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      中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))[最終定稿]

      時(shí)間:2019-05-14 12:06:39下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

      中醫(yī)科治療病人知情同意書(shū)

      姓名:

      性別:

      年齡:

      住院號(hào):

      診斷:

      由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因,均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況,雖然發(fā)生率很低,但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案,在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行,特向患者及家屬說(shuō)明,在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況:

      1.治療效果直接受多種因素(患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況)的影響,可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值,甚至無(wú)明顯效果; 2.治療過(guò)程中,由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?,F(xiàn)象,非治療造成;

      3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查,并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者,一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān); 4.針灸治療過(guò)程中,個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針(針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心,甚至?xí)炟剩┑那闆r;

      5.針灸過(guò)程中,若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針,后果由患者及家屬承擔(dān);

      6.康復(fù)治療過(guò)程(前、中、后),若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?,F(xiàn)象;

      7.電療及拔罐后,有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落,并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著,甚至出現(xiàn)水泡、血泡等,均屬正常情況; 8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛,屬正常現(xiàn)象;

      9.治療過(guò)程中,若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療,則隨時(shí)中止治療;

      10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同;

      11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備;

      12.在本院治療期間內(nèi),不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治,否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng),與本院無(wú)關(guān),并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé);

      13.患者空腹、飲酒、過(guò)飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。其它備注:

      本人系

      (或監(jiān)護(hù)人、委托人)因患

      疾病在若羌縣人民醫(yī)院中醫(yī)科治療,經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方法后,我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下,同意選擇以上治療,愿意積極配合治療,了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

      患者簽字:

      就診日期:

      第二篇:中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

      克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院

      針灸推拿科治療病人知情同意書(shū)

      姓名:性別:年齡:診斷:

      由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因,均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況,雖然發(fā)生率很低,但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案,在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行,特向患者及家屬說(shuō)明,在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況:

      1.治療效果直接受多種因素(患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況)的影響,可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值,甚至無(wú)明顯效果;

      2.治療過(guò)程中,由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?,F(xiàn)象,非治療造成;

      3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查,并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者,一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān);

      4.針灸治療過(guò)程中,個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針(針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心,甚至?xí)炟剩┑那闆r;

      5.針灸過(guò)程中,若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針,后果由患者及家屬承擔(dān);

      6.治療過(guò)程(前、中、后),若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?,F(xiàn)象;

      7.電療及拔罐后,有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落,并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著,甚至出現(xiàn)水泡、血泡等,均屬正常情況;

      8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛,屬正?,F(xiàn)象;

      9.治療過(guò)程中,若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療,則隨時(shí)中止治療;

      10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同;

      11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備;

      12.在本院治療期間內(nèi),不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治,否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng),與本院無(wú)關(guān),并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé);

      13.患者空腹、飲酒、過(guò)飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。

      14.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。

      其它備注:

      本人系(或監(jiān)護(hù)人、委托人)因患疾病在克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科治療,經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方法后,我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下,同意選擇以上治療,愿意積極配合治療,了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

      患者簽字:就診日期:

      第三篇:中醫(yī)科康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

      康復(fù)、理療、針灸治療病人知情同意書(shū)

      姓名:

      性別:

      年齡:

      住院號(hào):

      日期:2016.診斷:

      由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等原因,均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況,雖然發(fā)生率很低,但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案,在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證治療的順利進(jìn)行,特向患者及家屬說(shuō)明,在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況:

      1.治療效果直接受多種因素(患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況)的影響,可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值,甚至無(wú)明顯效果; 2.治療過(guò)程中,由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?,F(xiàn)象,非治療造成;

      3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查,并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者,一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān);

      4.針灸治療過(guò)程中,個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針(針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心,甚至?xí)炟剩┑那闆r;

      5.針灸過(guò)程中,若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針,后果由患者及家屬承擔(dān);

      6.康復(fù)治療過(guò)程(前、中、后),若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正常現(xiàn)象;

      / 2

      7.電療及拔罐后,有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落,并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著,甚至出現(xiàn)水泡、血泡等,均屬正常情況; 8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛,屬正常現(xiàn)象; 9.治療過(guò)程中,若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療,則隨時(shí)中止治療;

      10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同;

      11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備;

      12.在本院治療期間內(nèi),不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治,否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng),與本院無(wú)關(guān),并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé);

      13.患者空腹、飲酒、過(guò)飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14.患者在進(jìn)行溫針、熱療過(guò)程中要立及向醫(yī)生反饋皮膚熱度感知,以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)控溫度,被免發(fā)生皮膚灼傷;有皮膚感覺(jué)減退的患者要事先向醫(yī)生告知,避免使用該項(xiàng)治療;

      15.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。

      本人系

      (或監(jiān)護(hù)人、委托人)因患

      疾病在廣州梅奧醫(yī)院中醫(yī)科作康復(fù)、理療、針灸治療,經(jīng)治醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方法后,我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下,同意選擇以上治療,愿意積極配合治療,了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

      患者簽字:

      監(jiān)護(hù)人、委托人簽字:

      就診日期:

      / 2

      第四篇:康復(fù)-針灸理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

      康復(fù)治療病人知情同意書(shū)

      姓名:

      性別:

      年齡:

      住院號(hào):

      診斷:

      由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等原因,均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況,雖然發(fā)生率很低,但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案,在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證康復(fù)治療的順利進(jìn)行,特向患者及家屬說(shuō)明,在康復(fù)治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況:

      1.康復(fù)治療效果,直接受多種因素(患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況)的影響,可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值,甚至無(wú)明顯效果;

      2.康復(fù)治療過(guò)程中,由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?,F(xiàn)象,非康復(fù)治療造成;

      3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕醫(yī)師醫(yī)囑針對(duì)疾病所做進(jìn)一步有效輔助檢查,并強(qiáng)烈要求先行治療,經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者,一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān);

      4.針灸治療過(guò)程中,個(gè)別患者有可能出現(xiàn)暈針、暈灸(針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心,甚至?xí)炟剩┑那闆r;

      5.針灸過(guò)程中,若因患者隨意更改體位而造成的斷針,后果由患者及家屬承擔(dān);

      6.康復(fù)治療過(guò)程(前、中、后),若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?,F(xiàn)象;

      7.電療及拔罐后,有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落,并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著,甚至出現(xiàn)水泡、血泡等,均屬正常情況; 8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛,屬正常現(xiàn)象;

      9.康復(fù)治療過(guò)程中,若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療,則隨時(shí)中止康復(fù)治療;

      10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同;

      11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備;

      12.在本院治療期間內(nèi),無(wú)主管醫(yī)師的同意,不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同時(shí)診治,否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng),與本院無(wú)關(guān);

      13.在治療期間,不服從醫(yī)務(wù)人員安排,有序進(jìn)入治療區(qū)域,經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者,因相互擁擠、推拉而引起的一切后果由患者及家屬承擔(dān);

      其它備注:

      本人系

      (或監(jiān)護(hù)人、委托人)因患

      疾病在普定縣中醫(yī)院康復(fù)科治療,經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及康復(fù)治療方法后,我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下,同意選擇康復(fù)治療,愿意積極配合治療,了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

      患者簽字:

      就診日期:

      第五篇:康復(fù)-針灸-推拿-理療知情同意書(shū)(告知書(shū))

      康復(fù)治療病人知情同意書(shū)

      姓名:性別:年齡:住院號(hào):

      診斷:

      由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因,均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況,雖然發(fā)生率很低,但是不能完全避免??祻?fù)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案,在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證康復(fù)治療的順利進(jìn)行,特向患者及家屬說(shuō)明,在康復(fù)治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)的情況:

      1.康復(fù)治療效果,直接受多種因素(患者疾病性質(zhì)、病程、個(gè)人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況)的影響,可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值,甚至無(wú)明顯效果;

      2.康復(fù)治療過(guò)程中,由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正常現(xiàn)象,非康復(fù)治療造成;

      3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查,并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者,一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān);

      4.針灸治療過(guò)程中,個(gè)別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針(針刺過(guò)程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心,甚至?xí)炟剩┑那闆r;

      5.針灸過(guò)程中,若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針,后果由患者及家屬承擔(dān);

      6.康復(fù)治療過(guò)程(前、中、后),若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?,F(xiàn)象;

      7.電療及拔罐后,有可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落,并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著,甚至出現(xiàn)水泡、血泡等,均屬正常情況;

      8.針灸、火罐、推拿按摩均會(huì)使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛,屬正常現(xiàn)象;

      9.康復(fù)治療過(guò)程中,若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療,則隨時(shí)中止康復(fù)治療;

      10.行動(dòng)不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同;

      11.治療期間患者及家屬不得在無(wú)康復(fù)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備;

      12.在本院治療期間內(nèi),不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時(shí)診治,否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng),與本院無(wú)關(guān),并且本院對(duì)其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé);

      13.其他不可預(yù)見(jiàn)的意外情況。

      其它備注:

      本人系(或監(jiān)護(hù)人、委托人)因患疾病在高縣中醫(yī)院康復(fù)治療,經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說(shuō)明病情及康復(fù)治療方法后,我出于自愿并在完全認(rèn)知的情況下,同意選擇康復(fù)治療,愿意積極配合治療,了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

      患者簽字:

      就診日期:

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