第一篇：蘇州市相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險--住院按病種結(jié)算實施細則(試行)

蘇州市相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險

住院按病種結(jié)算實施細則（試行）

根據(jù)蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理委員會、蘇州市衛(wèi)生局《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算暫行辦法》精神，為合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障農(nóng)村居民健康權(quán)益，促進醫(yī)療機構(gòu)科學管理，提高服務(wù)質(zhì)量，遏制醫(yī)療費用不合理增長，實現(xiàn)居民“小病方便看，大病看得起”的目標，結(jié)合我區(qū)實際，制定本細則。

第一章 總則

第一條農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算（以下簡稱“按病種結(jié)算”），是依據(jù)“疾病診斷相關(guān)分組－預(yù)付款制度”的基本原理，結(jié)合實際情況，由農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金管理部門依據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)所簽訂的合同約定，對參合人員在定點服務(wù)機構(gòu)住院期間所發(fā)生的費用實行按病種結(jié)算的支付方式。

第二條按病種結(jié)算要充分體現(xiàn)保障基本醫(yī)療、節(jié)約衛(wèi)生資源、公正公開公平、方便參合病人、注重醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率的原則。

第三條本細則適用于轄區(qū)內(nèi)與按病種結(jié)算有關(guān)的合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)和參保人員。

第二章 費用結(jié)算

第四條按病種結(jié)算費用（簡稱“單病種費用”）由農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金（基金支付）和住院參保病人（個人自負）共同負擔。區(qū)合管辦根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌平均補償比例和實際費用測算，設(shè)定基金支付和個人自負標準。

按病種結(jié)算費用中不包括個人自費的部分。

第五條按病種結(jié)算的病種依據(jù)以出院第一診斷為準。

病人出院時，由病區(qū)出具有“按病種結(jié)算”字樣的出院通知單，醫(yī)師簽字并蓋章后送至住院收費處按規(guī)定的標準予以結(jié)算。

第六條遇有特殊情況，費用結(jié)算如下：

1、對與第一診斷疾病治療密切相關(guān)的合并癥、并發(fā)癥，定點服務(wù)機構(gòu)要給予必要處理，相關(guān)費用納入按病種結(jié)算范圍，不得另行收費。

對發(fā)生的嚴重合并癥、并發(fā)癥，定點服務(wù)機構(gòu)必須給予及時治療，并定期向區(qū)衛(wèi)生局、合管辦專題匯報，由區(qū)衛(wèi)生局、合管辦組織專家組討論，經(jīng)審核，酌情給予費用補助。

2、危重病人的搶救治療、病人住院期間因死亡、病人自動出院終止治療等所發(fā)生的費用可不納入按病種結(jié)算范圍，醫(yī)療費用按實結(jié)算。對此類情況，定點服務(wù)機構(gòu)定期報區(qū)衛(wèi)生局、合管辦備案。

3、同一疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科發(fā)生的費用或因醫(yī)療條件限制，需外院配合檢查治療的費用，應(yīng)納入按病種結(jié)算范圍。

4、實施雙側(cè)手術(shù)或復合手術(shù)（均屬按病種結(jié)算范圍）病人，結(jié)算費用為單側(cè)或單項手術(shù)費用的1.5倍。

第七條病人出院時，因病情需要繼續(xù)用藥者，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最長不超過2周量的原則給藥）。出院帶藥費用應(yīng)納入按病種結(jié)算范圍。

第八條納入按病種結(jié)算管理病人，達到蘇州市制定的治愈好轉(zhuǎn)標準，出院時按照《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算知情同意書》約定，將自負、自費費用在出院時與院方結(jié)清。其余部分由區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱“農(nóng)合醫(yī)管理中心”）與醫(yī)療機構(gòu)定期統(tǒng)一結(jié)算。

定點服務(wù)機構(gòu)為納入按病種結(jié)算管理病人出具按病種結(jié)算的發(fā)票，并注明自負、自費金額，不再出具項目收費清單。

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)

第九條本區(qū)范圍具備按病種結(jié)算試點病種診療條件的農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)，必須與區(qū)合管辦簽訂按病種結(jié)算合同，成為住院按病種結(jié)算定點服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“定點服務(wù)機構(gòu)”）。

第十條定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立按病種結(jié)算的管理組織和各項規(guī)章制度，保證農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算工作的順利開展。同時，成立由醫(yī)院領(lǐng)導、相關(guān)專家組成的按病種結(jié)算考核小組，每季度進行一次專項考評。對納入按病種結(jié)算的病例從診斷標準、檢查項目、治療用藥、療效判斷、費用控制等情況進行考核，并將考評結(jié)果報送區(qū)衛(wèi)生局、合管辦備案。

第十一條定點服務(wù)機構(gòu)實行按病種結(jié)算信息公示制。對本單位實施的按病種結(jié)算試點病種、結(jié)算標準、合作醫(yī)療基金和個人負擔金額、自費項目等進行公示。

第十二條定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)認真查驗參保住院病人農(nóng)村合作醫(yī)療保險證，并做好登記管理。

第十三條定點服務(wù)機構(gòu)要嚴格執(zhí)行首診負責制和急診搶救制，按照診療規(guī)范收治病人，執(zhí)行各項醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)范。

第十四條疾病的診斷依據(jù)、出院標準、療效判斷必須按照《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算首批疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》、《各級醫(yī)院相關(guān)病種平均住院天數(shù)》等規(guī)定執(zhí)行，嚴防診斷、療效升級。

第十五條門(急)診醫(yī)師經(jīng)初步診斷，對基本符合按病種結(jié)算規(guī)定的參?；颊唛_具入院通知單時，注明“擬按病種結(jié)算”字樣，做好病人及其家屬的宣傳和解釋工作。

第十六條入院進一步明確診斷后，符合按病種結(jié)算條件者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向病人或其家屬告知按病種結(jié)算的有關(guān)規(guī)定；病人或家屬（委托人）簽署《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算知情同意書》，納入按病種結(jié)算管理。

第十七條定點服務(wù)機構(gòu)對自費醫(yī)療項目遵循先告知、后使用的原則，需病人自費的項目向病人或家屬告知，病人或家屬（委托人）同意后需在《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算自費醫(yī)療項目使用同意書》上簽字。

第十八條住院病人診治中出現(xiàn)修正診斷等情況，不符合按病種結(jié)算條件時，應(yīng)及時書面告知病人或家屬，填寫《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算變更同意書》，按照項目管理規(guī)定結(jié)算。對于此類病人,定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)做好記錄，按月報區(qū)農(nóng)合醫(yī)管理中心備案。

區(qū)農(nóng)合醫(yī)管理中心定期組織專家進行審核，審核結(jié)果列入定點服務(wù)機構(gòu)年度考核范圍。

第十九條定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在住院病歷首頁加蓋“按病種結(jié)算”專用章，做好住院病歷登記管理以備查詢，并將《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算知情同意書》、《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算自費醫(yī)療項目使用同意書》和《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算變更同意書》納入住院病歷存檔管理。

第二十條參保病人在住院期間，不得有門診費用的發(fā)生。

第二十一條定點服務(wù)機構(gòu)宜建立按病種結(jié)算的獎懲措施。對診療規(guī)范、達到規(guī)定療效標準，有效控制醫(yī)療費用的醫(yī)務(wù)人員，要進行適當表揚和獎勵；對診療不規(guī)范、不合理，造成醫(yī)療費用超過規(guī)定標準的，應(yīng)進行批評或追究責任。

第四章 參保病人

第二十二條在定點服務(wù)機構(gòu)住院治療、符合按病種結(jié)算條件的參保人員，享有按病種結(jié)算的權(quán)利。

第二十三條參保病人在定點服務(wù)機構(gòu)就診時，應(yīng)主動出示《蘇州市相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險證》，自覺接受定點服務(wù)機構(gòu)指導和宣傳。

第二十四條參保病人住院期間應(yīng)積極配合治療，服從院方管理，尊重醫(yī)務(wù)人員，不提過高或與醫(yī)療無關(guān)的要求。

參保病人如有特殊醫(yī)療要求，應(yīng)主動配合醫(yī)療機構(gòu)填寫《相城區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險住院按病種結(jié)算自費醫(yī)療項目使用同意書》，承擔相關(guān)費用。

第二十五條納入按病種結(jié)算管理病例，達到治愈好轉(zhuǎn)標準但不按醫(yī)囑出院的，自簽發(fā)出院通知之日起，全部醫(yī)療費用個人自理，合作醫(yī)療保險基金不予補償。

第二十六條對定點服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，病人有權(quán)向衛(wèi)生行政、農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理部門投訴。

第五章監(jiān)督管理

第二十七條區(qū)衛(wèi)生局、合管辦成立住院按病種結(jié)算技術(shù)指導小組，對定點服務(wù)機構(gòu)按病種結(jié)算工作進行技術(shù)指導與監(jiān)督。

第二十八條區(qū)衛(wèi)生局、合管辦成立住院按病種結(jié)算考核領(lǐng)導小組，制定按病種結(jié)算管理要求和考核辦法，每年定期對定點服務(wù)機構(gòu)按病種結(jié)算執(zhí)行情況進行考核評價，根據(jù)考核結(jié)果落實獎懲措施。

第二十九條定點服務(wù)機構(gòu)被查實有下列情形之一的，農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付，并視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、限期改正、核減服務(wù)范圍或診療科目直至取消定點服務(wù)機構(gòu)資格等處理。

1、提供虛假結(jié)算資料的；

2、發(fā)生參保人員冒名就醫(yī)的；

3、除病情變化外，因同一病種造成病人兩周內(nèi)重返入院或發(fā)生其他分解住院費用和醫(yī)療費用向門診轉(zhuǎn)移的；

4、將不符合按病種結(jié)算條件的病人按照病種結(jié)算管理的；

5、其他違反本細則和農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理制度、相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和損害參保人員利益的行為。

第三十條區(qū)衛(wèi)生局、合管辦根據(jù)上級確定的病種，結(jié)合本區(qū)實際情況，篩選本區(qū)分批按病種結(jié)算的試點病種，在不斷總結(jié)的基礎(chǔ)上，逐步擴大病種范圍。

第三十一條區(qū)衛(wèi)生局、合管辦對全區(qū)按病種結(jié)算試點工作建立定期通報制度，對有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報和投訴電話，主動接受群眾監(jiān)督。

第六章附則

第三十二條本細則由區(qū)衛(wèi)生局、合管辦負責解釋。

第三十三條本細則自2009年6月1日起試行。在試行期間，如上級出臺相應(yīng)政策，按上級政策執(zhí)行。

第二篇：《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案(試行)》的通知

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案（試行）

根據(jù)海南省政府關(guān)于印發(fā)《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作實施方案（2009-2011年）的通知》（瓊府[2009]60號）精神，積極推進新農(nóng)合支付方式改革，經(jīng)研究決定對我省所有二、三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用實行按病種限價結(jié)算的支付方式，具體實施如下：

一、住院按病種限價結(jié)算的定義及病種篩選

（一）住院按病種限價結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用實行按病種限價結(jié)算的支付方式。

（二）病種的篩選：按國際疾病分類標準（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進行排序，選定首批二級定點醫(yī)療機構(gòu)30個病種，三級定點醫(yī)療機構(gòu)25個病種，實行住院按病種限價結(jié)算（見附件1、2）。

二、病種限價結(jié)算標準的依據(jù)和方法

根據(jù)全省二、三級綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民住院費用情況,將選定的二級定點醫(yī)療機構(gòu)30個病種和三級定點醫(yī)療機構(gòu)25個病種的住院費用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)及以下病例的次均費用作為病種限價結(jié)算標準。

高費用病例是指住院費用達該病種95%分位數(shù)以上的病例。

三、費用結(jié)算

（一）各市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)與定點醫(yī)院簽定參合農(nóng)民住院費用實行病種限價結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。

（二）費用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標準結(jié)算。二級定點醫(yī)療機構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)上實際費用，參考全省標準（見附件3），確定其病種限價標準，不允許高出全省測算標準，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價標準。三級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標準（見附件4）。

（三）實行限價結(jié)算病種的住院費用包含所有住院發(fā)生的費用。對于參合病人實際住院費用低于限價標準時，參合病人以實際發(fā)生的醫(yī)藥費用結(jié)算，合管辦仍按限價標準與醫(yī)院按實際補償標準結(jié)算；病種住院費用超出限價標準，由醫(yī)院承擔。

（四）95%分位數(shù)以上的高費用病例新農(nóng)合補償仍執(zhí)行各市縣（區(qū)）現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，以市縣（區(qū)）為單位，對各醫(yī)院實行總額控制。即各醫(yī)院限價總病例數(shù)的5%病例數(shù)乘以其高費用病例的次均費用為該醫(yī)院限價病種控制總額。超出總額費用部分由醫(yī)院承擔，總額結(jié)余部分，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按總額結(jié)余部分的30%予以獎勵。

（五）限價病種新農(nóng)合補償標準，各市縣（區(qū)）仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。

四、有關(guān)要求

（一）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)要充分認識住院按病種限價結(jié)算試點工作的重要意義，切實加強領(lǐng)導，精心組織實施，加大宣傳力度，引導參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價結(jié)算試點工作。

（二）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實際制定本地區(qū)病種限價結(jié)算實施方案。

（三）二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與各地合管辦簽訂住院病種限價結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價管理領(lǐng)導小組及專家組，制定方案，建立限價考核獎懲制度。各級定點醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價病種費用及補償方式，宣傳相關(guān)政策及知識，加強對醫(yī)務(wù)人員培訓，掌握按病種限價結(jié)算內(nèi)容和要求。

（四）各級定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價，制定各病種臨床路徑，于2011年2月10日前報送省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和各市縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備查。

（五）嚴格控制參合病人自費比例，原則上一級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于5%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于10%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于15%。自費項目和藥品等實行患者或患者家屬知情同意書制度。自費項目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級醫(yī)生、科室主任四個人簽字有效。各級各類醫(yī)院也可實行專人或?qū)I(yè)機構(gòu)審批制度。

（六）實行按病種限價的病種，當年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。

（七）嚴格執(zhí)行住院按病種限價標準和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費用的發(fā)生。嚴格執(zhí)行入出院診治標準，杜絕診斷升級，嚴禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。

（八）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、合管辦應(yīng)主動、積極探索新農(nóng)合支付方式改革，創(chuàng)造條件擴大限價病種，開展一級醫(yī)院限價試點及門診總額預(yù)付等。

（九）各市縣（區(qū)）合管辦對本地區(qū)按病種限價結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報制度，對有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報和投訴電話，主動接受群眾監(jiān)督。

（十）各市縣（區(qū)）合管辦要建立和加強對定點醫(yī)院住院病例檢查制度，在實施好病種限價工作的同時，不放松對非限價病種的管理，尤其要加強對同一疾病編碼重復住院病例的監(jiān)管，控制費用不合理增長。

（十一）海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要抓緊對新農(nóng)合信息系統(tǒng)的改造，確保病種限價工作的良好實施。

（十二）本方案于2011年2月15日起實施。

（十三）方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負責解釋。

附件1：二級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件2：三級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件3：二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標準.xls 附件4：三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標準.xls

二0一一年一月四日

第三篇：瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案2

辦 公 室 文 件

瓊中府辦〔2011〕160號

瓊中黎族苗族自治縣人民政府

瓊中黎族苗族自治縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種

限價結(jié)算實施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府直屬機關(guān)、企事業(yè)各單位：

?瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案?己經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認真貫徹執(zhí)行。

二〇一一年十月二十一日

瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院

按病種限價結(jié)算實施方案

根據(jù)?省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〖海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按

病種限價結(jié)算實施方案〗的通知?（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2011］1號）精神，為了積極推進新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，結(jié)合我縣實際，特制定?瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案?。

一、住院按病種限價結(jié)算的定義及病種篩選

（一）住院按病種限價結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用實行按病種限價結(jié)算的支付方式。

（二）病種的篩選：按國際疾病分類標準（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進行排序，選定首批二級定點醫(yī)療機構(gòu)30個病種，三級定點醫(yī)療機構(gòu)25個病種，實行住院按病種限價結(jié)算（見附件1、2）。

二、病種限價結(jié)算標準的依據(jù)和方法

根據(jù)全省二、三級綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民次均住院費用情況,將選定的二級定點醫(yī)療機構(gòu)30個病種和三級定點醫(yī)療機構(gòu)25個病種的次均費用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)的病例為界，95%分位數(shù)及以下病例的次均費用作為病種限價結(jié)算標準。95%分位數(shù)以上的病例劃為高費用病例。

三、費用結(jié)算

（一）縣合管辦應(yīng)與定點醫(yī)院簽訂參合農(nóng)民住院費用實行病種限價結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。

（二）費用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標準結(jié)算。二級定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)上實際費用，參考全省標準（見附件3），確定縣轄區(qū)內(nèi)各二級醫(yī)院按?二級定點醫(yī)院機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算五檔標準?（見附件4）的二檔執(zhí)行，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價標準。縣轄區(qū)外省級直屬二級醫(yī)院按?二級定點醫(yī)院機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算五檔標準?（見附件4）的一檔執(zhí)行，三級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標準（見附件5）。

（三）實行限價結(jié)算病種的住院費用包含所有住院發(fā)生的費用。參合病人實際住院費用低于限價標準時，參合病人按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用結(jié)算，農(nóng)合辦與醫(yī)院按實際限價標準結(jié)算，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費用＝實際補償比×限價標準；參合病人實際住院費用高于和等于限價標準，且又低于高費用標準，病人和農(nóng)合辦按限價標準分攤費用，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費用＝總費用實際補償比×限價標準，病人自付費用＝限價標準－農(nóng)合辦補償費用。

（四）95%分位數(shù)以上的高費用病例新農(nóng)合補償仍執(zhí)行我縣現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定。以縣為單位，對各醫(yī)院實行總額控制，即以各醫(yī)院上5%的限價總病例數(shù)乘以高費用病例平均次均費用（全省三級定點醫(yī)院所有25種限價病例95%分位數(shù)以上的平均次均費用限價標準為30828元，二級定點醫(yī)院所有30種限價病例95%分位數(shù)以上的平均次均費用限價標準為13306元。）為該醫(yī)院當限價病種控制總額（見附件

6、附件7）。超出總額費用部分由醫(yī)院承擔，總額結(jié)余部分，由縣農(nóng)合辦按總額結(jié)余部分的30%予以獎勵。

（五）限價病種新農(nóng)合補償標準，我縣仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。

四、有關(guān)要求

（一）縣合管辦、各二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)要充分認識住院按病種限價結(jié)算試點工作的重要意義，切實加強領(lǐng)導，精心組織實施，加大宣傳力度，引導參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價結(jié)算試點工作。

（二）二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與縣農(nóng)合辦簽訂住院病種限價結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價管理領(lǐng)導小組及專家組，制定方案，建立限價考核獎懲制度。各級定點醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價病種費用及補償方式，宣傳相

關(guān)政策及知識，加強對醫(yī)務(wù)人員培訓，掌握按病種限價結(jié)算內(nèi)容和要求。

（三）各級定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價，制定各病種臨床路徑，于2011年10月1日前報送縣衛(wèi)生局和縣合管辦備查。

（四）嚴格控制參合病人自費比例，二級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于10%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于15%。自費項目和藥品等實行患者或患者家屬知情同意書制度。自費項目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級醫(yī)生、科室主任四個人簽字有效。

（五）實行按病種限價的病種，當年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。

（六）嚴格執(zhí)行住院按病種限價標準和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費用的發(fā)生。嚴格執(zhí)行入出院診治標準，杜絕診斷升級，嚴禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。

（七）縣農(nóng)合辦對轄區(qū)按病種限價結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報制度，對有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報和投訴電話，主動接受群眾監(jiān)督。

（八）縣農(nóng)合辦要建立和加強對定點醫(yī)院住院病例檢查制度，在實施好病種限價工作的同時，不放松對非限價病種的管理，控制費用不合理增長。

（九）本方案于2011年10月1日起實施。

（十）本方案由瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責解釋。

附件：1.二級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及

ICD-10疾病編碼

2.三級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及I

CD-10疾病編碼

3.二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標準

4.二級定點醫(yī)院機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算五檔標準

5.三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標準

6.2011各三級醫(yī)院高費用病例總額控費標準

7.2011各二級醫(yī)院高費用病例總額控費標準

8.限價結(jié)算舉例

主題詞：衛(wèi)生 合作醫(yī)療△ 方案 通知

抄送：縣委辦、縣人大辦、縣政協(xié)辦，各人民團體，省駐瓊中各單位，各

國營農(nóng)場，海南農(nóng)墾燁運宏實業(yè)有限公司。

2011年10月21日印發(fā)

（共印120份）

第四篇：醫(yī)院關(guān)于實施新農(nóng)合住院患者按病種付費試點工作的申請報告

豫西協(xié)醫(yī)字（2011）16號

豫西協(xié)和醫(yī)院

關(guān)于實施新農(nóng)合住院患者按病種付費試點工的

申請報告

西峽縣衛(wèi)生局：

為了更好地為廣大人民群眾服務(wù)、盡快控制醫(yī)藥費用不合理增長，盡量減輕群眾就醫(yī)費用負擔，根據(jù)《河南省新農(nóng)合住院患者按病種付費試點工作實施方案》精神，按照《河南省按病種付費試點工作第一批病種診療常規(guī)》、《河南省按病種付費試點工作第一批病種路徑指南》的要求。經(jīng)反復論證，新農(nóng)合住院患者按病種付費確實利民、惠民、便民，降低群眾就醫(yī)費用的一項科學方法，也是新形勢下，規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的一項主要舉措，我院作為省衛(wèi)生廳批準的首批“新農(nóng)合住院患者按病種付費”試點單位。經(jīng)院辦公會研究決定，自2011年5月實施按病種付費試點工作?，F(xiàn)將我院擬定30個試點病種的臨床路徑承報如下，望審批。

特此申請 當否，請批示。

豫西協(xié)和醫(yī)院 2011年4月20日

主題詞：單病種付費 申請報告

抄 報：西峽縣衛(wèi)生局 抄送：醫(yī)院相關(guān)科室 豫西協(xié)和醫(yī)院辦公室 2011年4月20日印發(fā)

（共印 5份）