第一篇：安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構校驗辦法

安徽省衛(wèi)生廳文件

皖衛(wèi)農［2010］45號

關于印發(fā)《安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構校驗辦

法》的通知

各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，銅陵縣社會保障局，省直新農合定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構校驗辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○一○年十月二十日

主題詞：新型農村合作醫(yī)療 定點醫(yī)療機構 校驗 辦法

安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構校驗辦法

第一章 總則

第一條 為規(guī)范全省新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）定點醫(yī)療機構的管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為和服務行為，保障新農合基金安全，依據《安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》及其修訂條款的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 定點醫(yī)療機構校驗是指衛(wèi)生行政部門依法依規(guī)對定點醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)和誠信服務等情況進行的定期評估、檢查和考核，并做出相應的結論。

第三條 定點醫(yī)療機構校驗由核準定點的縣級以上衛(wèi)生行政部門組織實施。校驗人員主要由醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理人員和新農合管理人員組成,可以邀請藥品監(jiān)督、審計和財政等部門人員以及具有會計資質的專業(yè)人員參加。省市衛(wèi)生行政部門組織的校驗應邀請病人來源較多的統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構主管人員參加?？h級衛(wèi)生行政部門組織的校驗應邀請省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理人員和新農合管理人員監(jiān)督和指導。

第四條 全省各級各類新農合定點醫(yī)療機構的校驗周期均暫定為一年。100張床位以上（含100張）的定點醫(yī)療機構連續(xù)三年校驗合格后，可以適當延長校驗周期，逐步過渡到與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)校驗周期同步。其他定點醫(yī)療機構的校驗周期不變。

第五條 校驗結果作為醫(yī)療機構新農合定點資格可否繼續(xù)的重要依據。

第六條 衛(wèi)生行政部門應建立定點醫(yī)療機構管理和校驗檔案，并妥善保管、對外開放。

第二章 校驗申請

第七條 定點醫(yī)療機構應于校驗周期屆滿前三個月向衛(wèi)生行政部門申請校驗，并提交下列申請材料：

（一）校驗申請。

（二）《定點醫(yī)療機構校驗申請書及附表一至五》一式二份；

（三）《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格證書》復印件；

（四）醫(yī)療執(zhí)業(yè)用房的《房屋產權證》和《土地使用證》原件及復印件；

（五）購臵與執(zhí)業(yè)規(guī)模和執(zhí)業(yè)范圍相符的、必備的大型醫(yī)療設備的發(fā)票原件及復印件。

（六）在編（或聘用）人員名冊、工資單以及為其辦理養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險的原始憑據及復印件。

（七）在編（或聘用）醫(yī)療技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書原件和注冊（及變更注冊）手續(xù)原件及復印件。

（八）醫(yī)療機構內部經濟管理制度和職工工資獎金分配核算制度的有關文件。

（九）民辦非營利性醫(yī)療機構的《民辦非企業(yè)單位登記證書》原件及復印件。

（十）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

第八條 校驗申請除提出申請理由外，還須報告以下內容：

(一)本校驗周期的執(zhí)業(yè)情況。包括：醫(yī)療機構基本情況（執(zhí)業(yè)技術人員數(shù)、床位數(shù)、科室及專業(yè)設臵等）；執(zhí)業(yè)登記項目變更情況；衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術項目開展情況及大型醫(yī)療設備配臵許可情況；執(zhí)業(yè)人員的聘用、注冊變更及考核情況；醫(yī)療廣告發(fā)布情況(附廣告批文和音像資料)；按核定的經營性質執(zhí)業(yè)運營（含財、稅、審計報告）情況；違法違規(guī)行為被查處的記錄；執(zhí)業(yè)批準機關要求提供的其它相關材料。

（二）本校驗周期的新農合定點服務情況。院內新農合辦公室的設臵和人員配備和培訓情況；一年來（或上次校驗以來的每年度）新農合住院病人數(shù)、住院總費用、次均費用、藥品費用（其中、基本藥物費用、《新農合藥品目錄》外的藥費）、檢查費用、住院實際補償比例、住院病種結構、大型檢查陽性率、平均住院日、年床位周轉次數(shù)、病床使用率；門診人次、次均門診費用、門診費用實際報銷比例；新農合病人投訴情況等。

第九條 衛(wèi)生行政部門對收到申請人提交的申請材料進行審核后，應當根據下列情況做出受理或者不予受理的處理：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當當場或者在5個工作日內書面告知申請人在規(guī)定期限內需要補正的相關材料及內容；申請人逾期不補正或者補正不完全的，視作未申請。

（二）申請材料齊全且符合規(guī)定要求的，或者申請人按照衛(wèi)生行政部門初審后書面告知的要求提交全部補正材料及內容的，應當在5個工作日內予以受理。

第十條 衛(wèi)生行政部門受理校驗申請后，應當及時向申請人發(fā)出《定點醫(yī)療機構申請校驗受理通知》，受理時間從作出受理決定之日算起。

第十一條 定點醫(yī)療機構校驗周期屆滿后尚未申請校驗的，衛(wèi)生行政部門應及時書面通知其在30日內補遞書面申請；在限期內仍不補遞申請的，視為自動放棄校驗。對自動放棄校驗的定點醫(yī)療機構，比照“校驗不合格”結論作出處理，暫停其定點資格一年(定點資格有效期為一年的，終止其定點資格)。

第三章 校驗審查

第十二條 衛(wèi)生行政部門應在受理校驗申請之日起15個工作日內完成校驗審查。

第十三條 對定點醫(yī)療機構校驗審查的主要內容包括：

（一）逐項審查醫(yī)療機構遞交的校驗申請材料的完整性、真實性、規(guī)范性；

（二）結合日常監(jiān)管、專項檢查、舉報查處等過程中了解和掌握的情況，檢驗定點醫(yī)療機構申請校驗材料的真實程度。

第四章 現(xiàn)場校驗 第十四條 對任何性質、類別、級別的新農合定點醫(yī)療機構，在其獲得定點資格后的前三年都必須在校驗審查的基礎上每年進行現(xiàn)場校驗。100張床位以上（含100張）的定點醫(yī)療機構在連續(xù)三年校驗合格后，可根據實際情況決定是否需要實施現(xiàn)場校驗。其他定點醫(yī)療機構每年必須進行現(xiàn)場校驗。

第十五條 現(xiàn)場校驗應做好文字記錄和音像記錄，并及時歸入定點醫(yī)療機構管理和校驗檔案。

第十六條 現(xiàn)場校驗的主要內容分為“現(xiàn)場核實項目”和“重點調查項目”兩類。

（一）現(xiàn)場核實項目。

1、定點醫(yī)療機構基本情況的現(xiàn)場核實；

2、診療科目的現(xiàn)場核實；

3、從業(yè)衛(wèi)生技術人員基本情況的現(xiàn)場核實；

4、大型儀器設備現(xiàn)場清點；

5、診療服務項目及藥品的價格公示情況；

6、HIS與新農合信息系統(tǒng)的全面無縫對接情況：藥品目錄、診療項目臵入HIS的情況、住院病人的相關信息能否及時、真實、準確地上傳新農合信息系統(tǒng)；

7、使用自費藥品和診療項目是否經患者知情并履行簽字手續(xù)。

8、病歷、醫(yī)囑、處方的真實性、及時性、完整性、規(guī)范性。

9、病人出院小結、費用清單及發(fā)票等材料的規(guī)范情況；10、抽查醫(yī)療機構藥房的藥品，是否存在使用偽劣、無批準文號、過期失效的藥品。

（二）重點調查項目。

1、實際執(zhí)業(yè)范圍是否超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的科目；

2、是否存在整體承包經營或對外非法合作、部分科室承包或出租；

3、是否發(fā)布虛假醫(yī)療廣告；

4、是否使用未經準入的醫(yī)學技術；

5、是否存在做假賬或多處開戶、分散做賬，轉移或隱瞞業(yè)務收入和支出的情況；

6、是否存在謊報或虛列就醫(yī)人員名單、偽造病歷處方和醫(yī)藥費用票據或虛延住院天數(shù)、虛增醫(yī)囑、虛增醫(yī)藥費用，企圖套取新農合基金的行為；

7、是否存在篡改病人參合身份、診斷、醫(yī)囑、費用憑證或提供虛假醫(yī)學文書，幫助患者騙取新農合補償款的行為；

8、是否存在將新農合不予報銷的藥品、診療項目、生活用品或食品等串換為可報銷的項目的行為；

9、是否存在小病大治、過度檢查、分解收費、重復收費、自立項目收費的行為；

10、是否采取虛假宣 傳、“零收費”等不正當手段引誘參合農民住院或掛床住院；

11、是否存在以回扣、醫(yī)托等手段招攬或推介新農合病人的行為。

第十七條 重點調查項目可以采取現(xiàn)場調查、外圍調查、暗訪取證、舉報人指證等多種方式開展。凡是持有可疑線索而現(xiàn)場難以證否或取證的情形，應當及時采取外圍調查、暗訪、公示等措施。暗訪取證至少應安排兩名以上的工作人員參加。舉報人指證應留取必要的證詞、物證以及相關音像資料。

第十八條 重點調查項目的調查證否或取證過程的持續(xù)時間原則上不得超過20個工作日。

第五章

校驗結論及其效力

第十九條 衛(wèi)生行政部門在完成現(xiàn)場校驗后，應當在規(guī)定時間內作出“校驗合格”或“暫緩校驗”或“校驗不合格”的結論。

第二十條 下列情形之一，應作出“校驗不合格”的結論：

（一）不能真實、完整地提供本辦法第七條第（四）、（五）、（六）、（七）、（八）款規(guī)定的全部校驗材料的；

（二）有證據證明存在本辦法第十六條“重點調查項目”中的任何兩項及兩項以上違法違規(guī)行為的；

第二十一條

下列情形之一，應作出“暫緩校驗”的結論：

（一）存在本辦法第十六條規(guī)定的“現(xiàn)場核實項目”的第5至10項中的任何兩項及兩項以上違規(guī)違紀行為的；

（二）有證據證明存在本辦法第十六條“重點調查項目”中的任何一項違法違規(guī)行為的；

（三）次均住院醫(yī)藥費用水平或上漲幅度在全省同級同類醫(yī)療機構中位列前10%的（從安徽省新農合信息系統(tǒng)省級平臺的自動生成數(shù)據中獲取比較信息）。

（四）因定點醫(yī)療機構提供的校驗材料隱瞞大量事實情節(jié)或嚴重弄虛作假或因校驗期間對該醫(yī)療機構的舉報投訴很多，導致衛(wèi)生行政部門在20個工作日內難以完全核查清楚的。

第二十二條 對因第二十一條第（一）、第（二）、第（三）款的原因而“暫緩校驗”的定點醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應書面 通知該醫(yī)療機構整改。醫(yī)療機構整改到位半年后，可以重新申請校驗。

第二十三條 對因第二十一條第（四）款的原因而“暫緩校驗”的定點醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應在3個月內重新組織校驗。重新校驗必須作出“合格”或“不合格”的明確結論。

第二十四條 確認不存在第二十條、第二十一條情形的，應當作出“校驗合格”的結論。

第二十五條 衛(wèi)生行政部門對定點醫(yī)療機構的校驗結論必須在所轄范圍內公示15個工作日。無舉報、無異議，方可行文、公告，并書面通知被校驗的醫(yī)療機構。

第二十六條 校驗合格的定點醫(yī)療機構，按照《關于修訂《安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》有關條款的通知》(皖衛(wèi)農?2010?44號)的規(guī)定，重新核準其定點資格的有效期、有效區(qū)域范圍和定點診療科目。

第二十七條 校驗不合格的醫(yī)療機構，分類作出如下處理：

（一）因不能真實、完整地提供本辦法第七條第（四）款、第（五）款、第（六）款、第（七）款、第（八）款規(guī)定的全部校驗材料的，暫停其定點資格一年(其中，定點資格有效期為一年的，終止其定點資格)。具備條件后可以重新申請校驗或定點。

（二）因存在本辦法第十六條“重點調查項目”前5項中的違法違規(guī)行為的，暫停其定點資格一年(其中，定點資格有效期為一年的，終止其定點資格)。同時，由衛(wèi)生行政部門按《醫(yī)療機構管理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》處理。被取消執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機構，定點資格自動取消。

（三）因存在本辦法第十六條“重點調查項目”所列的第6至第11項的違規(guī)行為的，根據新農合基金流失的嚴重程度作出處理。導致新農合基金流失5000元以下的，責令其全額賠償流失的基金，暫停其定點資格半年，并向社會公布；導致新農合基金流失5000-10000元的，責令其全額賠償流失的基金，暫停其定點資格一年(其中，定點資格有效期為一年的，終止其定點資 7 格)，并向社會公布；導致新農合基金流失10000元以上的，責令其全額賠償流失的基金，取消其定點資格，并向社會公布。

第二十八條 醫(yī)療機構在“暫緩校驗”期間暫停定點資格。第二十九條 接受校驗的定點醫(yī)療機構對校驗結論不服的，可以提請行政復議或行政訴訟。

第三十條釋。

第六章 附則

本辦法自發(fā)布之日起施行，由省衛(wèi)生廳負責解8

封面（首頁）

定點批準文號:

（）第號

新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

校驗申請書

申請單位

（章）

法定代表人

（主要負責人）

（章）

登 記 號

（醫(yī)療機構代碼）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請日期

****年**月**日

安徽省衛(wèi)生廳制

表一：

定點醫(yī)療機構基本情況

定點醫(yī)療機構名稱 月

醫(yī)療機構代碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

定點日期

年

□

所有制性質

⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷股份 ⑸其它

（）隸屬關系: ⑴ 省屬⑵省轄市屬⑶縣市區(qū)屬⑷街道或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑸村屬（6）其它

（）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)地址： 執(zhí)業(yè)審批單位 電話

傳真

定點審批單位

郵政編碼□□□□□□

法定代表人

主要負責人

姓名

性別□男□女

姓名

性別□男□女

出生年月

專業(yè) 職務

職稱 最高學歷

出生年月

專業(yè) 職務

職稱 最高學歷

業(yè)務用房面積

占地面積

m2 m2

建筑面積

m2

核定床位數(shù)： 設臵科室數(shù)：

開戶行 賬號

診療科目數(shù)：

房屋產權證（出示原件）

土地使用證（出示原件）

定點醫(yī)療機構公開網站的網址： 備注：

(醫(yī)療機構章)表二： 定點醫(yī)療機構開設的診療科目

請在□上劃“√”

代碼

診療科目

床位數(shù)

代碼

診療科目

床位數(shù) □01.預防保健科

□05.06

其他 □02.全科醫(yī)療科

□06.婦女保健科 □03.內科

□06.01

青春期保健專業(yè) □03.01

呼吸內科專業(yè)

□06.02

圍產期保健專業(yè) □03.02

消化內科專業(yè)

□06.03

更年期保健專業(yè) □03.03

神經內科專業(yè)

□06.04

婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □03.04

心血管內科專業(yè)

□06.05

婦女營養(yǎng)專業(yè) □03.05

血液內科專業(yè)

□06.06

其他 □03.06

腎病學專業(yè)

□03.07

內分泌專業(yè)

□07.兒科 □03.08

免疫學專業(yè)

□07.01

新生兒專業(yè) □03.09

變態(tài)反應專業(yè)

□07.02

小兒傳染病專業(yè) □03.10

老年病專業(yè)

□07.03

小兒消化專業(yè) □03.11

其他

□07.04

小兒呼吸專業(yè)

□07.05

小兒心臟病專業(yè) □04.外科

□07.06

小兒腎病專業(yè) □04.01

普通外科專業(yè)

□07.07

小兒血液病專業(yè) □04.02

神經外科專業(yè)

□07.08

小兒神經病學專業(yè) □04.03

骨科專業(yè)

□07.09

小兒內分泌專業(yè) □04.04

泌尿外科專業(yè)

□07.10

小兒遺傳病專業(yè) □04.05

胸外科專業(yè)

□07.11

小兒免疫專業(yè) □04.06

心臟大血管外科專業(yè)

□07.12

其他 □04.07

燒傷科專業(yè)

□04.08

整形外科專業(yè)

□08.小兒外科 □04.09

其他

□08.01

小兒普通外科專業(yè)

□08.02

小兒骨科專業(yè)

□08.03

小兒泌尿外科專業(yè) □05.婦產科

□08.04

小兒胸心外科專業(yè) □05.01

婦科專業(yè)

□08.05

小兒神經外科專業(yè) □05.02

產科專業(yè)

□08.99

其他 □05.03

計劃生育專業(yè)

□05.04

優(yōu)生學專業(yè)

□09.兒童保健 □05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè)

□09.01

兒童生長發(fā)育專業(yè) 代碼

診療科目

床位數(shù)代碼

代碼

診療科目

床位數(shù)

□09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè)

□15.05

社區(qū)防治專業(yè) □09.03

兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

□15.06

臨床心理專業(yè) □09.04

兒童五官保健專業(yè)

□15.07

司法精神專業(yè) □09.05

兒童康復專業(yè)

□15.08

其他 □09.06

其他

□16.傳染科 □10.眼科

□16.01

腸道傳染病專業(yè)

□16.02

呼吸道傳染病專業(yè) □11.耳鼻咽喉科

□16.03

肝炎專業(yè) □11.01

耳科專業(yè)

□16.04

蟲媒傳染病專業(yè) □11.02

鼻科專業(yè)

□16.05

動物源性傳染病專業(yè) □11.03

咽喉科專業(yè)

□16.06

蠕蟲病專業(yè) □11.04

其他

□16.07

其他

□12.口腔科

□17.結核病科 □12.01

口腔內科專業(yè)

□12.02

口腔頜面外科專業(yè)

□18.地方病科 □12.03

正畸專業(yè)

□12.04

口腔修復專業(yè)

□19.腫瘤科 □12.05

口腔預防保健專業(yè)

□12.06

其他

□20.急診醫(yī)學科

□13.皮膚科

□21.康復醫(yī)學科

□13.01

皮膚病專業(yè)

□22.運動醫(yī)學科 □13.02

性傳播疾病專業(yè)

□13.03

其他

□23.職業(yè)病科

□23.01

職業(yè)中毒專業(yè) □14.醫(yī)療美容科

□23.02

塵肺專業(yè)

□23.03

放射病專業(yè) □15.精神科

□23.04

物理因素損傷專業(yè) □15.01

精神病專業(yè)

□23.05

職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □15.02

精神衛(wèi)生專業(yè)

□23.06

其他 □15.03

藥物依賴專業(yè) □15.04

精神康復專業(yè)

代碼

診療科目

床位數(shù)代碼

代碼

診療科目

床位數(shù)

□24.臨終關懷科

□50.01

內科專業(yè)

□50.02

外科專業(yè) □25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科

□50.03

婦產科專業(yè)

□50.04

兒科專業(yè) □26.麻醉科

□50.05

皮膚科專業(yè)

□50.06

眼科專業(yè) □30.醫(yī)學檢驗科

□50.07

耳鼻咽喉科專業(yè) □30.01

臨床體液，血液專業(yè)

□50.08

口腔科專業(yè) □30.02

臨床微生物學專業(yè)

□50.09

腫瘤科專業(yè) □30.03

臨床生化檢驗專業(yè)

□50.10

骨傷科專業(yè) □30.04

臨床免疫、血清學專業(yè)

□50.11

肛腸科專業(yè) □30.05

其他

□50.12

老年病科專業(yè)

□50.13

針灸科專業(yè) □31.病理科

□50.14

推拿科專業(yè)

□50.15

康復醫(yī)學專業(yè) □32.醫(yī)學影像科

□50.16

急診科專業(yè) □32.01

X線診斷科專業(yè)

□50.17

預防保健科專業(yè) □32.02

CT診斷專業(yè)

□50.18

其他 □32.03

磁共振成像診斷專業(yè)

□32.04

核醫(yī)學專業(yè)

□51.民族醫(yī)學科

□32.05

超聲診斷專業(yè)

□51.01

維吾爾醫(yī)學

□32.06

心電診斷專業(yè)

□51.02

藏醫(yī)學 □32.07

腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□51.03

蒙醫(yī)學 □32.08

神經肌肉電圖專業(yè)

□51.04

彝醫(yī)學 □32.09

介入放射學專業(yè)

□51.05

傣醫(yī)學 □32.10

放射治療專業(yè)

□51.06

其他 □32.11

其他

□52.中西醫(yī)結合科 □50.中醫(yī)科

(醫(yī)療機構章)

表三：

從業(yè)衛(wèi)生技術人員基本情況

姓 名 性 別 科室（變更 注冊）證書 專業(yè) 執(zhí)業(yè) 科目

（五險一金）電話

醫(yī)師 助理

所在

執(zhí)業(yè)資格

注冊

執(zhí)業(yè)

實際

人事屬性

聯(lián)系

執(zhí)業(yè)

執(zhí)業(yè)

社保

在編 聘用

表四：

名稱

大型儀器設備

⑵核磁共振成像儀（MRI）

⑶全身CT ⑷頭部CT ⑸鈷—60治療機 ⑹加速器

(醫(yī)療機構章)

儀器設備情況

有無 數(shù)量 名稱 有

無 數(shù)量

⑴伽瑪?shù)?/p>

⑾體外循環(huán)機

⑿腹腔鏡（手術用）

⒀碎石機

⒁彩色多普勒成像儀

⒂自動化分析儀（10萬元以上）

⑽γ—照相

⑺500mAX光機 ⑻800mAX光機 ⑼100mA以上X光機

專

科

⒃血液透析機 ⒄環(huán)氧乙烷消毒設備

設

備 根據本醫(yī)療機構批準執(zhí)業(yè)的?？品秶图墑e，對照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構基本標準》中對應的專科及其級別，按照《醫(yī)療機構基本標準》要求必備的大型設備名單，如實填寫“有”或“無”，如有，注明數(shù)量。

普通設備

注：

1、大型儀器設備和?？圃O備需出具購臵發(fā)票原件。

2、普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

(醫(yī)療機構章)

表五

定點醫(yī)療機構遞交的申請報告、證件(原始憑據)、材料清單

1、定點校驗申請報告（）

2、《定點醫(yī)療機構校驗申請書》（附表一至五）一式二份；()

3、《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格證書》復印件；()

4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)用房《房屋產權證》和《土地使用證》原件及復印件；()16

5、購臵與執(zhí)業(yè)規(guī)模和執(zhí)業(yè)范圍相符的、必備的大型醫(yī)療設備的發(fā)票原件及復印件。()

6、在編或聘用人員名冊、工資單以及為其辦理養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險的原始憑據及復印件。()

7、在編或聘用醫(yī)療技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書原件和注冊（或變更注冊）手續(xù)原件及復印件。()

8、醫(yī)療機構內部經濟管理制度和職工工資獎金分配核算制度的有關文件。（）

9、《民辦非企業(yè)單位登記》原件及復印件。（）

10、本校驗周期內歷次醫(yī)療廣告的批文和音像資料。（）

11、定點醫(yī)療機構公章、財務章及其它對外用章印模。（）

12、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料：

（）

受權遞交人聲明：上述材料已經醫(yī)療機構主要負責人審定。

年 月 日

接收人（兩人以上）與受權遞交人雙方當面當場逐項清點、逐一核對核實。接收人簽名：

年 月 日

年 月 日

注：《民辦非企業(yè)單位登記》原件及復印件只要求民辦非營利性醫(yī)療機構提供。

受權遞交人簽名：

(醫(yī)療機構章)

第二篇：新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的市合管中心領導：

你們好！

我是武廟鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。

我室在市衛(wèi)生局、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛(wèi)生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫(yī)療管理中心提出申請。望批準為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室

二○一六年三月二十五日

第三篇：新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

申請單位：x市四營鄉(xiāng)常泊洛村 申請日期： 2011年5月15日

新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗。現(xiàn)將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。

二、醫(yī)生馬翠，2010 年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第四篇：XXX新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

東津新區(qū)（經開）新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

即時結報服務協(xié)議書

甲方：東津新區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 乙方：

為確保參合農民享受優(yōu)質、價廉的醫(yī)療服務，方便參合農民住院即時結算報銷醫(yī)藥費用，根據市衛(wèi)計委關于印發(fā)《襄陽市新農合定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》的通知（襄衛(wèi)生計生發(fā)【2014】88號）文件規(guī)定，規(guī)范我區(qū)新農合定點醫(yī)療機構即時結報工作，經平等協(xié)商后，就東津新區(qū)新農合定點醫(yī)療機構即時結報服務自愿簽訂本協(xié)議。

一、甲方的權利與義務

第一條

經乙方主動申請，甲方評審考核，確定乙方作為東津新區(qū)新農合市二級定點醫(yī)療機構及即時結報單位。根據上一新農合工作情況，結合實際，確定東津新區(qū)參合住院患者例均住院費用控制在3500.00元以內，住院人次控制 1人次。

第二條 甲方負責對乙方工作人員進行新農合政策法規(guī)的培訓，及時向乙方提供新農合的政策信息。指導、幫助乙方開展醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與新農合信息管理系統(tǒng)對接等相關工作。

第三條

甲方隨時提供《新農合藥物目錄》變動及新農合政策調整情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。根據《東津新區(qū)定點醫(yī)療機構考核辦法》和《東津新區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法（試行）》每半年對乙方的新農合工作進行分級評審考核。積極組織協(xié)商處理乙方因參合患者就醫(yī)補償問題產生的爭議。

第四條 甲方在乙方提交即時結報審批資料等資料３０天內給予審批核撥乙方墊付補償款，并在核撥墊付款中暫扣５％作為考核基金，年底考核后按考核得分給予返還、核減或獎勵。定期與乙方進行溝通，采取座談或會議等形式主動了解和聽取乙方對新農合醫(yī)療服務管理工作的意見，采取乙方合理建議。

二、乙方的權利與義務

第五條 乙方應認真遵守國家、省、市有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準、嚴格執(zhí)行新農合的相關政策以及甲方《新農合實施辦法》中的相關規(guī)定。對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握新農合相關政策、熱情接待參合患者、提供參合患者農民的政策咨詢，不得隨意推諉參合農民。

第六條

乙方把新農合工作作為本院工作重點進行安排部署，新農合服務、宣傳、教育、操作系統(tǒng)管理等工作應做為常態(tài)化管理并不斷改進工作作風和工作方法。

第七條

乙方要嚴格實行首診負責制，應認真進行身份證和證件識別，查看病本人合作醫(yī)療卡、身份證（或戶口本）、轉診證明等資料，若所攜帶證件不足證明其身份可聯(lián)系參合患者所在地新農合管理機構予以核實。杜絕冒名頂替等各種套取新農合基金行為。

第八條

乙方要加強醫(yī)院人才培養(yǎng)和基礎設施建設，提高綜合服務能力，嚴格控制參合患者住院流向，嚴格住院指征，認真落實雙向轉診制度，充分發(fā)揮區(qū)屬醫(yī)療機構各項優(yōu)勢，正確引導參合患者合理轉診。

第九條

乙方要嚴格掌握出入院標準，不得誘導參合農民住院，不得有過度醫(yī)療行為發(fā)生。同時，向患者做好宣傳解釋工作，引導患者合理檢查、合理治療、合理用藥，不得滿足患者的不正當需求。對于連續(xù)住院明顯過長、住院病人費用明顯過高、短期內重復重復住院等情況，要及時向甲方書面報告，協(xié)助甲方的核查。應根據參合患者病情，對癥下藥，因病施治，在用藥及耗材上遵循“能用普通的不用貴重的，能用口服的不用注射的，能用國產的不用進口的”的原則，努力控制用醫(yī)藥費用的不合理增長，并積極遵守甲方出臺的醫(yī)療費用控制措施。

第十條

乙方要按照省，市相關規(guī)定，控制新農合目錄外藥品及治療耗材費用。因病情需要必須使用《藥品目錄》外藥品或項目的。應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。對不符合要求或超規(guī)定使用的藥品，市三級醫(yī)療機構目錄外費用控制在20%以內；市二級醫(yī)療機構目錄外費用控制在15%以內；區(qū)級醫(yī)療機構目錄外費用控制在10%以內；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級控制在5%以內。

第十一條

乙方醫(yī)務人員應嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠使用常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要做大型設備檢查的，應告知病人及家屬，并經其簽字同意。

第十二條

乙方不得將新農合不予支付費用的診療項目變更為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中，也不得要求在外自行新農合基本用藥目錄外的藥品。

第十三條

參合患者出院時，乙方應按照《東津新區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度實施方法》為患者即時結報醫(yī)療費用，按月上報報銷制單（住院報銷制單統(tǒng)一日期為本月20號），定期匯總裝訂參合住院患者證明，費用清單（匯總清單及一日清單）正規(guī)住院發(fā)票原件，出院小結（蓋章），合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）復印件等有效憑據，于次月5日前（節(jié)假日順延）前向甲方遞交報銷審批資料、全省統(tǒng)一《新農合月報表》及《醫(yī)院補償墊付款撥付申請表》申報結算報銷的墊付費用。

第十四條

乙方應對參合患者中經民政部門認定的貧困戶人口和特困優(yōu)撫對象（根據民政部門發(fā)放的證件和名單予以確認）給予適當?shù)尼t(yī)療費用減免，減免的費用不得納入想新農合補償范圍。

第十五條

乙方應主動配合甲方對參合患者就診情況和醫(yī)院醫(yī)療服務行為進行咨詢、調查和處置；主動配合甲方關于新農合工作的檢查考核工作，評審考核每降一個“A”級本院新農合報銷比例下調5%，達不到“A”級自動退出東津新區(qū)新農合定點資格。

三、違約責任

乙方在違反以上第五條至第十五條任意三條或三條以上，甲方可按照省、市和甲方新農合管理文件對乙方進行處理并通報批評，情節(jié)嚴重的暫停或取消乙方新農合定點醫(yī)療機構資格。

四、爭議處理 第十六條

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

五、附則

第十七條

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各一份。

第十八條

本協(xié)議有效期為201 年

月

日至201 年 月

日。

甲方（法人代表簽字）

乙方（法人代表簽字）

甲方單位（蓋章）

乙方 單位（蓋章）

****年**月**日

第五篇：新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理制度

第一章總則第一條新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構是指*家縣合管委批準，已登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構按照合作醫(yī)療管理的有關規(guī)定，為參加新型農村合作醫(yī)療的農民提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。第二條為了規(guī)范和加強我縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的管理，滿足參加新型農村合作醫(yī)療農民的預防、保健、醫(yī)療需求，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，方便農民就醫(yī)，合理控制醫(yī)療費用，切實減輕農民醫(yī)療負擔，根據《云南省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構暫行管理辦法》和《巧家縣新型農村合作醫(yī)療實施方案》等有關規(guī)定，制訂本制度。第二章原則和設置條件第三條確定定點醫(yī)療機構的基本原則是：有利于提供參合農民的基本醫(yī)療服務，方便參合農民就診和便于管理；有利于促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率；有利于促進醫(yī)療機構合理競爭，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。第四條定點醫(yī)療機構應具備以下基本條件：(一)持有有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；(二)遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度；(三)嚴格執(zhí)行省級有關部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；(四)嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定,接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查,認真履行與新型農村合作醫(yī)療管理和經辦機構簽訂的協(xié)議;(五)建立健全與新型農村合作醫(yī)療制度相適應的內部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員。(六)縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構應配備有新型農村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。第三章執(zhí)業(yè)和義務第五條定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè),要自覺遵守國家法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，認真執(zhí)行巧家縣新型農村合作醫(yī)療管理的各項政策、規(guī)定和制度。并與縣合管辦簽訂合作醫(yī)療服務協(xié)議書，切實履行協(xié)議內容要求。．第六條定點醫(yī)療機構應在本單位顯著位置懸掛由縣合管辦統(tǒng)一制作的《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構》標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。標牌制作成本費用由定點醫(yī)療機構支付。第七條定點醫(yī)療機構要不斷加強行業(yè)作風建設，為參合農民提供安全、優(yōu)質、便捷、價廉的醫(yī)療服務。對危重病人要立即搶救,對限于設備或者技術條件不能診治的病人,應當及時轉診。第八條定點醫(yī)療機構要按照《巧家縣新型農村合作醫(yī)療實施方案》的要求，在本單位的顯要位置公示新型農村合作醫(yī)療的有關資料。公示內容如下：(一)本機構醫(yī)療服務收費項目及收費標準；(二)新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價格標準；(三)新型農村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報銷規(guī)定；(四)巧家縣新型農村合作醫(yī)療不予減免報銷的范圍；(五)定期擇重公示新型農村合作醫(yī)療門診減免和住院補償情況；（縣級定點醫(yī)療機構每月、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構每半月、村衛(wèi)生所每周公布一次減免補償情況）第九條定點醫(yī)療機構為參加新型農村合作醫(yī)療的農民提供醫(yī)療服務時，要正確書寫醫(yī)療文書，要使用由縣合管辦統(tǒng)一制作的專用處方、轉診證明、表、卡、冊、臺帳等，并按時按要求上報結算資金相關資料。