第一篇：國際域名申請表空白

域

名

注

冊

遼寧省信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展公司

國際（.COM）域名注冊申請表

1.申請選擇：(*)注冊、()變更、()注銷 2.域 名： 3.域名申請單位

單位名稱(中文)：(英文)：

負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系人：

通信地址(中文)：(英文)：

郵政編碼：

電 話：

傳 真：

與此域名有關(guān)的一切法律責(zé)任由申請單位一方承擔(dān)

申請單位(蓋章): 單位負(fù)責(zé)人簽章或簽字：

年 月 日

咨詢熱線：(024)22821390 ***

地址：沈陽市市府大路187號

電子郵件:markt@lnnet.gov.cn

傳真：(024)22711698

郵編：110002

第二篇：醫(yī)療廣告申請表(空白)

申請受理號：________

醫(yī)療廣告審查申請表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名__________________加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章

年月日

申請受理號：_______________

醫(yī)療廣告成品樣件

提交日期：年月日

注：

1、廣告成品樣件；影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明問號的位置、形式。

2、申請審批時須提交本文書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準(zhǔn)后，本文書一份審查機(jī)關(guān)存檔，一份交醫(yī)療機(jī)構(gòu)與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第三篇：全國綜合醫(yī)院創(chuàng)建申請表(空白)

全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位

申請表

申報單位名稱：申報單位類別：綜合醫(yī)院□?？漆t(yī)院□單位負(fù)責(zé)人： 單位通訊地址： 單位郵政編碼： 聯(lián) 系電 話： 單位傳真：

國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局

一、醫(yī)院基本情況

二、中醫(yī)醫(yī)療情況

三、中醫(yī)科研培訓(xùn)情況

四、中醫(yī)臨床科室人員情況

五、初審意見

《全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位申請表》填表說明

1.本著實事求是的原則，按照本填表說明，認(rèn)真、仔細(xì)填寫申請表所列各項內(nèi)容，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容盡可能簡要。2.“□”中打“√”。

3.申請表所填各項數(shù)據(jù)均為填表當(dāng)年上一數(shù)據(jù)（中醫(yī)科研況情需填3年內(nèi)數(shù)據(jù)）。

4.申請表中“中醫(yī)臨床科室”包括中醫(yī)科、針灸科、推拿科等科室。5.申請表中第四項“中醫(yī)臨床科室人員情況”，申報單位所有中醫(yī)臨床科室均需填報。如有多個中醫(yī)臨床科室，申報單位需自行復(fù)制該頁表格進(jìn)行填寫。

第四篇：轉(zhuǎn)檔申請表(空白)

江油市城鄉(xiāng)居民健康檔案遷移知情同意書

通過 三合鎮(zhèn)衛(wèi)生院 工作人員告知，我已了解居民健康檔案遷移相關(guān)事宜，為方便接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，本人知情、自愿將居民健康檔案由 轉(zhuǎn)到 三合鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并接受其提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。居民健康檔案編號 ,姓名，身份證號碼，聯(lián)系電話。

本人簽名：

年 月 日

江油市城鄉(xiāng)居民健康檔案遷移知情同意書

通過 工作人員告知，我已了解居民健康檔案遷移相關(guān)事宜，為方便接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，本人知情、自愿將居民健康檔案由 轉(zhuǎn)到，并接受其提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。居民健康檔案編號 ,姓名，身份證號碼，聯(lián)系電話。

本人簽名：

年 月 日

江油市城鄉(xiāng)居民健康檔案遷移知情同意書

通過 工作人員告知，我已了解居民健康檔案遷移相關(guān)事宜，為方便接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，本人知情、自愿將居民健康檔案由 轉(zhuǎn)到，并接受其提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。居民健康檔案編號 ,姓名，身份證號碼，聯(lián)系電話。

本人簽名：

年 月 日

第五篇：2013年最新工傷認(rèn)定申請表A3空白模版

填表說明及送審材料清單

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

編號：

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間，確診結(jié)果。同時提交以下材料：

（1）勞動合同文書復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。（3）工傷事故報告：內(nèi)容包括時間、地點、受傷部位、事發(fā)經(jīng)過、事故原因。（4）受傷者的身份證復(fù)印件。若死亡的死亡證和火化證明或火葬收費發(fā)票和戶口注銷復(fù)印件、殮葬證。（5）用人單位注冊登記資料。（6）受傷時在場工友的證明及其身份證復(fù)印件。（7）委托代理的，提交委托書、代理人身份證明。

屬于下列情況再提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）上下班途中受到機(jī)動車事故傷害的，提交：①公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。②路線圖（標(biāo)明：住所地址、單位地址、出事地點、勘查人、繪圖人以及日期）。③住所地戶口簿或居住地證明。④駕駛證、行駛證。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意工傷認(rèn)定申請，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

11．單位領(lǐng)取決定書時，需同職工一同前往簽收；職工不能前往的，要提供授權(quán)委托書和身份證復(fù)印件。

工傷認(rèn)定

申請人或單位： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 受傷害職工社會保險號： 工作單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 申報(送表)日期： 經(jīng)辦人：

請表申