第一篇：沈陽市工會會員組合保險理賠須知

沈陽市工會會員組合保險理賠須知

一、出險后立即報案 一旦發(fā)生災害或事故，被保險人應在24小時內通過95518保險服務專線電話報案，表明沈陽市工會會員身份，提供身份證號碼及聯(lián)系電話。

二、關于家財險的賠案 1、95518專線立即調度查勘定損員進行現(xiàn)場查勘；

2、查勘定損員接到調度指令后，在10分鐘內與報案人取得電話聯(lián)系，與客戶約定時間，前往事故現(xiàn)場進行查勘定損，根據(jù)出險原因及損失情況告知客戶準備相關材料，并全程負責協(xié)同被保險人處理理賠事宜；

3、被保險人對于損失物品需提供原始購臵憑證（發(fā)票）等，并填寫《簡易賠案處理單》，保險公司為此特開通理賠綠色通道，單證齊全并達成賠償意向后，一日賠付；

4、除了查勘定損員告知針對不同案情需提供的必要單證外，管道破裂及水漬事故需由社區(qū)或物業(yè)出具事故證明；火災事故需由當?shù)嘏沙鏊蛳狸牫鼍呤鹿首C明；盜搶、第三者責任事故需由當?shù)毓矙C關出具相關證明。

三、關于非工作期間意外險/見義勇為責任保險

1、傷者出險后在向95518報案的同時，應選擇在二級以上醫(yī)院進行診治； 2、95518專線接到報案后，即調度醫(yī)療跟蹤人員。醫(yī)療跟蹤人員電話聯(lián)系傷者，與其確認傷情，告知注意事項、索賠資料、賠償?shù)捻椖?、標準和范圍，并全程指導傷者理賠事宜；

3、若傷者住院治療，門診跟蹤人員確定簡要信息后即調派住院跟蹤醫(yī)生趕赴醫(yī)院進行人傷探視；

4、工會會員保險提供部分醫(yī)療費用賠償，根據(jù)約定須按照 1

基本醫(yī)療保險標準執(zhí)行，在扣除個人應自付部分及保單約定的免賠額及賠償比例后的部分在2000元限額內賠償。其中門/急診賠償部分不超過500元；

5、在發(fā)生非工作期間意外傷害的情況，會員可以在醫(yī)保報銷后，通過工會會員保險保障進行補償，醫(yī)保保險賠償項目醫(yī)療費用不可重復賠償；

6、意外險理賠時需被保險人所在工會組織出具事故證明，證實其為工會會員身份，明確何時何地因何原因發(fā)生何種事故，明確其是否在非工作時間出險，并加蓋工會公章；

7、“見義勇為”險索賠需由發(fā)生地縣級以工會組織提供證明材料；

8、“殘疾補償”的索賠需向中國醫(yī)科大學法醫(yī)鑒定所申請評殘，由其出具《傷殘鑒定報告》；

9、“身故賠償”的索賠需要市二級以上醫(yī)院（含二級）出具的醫(yī)學死亡證明、戶籍所在地公安部門出具的戶口注銷證明及受益人等的相關材料；

10、理賠時需提供治療期間的門/急診病志、收據(jù)、藥品處方、檢查報告單、住院病歷復印件（蓋醫(yī)院章）、住院收據(jù)、住院費用匯總明細及傷者身份證復印件、傷者牽益卡信息等相關材料；

11、如事故由致害方導致，則致害方先行賠償后本條款在差額項下賠償。

四、賠付時效及支付方式

工會會員所提供資料齊全并達成賠償意向后，家財損失可在一個工作日內完成賠付，意外傷害及見義勇為損失最多不超過七個工作日完成賠付，賠款將直接劃轉至出險會員“牽益服務龍卡”中。

第二篇：工會會員組合保險熱點問題解析

工會會員組合保險熱點問題解析

（一）1、工會會員組合保險包括哪方面服務內容？

答：全市在職職工免費享受沈陽市總工會為職工辦理的組合保險。包括工會會員本人“家庭財產”、工會會員本人“非工作期間意外傷害”、“母嬰安心保險”、“監(jiān)護人責任險”。

執(zhí)行年限：2016年1月1日—2016年12月31日

2、家庭財產保險包含哪些內容？理賠額度是多少？ 答：工會會員家庭財產一旦發(fā)生火災、爆炸、盜搶、管道破裂水漬等事故風險造成室內財產損失，組合保險可以為每名工會會員提供最高5,000元的保險保障。家庭財產保險限定為工會會員在沈陽市行政區(qū)內的一處固定住所，地址須與本單位工會會員信息采集表中注明的現(xiàn)居住地相同。

3、非工作期間意外傷害保險包含哪些內容？理賠額度是多少？

答：工會會員在非工作期間，遭受突發(fā)的、非本意的、非自身疾病的、意外發(fā)生的外來致害事故時，導致會員本人出現(xiàn)身體的損傷、殘疾、身故等明顯事實結果，組合保險可以提供最高2,000元的住院醫(yī)療費用補償（包含門診、急診500元）；最高20,000元的殘疾補償（按傷殘等級）；最高20,000元的身故賠償。出險原因包括意外摔傷、碰傷、撞傷、燙傷、刮傷等等。

4.問：工會會員“母嬰安心”保險包括哪些內容？ 答：工會會員中年齡在20至40周歲的孕齡女職工，遭受意外身故、殘疾及分娩過程中的身故、滿28周及以上的胎兒及分娩后的新生兒也作為連帶被保險人，提供最高10,000元的補償（含10%胎兒身故保障金）；

孕產婦并發(fā)癥：1.多臟器功能衰竭，補償5000元。2.肝功能衰竭，補償5000元。3.產后發(fā)生羊水栓塞、肺栓塞需要搶救性治療的，補償5000元。4.產后大出血，當日輸血量大于等于800cc的，補償5000元。

新增責任新生兒并發(fā)癥：1.新生兒重度窒息需要住院治療，補償10000元。2.新生兒臂叢神經麻痹、損傷需要治療，補償5000元。3.新生兒骨折，補償5000元。

5.監(jiān)護人責任險包括哪些內容？理賠額度是多少？ 答：監(jiān)護對象（18周歲以下）造成第三方人身傷亡或財產損失，1000元/份（最高）。

6、發(fā)生財產損失或意外事故后怎樣報案？

答：工會會員在保障期內發(fā)生家庭財產受損或非工作期間意外傷害的，應立即撥打95518保險服務專線電話報案，或通過所在單位工會組織報案；報案時表明被保險人是“沈陽市工會會員”，參保了“沈陽市工會會員組合保險”。同時請盡力施救，減少損失、保護好現(xiàn)場。

工會會員組合保險熱點問題解析

（二）1、家庭財產中哪些財產可以進行承保，哪些財產不能承保？(1)可投保財產：①衣著用品、床上用品；②家具、用具、室內裝修物；③家用電器、文化、娛樂用品；④農村家庭的農具、工具、已收獲入庫的農產品、副業(yè)產品；⑤由投保人代管或者與他人共有而由投保人負責的上述財產。

(2)經特別約定才可投保的財產:①財產的實際價值很難確定，必須由專業(yè)鑒定人員或公估部門才能確定價值的財產，如金銀、珠寶、玉器、首飾、古玩、古書、字畫等；②不屬于普通的家庭財產，為專業(yè)人員在家庭從事業(yè)余研究和發(fā)明創(chuàng)造所使用的專業(yè)儀器和設備。因不同的保險人對于保險財產的界定有不同規(guī)定，上述必須特別約定才能投保的財產也可列入保險人不予承保的財產范圍。(3)不能投保的財產：①損失發(fā)生后無法確定具體價值的財產，如貨幣、票證、有價證券、郵票、文件、帳冊、圖表、技術資料等；②日常生活所必須的日用消費品，如食品、糧食、煙酒、藥品、化妝品等；③法律規(guī)定不容許個人收藏、保管或擁有的財產，如槍支、彈藥、爆炸物品、毒品等；④處于危險狀態(tài)下的財產；⑤保險人從風險管理的需要出發(fā)，聲明不予承保的財產。

2、什么原因造成的家庭財產保險標的的損失，保險公司不負責賠償？

由于下列原因造成保險標的的損失，保險公司不負責賠償：(1)施工使管道破裂；

(2)被保險人室內、樓上住戶、隔壁鄰居家的下水管道堵塞致使水流外溢；

(3)管道年久失修導致滲水、滴水。(4)管道破裂致使供水中斷造成的損失；

(5)因管道存在材料質量問題致使管道破裂，需由管道生產廠商承擔的更換問題管道的費用；

(6)地震及其次生災害所造成的一切損失；

3、家財險的保險責任包括空調嗎？ 答：空調的室內部分是在家財險的保障范圍之中，而空調外掛物不在保障范圍之中。如果空調外掛物損壞，保險公司是不賠的。因為，空調外掛物不屬于室內的財產，家財險保的是室內財產。

4、鄰居家忘關水龍頭或下水管道堵塞造成被保險人室內財產的損失是否賠付？

答：投保的是家庭財產管道破裂及水漬保險及附加第三者責任保險，則僅對于被保險人或鄰居家的暖氣管道（含暖氣片）、自來水管道、下水管道突然破裂致使水流外溢造成保險標的損失才予以賠付，那么對于鄰居家忘關水龍頭或下水管道堵塞造成被保險人室內財產的損失不屬于保險責任范圍。

5、被保險人承租的房屋是否可以享受家庭財產保險利益？ 答：被保險人對因下列事由產生的經濟利益具有保險利益：（1）物權；（2）債權；（3）依法應當承擔的民事賠償責任。不同投保人對同一保險標的均具保險利益的，可以在各自保險利益范圍內投保，超出部分無效。因此，如果在房屋租賃合同中明確承租人對房屋損失承擔賠償責任的情形，那么承租人對租賃房屋具有保險利益，但承租人對于房屋的保險利益應伴隨著租房合同的屆滿或承租人實際退房而自動消失。所以承租房是可以享受家庭財產保險利益的。

工會會員組合保險熱點問題解析

（三）1、哪些是“意外傷害”賠償必須符合的要件？

(1)外來因素造成的，是指由于被保險人身體外部原因造成的事故，如車禍、被歹徒襲擊、溺水等。

(2)突發(fā)的，指在瞬間造成的事故，沒有較長的過程，如落水、觸電、跌落等。而職業(yè)病是由于傷害逐步形成的，而且是可以預見和預防的，故不屬于意外事故。

(3)意外發(fā)生的，指被保險人未預料到和非本意的事故，如飛機墜毀等，另有一些事故雖然可以預見或避免，但由于無法抗拒或履行職責不得回避，也應列入“意外”范圍，如輪船著大火被迫跳海逃生，見義勇為與歹徒搏斗而負傷等。

(4)非疾病的，疾病所致傷害，雖不是本人事先所能預料的，但它是人體自身產生的結果，不屬于意外事故。如腦溢血發(fā)作不省人事、心臟病突發(fā)、中風、感冒、因疾病引起的器官切除、陳舊性疾病等。

(5)身體受到傷害的事實成立，意外傷害的對象必須是被保險人的身體所屬部位，且傷害事實成立(如：雖觸電但未傷及身體，則屬傷害事實不成立）。

2、什么情況下造成的工會會員“非工作期間”意外傷害導致的身故或傷殘，保險公司不負責賠償？

因下列情形之一造成的或在下列期間發(fā)生的被保險人非工作期間的身故或殘疾本公司不負給付保險金責任：

(1)投保人受益人故意造成被保險人死亡或傷殘；(2)被保險人醉酒斗毆自殺故意自傷故意犯罪或拒捕；(3)被保險人服用吸食注射毒品濫用政府管制藥品或由于受酒精毒品管制藥品的影響而發(fā)生的意外；

(4)被保險人未遵醫(yī)囑私自使用藥物但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；

(5)被保險人酒后駕駛無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；

(6)被保險人違反承運人關于安全乘坐的規(guī)定；(7)被保險人扒車跳車；

(8)被保險人駕駛超載機動車因車輛超載引起的意外事故而遭受的傷害；

(9)被保險人處于車輛輪船飛機中專門用于放置物品的部分所遭受的傷害；(10)被保險人從事各種車輛表演車輛競賽或訓練等高風險運動和活動；

(11)被保險人在診療過程中因醫(yī)療事故而導致的傷害；(12)被保險人因藥物過敏食物中毒中暑導致的傷害；(13)被保險人流產分娩含剖腹產或由前述情形導致的并發(fā)癥；

(14)被保險人患艾滋病AIDS或感染艾滋病病毒HIV 呈陽性期間；

(15)被保險人精神類疾病患病期間；

(16)細菌病毒等病原微生物及寄生蟲感染但因意外傷害所致的傷口發(fā)生感染者不在此限；

(17)被保險人因疾病身故或殘疾；

(18)因意外事故自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；

(19)戰(zhàn)爭軍事行動**恐怖活動或武裝叛亂；(20)核爆炸核輻射或核污染。

3、工會會員出險報案后的賠付時效及賠款支付方式？ 答：在雙方認可、索賠單證齊全的情況下，家庭財產保險一個工作日內完成賠付，意外傷害保險和責任保險最多七個工作日實現(xiàn)賠付，賠款劃至會員本人銀行卡中。

4、工會會員組合保險理賠流程是怎樣的？

答：會員出險—95518報案—現(xiàn)場查勘—賠付處理—回訪會員。

5、工會會員組合保險溫馨提示？

答：①家庭財產保險限定為工會會員沈陽市行政區(qū)內的一處固定住所。

②各險種在遭受部分損失經保險公司賠付后，保險金額相應減少，累計賠付達到上限，相應保險責任終止。

③意外傷害費用賠付：參加醫(yī)保會員在醫(yī)保報銷后，剩余部分按照本方案賠付，醫(yī)保已報部分不重復賠付；未參加醫(yī)保會員按照本方案賠付。

第三篇：保險理賠須知

理賠告知書

您好！

為了保障您的合法權益，避免不必要的損失，根據(jù)保險合同及相關法規(guī)，我司提示您如下：

一、傷者應就近在縣區(qū)級以上醫(yī)院診治、處置或住院治療，必須提供電腦機打發(fā)票，手寫發(fā)票不予認可（出險當時緊急處理及搶救費用除外）。

二、本公司僅承擔本次事故傷情相關的診療費用。依據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險相關規(guī)定及《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》確定醫(yī)療費用的各類補償標準（醫(yī)保外的藥品及診療費用除外），在保險責任限額內核定相關費用。

三、請注意核對傷者票據(jù)、病歷及事故認定書的姓名與身份證件是否相符，特別注意同音字，以免給您造成不必要的麻煩。如有不同，請及時與相關機構溝通，更正；并出具相關證明。

四、涉及誤工、護理、后續(xù)醫(yī)療等其他費用支出，在和傷者初步協(xié)商后，簽訂協(xié)議前，可向我司有關人員咨詢，以免造成您不必要的損失。傷者因病情變化需要轉院治療，需提供轉出醫(yī)院書面意見并請及時與我司聯(lián)系告知。

五、索賠時，必須提供交警隊事故認定書、事故調解書、經濟賠償憑證（均需蓋交警隊公章）,如果通過法院處理，需提供法院的調解書或判決書及收款憑證。標的車的相關手續(xù)（行駛證、駕駛證、車架號拓印件或照片、A、B照需體檢回執(zhí)單）。

六、門診治療必須提供：

1、門診病歷手冊；

2、診斷證明（原件）；3醫(yī)療費票據(jù)（原件）及用藥清單或處方（劃價）；

4、傷者身份證復印件或戶籍證明；住院治療必須提供：

1、住院病例復印件（包括入院記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時遺囑、手術記錄、檢查報告等）；

2、住院費用發(fā)票原件（機打電腦票據(jù)）；

3、醫(yī)療費用明細清單；

4、診斷證明（原件）；

5、傷者身份證復印件或戶籍證明；

6、護理人員身份證復印件或戶籍證明；

7、涉及誤工費和護理費者，傷者及護理人員有工作單位的，需提供加蓋單位財務公章的事故當月和前兩個月的工資表或工資條；誤工證明需加蓋單位公章，超國家個人起征稅點的提供完稅證明材料；

8、其他相關材料。

七、如有傷殘者，必須提供：傷殘鑒定書；如有人亡者，必須提供：（1）派出戶籍注銷證明（2）法醫(yī)尸檢報告（3）醫(yī)學死亡證明（4）火化證復印件。

八、涉及被扶養(yǎng)人者，需提供被扶養(yǎng)人戶籍復印件、戶籍所在地派出所出具的死者或殘者家庭成員組成證明。

附：人傷理賠原則和標準

1、醫(yī)療費以國家規(guī)定的醫(yī)保政策為標準，其他費用按《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》核定。

2、賠付的前提條件是在保險合同的前期約定和保險限額內賠付。

3、凡涉及到提供原件的，如交警隊或法院將原件已留存，須在復印件上加蓋原件留存單位的公章也可。

4、被保險人必須提供以上所提到的所有資料，缺一不可。資料不齊均不受理。

第四篇：2010年保險理賠工作相關須知

學生申請醫(yī)療保險理賠有關情況須知

各學院：

為了給學生提供更優(yōu)質、快捷的保險服務，使理賠工作更加規(guī)范、有序的進行，特

將保險理賠流程詳細說明：

（一）理賠流程

（1）未辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險理賠流程

（2）已辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險理賠流程

注意事項：請出險后及時在48小時內撥打95500報案，如未在48小時內報案，導致案件無法核實，將在受理中扣除20%報銷費。

（二）太平洋財產保險報銷應提供的材料

(1)住院醫(yī)療應提供的材料

1.住院原始發(fā)票 2.用藥清單3.出院小結 4.被保險人身份證復印件

5.銀行卡復印件（正反兩面）6.其他（如X線的報告單，病歷，CT報告單，轉院

證明，交通事故證明等）

(2)意外醫(yī)療看門診應提供的材料

1.住院原始發(fā)票 2.病歷 3.被保險人身份證復印件4.銀行卡復印件（正反兩面）

5.其他（如X線的報告單，病歷，CT報告單，轉院證明，交通事故證明等）

注意事項

1、打狂犬預苗只須提供發(fā)票和身份證復印件、銀行卡復印件。

2、銀行帳號必須以本人名字及身份證開戶，且需提供開戶行的支行名稱。

（三）理賠標準

(1)已辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同學，辦理太平洋財產保險公司的補充醫(yī)保保險即每位同學只需交保費50元，可最多獲得180000元的醫(yī)療健康保障。

賠付標準如下：

1、學生意外傷害保險：身故或傷殘最高賠付30000元人民幣。

2、附加學生幼兒安康保險：因疾病身故或因病全殘最高賠付10000元人民幣。

3、附加學生意外傷害門診醫(yī)療保險：最高賠付5000元人民幣。

4、附加學生意外住院醫(yī)療保險：最高賠付35000元人民幣。（城鎮(zhèn)醫(yī)療差額部分）

5、附加學生疾病住院醫(yī)療保險：最高賠付100000元人民幣。（城鎮(zhèn)醫(yī)療差額部分）

在以上五類賠付情況中，學生首先通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行賠付，剩余部分在上述各類最高賠付金額以內對醫(yī)保范圍內的不足部分進行差額賠付，最高賠付不超過保險金額（賠付標準按景德鎮(zhèn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定的賠付目錄執(zhí)行，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療賠付目錄范圍內的費用除外）。

(2)未辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險理賠的同學，辦理太平洋財產保險公司學生平安保險即每位學生每年交費50元，可最多獲得112000元的醫(yī)療健康保障。

賠付標準如下：

1、學生意外傷害保險：身故或傷殘最高賠付20000元人民幣。

2、附加學生幼兒安康保險：因疾病身故或因病全殘最高賠付20000元人民幣。

3、附加學生意外傷害門診醫(yī)療保險：先扣除100元后，按80%進行賠付，最高賠付2000元。

4、附加學生意外住院醫(yī)療保險：最高賠付10000元人民幣。

5、附加學生疾病住院醫(yī)療保險：最高賠付60000元人民幣。

意外、疾病住院醫(yī)療費用分級累進給付比例表：

注意事項：請出險后及時在48小時內撥打95500報案，如未在48小時內報案，導致案件無法核實，將在受理中扣除20%報銷費。

（四）太平洋保險理賠范圍

(1)住院申請理賠的必須是因自身疾病住院。例如：感冒、結石、腎炎等各種疾??；而先天性疾病、美容等均不在理賠范圍內。

(2)門診申請理賠的必須是意外情況導致的傷害，例如：摔傷、被動物咬傷、開水燙傷等；由身體內在因素引起的疾病通過門診治療的均不在理賠范圍內，例如結石、肝炎、腎炎、感冒、鼻炎等各類疾病。

學生工作處

二○一○年九月二十八日

第五篇：學生平安保險理賠須知

學生平安保險理賠需提供資料

一、意外傷害門(急)診醫(yī)療費用理賠：

1、保險單

2、理賠申請書

3、被保險人法定監(jiān)護人的身份證明

4、被保險人身份證明（學生戶口本或身份證復印件）

5、意外事故證明（僅限意外傷害理賠）

6、診斷證明

7、門診病歷

8、門急診相關檢查、檢驗報告單

9、門急診醫(yī)療費用原始發(fā)票

二、疾病或意外傷害住院醫(yī)療費用理賠：

1、保險單

2、理賠申請書

3、被保險人法定監(jiān)護人的身份證明

4、被保險人身份證明（學生戶口本或身份證復印件）

5、意外事故證明（僅限意外傷害理賠）

6、診斷證明

7、門診病歷

8、住院醫(yī)療費用原始發(fā)票、門急診醫(yī)療費用原始發(fā)票

9、住院費用明細清單

10、住院病案首頁

11、住院病歷

12、出院小結

13、長期、臨時醫(yī)囑

14、門急診及住院相關檢查、檢驗報告單

15、合療及醫(yī)?；颊咝杼峁┖席熂搬t(yī)保報銷記錄（醫(yī)保、合療結算清單或合療本、醫(yī)保本相關報銷記錄）

16、其他保險公司已經賠付的，需提供理賠費用賠付分割單及相關醫(yī)療費用

發(fā)票復印件

17、交通事故還須提供交警部門出具的交通事故認定書及費用賠償協(xié)議

18、西安市兒童醫(yī)院住院者，需提供住院原始發(fā)票第三聯(lián)，提供第四聯(lián)者需

同時提供合療及醫(yī)保報銷記錄（醫(yī)保、合療結算清單或合療本、醫(yī)保本相關報銷記錄）

注意：

1、借讀生無法提供戶口本需提供學校出具的證明（注明本人的姓名、戶口所在地及出生生年月日）然后加蓋學校公章。

2、二代身份證需提供復印件正反面。