第一篇：腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展(楊歡)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展

楊歡 綜述 譚云波 審校

摘要：本文介紹一期在腹腔鏡監(jiān)控下膽總管縫合術(shù)的適應(yīng)證、縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，以及膽總管切開與縫合技巧。

關(guān)鍵詞：膽總管縫合術(shù)；特點(diǎn)；技巧

膽總管結(jié)石的治療方法多種多樣，治療方式逐漸從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療過度與發(fā)展，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡設(shè)備以及技術(shù)的不斷研發(fā)更新，微創(chuàng)治療正逐漸替代開腹治療成為膽總管結(jié)石的主導(dǎo)治療方式。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為較成熟的外科技術(shù)。LCBDE具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、胃腸功能干擾少、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療膽石癥的主要方法。美國一項調(diào)查研究表明：大約45%的普通外科醫(yī)生在膽總管結(jié)石的手術(shù)治療上采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療。由于存在留置T管的相關(guān)并發(fā)癥的可能，許多學(xué)者開始探索能否于術(shù)后免除留置T管引流行一期縫合，近些年來取得可觀的進(jìn)步，本文就LCBDE一期縫合的研究進(jìn)展展開綜述。一期縫合術(shù)的適應(yīng)證

膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)式的應(yīng)用目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的越來越成熟，越來越多的學(xué)者在條件適宜的情況下選擇一期縫合。國內(nèi)學(xué)者田剛等[4]選擇的適應(yīng)證為：①具有腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)指征；②膽總管直徑一般應(yīng)≥8mm；③膽管結(jié)石主要位于肝外膽管，若同時伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)限于一、二級膽管內(nèi)數(shù)量少，無膽管狹窄者；④膽總管下端Oddi擴(kuò)約肌開合良好，通暢；⑤沒有急性胰腺炎、急性膽管炎或黃疸，即使有也應(yīng)相對較輕，或處于恢復(fù)期；⑥能夠保證膽管結(jié)石的全部取凈。雖然標(biāo)準(zhǔn)尚有細(xì)微差別，但是膽總管結(jié)石取凈是重要的前提，同時為了避免因縫合膽總管時反復(fù)穿刺膽管壁，導(dǎo)致縫針處發(fā)生膽漏，要求在縫合是精確掌握好針距和邊距，需要術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)。一期縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)

術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，保證結(jié)石取凈、膽總管下 端通暢，不致于影響一期縫合后膽總管的通暢，是保證手術(shù)安全的必要條件，因此在以上條件下膽道探查術(shù)后可直接一期縫合膽總管。但是為了擴(kuò)展并且豐富膽管探查的價值，同時解決膽總管下段的狹窄，進(jìn)一步保證一期縫合的安全，目前腹腔鏡膽道探查一期縫合的新術(shù)式有：①術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流，術(shù)中膽總管切開一期縫合術(shù)；②腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)，其中分為膽道支架內(nèi)引流管引流及定期自行脫落J型膽道支架引流；③負(fù)壓閉式引流，膽總管探查一期縫合術(shù)。以下對幾種術(shù)式進(jìn)行分述。

2.1術(shù)前鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術(shù)

術(shù)式要點(diǎn)：術(shù)前一天行ERCP加ENBD術(shù)。應(yīng)用十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性插管行膽道造影，證實結(jié)石無法取出或無法完全取出時，置入鼻膽管于右或左肝管，拔出內(nèi)鏡再次經(jīng)鼻膽管造影檢查引流管的位置。次日手術(shù)打開膽總管前壁，并結(jié)合術(shù)中膽道鏡盡可能完全取出結(jié)石后，將鼻膽管位置調(diào)整好后，直接采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。

術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①鼻膽管具有引流、支撐、降低膽道壓力的作用，并可彌補(bǔ)直接一期縫合的不足；②保留了Oddi括約肌的功能；③材料可靠并且容易獲得，技術(shù)要求不高；④可顯著拓寬膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證。膽總管放置鼻膽管后，由于對Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁進(jìn)入十二指腸，具有內(nèi)引流的作用，減少了膽汁丟失所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后還可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，查看有無膽漏、殘余結(jié)石，根據(jù)病情拔除鼻膽管，無需行胃鏡拔除，住院時間縮短，痛苦較小。缺點(diǎn)：①進(jìn)行ERCP和留置鼻膽管的費(fèi)用較高；②鼻膽管的摩擦導(dǎo)致術(shù)后十二指腸乳頭水腫消失相對較慢，進(jìn)食后，膽汁分泌增加，膽管壓力升高，膽汁排泄相對受阻，造成腹部不適。③鼻膽管較細(xì)，容易折疊，或被泥沙樣結(jié)石堵塞，術(shù)后應(yīng)妥善護(hù)理、固定及沖洗；④鼻膽管缺乏可靠的固定性，易發(fā)生移位和滑脫，不但會失去膽道減壓功能，還可能成為膽道異物而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.2.1 腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：常規(guī)四孔法進(jìn)腹后，解剖出膽囊管、膽總管及二者匯合部，夾閉膽囊管。經(jīng)細(xì)針穿刺證實后打開膽總管。膽總管內(nèi)結(jié)石可經(jīng)擠、沖、鉗，或經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，所有結(jié)石均全部取出。取石結(jié)束，經(jīng)膽道鏡探查明確無殘留結(jié)石后，用膽道支架輸 2 送器將膽道支架從膽總管切口置入膽總管下端，確認(rèn)通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸后予以釋放。4-0 Prolene線I期全層縫合膽總管切口后，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①膽道支架內(nèi)引流管能有效的引流膽汁以及降低膽道壓力；②代替膽總管T管引流，保持了膽道的完整性，更加符合人體正常的生理功能；③防止T管引流帶來的電解質(zhì)喪失，同時避免了膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥。④內(nèi)引流管可自行脫落，無需術(shù)后借助十二指腸鏡取出，釋放過程不需要導(dǎo)絲參與，有效防止腸道損傷。

2.2.2 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：按膽囊切除3孔法或者4孔法進(jìn)腹腔，于膽總管與膽囊管連接處縱行切開膽總管，經(jīng)劍突下10mm Trocar處置入膽道鏡，用取石籃取石。膽道鏡下明確結(jié)石已取凈后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲。由體外將支架的豬尾巴端套入導(dǎo)絲，用推送器向膽總管遠(yuǎn)端推送，直到支架豬尾端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲和推送器?？晌站€從J型支架末端的可吸收線環(huán)穿過并與膽總管切口下角縫合打結(jié)固定，用吸收線連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉膽總管切口。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①支架脫落時間比較固定，在保證膽總管縫合處基本愈合的情況下能盡早脫落排出體外，降低了支架在膽管內(nèi)留存時間過長有致膽道感染及結(jié)石形成的風(fēng)險；②定期自行脫落J型膽道支架采用軟質(zhì)富有彈性的醫(yī)用聚氨脂導(dǎo)管制成，組織相容性好且置入過程不會損傷膽道及腸管；③自行脫落J形導(dǎo)管可在X線及B超下顯影，利于術(shù)中或術(shù)后了解導(dǎo)管位置及是否脫落排出。

2.3 腹腔鏡膽總管探查負(fù)壓閉式引流一期縫合術(shù)

術(shù)式要點(diǎn)：同3孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，先行LC術(shù)，之后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實后切開膽總管，于膽總管切開處垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纖維膽道鏡由此孔進(jìn)入探查膽管，下段探至十二指腸，向上探查至肝內(nèi)膽管，結(jié)石用取石籃取出。少數(shù)過大或嵌頓于膽管內(nèi)較緊難于鏡下取出的結(jié)石，可降低腹壓，使膽總管盡量貼近腹壁，經(jīng)劍突下主操作孔用取石鉗或可旋性彎形鴨嘴鉗取石。取凈結(jié)石后利用膽道鏡沖洗膽道，觀察膽道有無狹窄及殘余結(jié)石、膽總管下段是否通暢。切開的膽總管用3-0無損傷縫線間斷縫合，針距2-3mm，術(shù)畢于Winslow孔處留置VSD。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①引流管周圍為Vacuseal泡沫材料的包裹，擴(kuò)大了引流面積及范圍。引流物經(jīng)泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同時因為采用硬質(zhì)硅塑引流管，避免了高負(fù)壓吸引時導(dǎo)致引流管塌陷。②VSD為主動引流，持續(xù)高負(fù)壓吸引為動力，負(fù)壓根據(jù)引流部位和引流目的的不同維持在60-80kPa，不僅可以提高引流效率，而且能加速組織消腫，更能有效地消滅死腔。③由于薄膜粘貼密封，構(gòu)成了細(xì)菌入侵的屏障，避免逆行感染。膽總管切開與縫合技巧

膽總管探查一期縫合在對膽總管切口位置選擇及切口的縫合需要一定技巧。有研究資料統(tǒng)計，膽總管與膽囊管交界點(diǎn)上方約0.3cm、下方約0.8cm為無血管區(qū)，手術(shù)過程中盡量于此范圍內(nèi)切開膽總管，此法可減少出血，具體切開膽總管應(yīng)根據(jù)膽管粗細(xì)、結(jié)石數(shù)量與位置靈活掌握。膽總管的切開長度約為1.0-1.5cm，平均切開長度為1.2cm。在決定切開膽總管時，向下用腹腔鏡尖刀鉤挑或電鉤輕靠膽總管凝開膽總管前壁，此法可避免損傷對側(cè)膽管壁，切口不要過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對狹窄?？p合膽總管采用4-0或5-0可吸收線，縫合膽總管壁時針距不應(yīng)超過2mm，邊距為1-2mm，這樣可以使縫合更確切。有文獻(xiàn)顯示，連續(xù)鎖邊縫合可使縫合更確切。間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜使膽管漿膜化，可降低縫線反應(yīng)導(dǎo)致的膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。全層縫合膽管壁并使其漿膜化，能較好的減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。結(jié)語

膽總管一期縫合術(shù)避免了留置T管的并發(fā)癥，同時保留了膽總管的完整性，實現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的真正意義與價值。為了能夠熟練、安全的完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)，必須要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)。參考文獻(xiàn)

[1]張楷，等.應(yīng)用膽道內(nèi)支架行腹腔鏡膽總管探查的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（1）：21-23.[2]霍景山，等.負(fù)壓閉式引流在腹腔鏡下膽道鏡膽管取石、膽總管一期縫合中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9):863-864.[3]晁志濤，等.膽總管內(nèi)置“支撐內(nèi)引流管”一期縫合微創(chuàng)治療膽管結(jié)石[J].中國普通外科雜志，2008，17(8):835-836.[4]蔣曉，等.腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)并膽道支架內(nèi)引流的臨床體會[J].4 腹腔鏡外科雜志，2009，14(2):126-129.[5]暨玲，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查一期縫合術(shù)操作技巧及膽漏的預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(6):489-490.[6]田剛，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合690例臨床研究報告[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21(8):868-871.[7]刁紅亮，等.放置鼻膽管一期縫合膽總管與T管引流在腹腔鏡及開腹膽囊切除、膽總管探查術(shù)中的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（9）：691-694.

第二篇：腹腔鏡膽總管切口取石術(shù)手術(shù)規(guī)范

腹腔鏡膽總管切口取石術(shù)手術(shù)規(guī)范

1）腹腔鏡膽總管切開取石適應(yīng)癥

術(shù)前或術(shù)中造影明確的膽總管結(jié)石

無膽管狹窄的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

伴輕度黃疸和膽管炎

無嚴(yán)重的心肺疾病

無嚴(yán)重的腹腔粘連

2）相對禁忌癥

肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝門部膽管狹窄

嚴(yán)重的膽道感染

多次腹腔手術(shù)腹腔內(nèi)廣泛粘連

局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石

3）手術(shù)方法

均采用全麻氣管插管，患者仰臥位，臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，膽囊動脈近端置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引。膽總管前壁稍作分離后，用電鉤輕輕電凝膽總管前壁預(yù)切開處以防出血，有時切開前先縫線懸吊膽總管前壁。從劍突下鞘內(nèi)放入纖維膽道鏡，利用膽道鏡的轉(zhuǎn)向進(jìn)入膽總管，直視下以取石網(wǎng)逐一取出結(jié)石，直至取盡。取出的結(jié)石可先放在腹腔，一并拿出體外。用小針細(xì)線或 4-0 微橋線縫合膽總管，縫合時既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。由于針持和縫針角度的固定，常使縫合較為困難，此時應(yīng)提起膽總管壁就針的方向，必要時應(yīng)分次出針，以保證縫合滿意。留置 T 型管時先以絲線扎緊長臂，以防置入 T 管縫合時膽汁從長臂流出污染腹腔，嚴(yán)密縫合膽總管后可先將 T 管長臂拉出體外，并向 T 管內(nèi)注水可了解有無膽漏。

繼續(xù)完成膽囊切除術(shù)，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，吸盡下腹部積液，肝下留置腹腔引流管，以大網(wǎng)膜包裹 T 形管

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

手術(shù)方法

均采用全麻，取頭低足高截石位。氣腹壓力設(shè)定為 15mmHg, 臍部 10mm 觀察孔，置入腹腔鏡，其余操作孔視病灶位置而定。應(yīng)注意以下幾個方面。

1．直腸前切除術(shù)（Dixon 術(shù)式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窩，女性病人先以直針懸吊子宮，大致了解腫瘤的位置、大小。解剖腸系膜下動、靜脈，清掃根部淋巴結(jié)后離斷之。于根部以超聲刀離斷乙狀結(jié)腸、直腸上段系膜，游離相應(yīng)腸段，游離直腸下段時應(yīng)以超聲刀銳性分離盆腔筋膜臟壁兩層之間的疏松間隙，徹底切除直腸側(cè)韌帶。腫瘤定位不清時應(yīng)以手指或纖維腸鏡術(shù)中定位，以保證根治的徹底性，取出病變腸段時應(yīng)保護(hù)切口。

2．腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles 術(shù)式）：女性病人分離直腸陰道間隙時常需助手將手指伸入陰道引導(dǎo)。為保證上、下手術(shù)組分離間隙的一致，會陰手術(shù)組應(yīng)在腹腔鏡操作鉗引導(dǎo)下逐層深入 ? 必要時常從某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分離。

3．右半結(jié)腸切除術(shù)：解剖出右側(cè)輸尿管，加以保護(hù)，分離右結(jié)腸動脈，于根部置鈦夾后離斷。游離回腸末段約 15cm ～ 20cm 和升結(jié)腸，清掃結(jié)腸中動脈根部之淋巴結(jié)，離斷中動脈右支，以無菌套保護(hù)切口后將游離腸段拉出體外切除、對端吻合，縫閉系膜孔后回納腹腔。

4．右半結(jié)腸切除術(shù)：解剖出右側(cè)輸尿管，加以保護(hù)，分離右結(jié)腸動脈，于根部置鈦夾后離斷。乙狀結(jié)腸切除術(shù) : 手術(shù)操作基本同直腸前切除術(shù) , 切除后在體外行手工吻合 , 或以雙吻合器吻合二、術(shù)野的顯露

良好的術(shù)野顯露是手術(shù)成功的保證，熟練的腹腔鏡外科技術(shù)和默契的配合是術(shù)野暴露的關(guān)鍵。超聲刀的使用減少了術(shù)中煙霧和出血，可使術(shù)野更加清晰，手術(shù)至盆腔時由于術(shù)野較小，應(yīng)充分利用 30 度鏡的特點(diǎn)從各個角度調(diào)整視野至最佳狀態(tài)，減少與操作鉗的干擾，并隨時顯示宏觀視野，掌握手術(shù)分離層面。各操作鉗應(yīng)各司其職，盡量避免交叉，以免相互干擾。如遇結(jié)腸冗長、肥胖等難以顯露，可在左中腹加置 Trocar，在直腸作一定程度游離后常套帶結(jié)扎并提起腸管，以幫助暴露術(shù)野。

三、術(shù)中腫瘤的定位

腫瘤較小且未侵及漿膜層的直腸上段或乙狀結(jié)腸腫瘤，術(shù)中腸鏡定位可避免切除范圍不夠。纖維腸鏡至腫瘤下緣，以鏡頭頂起腸管壁，借助光源腹腔內(nèi)可清晰辨認(rèn)腫瘤下緣的位置，腸鏡定位后應(yīng)將腸道內(nèi)氣體吸盡以免影響視野。腫瘤位置較低，可以手指定位，多能起到同樣的作用。如術(shù)前腸鏡不能通過腫瘤的患者，術(shù)中要常規(guī)行腫瘤近段腸管的腸鏡檢查，避免多病灶腫瘤的漏診，本組病例都常規(guī)使用術(shù)中腸鏡或手指定位。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢：

傳統(tǒng)上，開放式闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的可靠而有效的方法。但臨床實踐中，急性闌尾炎的誤診率為30%，女性病人更高。因此，對于診斷困難的病人，術(shù)前明確診斷是至關(guān)重要的。臨床上腹腔鏡闌尾切除術(shù)特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛但診斷尚未確立的婦女。在傳統(tǒng)手術(shù)中，由于手術(shù)野暴露有限，無法進(jìn)行全面的探查，而腹腔鏡闌尾下可使檢查范圍更廣闊全面，能夠提高確診率，術(shù)者能更好地觀察盆腔和大部分腹腔內(nèi)臟器。前瞻性研究證實腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕，住院時間更短，患者能較早地恢復(fù)活動。大量meta分析證實腹腔鏡手術(shù)探查的準(zhǔn)確性高于傳統(tǒng)手術(shù)。而且和其他的腹腔鏡手術(shù)一樣，其安全性和可行性是毋庸質(zhì)疑的。是否采取這種手術(shù)方式取決于病人的情況、醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平。

適應(yīng)征

1．原則上能開腹手術(shù)的都能選擇行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。

3．慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。手術(shù)前慢性右下腹痛的病因有時很難明確，通過腹腔鏡可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。

4．闌尾炎穿孔不是絕對禁忌證。具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任術(shù)。

5．兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，有時需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的小型腹腔鏡器械。

6．部分患有急性闌尾炎的妊娠婦女。研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個月進(jìn)行該手術(shù)是安全的。

禁忌證

1.伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。

3.隔疝。

4.凝血功能障礙者。

5.6月以上的妊娠婦女。

6.闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者。

手術(shù)設(shè)備特殊要求：

1.0度或30度腹腔鏡。

2.單晶片或三晶片腹腔鏡主機(jī)。

3.大于150瓦的腹腔鏡光源

4．單極或雙極電凝器。

7.10mm穿刺套管2個。

8.5mm穿刺套管1個

9.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔鏡分離鉗。

12.5mmBabcock鉗或5mm無創(chuàng)抓鉗。

13.10mm鈦夾。

14.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。

15.吸引沖洗套管一付。

可選用的設(shè)備：

1.超聲刀。

2.腹腔鏡標(biāo)本袋。

3.直線切割關(guān)閉器(Endo-GIA)。

手術(shù)步驟：

1.患者取Trenbelenberg位，手術(shù)臺向左傾斜10～20度。監(jiān)視器置于患者右側(cè)。建立氣腹壓力至15mmHg。臍孔處行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔。如病人既往有腹部手術(shù)史，考慮有腹腔粘連，則采用開放式方法建立氣腹，在直視下置入10mm套管后再充氣建立氣腹。在左下腹鎖骨中線和右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各置入5mm套管，置入器械幫助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔細(xì)檢查回盲部、盆腔、大小腸和腹腔內(nèi)其他部位，以

排除腹腔內(nèi)其他急腹癥。沿盲腸的三條結(jié)腸帶找到闌尾，明確闌尾

炎癥及范圍。

3.闌尾系膜和根部處理。用無創(chuàng)抓鉗或者Babcock鉗夾住闌尾頭部和

系膜，向上提起，用分離鉗電灼或超聲刀分離系膜至闌尾根部。于

根部用圈套器雙道結(jié)扎，或用鎖扣夾夾閉切斷，條件允許時也可用Endo-GIA在根部連同系膜一并切斷。切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端。

4.闌尾取出。為避免污染，闌尾取出方式很重要。如果闌尾較小，可以通過10mm

套管取出，如果闌尾較大或已發(fā)生壞疽、穿孔，則應(yīng)將闌尾放入標(biāo)

本袋中取出。原則上應(yīng)避免闌尾和腹壁切口接觸。

5.檢查闌尾殘端，明確無出血后釋放氣腹，關(guān)閉切口。如遇闌尾穿孔或局部滲出較多，可放置引流。

并發(fā)癥：

1．穿刺損傷：包括腸管損傷、腹腔大血管損傷等。

2．氣體栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄積：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

診斷性腹腔鏡手術(shù)常規(guī)

臨床上，很多急腹癥經(jīng)腹穿、B超及CT檢查仍不能明確診斷時，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)可明顯提高確診率。手術(shù)中能直接觀察到腹腔內(nèi)的病灶，顯著提高了確診率，避免治療延誤及不必要的剖腹探查。同時有很多疾病診斷明確后可在腹腔鏡輔助下直接完成手術(shù)。

（一）適應(yīng)證

1.腹痛的病因診斷。

2.腹部損傷的探查。

3.肝臟等臟器疾病的活檢

4.。腹水的鑒別診斷。5.腹部惡性腫瘤的分期。

（二）禁忌證1..血液動力學(xué)不穩(wěn)定。2.重度肝功能障礙、肝昏迷前期或大量腹水。3.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染者。4.較大的裂孔疝。8.橫隔破裂。9.機(jī)械性或麻痹性腸梗阻。