第一篇：西安中醫(yī)趙紅軍講授《孫曼之傷寒論講稿》 太陽 162-171條

西安中醫(yī)趙紅軍講授《孫曼之傷寒論講稿》 太陽 162-17

1條

趙紅軍老師講授《孫曼之傷寒論講稿》 162-166條(趙家順)167-171條(羅穎興)

162條：下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。方二十四。麻黃（四兩）杏仁（五十個，去皮尖）甘草（二兩，炙）石膏（半斤，碎，綿裹）。右四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯?！緦O老師原文】本條是下后熱邪郁閉于肺藏的證治。本條是攻下以后上焦肺氣隨之沉陷，氣機郁閉，郁熱在內(nèi)，形成汗出而喘的證狀。這時由于郁熱在內(nèi)，外部反而沒有顯著的熱象表現(xiàn)，這就是麻杏石甘湯的病機。本方以生石膏甘涼清熱，麻黃辛微苦溫宣泄郁熱，杏仁苦辛溫宣肺開竅，甘草甘溫補中托邪，屬于甘涼佐辛苦清肺法。第63條云：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。這兩條的區(qū)別僅在發(fā)汗后和下后，但都是肺熱郁閉的病機，所以用方相同?！沮w老師講解】把書翻到第八十八頁，咱們上次講到162條，下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯，看到這句話得時候啦，看到這個條文的時候，大家是不是感到非常熟悉，下后不可更行桂枝湯，若汗岀而喘，無大熱者，麻黃杏仁石膏甘草湯，麻杏石甘湯，是咱們在臨床上用的非常頻繁的一個方劑，咱們治療小孩的感冒發(fā)燒咳嗽的合方治療，經(jīng)常用麻杏石甘湯和止嗽散的合方治療。麻杏石甘湯應(yīng)該說是出現(xiàn)了第二次還是第三次了，咱們把書翻到第41頁，我們先比較一下，麻杏石甘湯和桂枝厚樸杏子湯的區(qū)別，第43條，太陽病，下之微喘者，表未解故也，太陽病下后，這個是下后，這也是下后，都是喘，對不對，都是喘，那么桂枝加厚樸杏子湯是微喘者，表未解也，有喘，但重點是寒，有風(fēng)和寒是有里寒表故未解也，比較明顯得，那么這個麻杏石甘湯，也是下后，但這個喘是有里寒，比較嚴(yán)重得，汗出而喘，而且喘得時候伴隨大量的汗岀，桂枝厚樸杏仁湯，基本是個表證，那么麻杏石甘湯是個表里證，但這個表寒證是表寒輕而內(nèi)熱重，所以說這兩個應(yīng)該比較一下，你在把書翻到46頁，第63條，發(fā)汗后不可更行桂枝湯，162條，就是說汗下之后不可更行桂枝湯，發(fā)汗后是不能用桂枝湯的，并不是說下后都不能用桂枝的，就是說下汗之后，在這種情況是不能用桂枝湯的，這是個到莊句，那種情況啦，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯，而用麻杏石甘湯，為什么要用個到莊句啦，他的正常順序是先下后，無大熱者，都是不能用桂枝湯得，而用麻杏石甘湯，醫(yī)生為什么要用過導(dǎo)壓句啦，是強調(diào)在這種情況之下，是不能用桂枝湯得，那么汗岀而喘，已然是岀汗了，為什么要用麻杏石甘湯啦，是因為肺內(nèi)有熱，而且很重，所以說以汗來解汗的一種方法，他的熱郁如里，所以導(dǎo)致汗岀，用麻杏石甘湯，把內(nèi)熱發(fā)散岀來，通過這種方法，內(nèi)熱消除了，汗就消除了，并不是說我們看到患者出汗的時候，就不用麻黃湯的，那是不對的，為什么說，無大熱者啦，因為他熱郁如里，身體外面沒有顯示岀比較大的熱象，畢竟外面還是有點表寒，無大熱者，指的是什么，指的是身體的表面沒有大熱，所以說，是這個意思，這個條文，而還體現(xiàn)了一種，《傷寒論》上，包括今天在講風(fēng)藥的時侯，一致強調(diào)的是包括我們用風(fēng)藥的一種思路，就是氣機不能內(nèi)陷，人體的體表營衛(wèi)之氣不能內(nèi)陷，如果一下陷就會發(fā)熱，就這個條文，一下陷就發(fā)熱而喘，陷的越重，喘的越重，所以《傷寒論》時刻強調(diào)我們?nèi)梭w氣機不能從上面掉到下面去，不能從身體的外面宿到里面去，怎么辦，趕緊把他提升一下，發(fā)散岀來，這就是麻杏石甘湯的治療?？磳O老師的講解：孫老師說了，本條是下后，熱邪瘀閉內(nèi)臟的，孫老師是這樣的，那么我把這條的病機蓋括12個字“太陽病邪陷于肺，郁而發(fā)熱”一個是陷，一個瘀，所以說一定要把這種瘀閉打開，把下陷的邪從身體里面升散出來，那么用麻杏石甘湯的時候，我們要注意的是麻黃和石膏的比例，麻杏石甘湯的比例，重點是通過麻黃和杏仁帶動石膏的辛涼辛散來發(fā)散岀來，寫這個條文的時候，我們一定要了解，石膏并不是辛寒沉降的，石膏是辛涼發(fā)散的，這個條文的煎藥方法也能夠說時問題，對不對，我們今天有好多大夫不敢用石膏，為什么不敢用石膏呢，說這石膏太寒涼了，沉降，那么不是這樣，還有好多大夫在開石膏時候?qū)憘€先煎，我們臨床上自已的處方有沒有先煎的，沒有，因為人家石膏都是散得，不管是白虎湯，還是瀉黃散，還是清胃散，還是麻杏石甘湯，還是消風(fēng)散，他石膏都是散的，你要是把他先煎了，這個要注意，學(xué)《傷寒論》要注意《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》里面的藥物來原和《神農(nóng)本草經(jīng)》的關(guān)系是密徹的，你看《神農(nóng)本草經(jīng)》里面后世用石膏比較廣泛的，比較大的是張西純，對不對，張西純有個石膏阿斯匹林湯，同中西結(jié)合，他用石膏都是很大得，都是用500克，就這小孩子感冒發(fā)燒，瘟病，那么張西純有一種方法用石膏退熱，用石膏粉直接沖下去，在他醫(yī)案里都有，這種方法用于陽明熱盛的，有寒的是可以的，所以大家一定要把石膏搞清楚，不要害怕，包括以前有些學(xué)生和醫(yī)生來進修的時候，臨床多年了，看到咱們處方上的石膏這么大的量，他們害怕，你怎么用這么大的量，30克，50克，實際從石膏來說，是個常用量，不算大，對石膏而言，30克，50克，是一般的用量，還有一個，甘草和石膏的作用之下，多用的是炙甘草，金方里面大多是炙甘草，因為石膏辛涼，醫(yī)生是個脾胃中的思想，孫老師說，炙甘草是甘溫補中，脫邪，那么生甘草就不是，補陰脫邪了，不能把陽邪拖到里面去，要把他發(fā)散出來，要把脾胃給護住，不敢止石膏把腸胃弄涼了，還是一種，從里到外把他脫邪岀來，這是說的162條。

163條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。方二十五。桂枝（四兩，別切）甘草（四兩，炙）白朮（三兩）人參三兩 干姜（三兩）。右五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服?！緦O老師原文】本條是太陽病中風(fēng)誤下后導(dǎo)致挾熱利的證治。上面說的是外邪已解，本條說的是假如外邪沒有解，卻用下法并且反復(fù)下之，那就會導(dǎo)致挾熱而下利的后果。什么是“挾熱”呢？風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪可以化熱，所以說“挾熱”，而“挾熱”也就是挾風(fēng)，是指病因。風(fēng)邪是其發(fā)病原因，而瀉下不止，已經(jīng)是陽氣耗散無余，所以用理中湯溫陽健脾散寒，再加桂枝溫陽疏風(fēng)解表。由此又可知，“太陽病”三個字就是指中風(fēng)，確是毫無疑義了?！沮w老師講解】第162條是傷寒下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可麻杏石甘湯。第161條傷寒發(fā)汗，161條和162條是連著的，講的是傷寒，163條講的是太陽中風(fēng)，外證未除，表證還沒有消除，誤下之，你給他反復(fù)的下法，這是違反了治則，我們治療原則是有順序的，應(yīng)該是先解，后里，標(biāo)本兼治，這是一個原則，《傷寒論》對這一塊相當(dāng)重視的，把書翻到56頁，第90條，本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也，若先發(fā)汗，若先下之，治不為逆，講的一般順序是先表后里，但是在特珠的情況下，急則治其標(biāo)，緩則治本。第91條：傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。方四十五。趙老師講解:表證未解，用了下法到致了身疼痛者，陽虛者，急當(dāng)救表，救逆四逆湯，救表宜桂枝湯，那么在回過頭來看163條，太陽病，外證未解，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，這個遂熱而利是不是指拉肚子，他是由熱邪而引起的拉，不是，這不是熱邪，是寒邪，這個協(xié)熱而利，指的是表熱引起的下利，并不是說利的性質(zhì)，利下不止是比較嚴(yán)重的，很頻繁的。心下痞，表證還沒解，又有里證了，心下痞鞭，因為太陽病的第三天，后面我們講了個痞證，這此病證都是根痞有關(guān)聯(lián)，和這痞證類似證，所以說這還走個心下痞鞭，“表里不解”者就把這四個字作了個歸納。怎么辦表里不解者，桂枝人參湯主之，這個意思，那么下來啦，表里同解，這個方子是非常熟悉的，這個方子是以桂技湯來打頭的，后面是里中湯，但是沒叫里湯，他叫什么，叫人參桂枝湯。1.是把表證拖岀來；2.人參是補中氣的，跟上個炙甘草的用意是一樣的，以扶正去邪，扶正去邪。為什么補中益氣湯，我們用的那么頻繁，對不對，補中益氣湯，他就是一個補中益氣的方子，“傷寒論”的桂枝湯，桂枝人參湯，補中益氣湯，他們都是以脾胃為中心的，昨天開的補中和二陳，今天開的逍遙散特別多，都是扶正去邪的方子，在學(xué)習(xí)這個方子的時候，我們還可以展開聯(lián)想，應(yīng)該接合前面的條文，把他們的區(qū)別和聯(lián)系搞清楚。孫老師講解，本條是太陽病中風(fēng)，誤下后，導(dǎo)致邪熱里的正治，那么這條的病機，而是太陰虛寒，而太陽的表邪未解，這個表和里具體一點，表指的是表里，指的是太陰的里，太陽是表邪，第162條邪下陷入肺，他的臟腑定位是肺，那么163條，下之后定位是脾，所以說162條是肺，163條定位是脾，163條師熱而利，是表熱里寒，想一想我們在學(xué)太陽病篇的時候，剛開始的時候我們學(xué)了兩個方劑，也是表里雙解得，一個是葛根芩連湯，葛根湯，是太陽和陽明合病，自下利，是不是，一個是葛根湯，也是下利，但他們一個是表里聚寒，所以說是葛根湯。不下利者但嘔者，葛根加半夏瀉心湯，下是不是葛根芩連湯，說的是太陽病桂枝證，以繁下之，利隨不止，脈數(shù)者表未解也，葛根芩連湯主之，表里解熱，葛根湯是表里解寒，那么桂枝人參湯啦，表熱里寒，都是表里雙解得，那么在臨床這種情況很多，你就要辨，適用那個方子，適用溫補桂枝人參湯啦，還是要辛溫開提的葛根湯啦，還足辛涼加苦寒的葛根芩連湯啦，學(xué)這個條文的時候應(yīng)該把這搞清楚，這是桂枝人參湯，為什么都是下之后，162條，麻杏石甘湯，到肺了，163條，桂枝人參湯到脾了，這是什么原因引起得啦，這是人的體質(zhì)，與病邪有關(guān)系，風(fēng)寒有關(guān)系，他是風(fēng)邪，寒邪岀現(xiàn)內(nèi)陷了，那么風(fēng)到不同的人身上是不一樣的，所以說是一個體質(zhì)數(shù)說。

164條：傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。方二十六。【孫老師原文】本條是傷寒以后發(fā)汗與攻痞的先后順序原則。既然上文指出中風(fēng)證外邪未解不可攻下，那么承上文就要提出傷寒證汗下先后的治療原則問題。【趙老師講解】傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，又反了，應(yīng)該是先發(fā)汗后，后攻里，心下痞，痞證出現(xiàn)了，惡汗者，表未解也，歷者醫(yī)家應(yīng)該在加兩個字“發(fā)熱”，這是醫(yī)生得省文，大家知道，心下痞，發(fā)熱惡寒者，又發(fā)熱，又惡寒，這是表證，表未解也，那么這種情況之下，根據(jù)前面的條文，推測岀來得，當(dāng)然不可攻痞，當(dāng)先解表，表解了，才攻里，這是一脈相承的，解表宜桂枝湯，攻里宜大黃黃連瀉心湯，痞證有很多種，對吧，這條講的是痞證兼表不解，包括治療緩急的順序，什么時候先發(fā)汗，什么時候再攻里，163條講的是表里同治，164條解的是邪盛，所以說163條是扶正去邪，164條表之后再去邪，那么這時候的解表，為什么用桂技湯，而不用麻黃湯，這個時候不能用麻黃湯的，《醫(yī)宗金簽》里有一句活是這樣說的，“傷寒初之表當(dāng)發(fā)，用麻黃湯，汗后表當(dāng)解”，就是發(fā)汗后的表，也經(jīng)發(fā)過汗了，不能再復(fù)發(fā)汗了，那么這種情況之下，表當(dāng)解宜桂枝湯，汗下之后，表未解之后是桂枝湯而不是麻黃湯，還有163條，表里雙解的，一邊解表，一邊溫里，扶正去邪，那么，164條，表里不能雙解呢，為什么我不能把桂枝湯，我也給他用過桂枝加大黃黃連瀉心湯啦，為什么表未解，葛根芩連湯的表也未解，葛根湯也沒解，桂枝人參湯外證也沒解，這個原因在那，一個原因是先解表，后攻里，最重要的是大黃黃連瀉心湯，他攻熱痞的寒涼之性是非常強烈和，特別是大黃，大黃是往下走得，他的勁是很足得，他攻痞的時候，會導(dǎo)到人體氣機內(nèi)陷的，你在這個時候給他用了桂枝大黃黃連瀉心湯，桂枝的解表作用就完全體現(xiàn)出，你看葛根芩連湯也是表里雙解的，他用連芩湯來，然后葛根的量非常足，8兩葛根，只有3兩的黃芩，所以要知道表里雙解的時候，用的溫?zé)岬乃幨强梢缘?，溫的藥是向上，向外走的，用苦寒沉降的時候，一個朝上走，一個朝下走，氣機就會分離的，上下就會分開了。

165條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。方二十七。【孫老師原文】本條是傷寒少陽病內(nèi)熱熾盛的證治，用以和上條傷寒痞證相對照。傷寒發(fā)熱汗出是表解后內(nèi)熱蒸騰，心中痞硬，嘔吐下利，是心下痰飲結(jié)聚，符合“心下痰飲，少陽郁熱”的少陽柴胡湯證病機，但汗出不能解其郁熱，那就是熱邪過盛，雖然下利，仍然必須下奪方能泄熱，所以用大柴胡湯提出郁熱，以方中之大黃通便泄熱?！沮w老師講解】傷寒發(fā)熱在這應(yīng)該有個段句，其它醫(yī)家的關(guān)點也包括了其它的板本，他們在這塊加了個逗號，我認(rèn)為要加傷寒，發(fā)熱。因為這個條文強調(diào)了“發(fā)熱”，因為這個條文，強調(diào)了“發(fā)熱”不是一般的發(fā)熱，是汗出而解，他這個汗岀不解，不是一般的發(fā)熱，邪以入里了，不是單純的麻黃桂枝湯證了，汗岀不解，心中痞鞭，嘔以心下急者，心中痞鞭而嘔吐，熱邪進入少陽了，而下利者，不但進少陽還進陽明了，這就說明了發(fā)熱的程度和外邪的程度是不一樣的，一般的心中痞鞭和嘔吐是可以用三個瀉心湯能解決的，比如說半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，但有個發(fā)熱汗岀不解，而心中痞鞭比較嚴(yán)重，嘔吐下利，那么象這種情況，是屬于外邪入里引起努大上升，肝膽氣逆，膽胃不合的一種表現(xiàn)，所以說少陽與陽明同治的一種方法來消除，所以說用的是大柴胡湯。我們可以把大柴湯的條文回饋一下。62頁，103條，太陽病過經(jīng)十余曰，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡，嘔不止，心下急，相當(dāng)于這條講的心下痞鞭，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。那么這兩條加起來，能夠加深我們對大柴胡湯的認(rèn)識，比103條多了個下利，那么大柴胡湯里就有大黃和枳實，為什么嘔吐而下利，還要給他用大黃和枳實呢，這是屬于通因通用的方法。麻杏石甘湯，也是以汗解汗的方法，大柴胡湯是以利來止利的方法，所以說大柴胡湯主治。孫老師的講解，本條是傷寒內(nèi)熱熾盛熱少陽引響到陽明治療，引響到陽明了，是個少陽病證相對應(yīng)的，引響到陽明了，是個少陽痞證，相對應(yīng)的。咱們是這樣解釋的，少陽兼陽明的論治，導(dǎo)致氣機升降失常，所以說要調(diào)合膽胃，這一條文“發(fā)熱”是這條的重點，在傷寒論里面要重視這個癥狀，“發(fā)熱”不同證壯伴伴隨著病機和方藥是不一樣的，第165條，傷寒發(fā)熱，汗岀不解，心中痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之，那么你回饋一下，調(diào)胃承氣湯是汗岀不解，蒸蒸發(fā)熱這是陽明病的發(fā)熱汗岀不解，蒸蒸發(fā)熱，生姜瀉心湯，汗出不解是心下痞鞭發(fā)熱，桂枝人參湯是邪熱而表不解，所以說這幾個條文的區(qū)別，那小柴胡湯就不用說了，但他是偶爾發(fā)熱，他也沒有心中痞鞭的表現(xiàn)，這是小柴胡湯。

166條：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。方二十八。瓜蒂（一分，熬黃）赤小豆（一分）。右二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散。溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散?！緦O老師原文】本條是痰飲壅塞胸膈證和痞證的鑒別辨證。病形如桂枝證，是指具有發(fā)熱汗出，但卻沒有頭痛項強的證狀，而是胸中痞硬、氣上沖咽不得息，這就是痰飲壅塞于胸中了。成無己說：“浮為在表，沉為在里，今寸脈微浮，則邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中與表相應(yīng)，故知邪在胸中者，猶如桂枝證，而寸脈微浮也”。由本條可以進一步證實，《傷寒論》里面的“寒”字，確實包含飲的意義，這一點與《金匱要略》并不一樣，這是因為《金匱要略》的內(nèi)容是以雜病為主，自然必須把寒和飲的概念分別開來，分別論述，但是也有兩書的作者不是同一人的可能，或者并不是同一時代的作品，不過據(jù)其內(nèi)容推測，這兩本書的成書年代應(yīng)該距離并不太遠。瓜蒂散以瓜蒂苦寒伍以赤小豆之甘酸，酸苦涌泄熱痰，屬于酸苦涌泄法。【趙老師講解】病于桂枝證，怎么說象桂枝呢，他有此身上收熱，惡風(fēng)的表現(xiàn)，但不是桂枝證，頭不痛項不強，這是排除他的桂枝證，他象桂枝證，有發(fā)熱，發(fā)冷的情況，雖是桂枝證，但不是桂枝證，因頭不痛，項不強，所以說就排除了桂枝證，桂枝證脈浮緩，或數(shù)或洪數(shù)，但是166條，寸脈微浮，寸脈微浮的意思是伴家表證，微微浮，他沒有達到表證的那個程度，那么他的主要表證是什么呢？證狀主要是“胸中痞鞭，氣沖咽候，不得息者，二十四個字，這就很明顯了，這是不是桂枝湯證呢，不是，不得急，嚴(yán)重，不能臥，只能坐著，氣上不來，下不去，這是什么原因呢，這是胸中有寒也，不是表證，是胸中有寒怎么辦，當(dāng)吐下之，即瓜蒂散，那么這個寒證是不是我們講的那個風(fēng)寒呢，不是，這寒指的是引，痰飲，是由于痰停于胸中，阻礙了菅衛(wèi)的宣發(fā)和速降。表現(xiàn)岀來了類似桂枝湯的表證，那么講的是胸中痰濕的正治，是瓜蒂散，吐法的應(yīng)用方法，寸脈微浮，我們學(xué)精典著作的時侯，和基礎(chǔ)理論的時侯，是不是講到，上部有脈，下部無脈，其人當(dāng)吐，不吐者當(dāng)死，古人都說了，上部有脈，下部無脈，趕快用吐法，上面的氣機宣發(fā)了，自然就下降了，所以說上部有脈，下部無脈，其人當(dāng)吐，不吐者死，我們學(xué)中醫(yī)的時候，“病在上者因而吐之，病在表者汗而發(fā)之，病在里者下而結(jié)之”這二十四個字就講了，汗，吐，下，這三種方法，張子訶用汗，吐，下，法攻邪，為什么胸中的寒就是飲呢。孫老師的考證，這寒是飲，根據(jù)其它的醫(yī)家觀點認(rèn)為，在內(nèi)金秦漢之意，出入那個年代，那個時候是沒有這個痞字的，這個文字是一步一步創(chuàng)造而來的，是不是沒有痰字，那么痰對人體的危害，大家都知道痰是無處不道，對不對，一個痰，一個瘀，也是無處不道的，還有就是風(fēng)也是一樣的，怪病多痰，怪病多瘀，這有我們今天所說的風(fēng)，看到這個條文的時候，是不是感到非常熟悉，那一個條文類似于桂枝的表現(xiàn)以痰飲為范呢，大家把書翻到第28頁，第28條服了桂枝湯，或下之，你認(rèn)為是個桂枝湯證，用了桂枝了，還用了下法了，但是病情沒有解除，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，一看是個表證，但無汗，心下滿微痛，而胸中痞悶，指的是部位不一樣，氣機阻塞了，小便不利者，這是以結(jié)為伴了，用的是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之，因為他是白術(shù)和茯芩化他的痰飲，所以說我們臨床上要重視這個痰飲的治療，＜內(nèi)治書合里面是這樣說的，痰熱治胃病，能治人增寒發(fā)熱，“狀類傷寒”好象人類感受了寒，受風(fēng)邪的表證，怎么去區(qū)別他啦，但頭不痛，項不強，那么這句話和166條醫(yī)生講的是瓜蒂散證，完全是相應(yīng)的，這是瓜蒂散湯，他的方子是瓜蒂，赤小豆，后面還有個豆鼓，這個咱們先不講了，他的用法，以后講方劑的時候，在專門研究1下。在整體而言，這方子上用吐法的人特別少，對不對，要撐握他的火候，有一定的風(fēng)險，這一吐上去，就吐得不得了，吐得你死去活來，包括那個下法，你給患者吃藥了，稍為有點胃不舒服的時候就糾結(jié)，何況用吐法，把人吐得死去活來的，那么一的人可能受不了，等以后咱們有機會的化，專題來討論他。這個方子的組成和用法先不講它了。

167條：病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。方二十九?！緦O老師原文】本條是新邪引動宿疾從而陰盛陽絕的死證。前面第128、129、130條都提到了藏結(jié)，臍旁即天樞穴，為肝脾腎三陰聚會，如果此處陰氣凝結(jié)為痞，疼痛又牽及陰筋即宗筋，為邪氣入藏，也就是死證。【趙老師講解】藏結(jié)都是陰證，藏結(jié)是陽虛陰盛，“舌上白胎滑者”是難治之癥，這一條直接就入陰經(jīng)了，是個死癥。咱們看孫老師的講解，本條是“西醫(yī)學(xué)引論了宿疾”（40’30？）從而陰盛陽厥的死癥。這個陰盛陽厥，不單是肝脾腎哪一個臟器的陽厥，它指的是三陰的藏結(jié)死癥。所以歷代醫(yī)家對它的解釋為三陰藏結(jié)死癥。大家想一下，這個藏結(jié)類似于今天我們看到的什么病有相似之處？腫瘤嘛！哪個部位的腫瘤？肝癌，肝胰脾。

168條：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。方三十。知母（六兩）石膏（一斤，碎）甘草（二兩，炙）人參（二兩）粳米（六合）。右五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家亦不可與，得之則腹痛利者。但可溫之，當(dāng)愈。【孫老師原文】本條為陽復(fù)過盛形成內(nèi)熱壅盛表里俱熱的證治。七八日為陽復(fù)熱盛之日，所以大熱大汗大渴脈洪大，符合白虎湯應(yīng)用指證，因為屬于吐下?lián)p傷之余，再加人參補益胃氣?！沮w老師講解】傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里（趙老師：這就說明傷了津液，因為陰虛就陽盛，傷了津液熱邪就聚集在里），表里俱熱（你想一下麻杏石甘湯，它是表未解而里有熱，表寒輕而里熱重，而這一條是表里俱熱），時時惡風(fēng)（既然表里俱熱了，為什么表現(xiàn)為時時惡風(fēng)呢？不可認(rèn)為它是桂枝湯證，不可認(rèn)為它有表證。這是因為內(nèi)熱太盛，熱邪蒸蒸而出，腠理不固所引起的，并非是風(fēng)邪的表現(xiàn)），大渴（傷津），舌上干燥而煩（熱盛傷了心神），欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。白虎湯有四大證，大煩大熱大渴脈洪大，這一條沒有提到脈象，可能它脈象是脈洪大。這一條除了白虎的四大證以外，渴，津傷非常嚴(yán)重，所以加人參，補氣生津。我們今天講的人參是溫補的，在傷寒論里面，人參重點補的是氣和津，補的是陰而不是陽。后面一個注解，“正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之”講的是有虛寒的情況不能用它，是不是絕對的這幾個月不能用它呢？不是的。根據(jù)其他的醫(yī)家的意見，這一段話不是張仲景的原話，是后人注解的時候加上去的。孫老師原文：本條為陽復(fù)過盛形成內(nèi)熱壅盛表里俱熱的證治。我把它的病機總結(jié)為八個字“陽明熱盛，氣陰兩傷”。這個方子對于甲亢的急性期應(yīng)用的比較高，甲亢這個病有些是緩慢性地發(fā)作，有些是爆發(fā)性的，爆發(fā)性的表現(xiàn)為發(fā)熱、心跳特別快、出汗特別多，“大煩大熱大渴”。甲亢的治療一般是中西藥結(jié)合，西藥來控制，中藥來治本，但是有些患者吃不了西藥，他對西藥過敏，要么你就做那個131碘，要么你就做手術(shù)，除此之外咱們中醫(yī)就有了用武之地，中醫(yī)對甲亢的急性期照樣是可以控制的。160、169、170條講的都是白虎人參湯的用法，我們要注意這三個條文有什么區(qū)別和聯(lián)系。

169條：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。方三十一?！緦O老師原文】本條為陽復(fù)過盛形成內(nèi)熱壅盛表里俱熱的證治。七八日為陽復(fù)熱盛之日，所以大熱大汗大渴脈洪大，符合白虎湯應(yīng)用指證，因為屬于吐下?lián)p傷之余，再加人參補益胃氣。【趙老師講解】傷寒無大熱，剛才講表里俱熱，現(xiàn)在講無大熱，是不是病情減輕了呢？不是，是講白虎人參湯的證型病機更進一個層次了?！盁o大熱，背微惡寒”不是寒，也是熱，是因為身體里面的熱太盛了，出現(xiàn)了外面的假寒的表現(xiàn)。我們臨床上經(jīng)?？吹揭恍┗颊哒f他的背發(fā)涼，那是不是看到背發(fā)涼的患者就用麻黃附子細(xì)辛湯呢？不是，要看他的脈象，舌淡暗脈象無力沉弱的用麻黃附子細(xì)辛湯，甚至尺脈不足的用茅姜（？）之類的補腎。如果是風(fēng)寒濕類的，用羌活勝濕湯。但是往往有些患者背雖然怕冷，他身體里面有熱，脈洪大，口渴，那么這個“背微惡寒”實際上就是個假象。有個醫(yī)家叫張*（？），他對這一段條文是這樣理解的，我覺得他說的必要，他說邪熱入里則表無大熱也，這是因為表熱已經(jīng)完全進去了，熱比較嚴(yán)重了所以表面上沒有表現(xiàn)出來，“口燥渴，心煩”內(nèi)熱已盛矣，熱瘀肺氣陽不能敷，陽氣不能舒展，故心煩而背微惡寒也，故以白虎湯主之，加參附芪，氣旺則陽舒矣。背為陽之府，背為陽氣出入之部位，我們今天治病，除了針灸以外，捏脊，刮痧，泄血，包括乳腺病、腸胃病、心臟病都在背部能找到一些結(jié)節(jié)和反應(yīng)點，我們通過消除這些結(jié)節(jié)和反應(yīng)點，不管是挑治的、泄血的還是割治的，還是把它揉開的，撥筋，實際上都和它有關(guān)。好多內(nèi)臟在背上有背俞穴，今天好多醫(yī)學(xué)流派都非常重視背部治療對人體的作用，和我們用風(fēng)藥是一脈相承的，所以說中藥是王道，中藥能代替好多治療方法，但是其它方法不能代替中藥。我們今天看了一個視頻（撥針），把針插在屁股上不停地擰，這些方法治療效果快，但是創(chuàng)傷太大。因為人是一個有機的整體，局部的病變是整體經(jīng)絡(luò)氣血運行（受損）的一個反應(yīng)。你局部疏通了，比如說乳腺增生，那么快治好了，后期要不要中藥呢？一定是要的，當(dāng)時疏通了，如果不藥物跟進的話，如果她是屬于肝腎不足，血不能養(yǎng)筋，你現(xiàn)在暫時給她剝離開了，不給她逍遙散進一步來養(yǎng)筋的話，它還會發(fā)，也可能后面還更嚴(yán)重，它形成的創(chuàng)傷難修復(fù)。我們在給人治病的時候不能太暴力，不能傷人家的正氣，不能只追求片刻的當(dāng)時的效果，如果你那樣暴力的治療，那跟西醫(yī)的手術(shù)有什么區(qū)別？168條的白虎加人參湯證，突出的是四大證；169條突出的是以熱為主，寒為假象，這是兩個條文的不同之處。本條是講傷寒汗出之后，內(nèi)熱壅盛，反而熱象不顯露。

170條：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。方三十二?！緦O老師原文】本條承上條應(yīng)用白虎湯的指證，又提示白虎湯的應(yīng)用的禁忌。白虎湯禁忌是表不解，而表已經(jīng)解的標(biāo)志是口渴飲水，所以說“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”?！沮w老師講解】“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解”——這是個麻黃湯證，這種情況是不能用白虎湯的?！翱视嬎?，無表證者”——表已經(jīng)解了，內(nèi)熱出現(xiàn)了，白虎加人參湯主之。這一個條文是講白虎加人參湯的禁忌癥，有表證不能用。臨床上遇到感冒發(fā)燒，包括小孩子的外感，要注意，不能像西醫(yī)一樣，一見到感冒發(fā)燒就馬上退燒。小孩子發(fā)燒（是否）嚴(yán)重，你是看體溫計（來評估）的，不是按中醫(yī)辨證的，然后就給他用石膏，這是不對的。小孩子感冒發(fā)燒，什么時候用銀翹散，什么情況下用麻杏石甘湯，什么情況下是要用白虎湯，這是有區(qū)別的。麻黃湯用的是純表寒的情況，中醫(yī)看病不能光看體溫計，不能是38度以下用什么方，38度以上用什么方，即使是燒到39度40度，但是出現(xiàn)的癥狀是表寒，全身疼痛、發(fā)冷、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，就用麻黃湯；如果表寒很重，但是同時他有內(nèi)熱，也是麻黃湯的發(fā)冷發(fā)熱，但是喉嚨疼、咳嗽，表寒重而里熱輕，這個時候就是大青龍湯；如果他微微地發(fā)冷，重點是里熱盛，出汗、咳嗽、喘，這個時候是麻杏石甘湯；如果他這個熱進一步入里了，就像現(xiàn)在學(xué)的這么幾條，里熱很盛了，已經(jīng)沒有表證了，這個情況才是白虎湯或者是白虎加人參湯。還有一個問題，銀翹散什么時候用？銀翹散和麻杏石甘湯，第一個，感邪的性質(zhì)不一樣，出現(xiàn)的季節(jié)不一樣，銀翹散是春溫、夏季的多，是個溫的范疇；第二個，病的部位和層次不一樣，銀翹散有肺和衛(wèi)的表現(xiàn)，銀翹散感受的風(fēng)邪和熱邪，它雖然不畏寒，但是它會有鼻塞流鼻涕，而且是清的鼻涕，不管他燒是多少度，那就不是麻杏石甘湯的指征，是銀翹散的指征，還有一個，看（？），麻杏石甘湯它是衛(wèi)氣營血最起碼到氣的層次，銀翹散是肺和衛(wèi)的層次。衛(wèi)分的話脈象是浮弦數(shù)，麻杏石甘湯證的脈象是滑、洪、有力的。咱們一個同學(xué)，唐肖劍，學(xué)這個東西還是非常好的，他在師承中醫(yī)微信群那里發(fā)了一個醫(yī)案，總結(jié)的很好，說他給一個小孩子治感冒發(fā)燒咳嗽，有點加重，他是比較善于總結(jié)的，他說他給那個孩子用麻杏石甘湯的時候，石膏的量用的過大，他總結(jié)了以后我一看，他是對的。他雖然有內(nèi)熱，也有表寒，他用的是麻杏石甘湯——我忘了他是麻杏石甘湯還是大青龍湯，他的石膏用的比例比較大，石膏是辛涼發(fā)散的，表寒沒有解除，石膏量過大，會影響辛溫發(fā)散的藥的，你用了麻黃桂枝，但是量太小而石膏的量過大，就發(fā)散不出來了，就會戀邪，就會導(dǎo)致病邪入絡(luò)。白虎加人參湯在什么情況下應(yīng)用它呢？特別是在醫(yī)院急診科，或者是呼吸科，各種感染，風(fēng)濕熱，中暑，甚至燒燙傷，出現(xiàn)了陽明熱盛，氣津兩傷類似于這樣的證候都可以用。

171條：太陽少陽并病，心下鞕，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

【孫老師原文】本條是太陽少陽并病邪在經(jīng)脈的針刺證治。太少并病，表邪未盡，故用針法通經(jīng)活絡(luò)。禁用攻下，以免邪陷藏府，和小柴胡湯禁汗意義相同?！沮w老師講解】什么叫并??？就是兩經(jīng)同時發(fā)病。什么叫合??？一經(jīng)病未止，一經(jīng)也發(fā)病，有先后順序。大家把書翻到84頁，看一下第150條。第150條：太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。有共同之處，都是并病。171條是邪在經(jīng)脈，因為“頸項強”，同時有心下硬，心下硬指的是少陽，頸項強指的是太陽，心下硬和眩連在一起更證明了它是少陽，眩是少陽的主癥，因為少陽是木，木火相（？），木主動。太陽少陽并病，再往前推，142條。第142條： 太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞鞕者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則讝語、脈弦。五日讝語不止，當(dāng)刺期門。雖然告訴你是用針灸的方法，但是還是告訴你先表后里。本條是太陽與少陽并病在經(jīng)脈的針灸的癥治。