第一篇：中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

中醫(yī)科治療病人知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

診斷：

由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說(shuō)明，在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況：

1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無(wú)明顯效果； 2.治療過(guò)程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非治療造成；

3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)； 4.針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；

5.針灸過(guò)程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；

6.康復(fù)治療過(guò)程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象；

7.電療及拔罐后，有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況； 8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正常現(xiàn)象；

9.治療過(guò)程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時(shí)中止治療；

10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；

12.在本院治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無(wú)關(guān)，并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé)；

13.患者空腹、飲酒、過(guò)飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。其它備注：

本人系

（或監(jiān)護(hù)人、委托人）因患

疾病在若羌縣人民醫(yī)院中醫(yī)科治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方法后，我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下，同意選擇以上治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

患者簽字：

就診日期：

第二篇：中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院

針灸推拿科治療病人知情同意書(shū)

姓名：性別：年齡：診斷：

由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說(shuō)明，在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況：

1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無(wú)明顯效果；

2.治療過(guò)程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非治療造成；

3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)；

4.針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；

5.針灸過(guò)程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；

6.治療過(guò)程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象；

7.電療及拔罐后，有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；

8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正?，F(xiàn)象；

9.治療過(guò)程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時(shí)中止治療；

10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；

12.在本院治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無(wú)關(guān)，并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé)；

13.患者空腹、飲酒、過(guò)飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。

14.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。

其它備注：

本人系（或監(jiān)護(hù)人、委托人）因患疾病在克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方法后，我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下，同意選擇以上治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

患者簽字：就診日期：

第三篇：中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

康復(fù)、理療、針灸治療病人知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

日期：2016.診斷：

由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說(shuō)明，在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況：

1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無(wú)明顯效果； 2.治療過(guò)程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非治療造成；

3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)；

4.針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；

5.針灸過(guò)程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；

6.康復(fù)治療過(guò)程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正常現(xiàn)象；

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7.電療及拔罐后，有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況； 8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正常現(xiàn)象； 9.治療過(guò)程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時(shí)中止治療；

10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；

12.在本院治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無(wú)關(guān)，并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé)；

13.患者空腹、飲酒、過(guò)飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14.患者在進(jìn)行溫針、熱療過(guò)程中要立及向醫(yī)生反饋皮膚熱度感知，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)控溫度，被免發(fā)生皮膚灼傷；有皮膚感覺(jué)減退的患者要事先向醫(yī)生告知，避免使用該項(xiàng)治療；

15.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。

本人系

（或監(jiān)護(hù)人、委托人）因患

疾病在廣州梅奧醫(yī)院中醫(yī)科作康復(fù)、理療、針灸治療，經(jīng)治醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方法后，我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下，同意選擇以上治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

患者簽字：

監(jiān)護(hù)人、委托人簽字：

就診日期：

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第四篇：康復(fù)-針灸理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

康復(fù)治療病人知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

診斷：

由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證康復(fù)治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說(shuō)明，在康復(fù)治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況：

1.康復(fù)治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無(wú)明顯效果；

2.康復(fù)治療過(guò)程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非康復(fù)治療造成；

3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕醫(yī)師醫(yī)囑針對(duì)疾病所做進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)；

4.針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)暈針、暈灸（針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；

5.針灸過(guò)程中，若因患者隨意更改體位而造成的斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；

6.康復(fù)治療過(guò)程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象；

7.電療及拔罐后，有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況； 8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正常現(xiàn)象；

9.康復(fù)治療過(guò)程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時(shí)中止康復(fù)治療；

10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；

12.在本院治療期間內(nèi)，無(wú)主管醫(yī)師的同意，不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同時(shí)診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無(wú)關(guān)；

13.在治療期間，不服從醫(yī)務(wù)人員安排，有序進(jìn)入治療區(qū)域，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，因相互擁擠、推拉而引起的一切后果由患者及家屬承擔(dān)；

其它備注：

本人系

（或監(jiān)護(hù)人、委托人）因患

疾病在普定縣中醫(yī)院康復(fù)科治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及康復(fù)治療方法后，我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下，同意選擇康復(fù)治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

患者簽字：

就診日期：

第五篇：康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

康復(fù)治療病人知情同意書(shū)

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

診斷：

由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免?？祻?fù)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證康復(fù)治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說(shuō)明，在康復(fù)治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況：

1.康復(fù)治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無(wú)明顯效果；

2.康復(fù)治療過(guò)程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正常現(xiàn)象，非康復(fù)治療造成；

3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)；

4.針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；

5.針灸過(guò)程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；

6.康復(fù)治療過(guò)程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象；

7.電療及拔罐后，有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；

8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正常現(xiàn)象；

9.康復(fù)治療過(guò)程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時(shí)中止康復(fù)治療；

10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)康復(fù)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；

12.在本院治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無(wú)關(guān)，并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé)；

13.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。

其它備注：

本人系（或監(jiān)護(hù)人、委托人）因患疾病在高縣中醫(yī)院康復(fù)治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及康復(fù)治療方法后，我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下，同意選擇康復(fù)治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

患者簽字：

就診日期：