第一篇:優(yōu)撫補貼申請書
優(yōu)撫補貼申請書
尊敬的社會事務(wù)辦領(lǐng)導:
你好!
我是陳福安,女,1937年10月11日出生,身份證號:***729,戶籍地址:廣東省東莞市黃江鎮(zhèn)黃牛埔村5號,原籍地址:深圳市寶安區(qū)觀瀾新石橋村人。由于十多年前我到國外帶外孫女,錯過了申請優(yōu)撫補貼的申請,現(xiàn)已回到黃牛埔長期居住,希望可以申請優(yōu)撫補貼,現(xiàn)將當年的經(jīng)歷進行介紹。由于年紀已大,對于小時候的事情較為模糊,依稀記得那年是1945年,當時我才8歲,年幼無知。我的一位表叔(鄧石橋,當時年約30歲)是一名游擊隊隊長,經(jīng)常來我家與我父親(陳傳發(fā),當時年約31歲)交談,但我不清楚我父親與游擊隊長是什么關(guān)系,只記得有一次我父親被國民黨抓去游街。我家背后有連綿的大山,較為隱蔽,也容易撤離,我表叔經(jīng)常晚上帶一兩個游擊隊員來我家或者到附近,我就做飯給他們吃。有一次,游擊隊被國民黨追擊,因各種原因進行戰(zhàn)術(shù)撤退,游擊隊員跑到我家來,其中一位隊員腳底受傷了,不能行走,國民黨很快追上來,情況十分危急。平時表叔受傷了,基本都是我奶奶幫忙治療的,但這個緊急的關(guān)頭,奶奶被嚇呆了,我從奶奶手上搶過一根針,在隊員受傷的腳底糊亂地挑,幸運的是很快地把那根扎得深深的刺挑出來了。其他隊員馬上攙扶著受傷隊員成功地撤退。還記得一次,一位游擊隊員跑到我家,讓我秘密地送信到觀瀾新時代書店,我勝利地完成任務(wù)。一直到了解放,我高高興興地讀書,讀完書后,鄉(xiāng)
長經(jīng)常讓我在村里做“記分員”、“宣傳員”等等。嫁到黃牛村后從1970年至1980年在生產(chǎn)隊做婦女隊長。
目前家庭狀況:丈夫張立才長年臥病在床,神志不清,生活不能自理,每月都要到醫(yī)院治療3到4次,醫(yī)藥費相當難負擔。本人也年老多病,全身風濕骨痛,近期又做了膽手術(shù),大兒子中風十多年,經(jīng)濟更加雪上加霜,在萬般無奈的情況下,希望政府伸出援助之手,特懇請對當年救游擊隊有苦勞的老人給予困難補助。
特此申請
申請人:
第二篇:參戰(zhàn)優(yōu)撫補貼某某某申請書
申請書
尊敬的民政部門領(lǐng)導:
我叫某某,男,某年某月出生,某年某月應(yīng)征入伍,某年2月參加對越自衛(wèi)還擊戰(zhàn),1981年1月退伍。退伍后安置在袁莊礦從事井下采煤工作,工作任勞任怨,因家中有老母親需照顧,下有四個子女需養(yǎng)育,生活困難,所以工作中即使生病也不肯耽誤上班,現(xiàn)在身體由于常年的勞累出現(xiàn)很重的損傷,致使不能從事體力勞動,家屬身體也不好。2011年2月光榮退休?,F(xiàn)子女不在身邊,兒子在邊疆守衛(wèi)邊防,孫子還有我和家屬撫養(yǎng),生活實在困難,懇請民政部門和上級領(lǐng)導給予生活上的救助。
此致
敬禮
申請人:
2013年4月25日
第三篇:退伍軍人優(yōu)撫申請書
申請書
民政局:
我叫張XX,出生于1951年7月。是一名退伍老兵,我1969年11月1日,1975年3月1日退伍?,F(xiàn)居住在洪碾村3組。
我退伍后一直在家務(wù)農(nóng),沒有給政府增添任何負擔??涩F(xiàn)如今我已有65歲了,又患有高血壓,還中了風,行動已經(jīng)不很方便。老伴已經(jīng)去世將近30年,孩子在外打工沒有一技之長,收入微薄,在經(jīng)濟上不能照顧我這個老頭子,在生活上更不能陪在我的身邊。現(xiàn)在我的生活確實艱難,特申請政府給予我退伍軍的優(yōu)撫待遇,解決我的困難。
請政府審查批準。
申請人:張XX
2016-02-24
第四篇:補貼申請書
你需要的是什么補貼?就目前,我所在的地區(qū),正在創(chuàng)建創(chuàng)業(yè)型城市,大量鼓勵和扶持返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè),可申請的補貼有:自主創(chuàng)業(yè)獎勵資金,返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)獎勵資金,場租補貼,以及無息貸款。所有申報的補貼都需要申請,現(xiàn)在我給你一份這類申請的格式
申請書 XXXXX單位:
你好,我是X地區(qū)X村的村民XXX,接下來需要寫的就是你在未開始創(chuàng)業(yè)之前的經(jīng)歷(如:我于2008年9月在深圳打工,從事肉牛的養(yǎng)殖工作,在打工期間,我看到了養(yǎng)殖肉牛的發(fā)展前景很好,并在養(yǎng)殖場內(nèi)認真的工作和學習,經(jīng)過不斷的努力,我隊養(yǎng)殖肉牛的技術(shù)已經(jīng)有了初步的了解和掌握,由于受金融危機的影響,我于2009年8月失業(yè)后返鄉(xiāng)?;氐郊亦l(xiāng),我經(jīng)過實地的考察和了解,決定不在出門打工,自己搞養(yǎng)殖。經(jīng)過多方籌資,本人于2009年10月修建了牛舍,占地面積達2000平方,并在家人和朋友的支持下,成功引進了肉牛800頭,現(xiàn)在,肉牛的長勢喜人。通過媒體的宣傳,我得知創(chuàng)業(yè)可以享受相應(yīng)的補貼后,我心情十分高興和激動,現(xiàn)在,我特向貴單位申請XXX補貼)以上是申請補貼的。如果是申請貸款的,后面結(jié)尾(現(xiàn)在,肉牛的長勢喜人,現(xiàn)在,我想擴大養(yǎng)殖規(guī)模,但是手中的周轉(zhuǎn)資金不足,從媒體的宣傳中,我了解到返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)可以申辦小額無息擔保貸款后,我心情十分激動,現(xiàn)特向貴單位申請小額無息貸款,如果能成功貸款后,我會在規(guī)定的時間內(nèi)還清貸款)
望貴單位批準為謝!
此致
申請人:XXXXX
X年X月X日
順便另外附一份申報補貼的相關(guān)資料:
返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)資金申報資料:申請書、外出務(wù)工證明、身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件(首頁和本人頁)未違反計劃生育證明、自籌資金證明、項目計劃書、以及項目的照片(牛舍、牛)
自主創(chuàng)業(yè)申報資料:申請書,身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件(首頁和本人頁)、工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印機(我們這里規(guī)定的是2009年1月1日后的新辦的營業(yè)執(zhí)照)自籌資金證明、項目計劃書、以及項目的照片(牛舍、牛)
小貸申報資料:申請書,項目技術(shù)書,身份證復(fù)印件和戶口簿復(fù)印件(首頁和本人頁)工商營業(yè)執(zhí)照,擔保人(必須是拿財政工資的)沒有擔保人的話就拿房產(chǎn)證。
第五篇:補貼申請書
補貼申請書
補貼申請書1
尊敬的街道辦領(lǐng)導,你們好:
我叫嘻嘻嘻,XXX市居民,現(xiàn)年XX歲,沒有職業(yè),打零工維持生計。與XXX歲的媽媽、X歲的兒子生活在一起,在XXX村租屋居住。因為我患有心臟病,不能干重活,所以只能干較輕的體力活,掙得錢很少,全家生計困難,媳婦就因為這個經(jīng)濟原因和我離婚。離婚以后,我不僅要供兒子上學,還要伺候XX歲的老媽媽,因為我不能干重活,能找見的活路很少,經(jīng)常無活可干,生活越來越困難,每月所掙得微博工資,除過維持生計以外,連租房子的錢都沒有了,我不是一個人的問題, 讓年邁的媽媽與年幼的兒子露宿街頭呀,所以,在萬般無奈之下,懇請政府有關(guān)部門能予以救助,給予我以合理的住房房租補貼,讓我全家居有定所,能生活下去。
申請人:xxx
日期:xxx
補貼申請書2
尊敬的領(lǐng)導:
我叫**。我跟我愛人***都是**(單位)的**(職務(wù))。最近了解到上級給我們每個單位必須的補助名額。結(jié)合我們家的實際狀況,也思考到了單位的難處,再三思考,我還是決定申請困難補助。主要原因如下:(此段主要簡單介紹自我的信息,下方羅列狀況,最好不超過五點)
1 家庭經(jīng)濟困難。我家有*口人。我***年大學畢業(yè),為了供我上大學,家里已經(jīng)欠了很大一筆債。我剛工作,妹妹之后又上大學,家里父母都已年邁。于是我一邊幫家里還債,一邊承擔弟弟大學的生活費。****年*月*日,我辭職來到了*****工作。在那里我們得到領(lǐng)導的格外關(guān)懷,生活有了好轉(zhuǎn),很是感激。但是由于家庭的原因,生活開支還是入不敷出。
2 買房子。去年我結(jié)婚了。為了能有一個屬于自我的家,我們夫妻倆東挪西借,湊夠首付,買了一個七十平米的房子。此刻每個月,基本我們夫妻半數(shù)的工資,都用在了房貸上。
3 我懷了寶寶。今年我很開心,自我懷孕了,很憧憬孩子地到來。但另一方面,我們又犯愁了。孩子過一個月就降臨,我們不禁壓力大增:本來就已經(jīng)夠拮據(jù)的生活,該怎樣應(yīng)對孩子的一些列開支呢?
綜合上述的原因,我向***遞交生活補助申請。期望上級領(lǐng)導批準,給予我們家庭相應(yīng)的幫忙,我們感激不盡!
此致
敬禮!
申請人:xxx
申請日期:
補貼申請書3
臺江縣人民政府:
本人xx,女,35歲,丈夫xx,34歲,老母親73歲,孩子張一帆三歲,全家四口人,現(xiàn)無住房,借住于臺拱鎮(zhèn)秀眉社區(qū)建設(shè)局宿舍樓張黎?。ú┑姆孔樱胰叶际菬o固定職業(yè),無固定收入,曾多次申請社區(qū)納入低保戶對象,但未解決,現(xiàn)一家人的生活僅靠我和丈夫向銀行代款來做點小生意維持生活,購買商品房便是很遙遠的事,所以生活、住房等處于十分困難的狀態(tài)。
現(xiàn)在黨和國家為關(guān)注民生,惠及貧困的百姓,相繼有了許多惠民政策,結(jié)合自家住房困難及條件實際,特呈申請政府解決房屋補貼,解決我家四口人燃眉之急的困難。
望請批準。
申請人:xx xx
xx年8月18日
補貼申請書4
xx縣人民政府:
近年來在縣委、縣府的正確領(lǐng)導下,我縣經(jīng)濟社會取得長遠發(fā)展,人民生活安居樂業(yè),經(jīng)濟文化交流日趨活躍。縣城現(xiàn)有交通工具已不能滿足人民群眾出行需求。20xx年城市公共交通被xx縣人民政府確定為為民辦的十六件實事之一,由xx縣交通局牽頭,相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合,xx縣運輸總公司承擔城市公交運營工作,這是繼村村通客車以來,我局承擔的又一項重要交通工作。
20xx年9月xx縣文成公交公司注冊成立,20xx年10月9日舉行盛大的文成公交運營啟動儀式,縣政府分管領(lǐng)導、人大、政協(xié)及我局主要領(lǐng)導參加了啟動儀式,xx縣廣播電視臺進行播報。xx縣文成公交公司現(xiàn)有運營線路三條,營運公交車6輛,由xx縣運輸總公司全額投資。xx縣文成公交公司秉承“請乘客滿意,讓政府放心”的服務(wù)宗旨,運營伊始,xx公交以低價位及高質(zhì)量的服務(wù)受到廣大人民群眾的稱贊,取得了良好的社會效益,成為城區(qū)大街一道靚麗的風景。
城市公共交通是政府主導型行業(yè),公交線路的規(guī)劃,基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),營運車輛投入應(yīng)由政府承擔,采取政府投入和企業(yè)經(jīng)營相結(jié)合的原則運營。魯政辦發(fā)【20xx】41號文明確規(guī)定,公交建設(shè)資金占城市建設(shè)資金支出的比例應(yīng)保持在5%以上,是政府公益性事業(yè)?,F(xiàn)將xx周邊城市對縣城20xx年公交投入列表如下:
xxxx
相信在xx縣人民政府政策扶持和城建資金支持下,在相關(guān)部門單位密切配合下,xx城市公交必將取得良好的發(fā)展。更好地服務(wù)于xx經(jīng)濟社會發(fā)展,更好地服務(wù)于xx人民群眾生活水平提高。
xx縣交通局
二0**年十月
補貼申請書5
xxx政府領(lǐng)導,你們好:
我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組村民xxx,男(女),現(xiàn)年xx歲,身份證號碼。家有x口人,住房x間,我和老伴年老體弱,兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動,又要供兩個孩子上學,致使家庭經(jīng)濟十分困難。x間住房因年久失修,常年漏雨,加之地勢低洼,雨季院內(nèi)、屋內(nèi)積水嚴重,根本無法居住,現(xiàn)在在外邊搭建一臨時塑料棚內(nèi)居住,原住房急需拆建,由于資金緊缺,經(jīng)濟貧困,遲遲不能動工。因此特向上級政府部門申請農(nóng)村貧困蓋房補助,懇請上級領(lǐng)導批復(fù)。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月x日
補貼申請書6
尊敬的公司領(lǐng)導:
因旅館客房前期開荒,需要加大安全管理力度和物資搬運?,F(xiàn)本部門職工奉獻自身休息時間,協(xié)助旅館工程安裝電視.家具以及客房物資搬運工作,為了提高職工的積極性現(xiàn)特向公司領(lǐng)導申請給予加班職工發(fā)放補貼以資鼓勵。名細如下:
李明益,加班6天,30元/天,合計補貼180元;
巫建,加班6天,30元/天,合計補貼180元;
鄧浩,加班6天,30元/天,合計補貼180元。
合計加班補貼540元(大寫:伍佰肆拾元整)。
以上當否,請公司領(lǐng)導予以審核,為謝!
此致
敬禮!
申請人:
xx年xx月xx日
補貼申請書7
尊敬的領(lǐng)導:
我是**部的***,是****年被公司聘用的。由于我的****情況(具體住房困難情況),目前還沒有自己的住房,還與我的父母同住,根據(jù)******的規(guī)定,我具備享受住房補助的條件?,F(xiàn)提請公司審查,并申請公司給予我發(fā)放住房補助。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
補貼申請書8
尊敬的公司領(lǐng)導:
為了工作需要,本人從柘榮藥廠調(diào)回福州總部上班,從x月x號起在倉山萬達附近租了一間單人房居住,居住地點離上班地點較近,租金xxx元/月,含水費,未含電費,合計每月住房費用在xxx元左右。根據(jù)公司對員工住房補助規(guī)定,現(xiàn)申請每月給予xxx元住房補貼,希望公司能夠批準!
此致
敬禮
申請人:
年 月 日
補貼申請書9
XX社區(qū):
本人XX年生,系XXX鎮(zhèn)XX村居民,XXX年至XX年在XXX工廠做工,XX年以后無固定職業(yè)。丈夫XXX系,XXX年生,系XX鎮(zhèn)XXX村人,無固定職業(yè),目前在家務(wù)農(nóng),XX年XX月XX日家中老房毀于洪水、泥石流,現(xiàn)借住于村鄰家。女兒XXX,現(xiàn)年XX歲,就讀于XX縣XX小學三年級。
本人長期以來身患XXX病,四處求職無門,無固定收入,XXX手術(shù)后失敗,需長期服藥治療,雙方有4位老人需贍養(yǎng),一家人全部費用靠丈夫務(wù)農(nóng)和打工維持。XX年XX月和XX年XX月,本人和女兒分別享受城鎮(zhèn)最低生活保障金。
本人和丈夫XX年結(jié)婚至今一直居無定所,為了生活,在縣城四處奔波,租房居住,且夫妻長期兩地分居,由于本人家庭生活的實際困難和無住房的實際情況,現(xiàn)申請政府廉租住房一套,望給予批準為盼!
申請人:XX
XX年XX月XX日
補貼申請書10
xxx社區(qū):
本人xx年生,系xx鎮(zhèn)居民,xx年至xx年在xx廠做工,xx年以后無固定職業(yè)。丈夫xx, xx年生,xx鎮(zhèn)xx人,無固定職業(yè),目前在家務(wù)農(nóng),xx年xx月xx日家中老房毀于洪水、泥石流,現(xiàn)借住于村鄰家。女兒xx,現(xiàn)年xx歲,就讀于xx縣xx小學xx年級。
本人長期以來身患xx病,四處求職無門,無固定收入xx手術(shù)后失敗后需長期服藥治療,雙方有xx位老人需贍養(yǎng),一家人全部費用靠丈夫務(wù)農(nóng)和打工維持。xx年xx月和xx年xx月,本人和女兒分別享受城鎮(zhèn)最低生活保障金。
本人和丈夫xx年結(jié)婚至今一直居無定所,為了生活,在城里四處奔波,租房居住,且夫妻長期兩地分居,由于本人家庭生活的實際困難和無住房的實際情況,現(xiàn)申請政府公共租賃住房一套,望給予批準為盼!
申請人:xx
xx年xx月xx日
補貼申請書11
布西社區(qū)領(lǐng)導、民政局領(lǐng)導、政府領(lǐng)導:
你們好!
我是本社區(qū)的住戶溫長林,隨著年齡的增大,勞動能力有所下降,收入微薄。妻子前幾年出了一場車禍,在小腿內(nèi)打了鋼版,至今仍干不了重活。我的老母親已經(jīng)七十多歲了,本來已是年邁體弱,已經(jīng)須要別人的照顧了,因為沒有錢送孩子上幼兒園,她老人家每天還不得不拖著疲憊的身軀照看我的四歲的孩子。一家四口人病的病,老的老,弱的弱,生活費用的開支早已入不敷出。
我們根本買不起自己的房子,一直在母親的舊房子里居住,這所老房子也已經(jīng)破舊不堪,已經(jīng)到了冬季不能防寒,夏季不能蔽雨的程度。租別人的房子住,費用更是越來越昂貴了。還好,國家有房補的好政策,特向社區(qū)提出申請:懇請能批到住房補貼款。
請社區(qū)及各部門領(lǐng)導核實,期盼早日得到批準。
申請人:
年月日
補貼申請書12
尊敬的學校領(lǐng)導:
你好!
我來自XX中學XX班的xxx,性別:男性,現(xiàn)在XX中學,中考不分體育XX由于家庭經(jīng)濟困難,特別申請本次專項助學金補貼。
我來自一個四口之家。我父親在一家工廠工作,但由于某種原因,我父親的月薪很低,但這個家庭可以被視為一個普通的幸福家庭,因為他很節(jié)儉。然而,我即將進入高中的高學費和生活費讓我父親承受了巨大的壓力。畢業(yè)后正在找工作的姐姐也需要家庭的`經(jīng)濟支持。此外,由于腎衰竭,我母親無法工作,抵抗力差。因此,她常年生病,需要藥物的長期支持。她的醫(yī)療費用壓迫著我父親站不起來。由于姐姐的生活費用,我的學費、雜費、生活費和母親的醫(yī)療費用親的身體也崩潰了。我父親的身體不時出現(xiàn)一些問題。由于身體原因,他不能長時間工作,現(xiàn)在他只能在工廠做零工。
而且我現(xiàn)在要上高中了,學費比初中重。以前上初中的時候,每年期末考試的時候,父親都要拼湊起來給我足夠的學費。但是今年家里的情況不是很好。母親的健康必須用更好的藥物繼續(xù)支持,高中的學費讓家里的經(jīng)濟更加困難。就在這學期開學的時候,雖然父親已經(jīng)為我收了學費,但是家里的經(jīng)濟已經(jīng)枯萎了,日常生活費用也負擔不起。所以,當我突然聽說學??梢陨暾堉鷮W金的時候,我很開心。雖然不知道能不能申請,但我覺得只要我試試,我就有機會。
在我看來,貧困學生并不是一件壞事。相反,他們認為貧困可以磨練我的意志。我是一個貧窮的學生。我有自己的經(jīng)歷。我的經(jīng)歷讓我意識到貧困并沒有給我?guī)砣魏握系K。我心中最大的障礙是,只有克服了自己的貧困心理,我才會做得更好。這句老話告訴我,我認為我不會被貧困擊倒。正因為如此,我從小就努力學習,幫助父母在家做家務(wù),減輕父母的負擔。雖然我知道我現(xiàn)在什么都改變不了,但我相信只要我努力學習,貧困不是問題。只要我努力學習,我就能改變現(xiàn)狀,真正幫助我的家人。這是一個貧困學生應(yīng)該做的。因此,我希望得到這所學校的補貼,緩解一點經(jīng)濟壓力。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年x月x日
補貼申請書13
尊敬的各位領(lǐng)導:
您們好!
我是xx五組303號居民岳xx,現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領(lǐng)導幫助我,幫助我和我的家庭渡過難關(guān),讓我的兒子能安心恢復(fù)身體,孫子、孫女能有幸和其他的同學一起順利完成學業(yè)。
我本人于20xx年,查出患有食道癌,由于發(fā)現(xiàn)較早,及時做手術(shù)治療,前后花銷達十余萬元,現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴重消瘦,體重不到100斤,一句話要分幾次才能說完。老伴70歲,一直身體不好,患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療,我們老兩口幾乎每月都要住院。現(xiàn)在我們年齡已大,地里重體力活根本做不動,只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
因為脊髓受損,留下嚴重后遺癥,以后也不能干重體力勞動?,F(xiàn)在全家外債累累,家庭生活舉步維艱。每個月僅孩子們的生活費都很難保證,對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家中的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上,感覺壓力很大。
基于以上情況,我的家庭在萬般無奈情況下,才向政府、各位領(lǐng)導伸出援助之手,提請困難補助,幫我們一把,幫我們家庭渡過難關(guān),幫孩子們完成學業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請!
此致
敬禮!
申請人:XXX
20xx年X月X日
補貼申請書14
尊敬的領(lǐng)導:
你好,我叫xxx,54歲是下崗工人,月收入800元左右。除了日常生活費用,還要交養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險,只剩下500元左右。另外,我每個月都要用一些藥物來維持心腦血管疾病,剩下的很少。
我妻子也是一名下崗工人。因為年紀大了,她現(xiàn)在患有嚴重的風濕病和腰椎疾病,她基本上失去了工作能力。家里唯一的積蓄也花在了妻子身上?,F(xiàn)在她只靠我的一點工資維持生活,因為孩子們在學校還欠了很多外債,她還沒有還清?,F(xiàn)在我住的房子也因為年久失修而有很多裂縫?,F(xiàn)在生活很危險,無法修復(fù)。
最后,我要求政府根據(jù)我的家庭情況來考慮。我衷心感謝您。
xxx
20xx年xx月xx日
補貼申請書15
尊敬的公司領(lǐng)導:
為了工作需要,本人從柘榮藥廠調(diào)回福州總部上班,從3月1號起在倉山萬達附近租了一間單人房居住,居住地點離上班地點較近,租金650元/月,含水費,未含電費,合計每月住房費用在700元左右。根據(jù)公司對員工住房補助規(guī)定,現(xiàn)申請每月給予300元住房補貼,希望公司能夠批準!
此致
敬禮
申請人:
年 月 日