第一篇：看了它你就懂看和處理常見心電圖

看了它你就懂看和處理常見心電圖（非?？啤屑?jí)版

目錄

一、概述

（一）本文

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題：

1、各波形的意義

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生的要求

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)

4、看圖的方法

二、危重心電圖

A：[急性心梗]

B：[嚴(yán)重快速型心律失常]

（一）室性心動(dòng)過速

（二）室上性心動(dòng)過速

（三）房顫伴快速心室率

C：[可迅速死亡的心電圖]

（一）室顫和室撲

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（二）竇性停搏

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

（四）長R-R間期

E：[電解質(zhì)紊亂]

三、多不會(huì)馬上出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

1、冠脈供血不足或心肌缺血

2、超急性心梗

3、繼發(fā)改變

4、急性心包炎

5、早期復(fù)極綜合征

6、洋地黃影響

7、其他

（二）早搏

1、房早

2、室早

（1）普通的室早

（2）R on T現(xiàn)象

（3）多源性室早

（三）竇速、竇緩、竇不齊

（四）房撲

（五）房室肥大

1、左室肥大

2、右室肥大

3、左房肥大

4、右房肥大

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（二）電軸左右偏

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

1、右束支傳導(dǎo)阻滯

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。

2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：

（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。

（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡?，請結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。

②B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類：

A：[急性心梗]

對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。

廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡埽赡茌^早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心?！钡?。

但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正常可有Q波，主要看ST段有無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。

此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請會(huì)診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴(yán)重快速型心律失常]

有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動(dòng)過速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。

上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。

無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委?。

持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動(dòng)過速

ECG說的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。

但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個(gè)簡單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。

若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

預(yù)激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。

符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無癥狀，無心動(dòng)過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時(shí)的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個(gè)看起來像室速的圖。

一旦合并心動(dòng)過速，癥狀可以很嚴(yán)重甚至心源性休克，請馬上Call二線。

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常] 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個(gè)人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，作為國內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒?。科渌墨I(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國）

上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動(dòng)，那便是一條9S的直線，必死無疑。

第二篇：看了它你就懂：看和處理常見心電圖

目錄

一、概述

（一）本文

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題：

1、各波形的意義

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生的要求

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)

4、看圖的方法

二、危重心電圖

A：[急性心梗]

B：[嚴(yán)重快速型心律失常]

（一）室性心動(dòng)過速

（二）室上性心動(dòng)過速

（三）房顫伴快速心室率

C：[可迅速死亡的心電圖]

（一）室顫和室撲

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（二）竇性停搏

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

（四）長R-R間期

E：[電解質(zhì)紊亂]

三、多不會(huì)馬上出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

1、冠脈供血不足或心肌缺血

2、超急性心梗

3、繼發(fā)改變

4、急性心包炎

5、早期復(fù)極綜合征

6、洋地黃影響

7、其他

（二）早搏

1、房早

2、室早

（1）普通的室早

（2）R on T現(xiàn)象

（3）多源性室早

（三）竇速、竇緩、竇不齊

（四）房撲

（五）房室肥大

1、左室肥大

2、右室肥大

3、左房肥大

4、右房肥大

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（二）電軸左右偏

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

1、右束支傳導(dǎo)阻滯

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。

2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非專科-初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：

（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。

（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診

斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心梗可能，請結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。

②B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類：

A：[急性心梗] 對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。

廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而

ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡埽赡茌^早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗”等。

但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。

如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。

此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請會(huì)診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律

失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴(yán)重快速型心律失常] 有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動(dòng)過速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。

上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。

無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。

持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動(dòng)過速

ECG說的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。

但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個(gè)簡單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。

若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

預(yù)激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。

符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無癥狀，無心動(dòng)過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時(shí)的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o法正確診斷這個(gè)看起來像室速的圖。

一旦合并心動(dòng)過速，癥狀可以很嚴(yán)重甚至心源性休克，請馬上Call二線。

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。

文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個(gè)人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，作為國內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒??？其他文獻(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國）

上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動(dòng)，那便是一條9S的直線，必死無疑。

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

1、二度II型：

PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。就這么簡單。

2、三度（下圖）：

要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。

三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。

（四）長R-R間期

不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講它。

RR間期的計(jì)算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。

長RR者若無安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！

有文獻(xiàn)認(rèn)為長RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)病（常見為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟?。?；（4）發(fā)生時(shí)間不長的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí)，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。

[電解質(zhì)紊亂] 主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。

通過ECG來發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí)，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長，應(yīng)注意有無低血鉀。不過實(shí)際上很多低血鉀ECG并無此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。

二、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

我覺得這實(shí)際上是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問題。

什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個(gè)能完全正確回答這個(gè)問題。

須先確的幾個(gè)問題：（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。（2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學(xué)》）提到：有多種說法，一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。

以J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導(dǎo)我從未見有文獻(xiàn)提過標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。

但實(shí)際工作中，要是這樣精做細(xì)畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。

T波低平：對于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

ST-T改變各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡單點(diǎn)說，多考慮臨床意義如下：

1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重）：

若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。

對于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。

可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個(gè)都無效則要考慮有無急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。

2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。

3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。

4、急性心包炎：

未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。

5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復(fù)極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。

6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個(gè)主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒把握時(shí)最最查查心肌壞死標(biāo)志物。

7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

1、房早

房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。

還有意義的就是房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無意義，但有時(shí)與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點(diǎn)：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳

產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。

2、室早

是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀。

（1）普通的室早

偶發(fā)的無須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。

（2）R on T現(xiàn)象

室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。

（3）多源性室早

室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。

臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對心臟有損害時(shí)，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長期持續(xù)罹患者。

（三）竇速、竇緩、竇不齊

>100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。

明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無病竇，阿托品試驗(yàn)（阿托品1.5mg iv后計(jì)20min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分，則為陽性，說明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無激動(dòng)，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。

阿托品試驗(yàn)陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。

（四）房撲

房撲臨床較少見是因?yàn)椋核苌俪掷m(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。

除了《初級(jí)篇》那種典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。

臨床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。

（五）房室肥大

1、左室肥大

RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。

2、右室肥大

因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診斷右室肥大。

3、左房肥大

（1）P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。

（2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對值>=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”

4、右房肥大

呼吸內(nèi)科天天見，很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實(shí)際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。

曾有實(shí)習(xí)醫(yī)生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認(rèn)為可能是：其實(shí)右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實(shí)際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。

三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

PR間期逐漸延長，直至脫漏一個(gè)QRS波，最好拉長導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。

一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質(zhì)紊亂吧。但診斷出來比較爽。

（二）電軸左右偏

只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒什么臨床意義。

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時(shí)見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。

左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質(zhì)性病，但本身沒太大臨床意義。對于健康的年輕人（時(shí)?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒問題（？）。

我覺得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。

1、右束支傳導(dǎo)阻滯

抬頭不見低頭見，雖說臨床意義不大，懂得還是好的。

基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點(diǎn)還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時(shí)就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了）

教科書的圖最典型最常見。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后你就懂診斷。（下圖）

QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。

其本身臨床意義不大。但主要是時(shí)常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時(shí)查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)，更難，基本需要靠其他手段看有無心梗了。

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

非?？漆t(yī)生診斷很有難度。不過也不是無線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測它是，于是看有無III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。

關(guān)鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什么意義。

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

實(shí)際上床意義小，但ECG中級(jí)水平須懂。

上上的意思是，正常的ECG（上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。

心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。（具體原理略）

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說還應(yīng)PR間期>0.12S，但預(yù)激綜合征是<0.12S的，而權(quán)威著作仍診斷竇性心律。Why?！

II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說逆行）P波（P‘波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P’-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。

據(jù)我所了解，以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。

第三篇：員工找老板論理,你看老板怎么說理,看了你會(huì)懂的!

員工找老板論理，你看老板怎么說理，看了你會(huì)懂的！

到公司工作快三年了，比我后來的同事陸續(xù)得到了升職的機(jī)會(huì)，我卻原地不動(dòng)，心里頗不是滋味。

終于有一天，冒著被解聘的危險(xiǎn)，我找到老板理論。“老板，我有過遲到，早退或亂章違紀(jì)的現(xiàn)象嗎？”我問。老板干脆地回答“沒有”?！澳鞘枪緦ξ矣衅妴?？”老板先是一怔，繼而說“當(dāng)然沒有。” “為什么比我資歷淺的人都可以得到重用，而我卻一直在微不足道的崗位上？”

老板一時(shí)語塞，然后笑笑說：“你的事咱們等會(huì)再說，我手頭上有個(gè)急事，要不你先幫我處理一下？”

一家客戶準(zhǔn)備到公司來考察產(chǎn)品狀況，老板叫我聯(lián)系他們，問問何時(shí)過來?！斑@真是個(gè)重要的任務(wù)。”臨出門前，我不忘調(diào)侃一句。

一刻鐘后，我回到老板辦公室?！奥?lián)系到了嗎？”老板問。

“聯(lián)系到了，他們說可能下周過來?！?“具體是下周幾？”老板問?！斑@個(gè)我沒細(xì)問?！?“他們一行多少人。” “??！您沒問我這個(gè)??！” “那他們是坐火車還是飛機(jī)？” “這個(gè)您也沒叫我問呀！”

老板不再說什么了，他打電話叫朱政過來。朱政比我晚到公司一年，現(xiàn)在已是一個(gè)部門的負(fù)責(zé)人了，他接到了與我剛才相同的任務(wù)。一會(huì)兒工功夫，朱政回來了。

“哦，是這樣的……”朱政答道：“他們是乘下周五下午3點(diǎn)的飛機(jī)，大約晚上6點(diǎn)鐘到，他們一行5人，由采購部王經(jīng)理帶隊(duì)，我跟他們說了，我公司會(huì)派人到機(jī)場迎接。另外，他們計(jì)劃考察兩天時(shí)間，具體行程到了以后雙方再商榷。為了方便工作，我建議把他們安置在附近的國際酒店，如果您同意，房間明天我就提前預(yù)訂。還有，下周天氣預(yù)報(bào)有雨，我會(huì)隨時(shí)和他們保持聯(lián)系，一旦情況有變，我將隨時(shí)向您匯報(bào)?！?/p>

朱政出去后，老板拍了我一下說：“現(xiàn)在我們來談?wù)勀闾岬膯栴}?！?“不用了，我已經(jīng)知道原因，打攪您了。＂

我突然明白，沒有誰生來就擔(dān)當(dāng)大任，都是從簡單、平凡的小事做起，今天你為自己貼上什么樣的標(biāo)簽，或許就決定了明天你是否會(huì)被委以重任。

能力的差距直接影響到辦事的效率，任何一個(gè)公司都迫切需要那些工作積極主動(dòng)負(fù)責(zé)的員工。

優(yōu)秀的員工往往不是被動(dòng)地等待別人安排工作，而是主動(dòng)去了解自己應(yīng)該做什么，然后全力以赴地去完成。

希望看完這個(gè)故事有更多的朋友成為優(yōu)秀員工！

第四篇：句句嚇尿你,太搞笑了,看了你就知道了!

句句嚇尿你，太搞笑了，看了你就知道了！

上了賊船，就跟賊走。

女大十八變，越變越隨便。

走自己的路，和愛情兵分兩路。

是狼就煉好牙，是羊就煉好腿。

傳銷就是兔子專吃窩邊草。

都說姐漂亮，其實(shí)都是妝出來的。

小鳥雖小，可它玩的卻是整個(gè)天空。

曾經(jīng)的?？菔癄€，抵不過好聚好散。

寧可去碰壁，也不要在家里面壁。

沒有不變的承諾，只有說不完的謊言。

別扯那么遠(yuǎn)，誰保證你能活到那一天。

累嗎？累就對了，舒服是留給死人的。

古時(shí)一劍闖蕩天下，如今一賤放蕩世界。

誰對我的感情能像對人民幣那樣堅(jiān)定啊。

自從買了保險(xiǎn)，過馬路都不用看紅綠燈了。

一覺醒來我以為我長高了，原來是被子蓋橫了。

我們始終都在練習(xí)微笑，終于變成不敢哭的人。

我不介意你騙我，我介意的是你的謊話騙不了我。

你說你會(huì)等我回來，你是等了，還找了一個(gè)人一起等。

結(jié)婚證和衛(wèi)生許可證的唯一區(qū)別是，它不掛在墻上。

在你頭上拉屎的未必是敵人，也可能是你樓上的鄰居。

活著浪費(fèi)空氣，死了浪費(fèi)土地，半死不活浪費(fèi)人民幣。

牛肉面里沒牛肉不要抱怨，老婆餅里面不也沒有老婆嘛。

不經(jīng)歷星期一上午的崩潰，就不知道星期五下午的可貴。

第五篇：你男人想不想娶你,看了這四句話你就知道了!不想的,讓他gun（共）

你男人想不想娶你，看了這四句話你就知道了！不想的，讓

他gun

在戀愛一段時(shí)間后，不少女性就會(huì)催促男性要結(jié)婚了，可是男人很經(jīng)常會(huì)這樣回答：“我們現(xiàn)在一起不是好好的嗎，為什麼還要改變呢？”“我們現(xiàn)在不是好好的嗎，為什么要改變呢？”這句臺(tái)詞我們在電影中經(jīng)常見到，而現(xiàn)實(shí)生活中也常能聽到。很多男人不愿意娶你就會(huì)用這樣的借口……女人耳根子軟，總喜歡聽好話，特別是男人說的那些甜言蜜語，對女人來說，有著極大的殺傷力。很多時(shí)候，明明說好了要分手，可是在男人的苦苦哀求下，女人還是心軟了。可是，男人的話可信度有那么高嗎？男人說喜歡你，說愛你，代表他真的愛你嗎！男人說愛你，代表他真的會(huì)娶你嗎！婚姻對女人來說，似乎是一生的不懈的追求，是人生的另一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。不少人說，我們不能選擇自己的父母，不能選擇自己的出身，但是我們可以選擇自己的婚姻?；橐隹梢宰尣簧偃艘怀w上枝頭做鳳凰，過上衣食無憂的生活。為此，不少女性朋友在戀愛中心甘情愿付出自己的一切，只希望換回男人的那一句“嫁給我吧”。要分清男人是否真的愛你，有很多方法，而想要知道男人是否愿意娶你，你只需仔細(xì)觀察他是否有跟你說過以下幾句話就可以了?！拔覀儸F(xiàn)在就挺好的”在戀愛一段時(shí)間后，不少女性就會(huì)催促男性要結(jié)婚了，可是男人很經(jīng)常會(huì)這樣回答：“我們現(xiàn)在一起不是好好的嗎，為什麼還要改變呢？”這句臺(tái)詞我們在電影中經(jīng)常見到，而現(xiàn)實(shí)生活中也常能聽到。很多男人不愿意娶你就會(huì)用這樣的借口。事實(shí)上人類和其他動(dòng)物一樣，不太愿意改變已習(xí)慣的生活模式?？纯瓷磉吿焯炻裨棺约汗ぷ鞯匀晃崔D(zhuǎn)工的同事吧，因?yàn)橐呀?jīng)習(xí)慣了這樣的生活方式，突如其來的改變會(huì)讓人措手不及。男人也一樣，他已經(jīng)習(xí)慣了戀愛中這樣的關(guān)系，有親昵關(guān)系同樣也有自己的空間，一旦結(jié)婚了就意味著自己的私人空間將完全被霸占，他們害怕改變。如果男人經(jīng)常跟你說“我們現(xiàn)在挺好的”，那么足以證明他不愿意娶你，你也就無需在他身上再浪費(fèi)那么多的時(shí)間了?！拔蚁矚g自由的”婚姻對于男人來說，代表著束縛和禁錮，因此很多男人享受戀愛的甜蜜，可是卻跟愛自由?！吧\可貴，愛情價(jià)更高，若為自由故，兩者皆可拋”，可見自由對男人來說有多么的重要?，F(xiàn)代男性不想結(jié)婚的理由是：可以自由前往任何喜歡去的地方；可以隨意前往酒吧“打屁”；不用被迫去訪問親友，不必耽於瑣事。男人喜歡自由，千古不變。如果你確定男人對你的愛，但是就是不愿意跟你結(jié)婚，那么你就要反省一下，也許是你在戀愛中就處處管制著男人，讓他沒有絲毫自由可言。這樣，男人會(huì)更擔(dān)心婚后的生活，哪里還敢跟你結(jié)婚呢！給他多一點(diǎn)空間，或者讓你們有共同的興趣愛好，有更多的共同語言，這樣他就不會(huì)覺得婚姻是束縛是枷鎖?！敖Y(jié)婚就是戀愛的墳?zāi)埂薄敖Y(jié)婚是戀愛的墳?zāi)埂保橐鼍拖袷菄?，沒走進(jìn)去的人想進(jìn)去，進(jìn)去了的人想出來。當(dāng)今居高不下的離婚率跟讓不少戀愛男女對婚姻有著恐懼。與其要擔(dān)心婚后生活，不如就直接不結(jié)婚！戀愛的時(shí)候，你擁有著整座森林，你還可以繼續(xù)挑，男人沒理由為了一個(gè)女人這一棵樹放棄一整座森林，除非你有足夠的魅力讓他折服。不少反對婚姻的論調(diào)，都不過在重申同一個(gè)概念：“有得挑，你就是老大”。男人都喜歡三妻四妾，但結(jié)婚等于放棄選擇權(quán)卻是不爭的事實(shí)。換作是你，整條街精品名店林立，你愿意這輩子只進(jìn)入其中一間嗎？世界上不能相信的三樣?xùn)|西：男人的承諾、男人的感情、男人的理由。男人的話，十句里面九句假話，還有一句要當(dāng)沒聽見。你休想知道他哪句話是真的，他們練救了一套騙死女人不償命的功夫，可憐有些單純的女人總是被他們騙的團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，不知道是因?yàn)榕颂抿_！還是因?yàn)槟腥说尿_術(shù)高！所以談戀愛的時(shí)候，一定要睜大雙眼，判斷是不是可以托福一生的人！如何確定這個(gè)人是否適合結(jié)婚？往下看那么，談戀愛的時(shí)候，應(yīng)該談些什么呢？該如何判定這個(gè)人是否適合結(jié)婚？01首先，你要足夠了解他，關(guān)于人生觀、價(jià)值觀、消費(fèi)觀等談戀愛的時(shí)候，并不是圖個(gè)在一起開開心心或者是對方的家庭情況很好，就適合結(jié)婚的。談戀愛的過程，其實(shí)是在了解彼此是不是自己要找的人。雖然說戀愛乃至結(jié)婚的過程中，少不了磨合的階段，少不了吵架，不斷地了解對方。但是，我覺得，磨合也分磨什么，生活習(xí)慣的比較好說，兩個(gè)人在相處的過程中，磨著磨著就磨出相似點(diǎn)來了，但如果兩個(gè)人的人生觀、價(jià)值觀不同，可就沒那么簡單了。所以在婚前，你首先要了解的，是他的人生觀、價(jià)值觀、消費(fèi)觀。人生觀不一致，根本就無法相處。比如一個(gè)想要到處旅游漂泊，另一個(gè)卻想要安安穩(wěn)穩(wěn)過日子；一個(gè)想要婚后生很多的兒女，另一個(gè)卻決定丁克到底；一個(gè)想要彼此一起奮斗，另一個(gè)卻想要女方在家相夫教子——人生觀沒有對錯(cuò)，但是人生觀不同，兩個(gè)人的追求也就不一樣，還非要在一起，那將會(huì)是很大的悲劇。價(jià)值觀不同甚至對立的人，很難互相理解，兩顆心就會(huì)越走越遠(yuǎn)。你覺得重要的東西他覺得沒有意義，而一直否定你；他堅(jiān)持的東西你覺得沒有必要，而一直嫌棄他。無法互相理解，更別說互相支持對方在做的事情，互相進(jìn)步，這將是一種不可調(diào)和的矛盾，將會(huì)長期爭吵導(dǎo)致彼此內(nèi)心的不安寧。消費(fèi)觀相悖，會(huì)讓婚姻生活質(zhì)量急劇下降。一說到錢就會(huì)有矛盾。一個(gè)人喜歡存錢，而另一個(gè)人喜歡消費(fèi)，那么，一談錢就傷感情，導(dǎo)致雙方總是在吵架，喋喋不休。02其次，要去了試著解他的思維方式。人的思維方式有兩種，一種是自省，一種是推卸。自省思維的人，會(huì)比較理性，會(huì)去分析這件事情的整個(gè)過程，學(xué)會(huì)從自身出發(fā)，去思考自己是否哪里做得不好，然后再去看事情的根源，跟女孩子好好交流，化解矛盾；而推卸責(zé)任的人，一遇到問題就逃避，往女孩子身上推卸，把小矛盾變成大矛盾。女孩子是很敏感，很注重感情的動(dòng)物，生活中有時(shí)會(huì)有些莫名其妙的小情緒，跟你鬧點(diǎn)小矛盾。而女孩子又是希望有人寵、有人愛的，小小的矛盾，或許男孩子哄一哄，也就過去了，之后又一起開心的生活。如果遇到個(gè)男生，是一直推卸的人，那么，就算其他條件再好，那也無需考慮，因?yàn)檫@樣子，女生會(huì)過得很累。03另外，還要去了解他對待工作的態(tài)度，以及他的處世能力。有些男孩子很會(huì)甜言蜜語，把女孩子騙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)?！半m然我現(xiàn)在沒有錢，但是，以后我肯定會(huì)賺好多錢，一定讓你過上好日子的?！薄拔艺娴暮軔勰?，你相信我，一定會(huì)努力工作，讓你有錢花的?！甭牭竭@些話語，先不要對未來抱很大的幻想，你要先去觀察你身邊講出這話的男人，看看他是否只是講出一句空話給你聽，還是他會(huì)很努力地去工作，去練就自己的技能。如果他工作中依舊很懶散，工作了很久依舊沒能夠起步，依舊是在原地踏步，可是跟你講各種空話，那么，你就該好好審視一下，這個(gè)男人能否給你好的未來了。04當(dāng)然，你需要了解的還有他的家庭；還有他面對困境時(shí)的抗壓的能力；他對待你的細(xì)節(jié)等等。什么樣的家庭，會(huì)養(yǎng)出什么樣的孩子，在家庭的熏陶中，會(huì)漸漸對孩子有所影響；同時(shí)，你要看這個(gè)男孩子怎么去處理你與他家人之間的關(guān)系，如果一個(gè)男人總會(huì)跟他家人抱怨你的不足；而且把你帶回家后，不是站在你這邊，而是站在家人那邊，那么，這樣的男人，該考慮是否適合走下去了。畢竟婚姻是涉及到兩個(gè)家庭的事情，是需要兩個(gè)人一起去面對，而不是娶了你之后，讓你孤軍奮戰(zhàn)的。所以談戀愛時(shí)我們究竟需要談啥？戀愛怎么談，是一個(gè)很關(guān)鍵的事情。并不是嘻嘻哈哈，整天一起開心玩鬧就可以的。戀愛期間，你需要了解對方是怎樣的一個(gè)人，可以交流彼此對事物、對感情的觀點(diǎn)；你們可以一起反思這段感情有哪些不足的地方，以確保接下來能相處得更好；談彼此對另一半的期待是什么，以此來確定自己能否是對方心目中的人；談對金錢或者儲(chǔ)蓄的看法，了解對方是一個(gè)勤儉節(jié)約的人還是信奉及時(shí)行樂之人；談理想談人生，了解對方大體上對生活是一個(gè)什么樣的規(guī)劃和想法；談對家務(wù)的看法，談要不要孩子，談?dòng)齼旱睦砟?，談社?huì)新聞，談工作問題，談人生感悟……戀愛除了相處愉快，其實(shí)還有很多很多需要你去談的。以結(jié)婚為目的的戀愛，既然想要結(jié)婚，肯定開始的時(shí)候就沒有人希望離婚，所以，謹(jǐn)慎地挑選你的結(jié)婚對象，好好地談一場戀愛，是對彼此都負(fù)責(zé)任的一件事情。