第一篇：特殊疾病門診認定標準和診療范圍慢性腎功能衰竭血液透析治療

特殊疾病門診認定標準和診療范圍

一、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療、非透析治療）

（一）認定標準：

l．各種長期慢性腎臟疾?。–KD）病史； 2．腎小球濾過率（GRF）<60ml/分； 3．腎臟體積縮小或彌漫性損害；

4．貧血，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（二）認定有效期限：一次認定，長期有效。

（三）門診透析的治療用藥范圍：

1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗貧血藥，除重組人紅細胞生成素外，其他限口服常釋劑型；

3．血紅蛋白低于60g/L時，可以輸壓積紅細胞、洗滌紅細胞；

4．循環(huán)系統(tǒng)藥物限三種以內(nèi)； 5．藥用炭；

6．動靜脈造瘺術，腹膜透析置管術。

（四）門診非透析的治療用藥范圍：

1．血紅蛋白80g≤/L，紅細胞壓積≤30％時，可使用抗貧血藥，除重組人紅細胞生成素外，其他藥品限口服常釋劑型；

2．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)； 3．藥用炭； 4．尿毒清顆粒； 5．中草藥。

（五）糖尿病腎病、風濕類疾病所致慢性腎功能衰竭，可使用原發(fā)疾病特殊門診所允許用的藥物限兩種。

（六）化驗檢查項目：腎功能、血細胞分析、尿液分析、電解質、二氧化碳結合力、血漿蛋白。

（七）定額標準：透析病人暫不定額，非透析治療統(tǒng)籌基金限額每月480元。由風濕類疾病引起的腎衰非透析治療統(tǒng)籌基金限額每月600元。

（八）特別說明：①按照國際腎功能損害的分期，此項特殊疾病門診僅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原發(fā)疾病申請?zhí)厥忾T診，不屬于此項特殊疾病門診范圍。②急性腎功能衰竭應住院治療。③一旦認定慢性腎功能衰竭非透析治療，不再享受原發(fā)病的特殊疾病門診待遇，如糖尿病腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥等。

二、惡性腫瘤（化療、放療）

（一）認定標準：腫瘤的住院病史，手術病史，病理診斷，典型影像學診斷。

（二）認定有效期限：自確診之日起五年，五年后再次申請，須提供腫瘤復發(fā)或轉移的證據(jù)。

（三）化療的治療用藥范圍：化療包括常規(guī)靜脈化療、介入化療和灌洗灌注化療。

1．以下藥物可單獨使用或聯(lián)合使用：（1）抗腫瘤藥，除外香菇多糖注射液；（2）鎮(zhèn)痛藥；（3）激素類。

（4）抗腫瘤用藥限使用一種；

（5）α-干擾素、白介素一Ⅱ在限制疾病范圍內(nèi)使用；（6）血液病治療可使用沙利度胺。

2．在靜脈化療或介入化療的前提下（中藥抗腫瘤治療不屬于化療范圍），可以使用以下藥品：

（1）胃動力藥和止吐藥；（2）升白細胞藥；

（3）甘露醇，甘草酸二銨，利尿藥；

（4）腫瘤輔助用藥、香菇多糖注射液限用一種。

（四）放射治療、用藥范圍：

1．放療包括鈷60、后裝照射、直線加速器放療、直線加速器適型治療、X一刀和γ一刀；

2．[重組］人粒細胞集落刺激因子、[重組]人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子，根據(jù)血象必要時使用；

3．抗腫瘤藥中具有放療增敏作用的藥物；

（五）化驗檢查項目：血細胞分析，肝功能，肝臟B超，內(nèi)窺鏡檢查，肺部X線檢查，病理學檢查，腫瘤特異性標志物檢查（限一項）。

（六）定額標準：暫不定額。

（七）特別說明：中成藥腫瘤輔助用藥不允許單獨使用，中藥飲片不在腫瘤特殊疾病門診用藥范圍。

三、結核?。ɑ顒悠诒O(jiān)督化療）

（一）認定標準：由市結核病防治部門統(tǒng)一認定。

（二）認定有效期限：一個治療周期。

（三）診療用藥范圍： 1．抗結核病類；

2．其它具有抗結核作用的抗生素，復治病人可使用； 3．肝病輔助治療藥，口服常釋劑型限兩種；

（四）化驗檢查項目：痰細菌學、影像學（X光、B超）、結核菌素試驗、纖支鏡、肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝功能及相關的生化檢查。

（五）定額標準：暫不定額。

四、器官移植術后（抗排異治療）

（一）認定標準：器官移植住院病史。

（二）認定有效期限：一次認定，長期有效。

（三）治療用藥范圍： 1．免疫抑制藥，環(huán)磷酰胺； 2．腎上腺皮質激素類藥；

3．腎移植病人，循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種； 4．肝移植病人，拉米夫定抗病毒治療；

5．中成藥693號蟲草菌發(fā)酵制劑（百令膠囊，金水寶膠囊等）；

6．葡醛內(nèi)酯、聯(lián)苯雙酯。

（四）化驗檢查項目：血細胞分析，尿液分析，肝功能＋血漿蛋白，腎功能，環(huán)孢素濃度監(jiān)測，移植腎B超或彩超（半年一次）。

（五）定額標準：暫不定額。

（六）特別說明：出現(xiàn)排異情況對腎移植病人來說是非常嚴重的，所以治療范圍內(nèi)未列入門診的沖擊治療，建議住院治療。器官移植病人享受特殊疾病門診，須使用能夠開展器官移植項目的醫(yī)療機構的醫(yī)師確定的治療方案。器官移植病人若選擇定點藥店購藥，其在醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的化驗檢查費用在每年的6月底集中審核報銷一次，已進入大額醫(yī)療保險賠付的，應和最后一次購藥費用一起交保險公司報銷（報銷時附化驗檢查報告單）。

五、精神病

（一）認定標準：有以精神障礙在精神病專科醫(yī)院住院的病史，無住院病史者須由醫(yī)療保險指定的專家進行專科認定。

（二）認定有效期限：由認定專家根據(jù)病情決定。

（三）治療用藥范圍：治療精神障礙藥。

（四）統(tǒng)籌基金限額：200元／每月。

（五）特別說明：在治療精神障礙藥中（奧氮平、勞拉西泮、氯美扎酮、咪達唑侖、羥嗪、嗎氯貝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九種藥品需醫(yī)療保險指定專家同意后方可使用。

六、糖尿病并發(fā)癥（僅指并發(fā)：眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）

（一）認定標準： 1．糖尿病病史

2．糖尿病腎病―尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、腎功能檢查，顯示腎功能中毒以上損害。

3．糖尿病眼病―糖尿病視網(wǎng)膜病變二期及以上，有造影禁忌者由指定專家作眼底檢查；

4．糖尿病神經(jīng)病變―-肌電圖顯示感覺和運動神經(jīng)傳導中度及以上異常；

5．糖尿病皮膚病變：僅指糖尿病足，足部（踝關節(jié)周圍及以下部位）潰瘍、壞疽和（或）深層組織破壞。

（二）認定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍：

1．胰島素為主要治療項目，使用胰島素的費用應占總費用的70%以上。在使用主要治療的前提下，可以使用以下輔助治療項目；

2．口服降糖藥，消渴丸； 3．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種； 4．維生素B1、甲鈷銨；

5．糖尿病皮膚病變局部換藥，抗微生物藥物限一種。

（四）化驗檢查項目：血糖、尿液分析。

（五）統(tǒng)籌基金限額：320元／每月。

（六）特別說明：糖尿病并發(fā)癥僅指合并上述的四種情況，其它如高血壓、動脈硬化、腦梗塞、冠心病等不在本規(guī)定范圍內(nèi)。

七、Ⅱ度以上心衰

（一）認定標準：

1．有長期基礎心臟疾病病史；

2．左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像學表現(xiàn):彩超示LVEF<40%，左室內(nèi)徑＞750，X線示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水腫或胸腔積液,呼吸困難，咳嗽，咳痰，咳血等癥狀;③心界擴大，心臟雜音，肺底羅音等體征；

3．右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像學表現(xiàn)；X線示肺動脈段凸出，納差，腹脹，尿少，肝區(qū)疼痛等癥狀，心界擴大，心臟雜音，頸靜脈充盈及搏動，肝頸靜脈返流征陽性，肝臟腫大，下垂性凹陷性水腫，胸水、腹水，紫紺等體征；

4．全心衰兼有上述二者的主要特征。

（二）認定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍： 1．強心藥； 2．利尿藥；

3．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)； 4．平喘藥限一種； 5．祛瘀劑類限一種。

（四）化驗檢查項目：心電圖、X線胸片（每三個月一次）、電解質（含Mg++）。

（五）統(tǒng)籌基金限額：240元／每月。

（六）特別說明：急性心衰需住院治療，不在此范圍內(nèi)；慢性心衰合并嚴重感染或其他嚴重并發(fā)癥，應及時住院治療，以免延誤病情；心臟的原發(fā)性疾病，無論癥狀輕重，凡達不到規(guī)定的心衰標準者，均不能納人此范圍；支架或搭橋術后原認定的Ⅱo以上心衰停止享受，如需同時享受，原Ⅱo以上心衰需重新認定。

八、再生障礙性貧血

（一）認定標準：包括再生障礙性貧血，純紅細胞再生障礙性貧血，骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化癥）。除必要的病史和癥狀體征外，骨髓象和外周血象均有明確的診斷標準，其認定標準按照新版教科書判定。

（二）認定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍： 1．抗貧血藥；

2．皮質激素及性激素類藥； 3．中草藥；

4．骨髓增生性疾病限使用細胞毒藥物（西藥抗腫瘤藥物中10.1章節(jié)，主要使用羥基脲）。

（四）統(tǒng)籌基金限額：再障480元／每月，骨髓增生性疾病240元／每月。

（五）化驗檢查項目：血細胞分析、骨髓穿刺及化驗、肝功能、腎功能。

（六）特別說明：骨髓增生性疾病本不屬于再生障礙性貧血范圍，但由于臨床表現(xiàn)類似，介于良惡性之間，且治療主要使用腫瘤化療藥物，因此納入本特殊疾病管理。骨髓異常增生綜合征，多發(fā)性骨髓瘤，各型白血病，屬于惡性腫瘤，不納入再生障礙性貧血特殊門診治療范疇。

九、風濕類疾?。▋H指：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎）

（一）認定標準：

1．相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫(yī)院門診病歷；

2．相關免疫檢查，血細胞分析，尿液分析，肝功能，C反應蛋白，血沉，X線檢查（雙骶骼關節(jié)，腰椎，胸片），必要時CT檢查等；

3．由醫(yī)療保險專家按照現(xiàn)行國際或國內(nèi)診斷標準確定檢查項目及認定。

（二）認定有效期限：系統(tǒng)性紅斑狼瘡和強直性脊椎炎，一次認定，有效期五年；系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎，一次認定，有效期三年。

（三）治療用藥范圍： 1．皮質激素及性激素類藥； 2．免疫抑制藥；

3．解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥； 4．其它藥物：沙利度胺，環(huán)磷酰胺，甲氨喋吟，青霉胺，氯喹，羥氯喹，柳氮磺吡啶；

5．扶正祛濕藥，限一種； 6．中草藥。

（四）化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、C反應蛋白、血沉、抗鏈“O”、X線檢查（僅限骶髂關節(jié)、腰椎、胸片），必要時相關免疫檢查。

（五）統(tǒng)籌基金限額：480元／每月。

（六）特別說明：風濕類疾病的范圍很廣，能納入此項特殊疾病門診的僅指系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊椎炎、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎四種，其他如風濕或類風濕性關節(jié)炎、白塞氏病、大動脈炎、骨性關節(jié)炎等，不在此范圍內(nèi)。

十、眼底病(激光治療)

（一）認定標準：眼造影，有造影禁忌者由指定專家作眼底檢查。

（二）認定有效期:一個治療周期。

（三）治療用藥范圍：激光光凝治療。

（四）定額標準：暫無定額。

十一、心臟換瓣術后及支架置入術后（抗凝治療）

（一）認定標準：相應的住院治療病史（住院病歷、出院證、醫(yī)療費報銷結算單）。

（二）認定有效期限：心臟換瓣術后，長期；支架置入術后的抗凝治療，從出院之日起1年。

（三）治療用藥范圍： 1．心臟換瓣術后限用華法林； 2．支架置入術后使用以下藥品：（1）抗血小板藥限兩種；（2）調(diào)血脂藥限一種；

（3）循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)。

（四）化驗檢查項目：凝血四項、心電圖。

（五）統(tǒng)籌基金限額：心臟換瓣術后80元／每月，支架置入術后400元／每月。

（六）特別說明：支架置入術后抗凝治療的期限為一年，不存在復審的問題，超過期限即不再享受特殊門診待遇。

十二、肝硬化（失代償期合并腹水）

（一）認定標準：

1．長期肝炎、肝硬化病史或住院經(jīng)歷； 2．B超顯示肝硬化存在，腹水存在； 3．肝功能顯示轉氨酶升高、蛋白倒置等；

4．門靜脈高壓，食道、腹壁靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。

（二）認定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍：

1．肝病輔助治療藥中的口服常釋劑型； 2．利尿；

3．清肝解毒劑，清肝膽濕熱劑；

4．鱉甲煎丸，大黃蜇蟲丸,復方鱉甲軟肝片； 5．拉米夫定，抗病毒治療僅限以下兩種情況：①認定肝硬化失代償前已經(jīng)使用，仍需按繼續(xù)用藥的病例；②轉氨酶正常值2倍及HBV-DNA>104；

6．中草藥。

（四）化驗檢查項目：肝功能（包括白蛋白）、B超、血細胞分析、電解質、甲胎蛋白。

（五）統(tǒng)籌基金限額：400元／每月，拉米夫定抗病毒治療每月另加400元。

（六）特別說明：①腹腔穿刺抽水、腹水濾過回輸、腹腔感染及其他嚴重并發(fā)癥，應住院治療。②拉米夫定抗病毒治療費用僅限于使用拉米夫定，不使用拉米夫定，定額減去400元。

十三、白內(nèi)障（門診超聲乳化加晶體植入治療）

（一）認定標準：指定醫(yī)療機構?？茩z查。

（二）認定有效期限：一次性認定，當月治療。

（三）治療用藥范圍：專科范圍。

（四）化驗檢查項目：?？品秶?/p>

（五）統(tǒng)籌基金限額：1580元（單眼）。

十四、需激素替代治療的相關疾病

（一）認定標準：垂體瘤―影像學檢查，激素水平測定；甲狀腺功能減退―T3,T4,TsH及相對應的病史資料。

（二）認定有效期限：一次認定，有效期三年。

（三）治療用藥范圍： 1．垂體瘤使用溴隱亭； 2．甲狀腺功能減退使用甲狀腺激素類藥。

（四）化驗檢查項目：相關激素水平測定。

（五）定額標準：暫不定額。

十五、腎臟疾?。▋H指：腎病綜合癥和慢性腎小球腎炎）

（一）認定標準：

1．二級乙等以上醫(yī)院或?？漆t(yī)院住院病史；

2．腎活檢報告或出現(xiàn)腎功能損害；已經(jīng)認定糖尿病合并癥者，若申請認定腎臟疾病，需提供腎活檢報告單。

3．尿液分析檢查異常。

（二）認定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍： 1．皮質激素類藥； 2．免疫抑制藥； 3．利尿藥； 4．消腫利水類藥； 5．中草藥；

6．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)。

（四）化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、腎穿刺及化驗、24小時尿蛋白定量、腎臟B超。

（五）統(tǒng)籌基金限額：320元／每月。

（六）特別說明：①能享受特殊疾病門診的腎臟疾病僅限腎病綜合癥和慢性腎小球腎炎兩種，不包括急慢性泌尿系感染、腎囊腫、痛風、腎臟結石等，急性腎炎應住院治療，也不在此范圍內(nèi)。②已認定糖尿病腎臟病變者，若再認定腎臟疾病，腎臟疾病統(tǒng)籌基金限額為160元／每月。

十六、丙型肝炎（活動期干擾素治療）

僅限丙型肝炎活動期，單純HCV-Ab陽性，不在特殊疾病門診范圍。

（一）認定標準：丙肝病毒感染病史，丙肝病毒檢測（HCV-Ab）陽性，丙肝病毒RNA定量檢測。

（二）認定有效期限：認定通過先審批半年，如有效果繼續(xù)使用審批，前后加起來共享受48周；如果半年后沒有效果，停止審批。（從住院期間使用干擾素開始48周）。

專家認定后，審批為一次性。使用聚乙二醇干擾素的，審批治療地點限定為市中心醫(yī)院、河科大一附院、東方醫(yī)院，其他醫(yī)院和藥店暫不承擔此項業(yè)務。普通干擾素和聚乙二醇干擾素可以在專家的建議下互換，但總的療程不變。

（三）治療用藥范圍：

西藥第379號：α-干擾素；西藥第390號：聚乙二醇α-2a干擾素。

（四）化驗檢查項目：肝功能、丙肝病毒RNA。

（五）定額標準：α-干擾素隔日一次，聚乙二醇α-2a干擾素每周一支，包括門診、住院期間使用共48周時間。

（六）特別說明：醫(yī)保未支付費用的普通干擾素治療無效病人，可以使用聚乙二醇干擾素一個療程。醫(yī)保未支付費用但已使用聚乙二醇干擾素一個療程的病人醫(yī)保不再審批支付其治療費用。無論醫(yī)保支付何種干擾素費用，均為一次性支付，即醫(yī)保已經(jīng)支付的普通干擾素治療無效病人，不再支付聚乙二醇干擾素的治療費用。

符合條件的參保人員只享受一次統(tǒng)籌基金支付費用的待遇，療程結束后無論當期或近期效果如何，統(tǒng)籌基金均不再承擔后續(xù)治療費用。

十七、門診搶救死亡的醫(yī)療費用

（一）報銷需提供的資料

門診搶救死亡提供死亡證明（復印件）、門診病歷和費用明細（48小時內(nèi)）；

（二）報銷為一次性；

（三）報銷范圍：與搶救有關的檢查、治療、用藥