第一篇：海油總安【2011】871號(hào)附件 關(guān)于碧海環(huán)保廢舊滅火器傷人事故報(bào)告(簡(jiǎn)寫(xiě))

碧海環(huán)保服務(wù)中心廢舊滅火器高壓氣體外泄

傷人事故的報(bào)告

一、概況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2011年5月20日上午9時(shí)46分

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：碧海環(huán)保服務(wù)中心廠區(qū)危險(xiǎn)品B1庫(kù)房

（三）事故發(fā)生單位名稱：中海油能源發(fā)展股份有限公司天津分公司碧海環(huán)保服務(wù)中心

（四）事故類(lèi)別：物體打擊

（五）人員傷亡：一人死亡，一人腿部骨折，一人輕傷

二、事故單位概況

中海油能源發(fā)展股份有限公司天津分公司碧海環(huán)保服務(wù)中心現(xiàn)有員工65人，設(shè)備資產(chǎn)原值651萬(wàn)元，是一家專(zhuān)業(yè)處理海上含油垃圾、污水，鉆井泥漿、巖屑處理的環(huán)保型公司。公司經(jīng)營(yíng)的范圍主要包括：危險(xiǎn)廢物（國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄HW08類(lèi)和HW49類(lèi)）的處理、利用及相關(guān)服務(wù)。

碧海環(huán)保服務(wù)中心是負(fù)責(zé)渤海地區(qū)海上油田開(kāi)采、鉆井、勘探等生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的含油污水及工業(yè)固廢接收處理的單位，年處理含油廢水3000m3、鉆井泥漿3600m3、生產(chǎn)垃圾50000m3、生活垃圾30000m3，是一家經(jīng)政府批準(zhǔn)專(zhuān)門(mén)從事海上、陸地工業(yè)垃圾和含污油物質(zhì)接收處理的企業(yè)。

三、事故經(jīng)過(guò)

2011年5月20日上午9點(diǎn)10分左右，碧海環(huán)保服務(wù)中心準(zhǔn)備

將廢品庫(kù)（B1庫(kù)）存放的海上生產(chǎn)廢棄試劑送往合作方進(jìn)行處臵，安排危廢處臵班班長(zhǎng)梁云及員工張良到B1庫(kù)盤(pán)點(diǎn)存放的廢棄試劑和試劑瓶，梁云到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)工作量較大，又通知王聯(lián)生和毛德明前往一同作業(yè)。

9點(diǎn)40分左右，盤(pán)點(diǎn)作業(yè)結(jié)束，梁云、毛德明、張良、王聯(lián)生依次向庫(kù)房門(mén)口走去，經(jīng)過(guò)庫(kù)房南側(cè)中部時(shí)，該位臵存放的廢舊滅火器突然發(fā)生高壓氣體外泄。氣瓶和氣瓶閥分別向南北兩個(gè)方向飛出，氣瓶閥擊中梁云后飛行至庫(kù)房北面穿過(guò)窗戶后落地，氣瓶飛出門(mén)外撞擊到馬路牙子上后，改變方向飛行了40米后落地，同時(shí)在氣瓶撞擊馬路牙子的時(shí)候被撞碎的碎石向相反方向飛出30米。梁云當(dāng)場(chǎng)倒地，身受重傷，毛德明、張良被氣流沖倒，腿部和手臂有局部擦傷。氣瓶和氣瓶閥飛行路線見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)示意圖。

現(xiàn)場(chǎng)示意圖：

事故現(xiàn)場(chǎng)照片：

庫(kù)房現(xiàn)場(chǎng)照片

滅

滅火器氣瓶閥落點(diǎn)

9點(diǎn)46分，在南側(cè)廢品庫(kù)（A1庫(kù)）工作的員工陳光塔聽(tīng)到B1庫(kù)方向有類(lèi)似爆炸聲，立即趕往B1庫(kù)，并于9點(diǎn)48分將現(xiàn)場(chǎng)情況電話報(bào)告另一班長(zhǎng)劉傳德，劉傳德立即報(bào)告了生產(chǎn)主管吳巖。

吳巖趕到現(xiàn)場(chǎng)后立即撥打了120急救電話，由于120急救中心暫時(shí)沒(méi)有急救車(chē)，碧海環(huán)保服務(wù)中心立即用公司的值班車(chē)將受傷人員送往距離廠區(qū)最近的武警醫(yī)院。

10點(diǎn)10分受傷人員被運(yùn)送出廠。10點(diǎn)50分左右傷者到達(dá)武警醫(yī)院醫(yī)治，檢查情況為：梁云顱內(nèi)出血，需手術(shù)治療，其他人員傷情無(wú)大礙。11點(diǎn)40分左右梁云被送往手術(shù)室，下午13點(diǎn)左右，醫(yī)院宣布梁云搶救無(wú)效，死亡。

四、事故原因分析

1.地方政府的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查意見(jiàn)

（1）消防氣瓶存放的地面不平，或者是由外力的作用造成氣瓶?jī)A倒；（2）作業(yè)人員路過(guò)時(shí)將消防氣瓶碰倒；

（3）消防氣瓶?jī)?nèi)氣體泄漏由于反作用力使氣瓶?jī)A倒。

上述三種原因都有可能使氣瓶?jī)A倒，傾倒后產(chǎn)生的震擊造成氣瓶壓力瞬間釋放，使氣瓶閥門(mén)飛出，擊打在死者身體上。

結(jié)論：該事故為能量意外釋放造成氣瓶閥門(mén)飛出擊打到人員造成人員傷亡的事故。

2.渤海公司吸取事故教訓(xùn)，按照事故原因綜合分析表法對(duì)本次事故進(jìn)行了進(jìn)一步的分析。（1）可能的直接原因

4-3忽視地面和周?chē)h(huán)境。碧海環(huán)保服務(wù)中心沒(méi)有對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行充分辨識(shí)，沒(méi)有意識(shí)到潛在威脅。

5-8安全裝臵欠缺。存放的廢舊滅火器沒(méi)有進(jìn)行安全隔離，碧海環(huán)保 5

服務(wù)中心庫(kù)房?jī)?nèi)的安全防護(hù)等硬件基礎(chǔ)工作相對(duì)薄弱。

8-5工作場(chǎng)所布臵不妥。廢棄試劑未按危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)儲(chǔ)存。

3-3 個(gè)人保護(hù)用品使用不正確。梁云安全帽佩戴不規(guī)范。氣瓶閥飛出擊打在梁云腿部（非致命傷），同時(shí)因瞬間釋放的壓力，梁云摔倒在地。因梁云沒(méi)有擠安全帽的帽帶，摔倒前安全帽脫落，造成頭部直接著地，致使其腦部出血(根據(jù)醫(yī)院的死亡證明)，醫(yī)治無(wú)效死亡。（2）可能的系統(tǒng)原因

7-1沒(méi)有進(jìn)行充分的知識(shí)轉(zhuǎn)換。不理解使用說(shuō)明書(shū)，操作人員綜合素質(zhì)不高，無(wú)法辨別廢舊滅火器瓶身印制的危險(xiǎn)程度提示，沒(méi)有采取足夠的預(yù)防措施。

7-3培訓(xùn)工作欠缺。碧海環(huán)保服務(wù)中心對(duì)危險(xiǎn)廢物儲(chǔ)存、處臵等相關(guān)操作的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)力度不夠。

8-2對(duì)安全工作開(kāi)展推廣不力。碧海環(huán)保服務(wù)中心對(duì)上級(jí)公司的安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)不到位，執(zhí)行力不足。

13-6危舊物品和再次利用物資處理不妥。部分廢舊氣瓶未固定。

五、整改措施

（一）事故單位：

1.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)監(jiān)督，主管領(lǐng)導(dǎo)及安全主管和現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)主管在作業(yè)人員作業(yè)前必須進(jìn)行安全技術(shù)交底，并在作業(yè)過(guò)程中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

2.對(duì)廠區(qū)內(nèi)的各生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行重新梳理，對(duì)危險(xiǎn)源和環(huán)境因素進(jìn)行重新辨識(shí)，針對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定勞動(dòng)防護(hù)措施，配備必要的安全防護(hù)裝臵和安全隔離裝臵。

3.對(duì)存放在廠區(qū)中的危險(xiǎn)廢物的MSDS（安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)）進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)需要加裝安全防護(hù)的危險(xiǎn)廢物安裝安全防護(hù)。

4.強(qiáng)調(diào)班組長(zhǎng)必須在作業(yè)前組織召開(kāi)班前安全會(huì)，提示風(fēng)險(xiǎn)，做好記錄，保證責(zé)任到人、措施到位，以避免操作中的風(fēng)險(xiǎn)。

5.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)廢物儲(chǔ)存、運(yùn)輸、處臵等生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全技能培訓(xùn)。6.結(jié)合環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司工作特點(diǎn)，強(qiáng)化崗位人員的安全意識(shí)的培訓(xùn), 規(guī)范個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品的使用，提高風(fēng)險(xiǎn)防范技能。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核，開(kāi)展有針對(duì)性的操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)演練，杜絕一切忽視安全的違規(guī)操作行為。同時(shí)，對(duì)碧海環(huán)保服務(wù)中心各級(jí)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高基層執(zhí)行力。

（二）渤海公司：

1.各單位要以此為戒，舉一反三，全面查找管理和執(zhí)行操作上的不足，加強(qiáng)安全技能培訓(xùn)與教育，通過(guò)教育、培訓(xùn)，從根本上加強(qiáng)員工對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，提高安全操作技能，進(jìn)一步增強(qiáng)人身安全防范意識(shí)，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

2.在全渤海公司范圍內(nèi)立即對(duì)庫(kù)房、堆料場(chǎng)等開(kāi)展一次安全自查。一是檢查本單位存儲(chǔ)、經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、人員上崗資質(zhì)。對(duì)存在超范圍存儲(chǔ)、經(jīng)營(yíng)和人員資質(zhì)不符的情況，要制定整改計(jì)劃，落實(shí)時(shí)間和責(zé)任人。二是梳理管理制度，明確入/出庫(kù)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的管控措施。特別應(yīng)關(guān)注貨物入庫(kù)手續(xù)、入庫(kù)危險(xiǎn)貨物的技術(shù)說(shuō)明書(shū)、存放和運(yùn)輸要求等。缺少危險(xiǎn)品技術(shù)說(shuō)明書(shū)的要盡快補(bǔ)充。對(duì)制度中存在的問(wèn)題要指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)按照時(shí)限要求負(fù)責(zé)完善。三是排查庫(kù)房隱患，及時(shí)落實(shí)整改。庫(kù)房應(yīng)符合建筑規(guī)范要求；存放的物品要符合堆高、碼放的安全要求；危險(xiǎn)化學(xué)品要分類(lèi)擺放，并標(biāo)示名稱和基本理化性質(zhì)，可能發(fā)生反應(yīng)的化學(xué)品應(yīng)隔離存放；帶壓氣瓶應(yīng)豎直擺放并進(jìn)行固定；庫(kù)房?jī)?nèi)的照明、通道要符合要求等。對(duì)于不能及時(shí)整改的，要制定整改計(jì)劃，制定臨時(shí)管控措施，落實(shí)責(zé)任人、時(shí)間和資金。

3.在渤海公司范圍內(nèi)開(kāi)展安全評(píng)估工作，公司聯(lián)合安全技術(shù)服務(wù)公司專(zhuān)家組成評(píng)估組，擬用一個(gè)月時(shí)間，對(duì)所屬二級(jí)單位的整體情況進(jìn)行全面的安全評(píng)估，識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，制定措施及時(shí)整改。

六、事故處理

按照“四不放過(guò)”原則，對(duì)相關(guān)責(zé)任人和事故單位進(jìn)行處罰。（1）取消環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司本年度安全評(píng)優(yōu)資格。（2）對(duì)以下責(zé)任人進(jìn)行處罰：

賀維新：渤海公司主管安全副總經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款5000元； 王向勇：環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款5000元； 賀遠(yuǎn)鵬：環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司主管安全副經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款4000元；

李職芳：碧海環(huán)保服務(wù)中心經(jīng)理，負(fù)直接管理責(zé)任，罰款3000元；并在渤海公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。