第一篇：AQSIQ國外供貨商申請注冊登記條件及提供材料

AQSIQ國外供貨商申請注冊登記應當符合下列條件：

（一）具有所在國家(地區(qū))合法的經營資質；

（二）具有固定的辦公場所；

（三）熟悉并遵守中國檢驗檢疫、環(huán)境保護的法律法規(guī)和規(guī)章；

（四）獲得 ISO9001 質量管理體系、RIOS 體系等認證；

（五）企業(yè)應當保證其產品符合與其申請注冊登記廢物原料種類相適應的中國有關安全、衛(wèi)生和環(huán)境保護的國家技術規(guī)范的強制性要求；

（六）具有相對穩(wěn)定的供貨來源，并對供貨來源有環(huán)保質量控制措施；

（七）近3 年內未發(fā)生過重大的安全、衛(wèi)生、環(huán)保質量問題；

（八）具有在互聯(lián)網申請注冊登記及申報裝運前檢驗的能力，具備放射性檢測設備及其他相應的基礎設施和檢驗能力。

AQSIQ國外供貨商申請注冊登記應當提供以下材料：

（一）通過“進口可用作原料的固體廢物檢驗檢疫電子監(jiān)管系統(tǒng)”生成并打印的注冊登

記申請書；

（二）經公證的稅務登記文件，有商業(yè)登記文件的還需提供經公證的商業(yè)登記文件；

（三）組織機構、部門和崗位職責的說明；

（四）標明尺寸的固定辦公場所平面圖，有加工場地的，還應提供加工場地平面圖，能全面展現(xiàn)上述場所、場地實景的視頻文件或者 3 張以上照片；

（五）ISO9001 質量管理體系或 RIOS 體系等認證證書彩色復印件及相關作業(yè)指導文件。

提交的文字材料，須用中文或中外文對照文本。

第二篇：醫(yī)療機構延續(xù)注冊登記申請

辦理醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請書

定西市衛(wèi)生和計劃生育委員會：

根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關規(guī)定，我單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（登記號：有效期：）即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予以核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件，證件和相關附件，真實、合法、有效，復印文本與原件一致。并對因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任。此致 敬禮！

臨洮仁愛中醫(yī)院 2018年4月16日

第三篇：【2018最新】德國商標的申請注冊

【2018最新】德國商標的申請注冊

德國商標的主管機關是德國專利局，根據(jù)德國商標法，對于商標注冊申請人可以是任何國家或者地區(qū)的自然人或者法人。在德國沒有營業(yè)所的申請人只要在其設有營業(yè)所的國家接受德國的商標并且予以和其本國的商標相同的待遇時才能依法在德國申請商標保護。德國商標的注冊原則是在先注冊原則。這是與美國商標法完全不同的。在德國，商標未經注冊則不能受到保護。

德國商標保護的對象是哪些：

1.文字，字母，數(shù)字，圖形，音響，立體等； 2.商標圖樣 申請時必須提供希望受到保護的圖樣；

3.文字商標中的字體如果不是專利局通用的，如圖形化設計的商標，或組合商標和指定顏色的商標，必須提供四份圖樣；

4.需要顏色保護，在申請中必須指明顏色；

5.注冊立體商標需要提交四份相同的平面圖樣。最多可能需要此商標六個不同角度的視圖(每個各四份)；

6.商品和服務 商品和服務必須以分類順序填寫；建議使用尼斯分類字母排序表中的名稱。

德國商標注冊流程：

1.申請人提交德國商標申請資料；

2.德國專利局收到申請資料后會被資料進行形式審查，當商標中出現(xiàn)一些問題的時候，德國專利局會出現(xiàn)商標局核發(fā)補正通知書、審查意見。

3.如果審核通過后，則進行公告期，即公開其商標。

4.當商標公告后在3個月內沒有任何異議的話，那么德國商標局則會頒布商標注冊證給申請者。

德國商標的有效期：

德國商標注冊成功后的有效期是10年，在有效期滿了之后可以申請續(xù)展注冊的，每次續(xù)展注冊的有效期為10年。

天奇智新知識產權代理有限公司是經國家知識產權局和國家工商行政管理總局批準成立的專業(yè)知識產權代理機構，由一群富有激情，樂于奉獻的中青年知識產權從業(yè)人員組成，并擁有原專利局高級審查員和商標局資深審查員的專業(yè)顧問隊伍。

總公司位于北京中關村高新技術區(qū)，毗鄰國家知識產權局專利局、專利復審委、商標局、北京專利代辦處、中關村辦事處等多家知識產權管理機構，是一家集專利、商標、著作權、知識產權戰(zhàn)略等知識產權代理業(yè)務的綜合性涉外知識產權服務機構。

第四篇：AQSIQ境外供貨企業(yè)登記證書-申請資料詳細說明

AQSIQ境外供貨企業(yè)登記證書-申請資料詳細說明

（一）注冊登記申請書；

請按公司實際情況填寫；最后一頁由法人簽字、蓋章，提供原件；

（二）經公證的稅務登記文件，有商業(yè)登記文件的還需提供經公證的商業(yè)登記文件。

請?zhí)峁┕境闪⒆缘乃械怯浳募òǘ悇盏怯浳募陀〖皩形姆g； 對商業(yè)登記文件（及稅務登記文件）進行公證，提供公證書原件；并提供公證中文翻譯 公證機構：國家質檢總局認可的國外供貨商所在國的外交部門和官方的公證部門及中國駐當?shù)卮笫桂^等。

公證主要內容：

1、公司名稱；

2、公司地址；

3、公司法定代表人名稱

4、公司合法注冊 ；

5、所提供的復印件與原件一致；

（三）組織機構、部門和崗位職責的說明；

此項如果有，請?zhí)峁┲形奈募蝗鐭o，暫不提供。

（四）標明尺寸的固定辦公場所平面圖，有加工場地的，提供加工場地平面圖，能全面展現(xiàn)上述場地實景的視頻文件或者10張以上照片；

請?zhí)峁┕巨k公場地包括辦公室及貨場之類的平面圖，標注尺寸（長、寬）及部門名稱；并提供實地場景圖片，設備等；包括能體現(xiàn)公司全景、局部、大門、Logo的照片；盡量多一些

（五）ISO9001質量管理體系或者RIOS體系等認證證書彩色復印件及相關作業(yè)指導文件。提交的文字材料，須用中文或者中英文對照文本。

相關作業(yè)指導文件即質量管理或者環(huán)境管理體系文件，包括：

1.基本供貨來源及其相關環(huán)保質量控制措施的說明；

2.進貨驗收和出貨檢驗制度；

3.不合格貨物、危險廢物、夾雜物控制及處置制度；

4.儀器設備計量檢定、校準制度；

5.員工培訓制度

請?zhí)峁㊣SO9001證書彩色復印件及作業(yè)指導文件，并附中文翻譯；

請?zhí)峁┹椛錂z測設備：照片、型號及使用說明

另外：為方便做資料，請?zhí)峁?5張A4空白法人簽字蓋章紙，謝謝！

關于加強材料審核的通知

目前總局審核材料非常嚴格，因此需要預先對于材料進行嚴格的審核，如有不符合項，一定要及時通知客戶補充，否則導致的申請不成功，我司不承擔責任。主要問題如下：

1、公證的商業(yè)登記及稅務文件，一定要體現(xiàn)出公司名稱、地址、法人。

2、申請書的地址一定要與商業(yè)登記文件一致，且需要提供英文的地址及公司名稱。

3、照片一定要體現(xiàn)公司的外部名稱及地址、門牌號等，需要正式一些。

4、提供公司詳盡的員工名單及崗位劃分，不少于5人。

請遵照執(zhí)行，如有問題隨時溝通。

第五篇：醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（定稿）

附表2 醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

設置單位（人）（章）組建負責人（章）登

記

號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）

申請日期 年 月 日 批準文號 字（）第 號 浙 江 省 衛(wèi) 生 廳 制

填 表 說 明

一、封面的填寫

1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、設置單位（人）：指本醫(yī)療機構的上級主管單位或醫(yī)療機構的投資人。

3、組建負責人：指醫(yī)療機構現(xiàn)任負責人。

4、登記號：即醫(yī)療機構代碼。按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。除“診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）”為12位碼外，其他醫(yī)療機構為18位碼。

5、申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政主管部門的日期。

6、批準文號：由省、各市（地）衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一編號填寫。

二、醫(yī)療機構簡況的填寫：

1、醫(yī)療機構名稱：指經由衛(wèi)生行政主管部門核準的醫(yī)療機構全稱。醫(yī)療機構的名稱應由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第四十條）。

2、醫(yī)療機構性質：只能填一個。

3、所有制形式：在后面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。

4、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設置單位確定。例：該醫(yī)療機構的設置單位是省屬，那么它的隸屬關系填省屬（2）；若該醫(yī)療機構的設置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設醫(yī)療機構按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。

5、醫(yī)療機構類別：只能填一個。

6、醫(yī)療機構等級：已參加醫(yī)院評審的醫(yī)療機構填寫評審結果，尚未評審的醫(yī)療機構填寫“尚未評審”。

7、設置單位：指本醫(yī)療機構的上級主管單位或醫(yī)療機構的投資人。

8、設置單位性質：只能填一個。

9、主管單位名稱：即設置單位或系統(tǒng)內衛(wèi)生主管部門的名稱。

10、服務對象：只選擇一項填在括號中。

11、法定代表人（主要負責人）：醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。

13、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。

14、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。

三、診療科目的填寫： 在診療科目代碼前的□內用劃√方式填報，醫(yī)療機構凡在某一級科目下設二級學科（專業(yè)組）的，應填報至所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。如分二級科目的，一定要先將一級科目劃√。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。部分醫(yī)療機構（如中小學、幼兒園衛(wèi)生室）無醫(yī)生有護士的填報預防保健科；有醫(yī)生但未分?？频?，填報全科醫(yī)療科。

四、人員情況的填寫： 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認真核對，合計準確。

1、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司職工。醫(yī)學院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中。“職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

2、人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術人員數(shù)”應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術人員數(shù)”應為“工程技術人員”和“財會人員”之和。“人員情況”第一行“行政后勤人員數(shù)”應為“管理人員”和“其他人員”之和。農村醫(yī)療機構需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。

4、具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計在職工總數(shù)中。

5、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。

6、“管理人員”指醫(yī)療機構的負責人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫(yī)教科、護理部、總務科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設備科的工程技術人員和財務人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復治療人員”指從事運動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療人員。

五、儀器設備的填寫： “普通設備”按醫(yī)療機構基本標準的醫(yī)療設備標準逐項填寫，只填名稱，不要填數(shù)量。

六、業(yè)務工作概況的填寫：

1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。

2、平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。

3、實際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

4、實際開放總床日數(shù)：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。

6、床位周轉次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) /平均開放病床數(shù)

7、出院者平均住院日計算公式： 出院者占用床日數(shù) / 出院實際占用總床日數(shù) / 實際開放總床日數(shù)

9、國家撥款中：經常性撥款指財政撥給醫(yī)院的差額補助；?？钪肛斦ｍ棑芸睢?/p>

10、業(yè)務收入：指醫(yī)院的收入合計，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。

11、業(yè)務補助和專項補助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機構中，由主辦單位撥給的業(yè)務性補助和專項補助經費。

12、集資：指醫(yī)療機構以各種名義集資款。

13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫(yī)療收費標準中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補貼：指各類獎金支出及業(yè)余醫(yī)療補貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。

22、設備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設備人數(shù)

8、床位使用率（%）計算公式： 購置費。

23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務費＋原材料＋業(yè)務費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總人數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫 表內只填寫目錄，具體內容用附件另附（用十六開紙大?。?/p>

（一）申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：

1、《設置醫(yī)療機構批準書》（附件1）；（申請設置新的醫(yī)療機構填寫此表，符合有關規(guī)定已批準開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫，但應附批準文件）。

2、資信證明（由注冊的會計師事務所或審計師事務所出具，企事業(yè)單位下設醫(yī)療機構均由上級主管部門出具）（附件2）。

3、醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人簽字表（附表3）。

4、醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人任職證明（附件4）。（附職務任免通知、文件）。

5、主要科室負責人名錄（內容為科室、姓名、性別、職稱、職務、學歷、身份證號碼）（附件5）。

6、醫(yī)療機構規(guī)章制度目錄（附件6）。

7、醫(yī)療機構建筑設計平面圖的復印件（附件7）。

8、房產證明或房屋租賃證明（附件8）。

（二）上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構的設置單位或系統(tǒng)內衛(wèi)生主管部門填寫。

八、審查意見以后各項由縣級以上衛(wèi)生行政部門填寫。

1、審查、主管領導意見依照登記注冊權限，醫(yī)療機構注冊書逐級上報衛(wèi)生行政部門簽署意見，最后由相應的衛(wèi)生行政部門作出審核、審查意見。

2、核準登記事項核準藥品種類：不設床位的醫(yī)療機構由縣級衛(wèi)生行政部門規(guī)定并進行核準。

醫(yī) 療 機 構 簡 況

醫(yī)療機構名稱

開業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構性質（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機構類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通專科門診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護理站（46）護理院（47）其它（）醫(yī)療機構等級： 設置單位： 設置單位性質：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會團體（6）醫(yī)學院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務對象：（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負責 出生年月 專業(yè) 負責 出生年月 專業(yè) 人 職務 職稱 人 職務 職稱 最高學歷 最高學歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機構診療科目申報表 請在□中劃“√”

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業(yè) □01、預防保健科 □07、05 小兒腎病專業(yè) □02、全科醫(yī)療科 □07、06 小兒血液病專業(yè) □07、07 小兒神經病學專業(yè) □07、08內科 □03、小兒內分泌專業(yè) □07、09呼吸內科專業(yè) □03、01

小兒遺傳病專業(yè) □07、10消化內科專業(yè) □03、02 □07、11小兒免疫專業(yè) 神經內科專業(yè) □03、03 □07、12其他 心血管內科專業(yè) □03、04

血液內科專業(yè) □03、05 腎病學專業(yè) □03、06 小兒外科 □08、內分泌專業(yè) □03、07 小兒普通外科專業(yè) □08、01免疫學專業(yè) □03、08

小兒骨科專業(yè) □08、02變態(tài)反應專業(yè) □03、09 小兒泌尿外科專業(yè) □08、03老年病專業(yè) □03、10 小兒胸心外科專業(yè) □08、04其他 □03、11 小兒神經外科專業(yè) □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科專業(yè) □04、01 □09、兒童保健科 神經外科專業(yè) □04、02 □09、01兒童生長發(fā)育專業(yè) 骨科專業(yè) □04、03 □09、02兒童營養(yǎng)專業(yè) 泌尿外科專業(yè) □04、04 □09、03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 胸外科專業(yè) □04、05 □09、04兒童五官保健專業(yè) □04、06 心臟大血管外科專業(yè) □09、05兒童康復專業(yè) □04、07 燒傷科專業(yè) □09、06其他 □04、08 整形外科專業(yè) □

10、眼科 婦產科 □05、婦科專業(yè) □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 產科專業(yè) □05、02 耳科專業(yè) □11、01計劃生育專業(yè) □05、03 鼻科專業(yè) □11、02優(yōu)生學專業(yè) □05、04 咽喉科專業(yè) □11、03生殖健康與不孕癥專業(yè) □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔內科專業(yè) □12、01婦女保健科 □06、口腔頜面外科專業(yè) □12、02青春期保健專業(yè) □06、01 正畸專業(yè) □12、03圍產期保健專業(yè) □06、02 口腔修復專業(yè) □12、04更年期保健專業(yè) □06、03 口腔預防保健專業(yè) □12、05婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □06、04 □12、06其他 婦女營養(yǎng)專業(yè) □06、05 □06、06 其他 □

13、皮膚科 □13、01皮膚病?？?□07、兒科 □13、02性傳播疾病專業(yè) □07、01 新生兒專業(yè) 其他 □13、03□07、02 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) □07、03 小兒呼吸專業(yè) □07、04 □

14、醫(yī)療美容科

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □

15、□30、04臨床免疫、血清學專業(yè) 精神病專業(yè) □15、01 □30、05其他 精神衛(wèi)生專業(yè) □15、02 藥物依賴專業(yè) □15、03 □

31、病理科 精神康復專業(yè) □15、04 □15、05 社區(qū)防治專業(yè) 醫(yī)學影像科 □

32、□15、06 臨床心理專業(yè) X線診斷專業(yè) □32、01□15、07 司法精神專業(yè) CT診斷專業(yè) □32、02其他 □15、08 磁共振成像診斷專業(yè) □32、03核醫(yī)學專業(yè) □32、04超聲診斷專業(yè) □32、05傳染科 □

16、心電診斷專業(yè) □32、06腸道傳染病專業(yè) □16、01 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32、07呼吸道傳染病專業(yè) □16、02 神經肌肉電圖專業(yè) □32、08肝炎專業(yè) □16、03 介入放射學專業(yè) □32、09蟲媒傳染病專業(yè) □16、04 放射治療專業(yè) □32、10□16、05 動物源性傳染病專業(yè) 其他 □32、11□16、06 蠕蟲病專業(yè) □16、07 其他 中醫(yī)科 □50、內科專業(yè) □50、01□

17、結核病科 外科專業(yè) □50、02婦產科專業(yè) □50、03□

18、地方病科 兒科專業(yè) □50、04皮膚科專業(yè) □50、05□

19、腫瘤科 眼科專業(yè) □50、06耳鼻咽喉科專業(yè) □50、07□20、急診醫(yī)學科 口腔科專業(yè) □50、08腫瘤科專業(yè) □50、09□

21、康復醫(yī)學科 骨傷科專業(yè) □50、10肛腸科專業(yè) □50、11□

22、運動醫(yī)學科 老年病科專業(yè) □50、12針灸科專業(yè) □50、13職業(yè)病科 □

23、推拿科專業(yè) □50、14職業(yè)中毒專業(yè) □23、01 康復醫(yī)學專業(yè) □50、15塵肺專業(yè) □23、02 急診科專業(yè) □50、16放射病專業(yè) □23、03 預防保健科專業(yè) □50、17物理因素損傷專業(yè) □23、04 其他 □50、18□23、05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □23、06 其他 民族醫(yī)學科 □

51、維吾爾醫(yī)學 □51、01□

24、臨終關懷科 藏醫(yī)學 □51、02蒙醫(yī)學 □51、03□

25、特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 彝醫(yī)學 □51、04□51、05傣醫(yī)學 □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、醫(yī)學檢驗科 □30、01 臨床體液、血液專業(yè) □

52、中西醫(yī)結合科 □30、02 臨床微生物學專業(yè) 臨床免疫、血清學專業(yè) □30、03

行政后勤

職工 其中衛(wèi)生 其他技術 人員數(shù) 人數(shù) 技術人員數(shù) 人員數(shù) 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī)主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 人 員 情 況

（一）醫(yī)生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士

人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師 檢驗士

人員 護理主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術 人員 中西醫(yī) 其他技師 其中： 助產士 其他技工 其中： 結合醫(yī)師 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技其他中醫(yī) 其他初級 其中： 一技之長 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實習研究員

人員 教學教授 副教授 講師 助教 人員

人

員

情

況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師 中醫(yī)士 管 副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師

西醫(yī)師 西醫(yī)士

主任西醫(yī)師 副主任藥師 主管中藥師中藥師 中藥士

主任中藥師 理 副主任西藥師主管西藥師西藥師 西藥士

主行西藥師 人 副主任護師 主管護師 護師 護士

主任護師 副主任技師 主管技師 技師 技士 主任技師 員 其中：高級 中級 高級 其他技術人員 無職稱人員 工程師 助理工程師技術員 無職稱

工程技 高級工程師 術人員 會計師 助理會計師會計員 無職稱

財會 高級會計師 人員 中級職稱： 無職稱 其它人員 高級職稱 康復治療人員： 工人： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生：

儀 器 設 備 情 況 名 稱

數(shù) 量名 稱 數(shù) 量（1）伽瑪?shù)叮?0）Y—照相機

（11）體外循環(huán)機（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）型（4）頭部CT（13）碎石機 儀（5）鈷—60治療機

（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）設（7）500mA X光機

（16）血液透析機

備

（8）800mA X光機

（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA X以上光機（18）X—刀

（19）眼科準分子激光治療儀 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業(yè)務工作概況 急

診門診診 入院 出院平均開 實際占用 實際開放診療服 人次 人次 放病床數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù)遼人次 人次 務 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數(shù) 次數(shù) 業(yè)務 專項 貸業(yè)務收入集資 捐款 其它 國家撥款 補助 補助 款 收入 來源 經常性 ?？睿ㄈf元）撥款 手術費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補貼 員經費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機應□營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務管理 見

提交文件、證件和上級主管部門意

申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領導意見、局長核批

審查人意見： 簽字： 年 月

日縣級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日

核 準 登 記 事 項 執(zhí)業(yè)許可證登記

號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構性質：

醫(yī)療機構類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)：

服務對象： 服務方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：

床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目：

核準藥品品種：

核發(fā)《醫(yī)療機構許可證》歸檔、公告情況

批準文號

核準日期

領證人簽字：

領證日期：

發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機構 登記公年 月 日 備 注 告

刊登情況

記

錄

記錄人簽字：

附件1

設置醫(yī)療機構批準書

批準文號：

字（）第 號 ：

經核準同意按照下列事項設置醫(yī)療機構： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準有效期至 年 月 日止。批準機關：（章）

附件2 資 信 證 明

設置單位（人）地

址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元 固定資金來源 構成和數(shù)額 流動資金 來源和數(shù)額 經審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責主管年 月 日（章）審查意見： 財政部門 或其認定 部門意見 負責人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明。附件3 醫(yī)療機構法定代表人（主要財務 任。單位證明

負責人簽字：

負責人）簽字表

姓 名 職 務

人事關系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復印件：

本醫(yī)療機構印章： 法定代表人（主要負責人）印章 年 月 日 附件4

醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）任職證明

衛(wèi)生廳（局）：

茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人（主要負責人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負責人）的任職文件和原任職務的免職文件。

附件5 主要科室負責人名錄

科室 姓名 性別 職稱 職務 學歷 身份證號碼

附件6 醫(yī) 療 機 構 規(guī) 章 制 度 目 錄