？）。

我覺得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。

1、右束支傳導阻滯

抬頭不見低頭見，雖說臨床意義不大，懂得還是好的。

基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時就不要認為是冠脈供血不足了）

教科書的圖最典型最常見。認準了V1V2，以后你就懂診斷。（下圖）

QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。

2、左束支傳導阻滯

V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。

其本身臨床意義不大。但主要是時常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時查心肌壞死標志物鑒別。當左束支阻滯合并心梗時，更難，基本需要靠其他手段看有無心梗了。

3、左前分支傳導阻滯

非?？漆t(yī)生診斷很有難度。不過也不是無線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過-45。）即應看看II、III、aVF（下壁）有無呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測它是，于是看有無III導的S波>II導的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。

關鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什么意義。

（四）心臟順、逆鐘向轉位

實際上床意義小，但ECG中級水平須懂。

上上的意思是，正常的ECG（上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉位。

心電圖學上順鐘向轉位可支持右室大，逆鐘向轉位可支持左室大。（具體原理略）

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

再次強調，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說還應PR間期>0.12S，但預激綜合征是<0.12S的，而權威著作仍診斷竇性心律。Why?！

II、III、aVF導正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說逆行）P波（P‘波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P’-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。

據(jù)我所了解，以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。