第一篇：實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序、診療項目

實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序

為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院實際，制定本制度：

一、高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

二、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類醫(yī)療技術(shù)項目列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級授權(quán)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo) 成立醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組。組

長： 副組長：

成 員：由院學(xué)術(shù)委員會成員組成 高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)高風(fēng)險診療技術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。。任辦公室主任。

四、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄：詳見附件一。

五、由院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

（一）進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。

（二）由院學(xué)術(shù)委員會成員與專業(yè)人員組成考評組織。

（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。

（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

六、審批程序

（一）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《···人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》（附件2）。

（二）各科室對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。

（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報院科學(xué)技術(shù)委員會；

（四）院科學(xué)技術(shù)委員會根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本人手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。

七、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。

八、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）在本周期內(nèi)發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯的；

（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程。

八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。附件一： 高風(fēng)險診療技術(shù)目錄

一、高風(fēng)險診療技術(shù)目錄

（一）外科高風(fēng)險診療目錄

1、直腸癌全系膜切除術(shù)

2、門靜脈高壓癥脾切除+門奇斷流（分流）術(shù)

3、腹腔鏡胃癌根治術(shù)

4、腹腔鏡結(jié)、直腸根治術(shù)

5、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

6、肺癌切除－氣管、支氣管成形術(shù)

7、氣管中段癌切除術(shù)

8、心臟直視手術(shù)

9、腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)

10、全膀胱切除及腸管代膀胱術(shù)

11、腎實質(zhì)切開取石術(shù)

12、游離皮瓣移植術(shù)

13、燒傷面積成人大于50%或小兒大于30%切削痂術(shù)

14、腦干及脊髓腫瘤切除術(shù)

15、丘腦腫瘤切除術(shù)

16、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)

17、顱內(nèi)復(fù)雜動靜脈畸形切除術(shù)

（二）婦科高風(fēng)險診療技術(shù)

1、宮頸癌根治術(shù)

2、卵巢癌根治術(shù)

3、難治性產(chǎn)后出血子宮切除術(shù)

（三）麻醉科高風(fēng)險診療技術(shù)

1、中心靜脈穿刺置管術(shù)

2、有創(chuàng)動脈穿刺置管術(shù)

（四）骨科高風(fēng)險診療技術(shù)

1、上頸椎前后路手術(shù)

2、人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)

3、胸椎前后路手術(shù)

4、人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)

5、復(fù)雜性骨盆骨折手術(shù)

（五）耳鼻喉科高風(fēng)險診療技術(shù)

1、氣管鏡檢查、治療書

2、乳突根治+鼓底成形術(shù)

3、功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+延伸

4、腭帆成形術(shù)

（六）眼科高風(fēng)險診療技術(shù)

1、內(nèi)眼顯微手術(shù)（白內(nèi)障摘除術(shù)、白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)）

2、視網(wǎng)膜脫離冷凝+外加壓術(shù)

3、球內(nèi)異物摘除術(shù)

4、復(fù)雜斜視矯正術(shù)

5、眼底熒光血管造影術(shù)

二、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：

1、胰、十二指腸切除術(shù)

2、肝葉切除術(shù)

3、心血管疾病介入診療技術(shù)（先天性心臟病介入診療技術(shù)、心臟導(dǎo)管消融技術(shù)、起搏器植入技術(shù)、冠心病介入診療技術(shù)）

4、主動脈各部位（升、弓、降）置換技術(shù)

5、腦血管疾病介入診療技術(shù)

6、四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)

7、人工耳蝸植入技術(shù)

8、準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)

9、角膜移植技術(shù)

10、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)

11、人工關(guān)節(jié)（髖、膝關(guān)節(jié)）置換技術(shù)

12、血液透析技術(shù)

13、口腔種植診療技術(shù)

14、輸尿管鏡技術(shù)

15、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)

···人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表 科室

姓名

性別 附件二：

出生日期 學(xué)歷 任職時間 職務(wù)/職稱 申請高風(fēng)險診療技術(shù)項目（需注明申請的高風(fēng)險診療技術(shù)的名稱）： 申請人簽名： 年 月 日 以上高風(fēng)險診療技術(shù)項目已完成例數(shù)：

相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修情況說明： 科室意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年

月

日 醫(yī)務(wù)科審核意見：（蓋 章）年 月 日 高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組意見：（蓋 章）年 月 日 備注：

第二篇：重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度及審批程序

重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度及審批程序為了規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，制度本制度。

一、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

二、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄。

三、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》及《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

四、由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

（一）進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。

（二）有醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。

（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

(五）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

五、審批程序

（一）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》。

（二）科室質(zhì)量管理小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。

（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)療技術(shù)管理委員會。

(四）醫(yī)療技術(shù)委員會根據(jù)《手術(shù)分級管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度》、《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》、《麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)機(jī)制》等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。

六、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。

七、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。