第一篇：呼吸內(nèi)科重點(diǎn)部門(纖支鏡室、肺功能室、RICU)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施;學(xué)習(xí)記錄

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

為提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)和醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，制定呼吸內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：

一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是科室的重要活動(dòng)，每位醫(yī)務(wù)人員必須參加。

二、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周舉行一次，由科主任召集，以科內(nèi)每人進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，以幻燈片形式進(jìn)行。時(shí)間定于每周二下午4：00-5:30。

四、呼吸論壇內(nèi)容包括科室新知識(shí)學(xué)習(xí)、專家講座等。

七、各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由專人負(fù)責(zé)安排相關(guān)事項(xiàng)，要設(shè)專本登記，各位醫(yī)生要提早安排好工作，對(duì)參加者實(shí)行簽到制度.八、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自學(xué)，積極參加學(xué)歷教育、初級(jí)職稱規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進(jìn)修等，具體操作按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

支氣管鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、支氣管鏡室工作制度

1、支氣管鏡室在主管領(lǐng)導(dǎo)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)下搞好纖支鏡的各項(xiàng)工作。

2、遵守醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度，按時(shí)上下班，不遲到不早退，堅(jiān)守崗位，病人隨到隨診。

3、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)。努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高診斷陽(yáng)性率。

4、全心全意為患者服務(wù)，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的問(wèn)題。

5、協(xié)調(diào)好于各科室的關(guān)系，多檢查病人為醫(yī)院創(chuàng)效益。

6、愛(ài)護(hù)醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，定期檢查保養(yǎng)。

7、搞好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，每天清掃，空氣消毒機(jī)每天自動(dòng)消毒兩次。

8、防止交叉感染，纖支鏡每次檢查完畢嚴(yán)格采用四槽五步法分別清洗消毒。

二、支氣管鏡的清洗及消毒制度

1、必須遵照“四槽五步”原則執(zhí)行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水為流動(dòng)水）

2、支氣管鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或滅菌；

3、每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒；

4、滅菌后的附近按無(wú)菌物品儲(chǔ)存；

5、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。

三、纖維支氣管鏡附件的消毒與滅菌方法

1、活檢鉗、細(xì)胞刷、導(dǎo)絲、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌，首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷，2%堿性戊二醛浸泡10小時(shí)滅菌。

2、彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過(guò)氯乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底洗殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水徹底沖洗殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水為無(wú)菌水，每天更換。

3、滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

4、每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，具體方法：

（一）、吸氧瓶、吸氧管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過(guò)氯乙酸浸泡消毒30分鐘。刷洗干凈，干燥備用。

（二）、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過(guò)氯乙酸擦拭。消毒在更換消毒劑室必須徹底刷洗。

5、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。如2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。

四、纖維支氣管鏡的清洗及消毒規(guī)程

內(nèi)鏡的清洗和消毒必須遵照“四槽五步”原則進(jìn)行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水為流動(dòng)清水），其具體清洗步驟：

第一步

水洗

（一）將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：

1、在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；

2、取下活檢入口閥門，吸引器按鈕和送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見(jiàn)刷頭，并吸凈刷頭上的污物；

3、安裝全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；

4、全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；

5、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

（二）將取下的吸引器按鈕，送氣送水按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。

（三）內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管，導(dǎo)物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。

（四）清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

第二步

酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說(shuō)明書。

（二）將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶吸液吸入含酶活檢通道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干凈后的附件，各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需要在超聲洗器內(nèi)清洗5-10分鐘。

（四）多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。

第三步

清洗

（一）多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，一去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。

第四步

消毒與滅菌

（一）內(nèi)鏡采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒和滅菌，應(yīng)按照使用說(shuō)明進(jìn)行，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

（二）內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

（三）采用2%堿性戊二醛浸泡消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒劑。

（四）需要消毒內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時(shí)，必須浸泡時(shí)間為：

1、支氣管鏡浸泡不少于20分鐘。

2、結(jié)核桿菌，其他分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（五）需要消毒內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。

（六）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的支氣管鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒至30分鐘。

第五步

沖洗于干燥

（一）內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應(yīng)當(dāng)更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。

（二）將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動(dòng)水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。

（三）用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一個(gè)病人的診療。

（四）將洗好消毒干凈的內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專用的鏡柜中。每周清洗消毒一次。

五、支氣管鏡室作業(yè)程序

1、操作規(guī)程：

（1）支氣管鏡的操作規(guī)程：每例按操作規(guī)程操作。

（2）支氣管鏡清洗與消毒規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒。

2、記錄登記：

（1）支氣管鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查。

（2）支氣管鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)登記本，按以下具體要求登記： A、消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)：登記備查，不低于2%。B、儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查。

C、消毒后的支氣管鏡每季度衍生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查。

D、活檢鉗每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查。消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌。

E、支氣管鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機(jī)定時(shí)設(shè)定），每月監(jiān)測(cè)一次。正常小于500cfu/ml；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，正常菌落總數(shù)小于10個(gè)/ml；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。登記備查。

（3）支氣管鏡使用及維護(hù)登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計(jì)工作量并上報(bào)。

（4）支氣管鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析。（5）科室醫(yī)院感染反饋督查意見(jiàn)及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查。

肺功能室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、肺功能室工作制度

1、需做檢查的患者，由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，不得缺項(xiàng)，對(duì)危重患者和外地患者，盡早予以安排檢查。

2、使用儀器的人員必須熟悉儀器性能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，按規(guī)定程序進(jìn)行工作，保質(zhì)、保量完成任務(wù)。進(jìn)修人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得單獨(dú)操作儀器，以防損壞。

3、建立健全各種資料登記存檔工作，不準(zhǔn)外借。

4、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇有疑難問(wèn)題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同研究解決。

5、肺功能儀均屬貴重精密設(shè)備，應(yīng)妥善保管，認(rèn)真執(zhí)行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對(duì)儀器保養(yǎng)維修，按時(shí)檢測(cè)，保證運(yùn)轉(zhuǎn)靈敏正常。

6、認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高技術(shù)水平，做好教學(xué)科研工作，按時(shí)給進(jìn)修人員進(jìn)行講座輔導(dǎo)。

7、保持室內(nèi)安靜、整潔，不準(zhǔn)在室內(nèi)吸煙，不準(zhǔn)隨地吐痰和亂扔紙屑。

8、注意安全，下班前應(yīng)關(guān)閉儀器開(kāi)關(guān)，門窗加鎖，切斷電源和水源。有夜班的檢查室，要嚴(yán)格進(jìn)行交接班。

二、肺功能室人員職責(zé)

（一）肺功能室醫(yī)師職責(zé)：

1、診視病人，了解病情，決定檢查項(xiàng)目，提出注意事項(xiàng)。

2、協(xié)助技術(shù)員對(duì)疑難病者，合作不佳病者的肺功能檢查。

3、分析評(píng)估肺功能檢查結(jié)果，簽發(fā)報(bào)告。

4、肺功能檢查中突發(fā)醫(yī)療事件的處理。

5、搶救器械及藥物的配備、檢查。

6、肺功能儀故障的檢查及維修聯(lián)系。

（二）肺功能室技術(shù)員職責(zé)：

1、病者肺功能檢查的常規(guī)操作。

2、肺功能結(jié)果的打印、整理、歸檔、備案及上報(bào)。

3、肺功能及呼吸生理實(shí)驗(yàn)前的儀器、器械準(zhǔn)備。

4、肺功能儀的清潔保養(yǎng)，接口器及管道的消毒。

5、肺功能室內(nèi)各種儀器設(shè)備的保管和在登記。

呼吸監(jiān)護(hù)室的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、設(shè)備和監(jiān)護(hù)內(nèi)容(一)、臨床常規(guī)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

(1)神志變化、體溫、呼吸頻率、血壓和脈搏；

(2)體溫監(jiān)測(cè)：可反映病情的緩解或惡化

(3)口唇、肢端甲床粘膜有無(wú)發(fā)紺

(4)頸靜脈有無(wú)怒張、下肢有無(wú)浮腫

(5)血壓、尿量及末梢循環(huán)

(6)痰量、顏色、氣味

(7)肺部體征變化

(8)心音、心律

(二)、心血管功能的監(jiān)測(cè)

1心臟電活動(dòng)監(jiān)測(cè)：常采用床旁心電監(jiān)測(cè)或床旁24小時(shí)心電圖等，了解心率、心律及是否發(fā)生心律失常。2循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：

(1)、心率：正常人心率為60－100次/分鐘，心率能靈敏地反映各臟器出現(xiàn)的病理生理情況，如感染、發(fā)熱、缺氧、抽搐、機(jī)械通氣過(guò)程中人機(jī)不配，病人煩躁，心功能及血壓、血容量的異常等。

(2)、動(dòng)脈血壓：心輸出量、機(jī)體的循環(huán)血容量、周圍血管張力、血管壁彈性和血液粘滯度等均可影響動(dòng)脈血壓?？墒褂脽o(wú)創(chuàng)性的袖帶式血壓計(jì)或有創(chuàng)性的動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量。

(3)、中心靜脈壓：由靜脈毛細(xì)血管壓、右心室充盈壓、靜脈收縮壓和張力以及靜脈內(nèi)壁壓(靜脈內(nèi)血容量)等組成，能反映右室前負(fù)荷，其高低與血管內(nèi)容量、靜脈壁張力和右心功能有關(guān)。臨床上常用于休克的鑒別，脫水、輸液時(shí)容量的控制，以及心功能的判斷。

(4)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：常采用床旁漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)插入法，測(cè)量肺小動(dòng)脈嵌契壓(PAWP)和肺動(dòng)脈壓。采用熱或冷稀釋法測(cè)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)?？设b別心源性和非心源性肺水腫，判斷心功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，指導(dǎo)危重病的搶救。(三)、呼吸功能監(jiān)測(cè) 1.機(jī)械通氣病人的監(jiān)護(hù)(1)臨床觀察

A神志、瞳孔。對(duì)光反射、肌力、肌張力、病理反射等

B皮膚顏色和溫度、出汗及淺表靜脈充盈等

C喉部有無(wú)漏氣聲，胸部活動(dòng)度和對(duì)稱性，兩肺呼吸音強(qiáng)度。如自主呼吸和機(jī)械通氣相對(duì)抗，應(yīng)立即手法加壓呼吸并檢查有無(wú)管道漏氣、痰液阻塞，呼吸機(jī)通氣量是否足夠，病人是否在咳嗽或翻身。如經(jīng)相應(yīng)處理效果仍不滿意者，可給安定或嗎啡鎮(zhèn)靜。

D如機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血壓降低，應(yīng)注意區(qū)分為血容量不足或正壓通氣影響循環(huán)系統(tǒng)；如為血容量不足可適量補(bǔ)充晶體及膠體溶液；如為機(jī)械通氣所致，可適當(dāng)降低潮氣量、吸氣時(shí)間或PEEP使吸氣壓相應(yīng)降低，必要時(shí)聯(lián)合補(bǔ)充晶體及膠體溶液和(或)應(yīng)用血管活性藥物。

E腹部脹氣情況：嚴(yán)重者可外敷芒硝或口服消脹片，并注意除外低鉀血癥和嚴(yán)重的低鈉血癥。

(2).呼吸機(jī)及其管道連接

A檢查鼻(面)罩是否緊貼病人面部，經(jīng)鼻(口)氣管插管和氣管切開(kāi)套管的位置和深度。B注意呼吸機(jī)送氣聲，估計(jì)頻率和吸、呼時(shí)間比。C記錄氣管插管、氣管切開(kāi)套管的氣囊充氣量。

D檢查呼吸機(jī)、空氣壓縮泵、瓶裝氧氣及中心供氧情況。

E注意呼吸機(jī)通氣模式、工作參數(shù)的設(shè)置及報(bào)警的設(shè)置(高、低壓報(bào)警，高、低通氣量報(bào)警，呼吸機(jī)不工作報(bào)警及窒息報(bào)警)F呼吸機(jī)部分重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)(氣道峰壓，氣道平臺(tái)壓，氣道呼氣壓等)2.血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo) 1)、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治隹闪私鈖H、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3-、BE等重要指標(biāo)，進(jìn)而了解機(jī)體 的通氣和換氣功能。常通過(guò)有創(chuàng)性的動(dòng)脈穿刺或動(dòng)脈置管獲取，SaO2亦可經(jīng)皮脈搏血氧飽和度測(cè)定儀，但高氧分壓時(shí)測(cè)定不準(zhǔn)確，局部血流灌注不良時(shí)測(cè)定值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時(shí)也影響結(jié)果。2)、混合靜脈血氧分壓和氧飽和度測(cè)定

當(dāng)對(duì)危重病人應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)，直接取右心或肺動(dòng)脈的血樣測(cè)定混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，用于監(jiān)測(cè)組織供氧情況和心肺功能狀態(tài)及組織氧合功能。

3)、氧氣交換效率

反映氧氣交換效率的指標(biāo)有：肺泡氣－動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]、動(dòng)脈血氧分壓吸入氣氧濃度比值(PaO2/FiO2)、動(dòng)脈血氧分壓/肺泡氣氧分壓比值(PaO2/PAO2)、肺內(nèi)分流量/心輸出量比值(Qs/QT)、及死腔通氣/潮氣量比值(VD/VT)。4)、呼出氣二氧化碳的監(jiān)測(cè)

使用呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳(PECO2)濃度或壓力，在機(jī)械通氣過(guò)程中具有較大的臨床實(shí)用意義，可通過(guò)PECO2的測(cè)定調(diào)整機(jī)械通氣的工作參數(shù)，減少有創(chuàng)性的動(dòng)脈血?dú)夥治?，且可測(cè)量二氧化碳產(chǎn)生量及VD/VT

3、肺功能監(jiān)測(cè)

1)、肺功能指標(biāo)的測(cè)定

潮氣量(VT)、分鐘通氣量(VE)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力肺活量(FEV1)2)、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)

呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，主要從力學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，有利于了解機(jī)體的呼吸功能，為臨床治療提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容為氣道壓力、順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸中樞功能及呼 吸肌功能。

A、氣道壓力：最大吸氣峰壓、吸氣末壓力、呼氣末正壓等。B、肺順應(yīng)性 C、氣道阻力

D、呼吸中樞功能(P0.1)

E、呼吸肌功能：最大吸氣壓、最大呼氣壓

4、呼吸形式的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：呼吸頻率和節(jié)律、胸腹運(yùn)動(dòng)情況、呼吸道通暢情況。(四)、臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)的檢查內(nèi)容(1)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(2)尿量、尿蛋白

(3)大便潛血試驗(yàn)、大便找蟲卵

(4)痰找病理細(xì)胞、痰找真菌、痰抗酸桿菌染色(5)痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)(6)肝、腎功能、電解質(zhì)

(7)心電圖改變

(8)胸部影像學(xué)改變

二、呼吸監(jiān)護(hù)室的管理

RICU的管理一方面需要進(jìn)行正規(guī)嚴(yán)格的專業(yè)輪訓(xùn)和實(shí)踐培養(yǎng)，建立穩(wěn)定的、高素質(zhì)的專 業(yè)隊(duì)伍；另一方面需要通過(guò)有效的組織管理，充分發(fā)揮和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)設(shè)備、空間和人力資源的 效益，通過(guò)合理的配置與協(xié)調(diào)，處理好RICU與普通呼吸科間、RICU與其他臨床科室間的關(guān)系，保證這些昂貴的氧療資源得以充分有效的利用。

一、RICU的特點(diǎn)

1、發(fā)病急驟，病情危重：RICU內(nèi)的病人大部分肺功能低下，在各種誘因的作用下，病情突然加重，能否得到及時(shí)有效的診治，往往是搶救成功的關(guān)鍵。

2、病情易發(fā)生突變：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出現(xiàn)惡化，要求密切監(jiān)護(hù)，積極處理。

3、病情危重，常涉及其他臨床科室：危重病人發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，易影響全身各個(gè)臟器功能，需要RICU醫(yī)護(hù)人員有全面、扎實(shí)的臨床知識(shí)，需要加強(qiáng)與其他科室的密切配合。

4、任務(wù)繁重、責(zé)任重大：RICU內(nèi)的病人病情危重、易變化，常常需要接受血流動(dòng)力學(xué)及呼吸監(jiān)護(hù)，需要接受氣道管理、機(jī)械通氣、氣道霧化、氣道濕化、營(yíng)養(yǎng)支持等各種高水平的治療，工作量大，要求RICU的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)。

二、人員配備及其職責(zé)(一)、人員配備

人員的配備應(yīng)根據(jù)RICU的床位總數(shù)確定，如為一個(gè)監(jiān)護(hù)單元(6~8張床)，可配備正副高級(jí)醫(yī)師一名，主治醫(yī)師一名，住院醫(yī)師5~7名，護(hù)士長(zhǎng)一名，呼吸治療師1~2名，護(hù)士8~10名，公務(wù)員1~2名。

(二)、正、副高級(jí)醫(yī)師資格和職責(zé) 1.正、副高級(jí)醫(yī)師資格及要求(1).經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，有長(zhǎng)期大量的RICU實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熱心于RICU工作的呼吸科(內(nèi)科)醫(yī)師，應(yīng)該有大量的時(shí)間從事RICU的搶救、管理、科教研及負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育等工作。(2).負(fù)責(zé)RICU內(nèi)醫(yī)務(wù)工作的質(zhì)量、安全管理及特別監(jiān)護(hù)。

(3).熟知當(dāng)代急癥醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)及呼吸專業(yè)的發(fā)展并參加該領(lǐng)域的繼續(xù)教育、科研及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)。

(4).負(fù)責(zé)溝通與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等學(xué)術(shù)組織的聯(lián)系。

2.正、副高級(jí)醫(yī)師臨床職責(zé)每周全面查房1~2次，指揮重大搶救工作，并對(duì)治療方案提出改進(jìn)意見(jiàn)。新病人入院后 2天內(nèi)，全面查房(了解病史、查體、分析病情及提出診療計(jì)劃)。負(fù)責(zé)指導(dǎo)主治、住院醫(yī)師的工作，負(fù)責(zé)搶救病人時(shí)的疑難技術(shù)的操作。(三)、主治醫(yī)師職責(zé)

負(fù)責(zé)RICU的日常臨床工作。每個(gè)工作日上午查房，了解每個(gè)病人的病情變化，提出診治方岸，并隨時(shí)將危重病人的病情向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。新病人入院后當(dāng)天，了解病史、查體，提出診療計(jì)劃。負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)師的臨床工作；負(fù)責(zé)掌握氣管插管、拔管的指征；負(fù)責(zé)呼吸 機(jī)的連接、工作參數(shù)的設(shè)定及調(diào)節(jié)；負(fù)責(zé)溝通上級(jí)醫(yī)師與住院醫(yī)師的工作。(四)、住院醫(yī)師職責(zé)

具體負(fù)責(zé)病人的監(jiān)護(hù)及治療，并及時(shí)地處理病情及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。新病人入院后，立即采集病史、查體，提出初步診治方案并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師充分前，準(zhǔn)備胸片及有關(guān)材料，及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑。負(fù)責(zé)動(dòng)脈血?dú)?、胸腔穿刺抽?抽胸水)、留置胃管(導(dǎo)尿)等各項(xiàng)操作，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用各種類型呼吸機(jī)。負(fù)責(zé)濕化、霧化和氧療等治療工作。

三、醫(yī)療儀器

RICU內(nèi)集中大量的技術(shù)性能較高的儀器和設(shè)備，為保證這些儀器、設(shè)備的良好工作和運(yùn)轉(zhuǎn)，有必要明確轉(zhuǎn)人或?qū)ｉT小組管理這些儀器和設(shè)備，并及時(shí)處理使用前及使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)于自己難于解決的儀器故障，應(yīng)及時(shí)與儀器生產(chǎn)廠家的維修人員取得聯(lián)系，積極解決；一般要求每周了解儀器的使用情況，并每天、每周統(tǒng)計(jì)儀器。設(shè)備的需求、使用情況，了解使用前、使用后儀器工作是否良好，各種配件是否齊全，管道是否消毒，各種配件安裝是否正確，以避免延誤RICU病人的搶救。

RICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)、治療儀器須由工程師或?qū)I(yè)人員定期進(jìn)行安全測(cè)試，以保證呼吸機(jī)及其他各種監(jiān)護(hù)、治療儀器各部件的正常工作，保證病人進(jìn)入RICU時(shí)呼吸機(jī)及其監(jiān)護(hù)儀器能正常工作。

四、RICU管理方法

1、抓好RICU人員的選配：嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格掌握RICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員必須具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和熟練的治療技術(shù)，嚴(yán)格遵守RICU的各項(xiàng)規(guī)章制度；原則上RICU的醫(yī)生應(yīng)以呼吸專科醫(yī)生為主，具有全面的臨床技能和呼吸專科技能，并保持RICU醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定性；當(dāng)然，亦接受從事涉及呼吸支持、呼吸搶救方面的專科醫(yī)生(如急診科、麻醉科醫(yī)生)進(jìn)入RICU工作。由于RICU內(nèi)涉及的病人危重，要求?？谱o(hù)理明顯，RICU護(hù)士具有高水平的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，并保證護(hù)理隊(duì)伍的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

2、嚴(yán)密組織危重病人的搶救：加強(qiáng)科室間的協(xié)調(diào)，參與搶救的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不

茍、應(yīng)具有能吃苦的精神，強(qiáng)調(diào)主任教授負(fù)責(zé)制。

3、重視危重病人的監(jiān)護(hù)：RICU病人病情危重，需要接受大量的氣道管理、機(jī)械通氣及各種呼吸支持，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)水平的高低，常常影響病人的整個(gè)治療和預(yù)后。

4、重視病史的書寫：病史是記載病人病情變化及治療情況的重要數(shù)據(jù)來(lái)源，嚴(yán)格、及時(shí)的病史可為下一步的治療提供重要的依據(jù)，注意病史的保管。

5、重視規(guī)章制度的建立：建立RICU的管理制度，規(guī)范RICU醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)病人的搶救。

五、醫(yī)務(wù)人員的管理

1、制定、評(píng)價(jià)、修改與病人護(hù)理有關(guān)的各項(xiàng)管理、規(guī)章制度及研究計(jì)劃。

2、對(duì)原制定的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、病人安全問(wèn)題、工作模式及質(zhì)量護(hù)理進(jìn)行修改。

3、監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)強(qiáng)調(diào)感染的控制、血制品、抗生素及各種創(chuàng)傷性檢查所需的導(dǎo)管進(jìn)行管理。

六、RICU內(nèi)危重病人的感染問(wèn)題

(一)、危重病人發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素：

1、具有基礎(chǔ)疾?。篟ICU病人以老年人群為主，存在長(zhǎng)期的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，極易發(fā)生各種感染。

2、許多病人存在誤吸的可能：RICU病人病情較為嚴(yán)重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，極易發(fā)生誤吸，反復(fù)發(fā)生肺部感染。

3、大量廣譜抗生素及免疫抑制藥物的應(yīng)用：抗生素的作用極易誘發(fā)和發(fā)生耐藥菌株感染，特別是條件致病菌的感染，免疫抑制藥物的使用，降低機(jī)體的免疫防御功能，使危重病 人極易發(fā)生感染。

4、人工氣道和機(jī)械通氣：人工氣道的建立，使上呼吸道防御功能喪失；長(zhǎng)期的氣管插管、機(jī)械通氣；胃內(nèi)容物的返流；正壓通氣及使用呼氣末正壓的使用；呼吸機(jī)導(dǎo)管及冷凝水 的返流均可增加肺部感染的機(jī)會(huì)。

5、醫(yī)院內(nèi)交叉感染：RICU內(nèi)收治大量的危重病人，其中大部分存在嚴(yán)重的肺部感染，此時(shí)不注意空氣的凈化、通風(fēng)及各種器械的消毒，更易增加病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。此外，研 究發(fā)現(xiàn)RICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的手是細(xì)菌傳播的重要途徑。(二)、RICU發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的控制

1、管理組織：RICU醫(yī)院內(nèi)感染的控制離不開(kāi)完善的管理組織，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控中心的直接指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，組成由RICU醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院內(nèi)感染控制專職人員組成的小組

2、監(jiān)控計(jì)劃：對(duì)RICU內(nèi)日常的醫(yī)院內(nèi)感染防治工作進(jìn)行評(píng)估，連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)控危重病人肺部感染及RICU工作環(huán)境發(fā)生感染的情況，并提出意見(jiàn)和處理措施。

3、建立嚴(yán)格的RICU管理制度：加強(qiáng)RICU的管理是預(yù)防院內(nèi)感染分基本條件，要求RICU具有良好的通風(fēng)換氣條件，如條件具備，可建立空氣層流病房。對(duì)醫(yī)療設(shè)備制定出嚴(yán)格的消毒措施，對(duì)RICU內(nèi)工作人員加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的宣傳教育，制定措施，并有完善的監(jiān)督機(jī)制。

4、指導(dǎo)合理地使用抗生素：依據(jù)致病微生物的流行病學(xué)情況及各種標(biāo)本的致病微生物藥敏 結(jié)果，提出合理使用各種抗生素。

七、預(yù)防和消毒隔離措施

1、切斷交叉感染的傳播途徑、減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)：(1)、消毒RICU內(nèi)的房間地板、桌椅及其他用具應(yīng)當(dāng)每日清洗2次，室內(nèi)溫度保持在24~28℃，相 對(duì)濕度40~50%，每日更換4次空氣，以清除或減少飛沫核心攜帶的細(xì)菌。同時(shí)還可采用空氣凈化器減少空氣中的細(xì)菌或應(yīng)用紫外燈、臭氧殺滅空氣中的細(xì)菌。(2)、隔離

A.為防止傳染力強(qiáng)的致病菌(結(jié)核菌、金葡菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌及黃桿菌科細(xì)菌)，特別是一些耐藥菌(耐MRSA的金葡菌、產(chǎn)EBSL的大腸埃希氏菌及克雷白桿菌)或嚴(yán)重的肺部感染病人致病菌的擴(kuò)散，應(yīng)進(jìn)行單間隔離治療。

B.免疫抑制病人亦應(yīng)隔離，單間治療，以避免發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染。(3)、其他預(yù)防感染措施

A.避免經(jīng)手傳播病原菌醫(yī)護(hù)人員每檢查、治療、護(hù)理過(guò)一個(gè)病人后均應(yīng)立即洗手及用碘伏等消毒液擦手，方可再接觸病人。

B.空氣過(guò)濾或更換裝置RICU的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，空氣進(jìn)入時(shí)應(yīng)通過(guò)空氣過(guò)濾器，流向室內(nèi)的空氣最好為離心輻射式，然后每張監(jiān)護(hù)床的氣體直接流向輸出裝置，病人區(qū)域應(yīng)每小時(shí)換氣15分鐘。如無(wú)空氣過(guò)濾系統(tǒng)，最好每張監(jiān)護(hù)床頭裝備換氣裝置或每小時(shí)開(kāi)門窗1~2次，每次1~5分鐘，達(dá)到減少室內(nèi)空氣病原菌的生物濃度。C.呼吸機(jī)的排氣問(wèn)題呼吸機(jī)出氣口排出的氣體含有大量飛沫核心攜帶的細(xì)菌，呼出氣排放在室內(nèi)是發(fā)生醫(yī)院 內(nèi)感染的重要途徑。解決途徑：

(1)設(shè)計(jì)呼吸機(jī)排氣管道，將呼出氣直接排出室外，但排氣管道的直徑應(yīng)在5cm左右，定期清洗以免長(zhǎng)期應(yīng)用后狹窄，增加呼氣阻力；(2)空氣更換、凈化裝置。

D.腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)發(fā)生的污染

(1).腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)液受污染后誤輸入病人體內(nèi)，要求營(yíng)養(yǎng)液24小時(shí)內(nèi)輸入，超過(guò)時(shí)間后應(yīng)棄之；如懷疑營(yíng)養(yǎng)液受污染，應(yīng)中止輸入，并送細(xì)菌培養(yǎng)。

(2)導(dǎo)管敗血癥：要求無(wú)菌操作，每天局部消毒、更換敷料；如病人出現(xiàn)不明原因的發(fā) 熱，經(jīng)檢查排除肺部及其他部位發(fā)生感染的可能，應(yīng)考慮本病，此時(shí)拔除導(dǎo)管，尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。E、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控

(1)RICU內(nèi)的病人應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏檢查，至少每周2次，如感染嚴(yán)重，病原菌不明時(shí)應(yīng)每天送檢；發(fā)熱(38.5~39℃以上)時(shí)送血培養(yǎng)；填寫感染登記表，連續(xù)追蹤，并考核抗感染效果及預(yù)防感染的措施是否恰當(dāng)。

(2)空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、衣物及器械行細(xì)菌培養(yǎng)，以考核消毒、清潔工作的效率。

(3)消毒隔離質(zhì)控應(yīng)定期(每周1~2次)檢查空氣、濕化器、霧化器、濕化水、呼吸機(jī)管道、接水管中的冷凝水及醫(yī)護(hù)人員雙手的細(xì)菌污染情況。

2、加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防誤吸，使用選擇性消化道脫污染技術(shù)。

3、嚴(yán)格消毒器械，A.非機(jī)械通氣器械的消毒

氧氣濕化器、霧化器及其使用的濕化、霧化液應(yīng)無(wú)菌配制，定期更換，管道消毒。霧化 藥物應(yīng)單劑量單次使用。B.機(jī)械通氣器械的消毒

呼吸機(jī)外部可用一般清洗液或消毒液清洗，呼吸機(jī)管道、接水管每24小時(shí)更換一次； 更換的器械用氧化乙烯或碘伏等消毒液消毒。鼻(面)罩亦應(yīng)定期更換、消毒。

八、RICU的質(zhì)控 1.氧流量表

2.中心供氧、中心負(fù)壓吸引的壓力穩(wěn)定情況 3.電源供應(yīng)穩(wěn)定情況 4.血?dú)夥治鰞x及其操作 A儀器質(zhì)控 B抽血?dú)鈺r(shí)質(zhì)控 5.呼吸機(jī)質(zhì)控 A空－氧混合器

B呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量 C觸發(fā)靈敏度(Sensitivity)D高低壓報(bào)警、高低通氣量報(bào)警 E斷電報(bào)警功能、窒息報(bào)警 F自動(dòng)減壓功能

第二篇：4212重點(diǎn)部門(急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒等)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

危重病人管理制度與措施

一、管理制度

為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化危急重癥病人的管理，提高對(duì)危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下：

1、各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)危急重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺(jué)性，對(duì)需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。

2、醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。

3、醫(yī)院對(duì)危重患者進(jìn)行全程管理。報(bào)告前24小時(shí)科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r(shí)需說(shuō)明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡等）。填寫來(lái)安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將定期和不定期深入病房檢查。巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。

二、實(shí)施措施

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)

圍手術(shù)期管理制度是指對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。

一、手術(shù)前管理

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目高值耗材的使用與選擇等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)參照我院重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度執(zhí)行。

5.手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)示。

二、手術(shù)當(dāng)日管理

1、手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

3、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4、手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，由病理科工作人員核對(duì)無(wú)誤簽收后方能留下標(biāo)本。

8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

三、手術(shù)后管理

1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3.、凡實(shí)施二級(jí)以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。

2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

2、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

3、輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路； 2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

4、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，在積極配合治療搶救的同時(shí)，1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果記錄； 2）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。

3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定；

5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測(cè)；

6）遵醫(yī)囑盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5－7小時(shí)遵醫(yī)囑測(cè)血清膽紅素含量。

手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

第一條

成立手術(shù)準(zhǔn)入管理小組，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有關(guān)職能科室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下：

1、負(fù)責(zé)審查、界定手術(shù)類別與學(xué)科歸屬

2、制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、按準(zhǔn)入制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查

第二條

醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入專家組，由各科主任組成。其職責(zé)如下：

1、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的技術(shù)考核

2、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的手術(shù)準(zhǔn)入升降級(jí)審定

3、負(fù)責(zé)手術(shù)、麻醉人員準(zhǔn)入申請(qǐng)范圍界定

4、負(fù)責(zé)外科手術(shù)評(píng)價(jià)

5、負(fù)責(zé)介入手術(shù)的審定

手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別

第三條各學(xué)科手術(shù)分四級(jí)，手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別如下：

手術(shù)分級(jí) 術(shù)者

一級(jí)手術(shù)

住院醫(yī)師(高年資住院醫(yī)師可申報(bào)二級(jí))

二級(jí)手術(shù)

主治醫(yī)師(高年資主治醫(yī)師可申報(bào)三級(jí))

三級(jí)手術(shù)

副主任醫(yī)師

四級(jí)手術(shù)

主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師

能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)。但不能擔(dān)當(dāng)高于該級(jí)別的手術(shù)。

手術(shù)申請(qǐng)對(duì)象

第四條

已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級(jí)以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各科(臨床科主任)主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實(shí)際工齡、職稱、工作能力(包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等)，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進(jìn)行認(rèn)真評(píng)定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類型，交“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

第五條

已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第六條執(zhí)行。需申報(bào)上一等級(jí)手術(shù)者，其準(zhǔn)入程序仍按第六條執(zhí)行。

手術(shù)準(zhǔn)入程序

第六條手術(shù)(包括介入手術(shù))及麻醉人員每1年認(rèn)定一次。操作程序是：本人申請(qǐng)，帶教老師簽署意見(jiàn)，交所在學(xué)科評(píng)審、簽字，由“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”對(duì)手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核，組長(zhǎng)簽署同意與否的意見(jiàn)后，交“手術(shù)準(zhǔn)入管理小組”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。

手術(shù)范圍的監(jiān)督管理

第七條手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)(急診手術(shù)參照第八條)。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停1～3月獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級(jí)處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。

相應(yīng)規(guī)定

第八條需急救手術(shù)但無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時(shí)，可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須繼續(xù)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系

第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間，不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。第十條

主刀醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)技術(shù)責(zé)任，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病人管理，助手應(yīng)積極主動(dòng)關(guān)心術(shù)后病人，決不能因未承擔(dān)主要責(zé)任而疏于術(shù)后管理。

第十一條

新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入(含介入手術(shù))，由開(kāi)展科室提出論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開(kāi)展。第十二條

越級(jí)手術(shù)由科主任提出，專家組認(rèn)可，管理小組審定。

第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求不斷補(bǔ)充完善。

（四）有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程

1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。

2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問(wèn)題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見(jiàn)，并在“知情同意書”上簽字后，方可實(shí)施。

3、進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮及化驗(yàn)檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。

4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過(guò)程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。

5、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過(guò)程及病情變化，并做好交接班工作。

臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度

一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開(kāi)展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。

二、有創(chuàng)操作適用于通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院的各級(jí)醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開(kāi)展有創(chuàng)操作需完備在揚(yáng)行醫(yī)手續(xù)后方可進(jìn)行。

三、申請(qǐng)獨(dú)立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本?？浦魅瓮猓崆?個(gè)月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、備案。

四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成3－5例后提出申請(qǐng)，且每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。

五、常規(guī)情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。

六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時(shí)向科室和醫(yī)務(wù)處備案。

急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)

1、急診科必須24小時(shí)開(kāi)診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì)制度、治療 護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)。

2、值班護(hù)士不得離開(kāi)接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5～10分鐘內(nèi)接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來(lái)急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時(shí)通 知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。

3、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于6個(gè)月。實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部批準(zhǔn)，方可參加值班。

4、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

5、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房 或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。

6、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開(kāi)好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治 療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過(guò)3天，最多不超過(guò)一周。

7、遇重大搶救患者須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，要積極向有關(guān)部門報(bào)告。

內(nèi)鏡室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)

1、開(kāi)展內(nèi)鏡診療工作的科室應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程，并認(rèn)真落實(shí)。

2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

3、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行：上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)公開(kāi)。

4、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。

5、內(nèi)鏡及附件用的應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。使用的消毒劑、消毒器械或者其它的消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

6、消毒滅菌應(yīng)按照“清潔→酶洗→清洗→干燥→消毒或滅菌”的程序進(jìn)行，進(jìn)行清潔和消毒時(shí)操作人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

7、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡再次進(jìn)行消毒。

8、內(nèi)鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制，必須達(dá)到規(guī)定消毒時(shí)間。

9、內(nèi)鏡室內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：急診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

10、每日檢測(cè)使用中消毒的有效濃度，記錄保存、低于有效濃度立即更換。

11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季節(jié)進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并做好檢測(cè)記錄。

新生兒病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

為新生兒病區(qū)工作人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理規(guī)定,保障新生兒住院期間的安全而應(yīng)遵循的制度。

（一）、目的 為新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環(huán)境，保證新生兒的健康需求。

（二）、標(biāo)準(zhǔn)

1、人員管理

⑴實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，病室負(fù)責(zé)人由具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任，護(hù)理組長(zhǎng)由具備護(hù)師及3年以上護(hù)士擔(dān)任。在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助下對(duì)病房進(jìn)行管理。

⑵根據(jù)床位數(shù)配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，定期參加新生兒專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。

⑶醫(yī)師與床位的比例不低于0.3:1，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)新生兒專業(yè)培訓(xùn)，有一年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處置常見(jiàn)新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能。⑷護(hù)士與床位的比例不低于0.6:1，護(hù)士要相對(duì)固定，并經(jīng)新生兒專業(yè)培訓(xùn)合格，掌握新生兒常見(jiàn)疾病的護(hù)理技能，熟悉新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。

⑸根據(jù)實(shí)際需要配置其他輔助人員。

2、科室管理

⑴建立健全并嚴(yán)格遵守執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。⑵普通新生兒病室患兒如出現(xiàn)生病體征不穩(wěn)定、病情危重需要重癥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)進(jìn)行必要的搶救后，及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

⑶應(yīng)積極采取措施對(duì)有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，避免造成院內(nèi)感染。

⑷對(duì)高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)。

⑸應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，確保診療、護(hù)理和患兒的正確。

⑹嚴(yán)格限制非工作人員的進(jìn)入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不得進(jìn)入。

⑻病室設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。

⑼加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。

⑽制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)療安全。⑾工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。⑿新生兒病室床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。

3、醫(yī)院感染預(yù)防與控制

⑴加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。

⑵通過(guò)有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。⑶病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)

⑷工作人員上班時(shí)要穿統(tǒng)一服裝、洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡、手套。未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動(dòng)。

⑸按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，定期對(duì)空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

⑹新生兒病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： ①接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如體溫表、聽(tīng)診器、呼吸機(jī)濕化瓶等。霧化吸入器、吸氧裝置一人一用；吸痰管一用一更換。

②患兒使用后的奶頭、奶瓶應(yīng)統(tǒng)一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；早產(chǎn)兒暖箱、藍(lán)光箱的濕化液每日更換，使用中的暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)每天清潔，每周更換一次做終末消毒，用畢終末消毒。暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)清潔、消毒有記錄。

③一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。

④患兒使用的包單、衣物等應(yīng)保持清潔，每天更換一次，污染后及時(shí)更換。患兒出院后床單位要進(jìn)行終末消毒。⑺病室每日清潔擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗臺(tái)、床頭桌各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。⑻醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。患有感染性疾病工作人員應(yīng)調(diào)離新生兒病室，防止交叉感染。

⑼發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對(duì)集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。⑽任何人在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或使用快速手消毒液。每日各項(xiàng)操作先由早產(chǎn)嬰開(kāi)始，隔離患兒最后接受治療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時(shí)應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。

⑾病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

4暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)的安全管理及應(yīng)用。

⑴暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士或在注冊(cè)護(hù)士的監(jiān)督下使用。使用前應(yīng)了解暖箱的作用、適應(yīng)癥、方法和注意事項(xiàng)，具體內(nèi)容可參考“儀器操作指南”，如有疑問(wèn)，應(yīng)向資深護(hù)士、醫(yī)生或設(shè)備科咨詢確認(rèn)。⑵使用前暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈，輻射臺(tái)應(yīng)做好準(zhǔn)備，包括按需加無(wú)菌蒸餾水、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)顯示指標(biāo)、選擇箱溫/膚溫控制模式，并預(yù)熱。

⑶使用中的暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)應(yīng)每天檢查蒸餾水是否足夠，及時(shí)添加。同時(shí)，每天用酸性氧化電位水擦拭箱體內(nèi)外，并記錄。每周更換暖箱，總消毒一次，并記錄。

⑷患兒置于暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)后，放置合適體位，同時(shí)常規(guī)每小時(shí)巡視，觀察患兒、暖箱溫濕度、探頭位置。

⑸輻射臺(tái)探頭固定牢固，謹(jǐn)防脫落，避免溫度無(wú)限制加熱（如選膚溫監(jiān)測(cè)：探頭置于新生兒的腹部，避開(kāi)肝臟，緊貼皮膚。）。每班更換探頭部位。

⑹每班記錄實(shí)際的箱溫記于體溫單及重癥記錄單上，簽名并做好交接班。

⑺暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)使用后應(yīng)終末消毒，未使用的暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)應(yīng)每周維護(hù)，保證其呈備用狀態(tài)，并記錄。⑻暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)出現(xiàn)故障，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或相關(guān)人員，及時(shí)送設(shè)備科修理，并記錄。5新生兒外出檢查、治療、轉(zhuǎn)科和出院安全流程

⑴對(duì)外出檢查、轉(zhuǎn)科、治療和出院的患兒，應(yīng)有護(hù)士雙人核對(duì)患兒手圈識(shí)別帶和床頭卡，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、床號(hào)

⑵患兒需外出檢查時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)明確患兒檢查的項(xiàng)目及時(shí)間，根據(jù)醫(yī)囑使用患兒檢查所需的藥物。通知檢查護(hù)送人員并與其核對(duì)，核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶和床頭卡，核對(duì)患兒檢查的項(xiàng)目名稱及檢查所需攜帶的藥物。核對(duì)后將患兒抱處病室檢查，患兒檢查完回室后，再次由護(hù)送人員和護(hù)士雙人核對(duì)，核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶，無(wú)誤后，將患兒放至其床位上，繼續(xù)治療。

⑶患兒轉(zhuǎn)入時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)入科室的責(zé)任護(hù)士雙向核對(duì)，檢查患兒的全身皮膚及核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、床號(hào)；并核對(duì)患兒所需攜帶 的各類物品：包括胸片、CT片、門診卡和患兒的藥物，核對(duì)正確后，責(zé)任護(hù)士接受患兒。

⑷患兒出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑后，與另一護(hù)士雙人核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶和床頭卡，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、床號(hào)，核對(duì)正確后在護(hù)理記錄單上簽名，并剪下身份識(shí)別腕帶放患兒胸前。抱給家長(zhǎng)時(shí)，做開(kāi)放式提問(wèn)，讓家長(zhǎng)說(shuō)出患兒的姓名、性別，與腕帶核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后與家長(zhǎng)檢查患兒的皮膚，并作穿刺點(diǎn)的護(hù)理指導(dǎo)，并將患兒交給家長(zhǎng)，必要時(shí)讓家長(zhǎng)出具身份證明，并做好記錄。

6新生兒病區(qū)的工作人員不得私自將患兒抱出病區(qū)，醫(yī)院監(jiān)控部門應(yīng)24小時(shí)監(jiān)控新生兒病區(qū)的通道，防止有人私自抱走患兒。7當(dāng)有意外緊急情況發(fā)生時(shí)，病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間通知病區(qū)負(fù)責(zé)人或醫(yī)院總值班，根據(jù)角色分工組織人員妥善將患兒撤離病區(qū)。

8患兒住院期間必須配戴身份識(shí)別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時(shí)損壞了，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)戴，新的身份識(shí)別腕帶要雙人（不包括護(hù)工和清潔員）核對(duì)病人的信息確認(rèn)無(wú)誤后制作。

手術(shù)室的管理制度

一、手術(shù)室的設(shè)計(jì)和設(shè)備

（一）手術(shù)室的設(shè)計(jì)

坐南朝北，位于建筑的較高處，以保持空氣潔凈、防止院內(nèi)感染為原則，地面、墻壁可以沖洗。要三區(qū)劃分合理：即有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。要有三通道：即工作人員通道、病人出入通道、污物出口通道。材料應(yīng)防火、耐濕、不易著色，以具有易于清潔等性能的材料為宜。現(xiàn)代化手術(shù)室應(yīng)設(shè)計(jì)有：空氣凈化裝置、中心供氧、中心吸引等裝置。(二）手術(shù)室的設(shè)備

除了具備一般手術(shù)室常規(guī)器械外，應(yīng)有閉路電視、空調(diào)、高級(jí)電刀（進(jìn)口），為保證不因意外停電影響手術(shù)，醫(yī)院應(yīng)備有發(fā)電設(shè)施。不使手術(shù)室地面污染，最好使用交換車等現(xiàn)代推車。

(三）手術(shù)間布局應(yīng)力求簡(jiǎn)潔，柜子應(yīng)用耐濕、牢固材料制成，以便于清潔。所有物品均應(yīng)固定設(shè)置，保持存放有序，力求各間統(tǒng)一、規(guī)范。

二、手術(shù)室人員編制及 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比應(yīng)為：2.5:1，教學(xué)醫(yī)院3：1。手術(shù)床設(shè)置為：以手術(shù)科50張床位設(shè)1臺(tái)手術(shù)床為宜，衛(wèi)生員0.5:1為妥。設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1～2人。

三、手術(shù)室的規(guī)章制度

（一）手術(shù)室一般工作制度

1.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，應(yīng)更換外出衣及鞋子。

2.院外來(lái)參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。

3.各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午10點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。

4.手術(shù)按手術(shù)通知單時(shí)間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時(shí)到位，不得隨意更改。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。

5.術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。

6.嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。

7.室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報(bào)等。

8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測(cè)制度，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。

9.手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準(zhǔn)。

10.手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點(diǎn)、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點(diǎn)并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。

11.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)填寫病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時(shí)送檢。

（二）手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1.入室人員的管理

（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。

（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。

（三）手術(shù)室的消毒隔離制度

1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無(wú)菌、非無(wú)菌、污染手術(shù)分室。

2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測(cè)比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無(wú)菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開(kāi)。

6.接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無(wú)菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。

7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽(yáng)性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。

（四）一般感染手術(shù)

1.器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應(yīng)浸泡消毒后按常規(guī)處理。

2.手術(shù)間開(kāi)窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。

（五）特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù)

1.就地手術(shù)為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。

2.術(shù)中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應(yīng)全部焚燒。

3.器械、針筒、搪瓷盤應(yīng)浸泡于0.5%過(guò)氧乙酸中30分鐘，經(jīng)2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應(yīng)貼有紅色傳染病標(biāo)志。

4.未使用過(guò)物品集中打包，貼上紅色傳染病標(biāo)志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。

5.一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開(kāi)），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時(shí)。

（六）無(wú)菌物品的管理

1.無(wú)菌物品應(yīng)放在無(wú)菌室集中管理，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、環(huán)境清潔、無(wú)雜物無(wú)蠅無(wú)塵，應(yīng)有紗門紗窗。

2.無(wú)菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無(wú)菌包按順序排列，標(biāo)記清楚，無(wú)過(guò)期物品，無(wú)菌物品有效期7天，霉季5天。

3.無(wú)菌包體積不應(yīng)超過(guò)30×30×40cm,包布大小合適，容器無(wú)破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學(xué)試劑一枚。

4.浸泡器械消毒液量足夠，關(guān)節(jié)打開(kāi)，每周更換一次，標(biāo)記清楚，細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，要有據(jù)可查。

5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。

6.酒精浸泡液測(cè)試每日一次，比重保持在0.70～0.75之間，并有記錄、簽名。

7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小時(shí)消毒一次。

四、HAA陽(yáng)性病人術(shù)后處理

（一）手術(shù)前

1.手術(shù)醫(yī)師必須與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系或者在手術(shù)通知單上注明，設(shè)專用手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，房間門口應(yīng)掛有紅色隔離標(biāo)志，由專人負(fù)責(zé)巡回。

2.術(shù)前做好一切手術(shù)用品準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械浸泡盒、刷子、工作人員洗手浸泡液。

（二）手術(shù)中

1.工作人員在手術(shù)間里應(yīng)穿隔離衣、穿鞋套，無(wú)特殊緊急情況，不可離開(kāi)手術(shù)間，如須添加物品，可請(qǐng)室外人員幫助。

2.術(shù)中工作人員應(yīng)加強(qiáng)自我防范意識(shí)，如手套破損應(yīng)立即更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。

（三）手術(shù)后

1.工作人員離開(kāi)手術(shù)間時(shí)用0.2%過(guò)氧乙酸洗手1～2分鐘。

2.手術(shù)間未被污染的敷料、器械則應(yīng)重新包好，待高壓滅菌后備用。

3.手術(shù)后將一切受污染物品分別處置，未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)間。

（1）術(shù)后已沾有血跡的器械、吸引管、針筒、布類用專用桶在0.5%過(guò)氧乙酸中浸泡半小時(shí)后取出。器械清潔干凈，擦干后再行高壓滅菌；布類則擠干后打包送洗衣房；針筒清潔后送供應(yīng)室；吸引管清潔后再煮沸15分鐘擦干后備用。

（2）污物桶、吸引瓶應(yīng)用20%過(guò)氧乙酸配成0.5%濃度的溶液浸泡半小時(shí)，再將污水倒入污水池內(nèi)，吸引瓶擦洗干凈后應(yīng)浸泡在0.5%過(guò)氧乙酸溶液中半小時(shí)后再用。

4.手術(shù)間地面、手術(shù)床、輸液架等用0.5%過(guò)氧乙酸拖擦。

5.手術(shù)間用過(guò)氧乙酸或福爾馬林熏蒸，密閉6～8小時(shí)后通風(fēng)。

性病病人術(shù)后也按上述要求處理。

五、無(wú)菌注意事項(xiàng)

（一）嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌與有菌的界限

無(wú)菌物品一經(jīng)接觸有菌物品即為污染，不得再作為無(wú)菌物品使用。

1.手術(shù)者經(jīng)無(wú)菌準(zhǔn)備后，腰以下、肩以上、腋下和背部均為有菌區(qū)。手或無(wú)菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部以下。傳遞器械不可在背后進(jìn)行。

2.器械臺(tái)面和手術(shù)臺(tái)面以下為有菌區(qū)（凡器械落至臺(tái)面以下，即使未曾著地也不可再用；線自桌面垂下部分亦作為已污染處理）。

3.手套如有破損或接觸有菌區(qū)應(yīng)即更換。

4.前臂、肘部被參觀者接觸時(shí)應(yīng)套以無(wú)菌袖套。

5.手術(shù)人員需調(diào)換位置時(shí)，一人應(yīng)退后一步，背靠背轉(zhuǎn)身調(diào)換，身體的前面不可在別人背后擦過(guò)。

（二）保持無(wú)菌布類干燥。鋪無(wú)菌布單時(shí)，器械臺(tái)與手術(shù)切口應(yīng)有四層以上。

（三）保護(hù)切口。切開(kāi)皮膚及縫合之前應(yīng)再消毒，皮膚切開(kāi)后以紗布?jí)|或特殊的塑料薄膜保護(hù)切口。

（四）保護(hù)腹腔。切開(kāi)胃腸、膽囊、膽管等空腔臟器前，應(yīng)先用紗墊遮蓋保持周圍組織，避免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野。

六、手術(shù)室安全制度

1.手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插燈等應(yīng)定期檢查。

2.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)士應(yīng)切斷所有電源插頭。

3.劇毒藥品應(yīng)上鎖并由專人保管。

4.值班人員應(yīng)巡視手術(shù)室每個(gè)房間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水、電、門窗的安全檢查及大門安全。

5.非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。

6.凡在手術(shù)室工作的各級(jí)人員均應(yīng)按常規(guī)行事，以保障病人的安全。

7.如發(fā)現(xiàn)意外情況，應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)部門，并向院部匯報(bào)。

七、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本室的行政和業(yè)務(wù)管理、護(hù)理工作和手術(shù)安排，保持整潔、肅靜。

2.根據(jù)手術(shù)的任務(wù)和護(hù)理人員的情況，進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，必要時(shí)親自參加。

3.督促各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格要求遵守?zé)o菌操作規(guī)程。做好傷口愈合統(tǒng)計(jì)分析工作。

4.組織護(hù)士、衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士工作。

5.督促所屬人員做好消毒工作，按規(guī)定進(jìn)行空氣和手的細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定消毒效果。

6.認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)和交接班制度，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。

7.負(fù)責(zé)手術(shù)室的藥品、器械、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等物請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷工作，并隨時(shí)檢查急診手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況，檢查毒、麻、劇藥品及貴重器械的管理情況。

8.督促手術(shù)標(biāo)本的保留和及時(shí)送檢。

9.負(fù)責(zé)接待參觀事宜。

副護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

八、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?lián)纹餍祷蜓不刈o(hù)士等工作，并負(fù)責(zé)手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的整理工作。

2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意病人安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.參加衛(wèi)生清掃，保持手術(shù)室整潔、肅靜，調(diào)節(jié)溫度與濕度，保持室內(nèi)適宜的溫濕度。

4.負(fù)責(zé)手術(shù)后病員的包扎、保暖、護(hù)送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢工作。

5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和藥品的保管工作，做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

6.指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士和衛(wèi)生員的工作。

九、洗手護(hù)士職責(zé)

1.術(shù)前了解病情，做到心中有數(shù)。提前15分鐘洗手，鋪好器械臺(tái)，并將手術(shù)器械分類排放。各種導(dǎo)管使用前用生理鹽水沖洗。

2.與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗條、紗墊、針、線等（胸、腹腔、深部組織手術(shù)）。手術(shù)前，關(guān)閉體腔前后，各清點(diǎn)物品一次，以防遺留在體腔內(nèi)。

3.洗手護(hù)士要有高度的責(zé)任心，還要有超前意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切注意手術(shù)進(jìn)展，做到正確、主動(dòng)、敏捷傳遞器械。

4.保持手術(shù)野、器械臺(tái)、升降臺(tái)干燥、整潔、無(wú)菌、用的器械、敷料分開(kāi)放置。

5.術(shù)中摘下的標(biāo)本，如：穿刺液、活檢取材、細(xì)菌培養(yǎng)等要妥善保管，術(shù)畢交給醫(yī)生，并于標(biāo)本登記本上簽名。

6.清洗手術(shù)器械，烘干上油包裝，貴重儀器和精密器械應(yīng)及時(shí)交給器械室護(hù)士，按原位置放好，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不能使用即做記號(hào)，術(shù)后向器械室護(hù)士更換。

7.經(jīng)胃腸道手術(shù)用過(guò)的紗條應(yīng)及時(shí)棄去，對(duì)吻合口處，應(yīng)用碘伏棉球消毒。污染器械應(yīng)分開(kāi)放置。

十、巡回護(hù)士職責(zé)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備（濕抹布擦灰一次）

1.術(shù)前問(wèn)候病人，向病人自我介紹，安慰病人，并核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷、血型、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、皮下試驗(yàn)、術(shù)前用藥和備皮情況。

2.檢查手術(shù)室內(nèi)搶救設(shè)備、器械、物品是否齊全，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

3.檢查用物是否安全，性能是否良好，如電刀、吸引器、踏腳凳、雙極電凝、無(wú)影燈。

4.協(xié)助麻醉，協(xié)助洗手護(hù)士鋪臺(tái)子，協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣，以無(wú)菌鹽水沖去手套上滑石粉。

5.做好靜脈穿刺、輸血、輸液工作。

6.與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，如器械、敷料、縫針等數(shù)目，并記錄在手術(shù)清點(diǎn)單上，簽名。

（二）術(shù)中配合

1.按手術(shù)要求放置體位，暴露手術(shù)野，避免損傷肢體。

2.隨時(shí)注意手術(shù)進(jìn)展，觀察輸液、輸血是否通暢，能預(yù)期病人所需物品，及早供之，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，注意生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果，配合搶救。

3.注意術(shù)中切忌談笑，不離開(kāi)手術(shù)間。

4.督促術(shù)者、參觀者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

5.如果沒(méi)有洗手護(hù)士，巡回護(hù)士應(yīng)妥善保管術(shù)中標(biāo)本，并簽名。

（三）術(shù)后護(hù)理

1.清拭血跡，包扎傷口，護(hù)送病人至手術(shù)室門口。

2.打開(kāi)窗戶通風(fēng)，物歸原處。

3.督促衛(wèi)生員搞好手術(shù)間衛(wèi)生。

十一、夜班護(hù)士職責(zé)

1.認(rèn)真做好交接班制度，交班內(nèi)容包括：病人姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、麻醉、病人血型、手術(shù)進(jìn)展、輸液、輸血情況、器械、敷料、針、線等的核對(duì)。

2.擺放次日手術(shù)用各種器械包、布類包、衣服、紗布、手套、針筒、手術(shù)需要時(shí)放凡士林、石蠟油。

3.檢查手術(shù)間內(nèi)次日手術(shù)用的器械臺(tái)、升降臺(tái)、輸液架是否齊全。

4.每晚檢查補(bǔ)充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日測(cè)酒精比重，每周二、五過(guò)濾酒精并記錄；每周五晚更換PVP-I泡手液、泡手桶。

5.督促進(jìn)行手術(shù)間一日二次空氣消毒（早、晚紫外線各照射60分鐘）。

6.更換無(wú)菌持物鉗，周六值班負(fù)責(zé)手術(shù)間的空氣熏蒸消毒，更換PVP-I、刀片罐、泡鑷桶、浸泡盒、添加縫針、刀片；每月閽的周六值班時(shí)更換2%二醛溶液。

7.日間HAA陽(yáng)性手術(shù)間、次日體外手術(shù)間用40%甲醛熏蒸消毒，次日有體外手術(shù)需做冰，布置體外房間的用物（電熱毯、電刀、吸引器、輸液架、插手板、輸血器），并準(zhǔn)備好開(kāi)放輸液。

8.應(yīng)付急診手術(shù)，不準(zhǔn)擅自離開(kāi)手術(shù)室，不串崗。

9.負(fù)責(zé)手術(shù)室的安全保衛(wèi)工作，關(guān)好門窗、日光燈、大門上鎖。

10.督促工人搞好手術(shù)間衛(wèi)生，保持手術(shù)室環(huán)境整潔，清理更衣室、值班室、辦公室。

11.檢查病理標(biāo)本送檢情況，并簽名。

12.負(fù)責(zé)電刀頭及特殊手術(shù)器械的熏蒸消毒。

十二、器械室護(hù)士職責(zé)

1.每晨做好無(wú)菌間及器械室清潔整理工作，檢查無(wú)菌手術(shù)包的消毒日期。

2.檢查并核對(duì)晚上急診手術(shù)器械，根據(jù)情況督促工人送去高壓消毒。

3.手術(shù)用的特殊精密器械交洗手護(hù)士浸泡消毒，并清點(diǎn)數(shù)目。

4.十時(shí)半之前接收次日手術(shù)通知單，并根據(jù)手術(shù)通知單，準(zhǔn)備次日手術(shù)特殊器械及各種敷料、縫線。

5.核對(duì)檢查手術(shù)完畢的器械，并使其清潔完好，如有損壞應(yīng)予更換，如有血跡應(yīng)退回洗手護(hù)士處重新清洗上油。如有缺少應(yīng)督促洗手護(hù)士及時(shí)找回。

6.按手術(shù)通知單放次日體位、電刀、單頭燈、止血帶。

7.準(zhǔn)備急診手術(shù)所需器械。

8.整理手術(shù)用后的電刀頭，檢查并補(bǔ)充無(wú)菌間內(nèi)一次性用物（如輸液器、輸血器、潔凈袋、針筒、奧普、薄膜、線、尿袋、棉簽等）。

9.每周一次清潔器械柜子內(nèi)的備用器械。

制定的措施

為杜絕各種安全隱患，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全，制定基本措施。

1、存在的安全隱患

（1）接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，患者緊張；（2）術(shù)中物品、器械不足和質(zhì)量不良造成意外；（3）遺留物品于患者體腔；

（4）無(wú)菌操作不嚴(yán)格造成切口感染；

（5）術(shù)中過(guò)敏、液路不暢，用錯(cuò)藥和輸錯(cuò)血；

（6）四肢手術(shù)時(shí)為了止血，給患者扎止血帶時(shí)間久而造成患者四肢缺血甚至壞死，摔傷和碰傷患者，壓傷，術(shù)中患者灼傷；

（7）標(biāo)本丟失和損壞；

（8）搶救病人記錄不完善；

（9）手術(shù)患者護(hù)送不當(dāng)，遺留物品于手術(shù)室；（10）手術(shù)室消毒和手術(shù)包滅菌不嚴(yán)格。

2、制定的安全管理措施

（1）術(shù)前訪視制度，為避免接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，患者緊張，制定術(shù)前訪視制度，術(shù)前一天醫(yī)護(hù)人員憑手術(shù)通知單到病房查閱病歷，檢對(duì)科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間，了解患者基本情況如生命體征，各項(xiàng)生化指標(biāo)結(jié)果是否正常，有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等，有無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史、進(jìn)病房衣帽整潔，態(tài)度熱情親切，向患者說(shuō)明來(lái)意，主動(dòng)介紹自己的姓名和次日將為患者手術(shù)所承擔(dān)的任務(wù)，稱呼患者時(shí)文明禮貌用語(yǔ)，輕握患者手部減輕患者恐懼感，順勢(shì)查看血管彈性及粗細(xì)，為第2天輸液做準(zhǔn)備，與患者交流時(shí)語(yǔ)言輕柔，通俗易懂，避免用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，觀察患者肢體，姿態(tài)，告訴患者術(shù)中必須承受的痛苦，使患者放松心情坦然面對(duì)手術(shù)，同時(shí)建議家屬給予患者關(guān)懷與支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)入手術(shù)室后再次核對(duì)病人科室、床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，輕握患者手部與患者交流，這樣就徹底避免接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，還減輕患者緊張度，順利完成手術(shù)。

（2）接送病人簽字制度，為避免術(shù)中用物、器械不足和質(zhì)量不良造成意外，器械護(hù)士接病人時(shí)將病歷、X線片、CT片、疝氣補(bǔ)片等帶齊并簽字，降低用物不足的概率，建立手術(shù)流程，把錯(cuò)誤事故降到最低。

（3）嚴(yán)格的查對(duì)制度，為避免遺留物品于患者體腔，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并詳細(xì)記錄在《手術(shù)器械物品清點(diǎn)單》上，除記錄各種物品的基數(shù)外，還應(yīng)注意完整性和完好性，如需替換手術(shù)護(hù)士，則替換的器械護(hù)士與巡回護(hù)士要與當(dāng)前的器械護(hù)士、巡回護(hù)士確定所有物品的完整性與完好性后方可替換。

（4）預(yù)防切口感染的一系列制度，為避免無(wú)菌操作不嚴(yán)格造成切口感染，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，手術(shù)室滅菌手術(shù)包滅菌等，無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品絕對(duì)分室存放，檢查無(wú)菌藥品是否松動(dòng)、潮濕、破損、失效等，及時(shí)重新滅菌，外用藥和靜脈用藥分室放置，雙氧水、碘伏等打開(kāi)后及時(shí)用藥并定期更換，手術(shù)人員手部消毒液及手術(shù)間定期作細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無(wú)菌敷料被無(wú)菌液，酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術(shù)則在進(jìn)行無(wú)菌區(qū)域手術(shù)操作時(shí)更換干凈器械。如為關(guān)節(jié)置換手術(shù)則用手術(shù)消毒液消毒完畢無(wú)菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴雙層手套。

（5）密切關(guān)注患者主訴，為避免術(shù)中過(guò)敏及液路不暢造成事故，應(yīng)密切關(guān)注患者主訴，如有無(wú)過(guò)敏史、是否疼痛、用藥有無(wú)不適反應(yīng)。對(duì)于術(shù)中植入人體的物品應(yīng)提前做好防過(guò)敏措施。

（6）扎止血帶時(shí)巡回護(hù)士與麻醉師共同記錄時(shí)間，避免扎止血帶時(shí)間過(guò)久造成四肢缺血壞死，甚至肢體壞死，扎止血帶時(shí)巡回護(hù)士與麻醉師共同記錄時(shí)間，緩慢松開(kāi)，至少10min后方可再扎。

（7）標(biāo)本登記，為避免標(biāo)本丟失或損壞，一般病理標(biāo)本，術(shù)畢由巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、病歷號(hào)與標(biāo)本名稱后，加入福爾馬林浸沒(méi)標(biāo)本并雙人簽字確認(rèn)無(wú)誤后由專人送往病理科。

（8）對(duì)搶救記錄單書寫做出明確規(guī)定，使用口頭醫(yī)囑后要求醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記，搶救規(guī)定，使用口頭醫(yī)囑后要求醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記，搶救記錄結(jié)束后6小時(shí)補(bǔ)齊，體現(xiàn)準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性。

（9）護(hù)送病人回房時(shí)，各種管道和引流管應(yīng)由負(fù)責(zé)人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字查看是否將病歷、X線片、CT片、手術(shù)衣褲等帶回，避免由此帶來(lái)的不便。

應(yīng)由專人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字查看是否將病歷、X線片、CT片、手術(shù)衣褲鞋等帶血，避免由此帶的的不便.重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)、措施

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥加強(qiáng)治療病房的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療資源。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 設(shè)臵重癥加強(qiáng)治療病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范建設(shè)和管理。

第三條 重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care Unit，ICU）負(fù)責(zé)集中救治各種原因?qū)е碌钠鞴倥c系統(tǒng)功能障礙，危及生命或具有潛在高危因素的重癥患者，及時(shí)提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)和救治。

第四條 重癥加強(qiáng)治療病房宜獨(dú)立設(shè)臵，床位向全院重癥患者開(kāi)放，由符合條件的醫(yī)師和護(hù)士等專業(yè)人員組成診療團(tuán)隊(duì)，為重癥患者提供24小時(shí)不間斷的臟器功能監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇救治，為原發(fā)病的?？圃\療提供支持。

第五條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)重癥加強(qiáng)治療病房和重癥加強(qiáng)治療病房的建設(shè)和管理，落實(shí)功能任務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

第二章 基本條件

第六條 重癥加強(qiáng)治療病房應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

第七條 重癥加強(qiáng)治療病房必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8-1:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5-3:1以上，可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。

重癥加強(qiáng)治療病房至少應(yīng)配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。第八條 重癥加強(qiáng)治療病房必須配臵必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

第九條 醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥加強(qiáng)治療病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

第十條 重癥加強(qiáng)治療病房病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要，三級(jí)醫(yī)院重癥加強(qiáng)治療病房床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2-8%為宜。重癥加強(qiáng)治療病房床位使用率以75%為宜，至少保留有l(wèi)張空床以備應(yīng)急使用，全年床位使用率平均超過(guò)85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。

第十一條 重癥加強(qiáng)治療病房以綜合重癥加強(qiáng)治療病房為重點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院可根據(jù)?？浦匕Y患者的數(shù)量及病情嚴(yán)重程度的需要，設(shè)臵規(guī)模適宜的?？浦匕Y加強(qiáng)治療病房。

第十二條 重癥加強(qiáng)治療病房每床的占地面積為15-18平方米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，面積為18-25平方米。

第十三條 病房設(shè)臵于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并應(yīng)接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等。

第三章 質(zhì)量管理

第十四條 重癥加強(qiáng)治療病房應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十五條 重癥加強(qiáng)治療病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥加強(qiáng)治療病房的醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理等管理部門應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。

第十六條 重癥加強(qiáng)治療病房的收治范圍包括以下方面：

（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（三）在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥加強(qiáng)治療病房的收治范圍。

第十七條 達(dá)到下列治療效果的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)治療病房：

（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它?？七M(jìn)一步診斷治療；

（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；

（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲益。

第十八條 重癥加強(qiáng)治療病房的患者由重癥加強(qiáng)治療病房醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者的相關(guān)?？魄闆r應(yīng)該由重癥加強(qiáng)治療病房醫(yī)生與相關(guān)?？漆t(yī)生共同協(xié)商處理。

第十九條 對(duì)重癥加強(qiáng)治療病房醫(yī)師、護(hù)士實(shí)行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

第二十條 對(duì)入住重癥加強(qiáng)治療病房的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估制度，用于評(píng)價(jià)重癥加強(qiáng)治療病房資源使用的適宜性與診療質(zhì)量。

第二十一條 醫(yī)院應(yīng)建立與完善重癥加強(qiáng)治療病房信息管理系統(tǒng)，保證重癥加強(qiáng)治療病房及時(shí)獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。

第四章 醫(yī)院感染管理

第二十二條 重癥加強(qiáng)治療病房要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。

第二十三條 重癥加強(qiáng)治療病房的整體布局應(yīng)該使放臵病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

第二十四條 重癥加強(qiáng)治療病房應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝臵，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。三級(jí)甲等醫(yī)院及有條件的醫(yī)院可設(shè)臵負(fù)壓床單元。

第二十五條 重癥加強(qiáng)治療病房要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)臵不同的進(jìn)出通道。

第二十六條 重癥加強(qiáng)治療病房的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。

第五章 監(jiān)督管理

第二十七 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以設(shè)臵省級(jí)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心或者有關(guān)其他組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥加強(qiáng)治療病房進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)衛(wèi)生行政部門及其委托的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心或者其他組織開(kāi)展的對(duì)重癥加強(qiáng)治療病房的檢查和指導(dǎo)予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第二十九條 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥加強(qiáng)治療病房的質(zhì)量、安全管理等情況進(jìn)行通報(bào)或公告。

第五章 附則

第三十條 不具備條件設(shè)立重癥加強(qiáng)治療病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要設(shè)立監(jiān)護(hù)室，配備必要設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員對(duì)重癥患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。

第三十一條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起執(zhí)行。重癥加強(qiáng)治療病房醫(yī)務(wù)人員基本技能要求

一、醫(yī)師：

（一）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（二）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂、疾病危重程度評(píng)估方法等。

（三）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈臵管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。

二、護(hù)士：

經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，考核合格。

重癥加強(qiáng)治療病房必配設(shè)備

一、每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。重癥加強(qiáng)治療病房應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝臵；每個(gè)電路插座都應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

二、應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。

三、每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。

四、三級(jí)醫(yī)院的重癥加強(qiáng)治療病房應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的重癥加強(qiáng)治療病房可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。

五、輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床4臺(tái)以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。

六、其他必配設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級(jí)醫(yī)院必須配臵血液凈化裝臵、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)等。

產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、非產(chǎn)房工作人員不得隨意進(jìn)入產(chǎn)房。工作人員進(jìn)入產(chǎn)房，須更換產(chǎn)房專用的衣、帽、口罩、鞋。

二、檢查產(chǎn)婦前后要洗手。三、一般產(chǎn)婦應(yīng)在待產(chǎn)室待產(chǎn)，在分娩室分娩。

四、孕婦進(jìn)入產(chǎn)房后，全產(chǎn)程行胎心連續(xù)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)逐級(jí)上報(bào)并做好記錄。

五、高危孕產(chǎn)婦如先兆子癇、子癇、早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎盤功能低下等，助產(chǎn)人員應(yīng)詳細(xì)了解病情，根據(jù)不同病種，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理，并做好記錄。如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

六、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，胎兒需行連續(xù)監(jiān)護(hù)到胎兒娩出。分娩時(shí)應(yīng)通知產(chǎn)科醫(yī)師到場(chǎng)，并酌情請(qǐng)新生兒科醫(yī)師、麻醉師到場(chǎng)等待分娩，搶救新生兒，常規(guī)備1：10000腎上腺素及新生兒搶救物品。

七、胎兒娩出后應(yīng)清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干身體、Apgar評(píng)分、抱給母親看性別、稱體重、量身長(zhǎng)、打新生兒左足印和母親左手拇指印于新生兒出生記錄單上、做好肛探及檢查嬰兒是否有畸形或其它異常情況，如有應(yīng)向產(chǎn)婦及家屬交待清楚，并做好詳細(xì)記錄；在新生兒左手腕系標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名及床號(hào)的手腕帶，并將同樣的內(nèi)容標(biāo)明在腰牌上。

八、胎兒娩出后30分鐘內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員幫助產(chǎn)婦和嬰兒進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。

九、新生兒出生后，按醫(yī)囑注射乙肝疫苗5ug，早產(chǎn)兒、低體重兒，根據(jù)醫(yī)囑而定，并做好記錄及交接班工作。

十、分娩后母嬰在產(chǎn)房常規(guī)觀察2小時(shí)，觀察的內(nèi)容包括宮縮情況，宮底的高度、血壓、脈搏、陰道流血及膀胱是否充盈，每30分鐘記錄一次。如無(wú)特殊情況，母嬰一同送往母嬰同室，送往途中應(yīng)加強(qiáng)保暖及安全措施，用嬰兒車推送新生兒，并與產(chǎn)休區(qū)護(hù)士做好床邊的交接班工作。

十一、每次分娩結(jié)束后進(jìn)行終末消毒處理，開(kāi)紫外線燈照射一小時(shí)，所有器械要浸泡消毒后、再清洗。及時(shí)整理、清潔、消毒產(chǎn)床及各種物品，并補(bǔ)充分娩間所缺的物品，保證分娩間隨時(shí)可用狀態(tài)。

十二、接產(chǎn)人員應(yīng)做好產(chǎn)程、分娩記錄，新生兒出生記錄等。遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

十三、每周五上午對(duì)產(chǎn)房的所有消毒無(wú)菌物品進(jìn)行檢查，由專人負(fù)責(zé)檢查，凡消毒的物品超過(guò)一周，應(yīng)重新消毒處理。已消毒的物品與未消毒的物品應(yīng)分別放置，消毒物品按消毒日期先后順序排列。

十四、設(shè)備和藥品專人保管、定期檢查、補(bǔ)充和更換。

十五、對(duì)急救藥品、物品，班班檢查登記，用后隨時(shí)補(bǔ)充，保證完好率100%。