第一篇：醫(yī)院診所核(換)發(fā)執(zhí)業(yè)許可證所需所有核心制度

核心制度

1、制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、手術(shù)分級(jí)分類管理制度

3、術(shù)前討論制度

4、查對(duì)制度

5、病例書寫與管理制度

6、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

7、抗菌藥物分級(jí)管理制度

8、手術(shù)安全核查制度

9、信息安全管理

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

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一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

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二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

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三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

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四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

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五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

手術(shù)分級(jí)分類管理制度

1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。手術(shù)分級(jí)管理辦法：

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，參照《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)，腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱為手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普遍常見(jiàn)小手術(shù)； 二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)

二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格，受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師：

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師：

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)，開(kāi)展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1、手術(shù)科室?guī)ЫM組長(zhǎng)必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，帶組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任（副主任）組織全科會(huì)診并審批。

2、科主任（副主任）審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分級(jí)相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3、患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)間。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)

（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等

（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

3、外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別

六、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的職責(zé)，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，帶組組長(zhǎng)及科室主任（副主任）根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

5、術(shù)中請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，應(yīng)按急會(huì)診處理。

6、對(duì)違反本規(guī)定超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人員責(zé)任。

7、明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

術(shù)前討論制度

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大嫌疑、新開(kāi)展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相關(guān)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病例歸檔。

查對(duì)制度

一、臨床科室

（一）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、藥物有效期。

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（五）輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

（一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（四）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由器械護(hù)士保管、浸泡、登記簽字，并有當(dāng)日值班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)簽字，送病理科。

三、藥房

（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

（一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射線科

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門）

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病例。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、供應(yīng)室

（一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（二）發(fā)器械時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫制度

（一）病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚、無(wú)錯(cuò)別字及自造字。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。各項(xiàng)記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署可辨認(rèn)的全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等書寫。

6、日期和時(shí)間的書寫格式為:年-月-日時(shí)間，舉例2017-07-30 1am。

7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫病人姓名、性別、住院號(hào)及日期。

8、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

（二）門診病歷書寫要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面查體，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應(yīng)該在病歷中記錄。



4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過(guò)去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書，醫(yī)師簽全名。未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷證明書。

7、門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應(yīng)該在病歷中記錄。

8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）住院記錄書寫要求：

1、住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進(jìn)修醫(yī)師在醫(yī)院認(rèn)定其能夠勝任本專業(yè)工作后方可書寫病歷。

2、對(duì)新入院患者必須書寫住院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。因搶救危重病人未能及時(shí)書寫病歷者可在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。

4、住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用藍(lán)墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應(yīng)重新抄寫。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，記錄內(nèi)容及要求基本同入院記錄，但應(yīng)注明本次為“第X次住院”。

2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按入院記錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

3、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（六）表格式病歷的書寫要求與格式：

1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。

2、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

3、表格式病歷應(yīng)書寫病歷摘要。

（七）病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)、向家屬告知的病情及重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次。

2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后小結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班記錄，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案、注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。

6、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二病歷管理制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求。

（二）醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。

（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

（四）強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調(diào)回科室，病歷可在歸檔一周后單獨(dú)借閱，借閱時(shí)須在病案室登記，借閱時(shí)間不得超過(guò)兩周，逾期不歸還者扣罰50元/份，遺失者扣罰500元/份。病歷一經(jīng)歸檔，發(fā)現(xiàn)私自涂改者，罰款500元。

（五）各科室應(yīng)安排專人擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士,對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行最終把關(guān)及簽字。

（六）病歷在送入病案室時(shí)應(yīng)是完整病歷，即內(nèi)容及簽字完整。如因特殊情況未能完成者可按以下辦法執(zhí)行：

1、自費(fèi)病人出院證先送往住院處結(jié)算，病歷在自出院當(dāng)天算起7個(gè)工作日內(nèi)（不包括節(jié)假日）完成，送入病案室歸檔。逾期未歸檔的病歷扣罰100元/份。

2、醫(yī)保病人病歷先送往醫(yī)保辦，經(jīng)3個(gè)工作日審核完畢將病人出院證送到住院處結(jié)算，病人病歷由各科室從醫(yī)保辦取回，在自出院當(dāng)天算起7個(gè)工作日內(nèi)（不包括節(jié)假日）完成，送入病案室歸檔。逾期未歸檔的病歷扣罰100元/份。

（七）自費(fèi)病人最晚在出院7個(gè)工作日后在病案室復(fù)印病歷；醫(yī)保病人最晚在出院10個(gè)工作日后在病案室復(fù)印病歷。

（八）受理病歷的查閱、個(gè)人和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。

（九）可為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的入院紀(jì)錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉紀(jì)錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院紀(jì)錄。

（十）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科有關(guān)人員在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，封存相關(guān)住院病歷或門（急）診病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科或?qū)Ｈ吮９堋?/p>

三、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判斷，處理情況及治療效果）（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者胡其他代理人（委托人）的簽字。

四、專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病例必須書寫術(shù)前小結(jié);患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病例首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病例首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

8、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

五、醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨川醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

六、檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不要報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔。并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

2、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制意識(shí)和檢測(cè)意識(shí)完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定列數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?？咕幬锓旨?jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。

（二）分級(jí)管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

信息安全管理制度

一、計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。

8、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。

5、各科主任指定本科室工作站的計(jì)算機(jī)由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號(hào)報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。

6、各科室交換機(jī)、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。

7、在各科工作站計(jì)算機(jī)上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤、移動(dòng)硬盤、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。

8、各科室計(jì)算機(jī)禁止無(wú)關(guān)人員在工作站上進(jìn)行系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開(kāi)醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。任何操作員離開(kāi)計(jì)算機(jī)后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關(guān)閉計(jì)算機(jī)，或做好交班工作。

9、計(jì)算機(jī)操作員（醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。

10、當(dāng)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，操作員應(yīng)該積極主動(dòng)的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。

11、計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障后，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見(jiàn)。

12、各科室必須嚴(yán)格保證計(jì)算機(jī)周圍衛(wèi)生、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周圍，愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。

13、電腦或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障后應(yīng)及時(shí)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。

14、各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)本科室計(jì)算機(jī)的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。

三、軟件及信息安全

1、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計(jì)算機(jī)技術(shù)侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。

3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計(jì)算機(jī)病毒木馬，不得故意引入計(jì)算機(jī)病毒木馬。

4、在工作時(shí)間內(nèi)，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽(tīng)歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件

5、愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，下班請(qǐng)按時(shí)關(guān)閉電腦。

6、計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)施均由專人使用負(fù)責(zé)，使用人應(yīng)加以愛(ài)護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。

7、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

8、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

9、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

10、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。