第一篇：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書審批表

《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》審批表

_____________________________：

經(jīng)核準同意按下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：

類 別：

名 稱：

選 址：

床位(牙椅)：

服務(wù)對象:

診療科目：

投資總額：

注冊資金（資本）：

其 他:

本批準書有效期至

醫(yī)政科意見：

簽字：

局領(lǐng)導(dǎo)審批意見：

簽字：

年 月 年 年

月 日

月 日日止。

第二篇：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計劃個人投資天津市北辰區(qū)開辦一個診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補充，進一步滿足了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達到互補互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》關(guān)于國家扶持醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，鼓勵多種形式興辦醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會力量，個人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機構(gòu)申請書，暫擬名XXXXXXX，懇請批準為盼。

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請材料

1、申請報告；

2、設(shè)置可行性研究報告：必須包括以下內(nèi)容

（1）申請單位名稱，基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（5）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；（7）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（8）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域其它醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響；（10）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（12）資金來源、投資總額、注冊資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益分析。

3、選址報告：必須包括以下內(nèi)容（1）選址的依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表》兩份，營利性機構(gòu)工商部門的名稱核準預(yù)通知，非政府辦非營利性機構(gòu)民政部門名稱核準通知單復(fù)印件；

5、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》兩份。

6、其他材料：

（1）設(shè)置單位或個人情況證明（法人證、法人代表和負責(zé)人身份證、職稱證（中級以上）、資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，設(shè)置人、法人、負責(zé)人的離職證明（退休衛(wèi)技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業(yè)人員提供待業(yè)證明），負責(zé)人的五年內(nèi)未發(fā)生二級以上醫(yī)療事故證明，申請私人診所的還應(yīng)提交從事臨床同一專業(yè)工作五年以上的證明）；由兩個以上法人或者其他組織共同申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)以及由兩自然人以上合伙申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

（2）房屋產(chǎn)權(quán)證明及租賃協(xié)議復(fù)印件；建筑設(shè)計平面圖（平面圖上標面積、科室布局及比例）；物業(yè)及居民委員會知情同意書；

（3）設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明復(fù)印件（個人為銀行存款證明，若涉及國有資產(chǎn)，需提交當(dāng)?shù)貒Y委出具的證明）；

（4）醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；

（5）污水處理、醫(yī)療廢棄物處理需提供相關(guān)有資質(zhì)單位出具的處理方案；（6）消防設(shè)計備案抽查憑證。

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置選址報告

杭州國太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武威市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱：

杭州國太健康管理有限公司門診部

擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地點：杭州市上城區(qū)········

一、機構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及 《杭州地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合上城區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為民營醫(yī)療機構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報告單位（簽章）：

杭州國太健康管理有限公司門診部

報告人（簽名）：

報告日期：

2014年10月23日

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)您好：

本人姓名： 性別： 現(xiàn)年： 歲，身份證號：

年 月畢業(yè)于 學(xué)校，系專業(yè)，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對面）申請設(shè)置個體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積平方米。并購置 等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員 名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨，以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天 小時服務(wù)時間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：

年 月 日

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請報告

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請報告

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

關(guān)于申請設(shè)置陳平診所一事。

我家住寧鄉(xiāng)縣白橋馨香園小區(qū)，周圍南站，經(jīng)典生活馨香園、馨怡園等地居住群眾數(shù)萬，領(lǐng)近百靈鳥小學(xué)學(xué)校，為了方便周圍群眾及學(xué)校學(xué)生小病的就近治療，響應(yīng)國家號召，把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村去，減輕群眾痛苦。特申請開設(shè)陳平診所！

申請人：陳平

2012年06月18日