第一篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿氣血津液第五節(jié) 自汗盜汗

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿氣血津液第五節(jié) 自汗、盜汗

自汗、盜汗 【概說】

汗，為五液（汗、涕、淚、涎、唾）之一。是人體津液的代謝產(chǎn)物，為陽氣蒸化津液，排出于體表而成。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陽加于陰謂之汗”。《靈樞·決氣篇》說：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！敝赋隽巳梭w正常汗出的原因以及汗與津液的關(guān)系。

因汗為津液所化，而津液是血液的組成部分（津血同源），血由心所主，故又稱汗為心液。一,概念

自汗、盜汗是由于人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和而致汗液外泄失常的病癥。又作“汗證”。

特征：表現(xiàn)全身或局部非正常的出汗。其汗出不受任何外來因素的影響（如氣候炎熱、衣被過暖、勞作急行、驚恐、情緒激動(dòng)等）。

自汗

一般是指不在睡著時(shí)的出汗，如晝?nèi)粘龊共恢?，活?dòng)更甚者。如《三因方》曰：“無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗?！?/p>

(自汗——汗出于清醒狀態(tài)，動(dòng)則益甚)盜汗

指寐中汗出，醒后即止；又稱為“寢汗”。二者同是一個(gè)出汗的癥狀，故又統(tǒng)稱為“汗證”，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可因某些疾病引起。

（盜汗——寐中汗出，醒來自止)生理性汗出：

健康人身體平時(shí)隱約微似汗出，肌膚潤澤，是臟腑經(jīng)絡(luò)交相貫通，營衛(wèi)調(diào)和，腐穢自去，廢液自除的正?，F(xiàn)象。或因勞作急行，氣候炎熱，衣被過暖的汗出，如《靈樞·五癃津液別篇》說：“天暑衣厚，則腠理開，故汗出?！贝撕钩鰹樯嵊谕猓鸬秸{(diào)節(jié)體溫的作用?；蛞蝻嬍承晾敝?，以及大驚、大恐的一時(shí)汗出，或平素手足心輕微汗出，而無其它疾苦，亦屬正常的汗出，不是病態(tài)。

二、沿革

（一）對汗液的認(rèn)識(shí)始見于《內(nèi)經(jīng)》

1.汗液為血液所化生，為心所主，有“汗為心液”之說?！端貑枴?宣明五氣論》：“五臟化液，心為汗?！?《靈樞·決氣》篇說：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！?《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇說：“奪血者無汗，奪汗者無血?！?明確指出汗液為人體津液的一種，與血有著密切關(guān)系，汗血同源，為心所主，故血液耗傷過度之人，不可再發(fā)其汗，而汗出過多之人，也不可再傷其血。

2.生理性的汗出與外界環(huán)境有密切的關(guān)系。《靈樞·五癃津液別》曰:“天暑衣厚則腠理開,故汗出” 《素問·舉痛論》曰：“炅則腠理開,榮衛(wèi)通 ,汗大泄,……勞則喘息出,外內(nèi)皆越”此為病理狀態(tài)下之汗。天熱汗多，天冷汗出少，而小便相對增多。

3.談到多種異常汗出的病證：多汗、寢汗、灌汗、絕汗等。

（二）《金匱要略·水氣病》篇首先記載盜汗的名稱，并認(rèn)為由虛勞所致者較多

“食已汗出，又常暮盜汗出者，此勞氣也”

《傷寒論·辯太陽病脈證并治上》則有“自汗出”的記載。

（三）《諸病源候論·虛勞病諸候》對自汗、盜汗的病因病機(jī)作了探討。

如謂自汗主要由陽虛所致，“夫諸陽在表，陽氣虛則自汗。心主于汗，心藏偏虛，故其液妄出也?！?/p>

又謂“盜汗者，因眠睡而身體流汗也，此由陽虛所致”，指出盜汗的臨床特點(diǎn)是眠睡汗出，但指出其病機(jī)為“陽虛所致”，與后世認(rèn)為多由陰虛引起的觀點(diǎn)不同。究之實(shí)際，盜汗實(shí)以陰虛所致者為多。

（四）宋代陳無擇《三因極一病證方論》對自汗盜汗作了鑒別;“無問昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盜汗,或云寢汗。若其飲食勞役，負(fù)重涉遠(yuǎn)，登頓疾走，因動(dòng)汗出，非自汗也。”

并指出其他疾病中表現(xiàn)的自汗，應(yīng)著重針對病源進(jìn)行治療方能收到良好的效果?！皻v節(jié)、腸癰、腳氣、產(chǎn)蓐等病，皆有自汗，治之當(dāng)推其所因?yàn)椴≡?，無使混濫?！?/p>

（五）元代朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括； 《丹溪心法》說：“自汗屬氣虛、血徐、濕、陽虛、痰；…盜汗屬血虛、陰虛?！?/p>

（六）明代張景岳《景岳全書》提出自汗、盜汗各有陰陽之分；

提出自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛為其“大法”，但“自汗盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛”。

（七）清.葉天士《臨證指南醫(yī)案.汗》謂：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)?！爸赋鲎院怪卦谘a(bǔ)氣、盜汗重在補(bǔ)陰。

（八）清.王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》將血瘀列為自汗、盜汗的病理因素，提出“血瘀亦令人自汗、盜汗”的見解。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于汗證生理病理的許多寶貴認(rèn)識(shí)，并有寢汗、灌汗、絕汗等癥候名稱。盜汗之名首見于《金匱》。《傷寒論》有“自汗出”的記載?！吨T病源候論》則最早對自汗、盜汗的病因病機(jī)進(jìn)行比較詳細(xì)的探討，并認(rèn)為兩者均系陽虛所致。自《丹溪心法》之后，逐步形成了自汗主要屬陽虛，盜汗主要屬陰虛的基本觀點(diǎn)。這個(gè)觀點(diǎn)，經(jīng)《醫(yī)學(xué)正傳》、《景岳全書》等書籍的補(bǔ)充而不斷完善，對汗證的臨床起著重要的指導(dǎo)作用。《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)充了血瘀引起自汗、盜汗的情況。三.討論范圍

自汗、盜汗是一個(gè)癥狀，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可伴見于其他疾病的過程中。本篇所討論的系指以此為主要表現(xiàn)的，單獨(dú)出現(xiàn)自汗、盜汗。凡臨床表現(xiàn)以自汗、盜汗為主證者，均屬本篇討論范圍。如西醫(yī)學(xué)中之植物神經(jīng)功能紊亂、甲亢、結(jié)核病、發(fā)作性低血糖虛脫、某些傳染病恢復(fù)期以及膠原性疾患等及其它疾病伴自汗、盜汗者，如以自汗盜汗為主要表現(xiàn)者，均可參考本篇辨證施治。

又有少數(shù)人由于體質(zhì)關(guān)系，平素易于出汗，而不伴有其他癥狀者，則不屬本篇范圍。正如《筆花醫(yī)鏡·盜汗自汗》說：“盜汗為陰虛，自汗為陽虛，然亦有秉質(zhì)如此，終歲習(xí)以為常，此為不必治也。” 【病因病機(jī)】 一.病因：

1．久病體虛：素體不強(qiáng)，勞欲太過，以及多種慢性消耗性疾病，造成氣、血、陰、陽虧損。氣陽虧虛，則腠理不密，以致津液外泄；精氣耗損，營陰不足，陰虛生內(nèi)熱，則逼液外泄。

素體不強(qiáng)，勞欲太過

氣陽虧虛——腠理不密，津液外泄 體虛久病

氣血陰陽虧損

慢性消耗性疾病

精氣耗損——虛熱內(nèi)生，逼津外泄

（結(jié)核，腫瘤等）

2、情志不調(diào)：：思慮煩勞過度，損傷心脾，因汗為心之液，血不養(yǎng)心，汗液外泄太過，引起自汗或盜汗?；蛴捎谒紤]煩勞過度，耗傷陰精，虛火內(nèi)生，陰津被擾，不能自藏而外泄，導(dǎo)致盜汗或自汗?；蛩伢w肝火濕熱偏盛、惱怒傷肝，木火升騰，以致邪熱郁蒸，津液外泄為汗。

損傷心脾——血不養(yǎng)心，汗液外泄 思慮煩勞過度

耗傷陰精，虛火內(nèi)生——陰津被擾，不能自藏而外泄

惱怒傷肝，木火升騰 邪熱郁蒸，津液外泄 素體肝火濕熱偏盛

3．嗜食辛辣：飲食不當(dāng)，嗜食酒辣厚味，釀濕生熱；

嗜食酒辣，釀濕生熱——邪熱郁蒸，津液外泄

二、病機(jī)

1.陰陽偏盛偏衰，營衛(wèi)失和，津液外泄為汗：

汗是由津液化生而成。如《靈樞·決氣》篇說：“腠理發(fā)泄，汗出，是謂津”。若氣虛衛(wèi)外失固，陽虛腠理不密；或陰血不足，虛熱內(nèi)擾，均可導(dǎo)致津液外泄為汗。但肝火、濕熱等邪熱內(nèi)郁，亦能熏蒸津液，影響腠理開合，熱迫汗泄。故陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，是汗液外泄失常導(dǎo)致自汗、盜汗的總病機(jī)。

2.病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，但虛多實(shí)少，虛實(shí)之間每可兼見或相互轉(zhuǎn)化：

就雜病范圍來說，自汗、盜汗均以虛證為多，實(shí)證較少。虛證多由氣陰虧虛所致，實(shí)證多由邪熱郁蒸引起。

由于陰陽互根，邪正消長，故自汗、盜汗可以相互兼見及轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為陰陽虛實(shí)錯(cuò)雜。如邪熱郁蒸，久則傷陰耗氣，轉(zhuǎn)為虛證；虛證亦可兼有火旺或濕熱。虛證之間，如自汗日久可傷陰，盜汗久延則傷陽，以致出現(xiàn)氣陰兩虛或陰陽兩虛之候。

1虛多實(shí)少：氣陰虧虛為多 2虛實(shí)每可兼見或轉(zhuǎn)化 傷陰

陰虛火旺 自汗傷陰

氣陰兩虛 盜汗傷陽

陰陽兩虛

自汗、盜汗病因病機(jī)示意如下：

氣陽不足

衛(wèi)外失固

體虛久病

虛

營陰虧虛

陰虛火旺

營衛(wèi)失和，津液外泄

縱欲過度

陰精耗傷

飲食不當(dāng)

脾運(yùn)失健

濕熱郁蒸

外感濕熱

實(shí)

內(nèi)傷七情

惱怒傷肝

肝火內(nèi)迫 【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1．不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸，或四肢、全身出汗者，晝?nèi)蘸钩鲣阡?，?dòng)則益甚為自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止為盜汗。

2．除外其他疾病引起的自汗、盜汗。作為其他疾病過程中出現(xiàn)的自汗、盜汗，因疾病的不同，各具有該疾病的癥狀及體征，且出汗大多不居于突出地位。

3．有病后體虛，表虛受風(fēng)，思慮煩勞過度，情志不舒，嗜食辛辣等易于引起自汗盜汗的病因存在。

二、病證鑒別

自汗、盜汗應(yīng)著重與脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗相鑒別。

1·脫汗：脫汗表現(xiàn)為大汗淋漓，汗出如珠，常同時(shí)出現(xiàn)聲低息微，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無力，多在疾病危重時(shí)出現(xiàn)，為病勢危急的征象，故脫汗又稱為絕汗。2·戰(zhàn)汗：主要出現(xiàn)于急性熱過程中，表現(xiàn)為突然惡寒戰(zhàn)栗，全身汗出，發(fā)熱，口渴，煩躁不安，為邪正交爭的征象。若汗出之后，熱退脈靜，氣息調(diào)暢，為正氣拒邪，病趨好轉(zhuǎn)。3．黃汗：汗出色黃，染衣著色，常伴見口中粘苦，渴不欲飲，小便不利，苔黃膩，脈弦滑等濕熱內(nèi)郁之癥。汗證類證鑒別表

border-left:double 2.25pt;border-bottom:solid 1.0pt;border-right:solid 1.0pt;

border-color:black;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt”> 病證特點(diǎn)

出汗特點(diǎn)

主要癥狀

主要病機(jī)自汗

白晝汗出，動(dòng)則更甚

氣短倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)弱

陽氣不足盜汗

寐中汗出，醒后汗止

五心煩熱，顴紅，口干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)

陰虛內(nèi)熱黃汗

汗出色黃，染衣著色

口中苦粘，渴不欲飲，小便不利，舌苔黃膩，脈弦滑

濕熱內(nèi)蘊(yùn)戰(zhàn)汗

急性熱病病程中突然惡寒戰(zhàn)栗，繼則全身汗出

發(fā)熱口渴，煩躁不安（若汗出后脈靜身涼，氣息調(diào)暢為正氣拒邪，病情好轉(zhuǎn)）

邪正相爭脫汗

大汗淋漓；或汗出如油如珠（絕汗）

聲低，息短，精神疲憊，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕或散大無力

正氣欲脫

第二篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿氣血津液第四節(jié)消渴

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿氣血津液第四節(jié)消渴

消渴

【概說】

一、概念

二、沿革

(分類：消癉、肺消、膈消、消中。(三)《外臺(tái)秘要》對消渴的臨床特點(diǎn)作了明確的論述。四)《證治準(zhǔn)繩》對三消的臨床分類作了規(guī)范。

三、討論范圍

本節(jié)之消渴病與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。西醫(yī)學(xué)的尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

一、病因

（一）稟賦不足

《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。

（二）飲食失節(jié)

長期過食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。

（三）情志失調(diào)

神精剌激——郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴

（四）勞欲過度

房室不節(jié)，勞欲過度——腎精虧損，虛火內(nèi)生，致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。

二、病機(jī)

(一)病變機(jī)理為陰津虧損，燥熱偏勝。

(二)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。陰虛

燥熱

(三)病變臟器關(guān)系到肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。燥熱在肺----肺燥津傷----多飲

熱壅于胃----消灼胃液----多食

腎為關(guān)鍵

虛火在腎----封藏失職----多尿(四)消渴病日久，百證變出。

肺癆---肺燥陰傷，癆蟲侵入

雀盲---精血不能上承

癰疽---燥熱內(nèi)結(jié)，血絡(luò)不暢，蘊(yùn)毒成癰

中風(fēng)---陰虛陽亢，痰瘀阻絡(luò)

水腫---脾腎陽衰，水濕內(nèi)聚

病因病機(jī)示意圖 飲食不節(jié)

過食甘肥或嗜酒煎炸

積濕生熱

胃熱

上犯于胃 情志失調(diào)

氣郁化火

肺熱

灼傷陰津

勞欲過度

房室不節(jié)

腎虧（陰）

素體陰虛

腎精不足

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

（一）口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。

（二）有的患者初起時(shí)“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙

，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病癥者，應(yīng)考慮消渴的可能性。

（三）由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。

二、病證鑒別

痿證與口渴癥、癭病的鑒別

1口渴癥：口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。

2癭?。喊`病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。

三、相關(guān)檢查

（一）查空腹、餐后2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗(yàn)等，有助于確定診斷。

（二）病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮，以了解有無酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以了解酸堿平衡及電解質(zhì)情況

（三）對各種系統(tǒng)的檢查，有助于并發(fā)癥的診治?！颈孀C論治】

肺：通常把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消。肝腎：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。標(biāo)：燥熱為標(biāo)。

（三）審本證與變證

二、治療原則

三、證治分類

主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。、證機(jī)概要：肺臟燥熱，肺失治節(jié)。

3、主方：消渴方。本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之癥。

5黃連、黃芩、知母——清熱降火

6若若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。主癥：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦。、證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，傷耗津液。

3、常用藥：

川牛膝——活血化瘀，引熱下行

6若大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少、證機(jī)概要：中氣不足，脾失健運(yùn)。

3、主方：七味白術(shù)散。本方益氣健脾生津，適用于消渴之中氣虧虛者。

5木香、藿香醒脾——行氣散津、加減：、癥狀：

兼癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。、治法：滋陰固腎。

4熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精 澤瀉、丹皮——清泄火熱

6若尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮泉；

（五）陰陽兩虛證

1兼癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)、治法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀。

4熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精 附子、肉桂——溫腎助陽

6若身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣；

一、注意生活調(diào)攝

本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。正如《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。”其中，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等

三、加強(qiáng)日常護(hù)理。

保持情志平和，制訂并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度?！窘Y(jié)語】

二、其病位主要與肺、胃（脾）、腎有關(guān)，尤與腎的關(guān)系最為密切。

三、在治療上，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，對上、中、下消有側(cè)重潤肺、養(yǎng)胃

（脾）、益腎之別。但上中下三消之間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是一致的。

四、由于消渴易發(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療?！九R證備要】

一、消渴治療當(dāng)綜合治療。

消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多?！叭唷焙拖莸某潭?，是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)持長期治療、生活規(guī)律、飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動(dòng)力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。

二、消渴治療重視調(diào)整飲食 控制飲食，對于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。

在經(jīng)飲食控制及中藥治療后，血糖仍高的患者，有必要適當(dāng)配合應(yīng)用西藥的降糖藥。

三、消渴治療重視活血

經(jīng)較多醫(yī)療單位臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)。因此，可以在原有消渴病機(jī)“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“瘀血為患”。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運(yùn)用。血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。

【復(fù)習(xí)思考題】

一、消渴的主要病機(jī)是什么?它是如何形成的?

二、消渴的辨治原則是什么?

三、消渴后期可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥和危重癥?為什么?

第三篇：中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科學(xué)氣血津液病證章節(jié)練習(xí)

結(jié)核性腦膜炎、腦脊液多為

A.血性

B.膿性

C.清亮

D.毛玻璃混濁

E.深黃色

以下哪項(xiàng)可出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高

A.傷寒

B.過敏性鼻炎

C.急性大失血

D.脾功能亢進(jìn)

E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

對于前列腺、精囊腺、直腸前部檢查應(yīng)采取的體位是

A.仰臥位

B.左側(cè)臥位

C.左側(cè)臥位

D.膝胸位

E.端坐位

出現(xiàn)急性腹膜炎體征提示

A.腹膜壁層受刺激

B.腹膜臟層受刺激

C.內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

D.胃腸痙攣

E.臟器腫大

下列哪項(xiàng)可出現(xiàn)奇脈

A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

B.二尖瓣狹窄

C.擴(kuò)張型心肌病

D.左心功能不全

E.重癥哮喘

肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音的病因一般不考慮

A.先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄

B.風(fēng)濕性肺動(dòng)脈瓣狹窄

C.房間隔缺損

D.二尖瓣狹窄繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓

E.功能性雜音

下列心臟疾病中，哪種一般無震顫

A.室間隔缺損

B.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

C.二尖瓣狹窄 D.肺動(dòng)脈瓣狹窄

E.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

下列哪項(xiàng)不是干啰音的特征

A.吸氣和呼氣均可聞及，但常吸氣最明顯

B.性質(zhì)、數(shù)量、部位易變

C.音調(diào)高亢

D.可以同時(shí)有幾種不同的干啰音存在E.有時(shí)不用聽診器也能昕到

氣管右偏，左胸叩診為實(shí)音，應(yīng)考慮

A.右側(cè)胸腔積液

B.左側(cè)胸腔積液

C.左肺肺炎

D.肺氣腫

E.左側(cè)肺不張 10 下列哪項(xiàng)語顫增強(qiáng)

A.肺氣腫

B.支氣管炎

C.肺炎

D.氣胸

E.胸膜增厚

第四篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肢體經(jīng)絡(luò)第五節(jié) 腰痛

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肢體經(jīng)絡(luò)第五節(jié) 腰痛

腰

痛 【概說】

一、概念：

腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃等導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病證。

二、沿革：

（一）《內(nèi)經(jīng)》首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系?！端貑枴っ}要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。

《素問·刺腰痛論》根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，闡述了足三陰、足三陽以及奇經(jīng)八脈為病所出現(xiàn)的腰痛病證，并介紹了相應(yīng)的針灸治療。

（二）《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》論述了寒濕腰痛的發(fā)病、癥狀與治法。

“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！?/p>

（三）《諸病源候論·腰背病諸候》在發(fā)病方面強(qiáng)調(diào)腎虛風(fēng)寒著于腰部，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素。認(rèn)為腰痛是由于“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”；“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！痹诎l(fā)病方面強(qiáng)調(diào)腎虛，風(fēng)寒著于腰部，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛；反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱久腰痛。

（四）《丹溪心法·腰痛》“腎氣虛”是腰痛的病機(jī)關(guān)鍵?！把粗鳚駸?，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。認(rèn)為“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀、氣滯、水積、墮傷與失志、作勞，種種腰痛，疊見而層出矣”。

（五）《七松巖集·腰痛》對腰痛常見的病因和虛實(shí)作了概括。

“然痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所浸，閃肭挫氣之所得，腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨悉而分治之”，（六）《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》歸納為風(fēng)腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛在辨證及治療上更為系統(tǒng)。

（七）清代李用粹《證治匯補(bǔ)·腰痛》指出治療上應(yīng)分清標(biāo)本先后緩急的治療原則，具有重要臨床指導(dǎo)意義?！爸挝┭a(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)?。?/p>

三、討論范圍

西醫(yī)學(xué)的腰肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內(nèi)臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本篇辨證論治。如因外科、婦科疾患引起的腰痛，應(yīng)參照相關(guān)教材辨治，不屬本篇討論范圍?！静∫虿C(jī)】

腰痛病因不外內(nèi)傷、外感與挫傷，筋脈痹阻、腰府失養(yǎng)為基本病機(jī)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感風(fēng)寒濕熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰部痛。

一、病因

（一）外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護(hù)，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)腰痛。

（二）體虛年衰：先天稟賦不足，加之勞役負(fù)重，或久病體虛，或年老體衰，或房室不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》言：“腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斵喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證?！?/p>

（三）跌仆外傷：舉重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，摒氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。

二、病機(jī)

(一)病因分為外傷與內(nèi)傷，病位在腰，與腎及足太陽，足少陰、督、帶等經(jīng)脈密切相關(guān)。

腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域，腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之。此外，任、督、沖、代諸脈，亦布其間，故內(nèi)傷不外乎腎虛，而外感風(fēng)寒濕熱諸邪，以濕性粘滯，最易痹著腰部，所以外感總離不開濕邪為患。內(nèi)外二因，相互影響，風(fēng)寒濕熱諸邪，常因腎虛而客，痹阻經(jīng)脈發(fā)生腰痛。誠如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也?！钡汀⒋扉W、扭傷，多導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)脈氣血失暢而發(fā)腰痛。

(二)外感腰痛的主要發(fā)病機(jī)理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。

外感腰痛的主要發(fā)病機(jī)理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通，陽氣不溫，筋脈拘急疼痛；濕邪侵襲，其性重著、粘滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，礙滯氣機(jī)，可使腰府經(jīng)氣不通，陽氣不運(yùn)，以致肌肉筋脈拘急而痛；感受熱邪，常與濕合，或濕蘊(yùn)生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。

經(jīng)脈以通為常，跌仆、挫閃、扭傷，影響氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，氣血阻滯不通而痛。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》說：“跌蹼傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也?！?/p>

(三)內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。內(nèi)傷腰痛多關(guān)乎腎精氣虧虛，腰府失其滋潤、濡養(yǎng)、溫煦是主要病機(jī)。腎精虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

(一)急性腰痛，病程較短，輕微活動(dòng)即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。

（二）慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。

（三）本病常有居處潮濕、陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等病史。

二、病癥鑒別 腰痛與腰軟的鑒別

腰痛與腰軟在病機(jī)上有相似之處，主要以腎虛房勞及感受濕邪最為多見。腰軟是指腰部自覺軟弱無力，多伴有體虛和發(fā)育遲緩征象，表現(xiàn)為頭項(xiàng)軟弱，手足癱痿，甚則雞胸龜背等，多發(fā)生于青少年。

三、相關(guān)檢查

（一）腰痛是一種多病因疾病，進(jìn)行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子等檢查，有助于風(fēng)濕和類風(fēng)濕等疾病的診斷；

（二）拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變引起腰痛的診斷；

（三）部分內(nèi)臟疾病也可引起腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病引起腰痛的診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引起的腰痛?！颈孀C論治】

一、辨證要點(diǎn)

（一）腰痛病因主要分為外感、內(nèi)傷與外傷。

外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有感受寒濕之邪的癥狀；

內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑虛損癥狀，多見于腎虛；

外傷者，起病急，疼痛部位明顯，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。

（二）審察臟腑虛實(shí)：

腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，見腰痛纏綿，酸軟無力；

腎陽不足，見腰膝冷痛、畏寒。腎虛日久，不能溫運(yùn)脾土，常伴脾氣虧虛，見有腰酸乏力，神疲納呆，或有水腫，或有泄瀉，或有肢冷脘寒等脾腎虧損癥狀。一般說來，內(nèi)傷臟腑腰痛多為虛證，也有虛中夾實(shí)，伴有寒濕、濕熱、瘀血者。

二、治療原則

（一）腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)。

感受外邪屬實(shí)，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以散寒行濕、清熱利濕；

外傷腰痛屬實(shí)，治宜理氣通絡(luò)，活血祛瘀為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補(bǔ)腎為主，兼顧肝脾；虛實(shí)兼見者，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。

（二）治療腰痛應(yīng)注意補(bǔ)腎固本。

但在外感偏盛時(shí)，則應(yīng)急則治其標(biāo)，先祛邪，后治本。誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也；或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已?！?/p>

三、證治分類

（一）寒濕腰痛證

1、癥狀：

主癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利；

兼癥：逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

2、證機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。

3、治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

4、主方：甘姜苓術(shù)湯加味。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈，腰脊疼痛。

5、常用藥：干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰。

6、加減：

若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒；

若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕散邪；

年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨(dú)活寄生湯加附子。

（二）濕熱腰痛證

1、癥狀：

主癥：腰部疼痛，重著而熱；

兼癥：暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。

舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

2、證機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈不舒。

3、治法：清熱利濕，舒筋止痛。

4、主方：四妙丸加味。本方有清利濕熱，疏筋通絡(luò)，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。

5、常用藥：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸幔荒竟?、絡(luò)石藤舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行兼能強(qiáng)壯腰膝。

6、加減：

熱象偏重，舌質(zhì)紅、口渴、小便短赤，脈弦數(shù)，加梔子、萆薢、澤瀉、木通以助清利濕熱。

濕熱之邪，蘊(yùn)蓄日久，或熱邪偏盛，耗傷陰津，腰痛伴咽干、手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補(bǔ)腎陰，酌加女貞子、旱蓮草，選用藥物要注意滋陰而不戀濕；

濕熱之邪留戀不去，腰痛兼有腎虧者，可選用既能清熱利濕，又有補(bǔ)腎健腰的七味蒼柏散。

（三）瘀血腰痛證

1、癥狀：

主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按；

兼癥：日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。

2、證機(jī)概要：氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)脈。

3、治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

4、主方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈腰痛如刺。

5、常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、蟅蟲活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行并能強(qiáng)壯腰脊。

6、加減： 若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨(dú)活、秦艽、狗脊；

腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈、耳鳴，小便頻數(shù)，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；

腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮，行氣活血止痛；

瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡(luò)止痛。

（四）腎虛腰痛證 腎陰虛

1、癥狀：

主癥：腰部隱隱作痛

兼證：酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。

舌脈：舌紅少苦，脈弦細(xì)數(shù)。

2、證機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。

3、治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。

4、主方：左歸丸加減。本方有滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。

5、常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜版膠以滋補(bǔ)腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。

6、加減： 腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減化裁；

虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。腎陽虛

1、癥狀：

主癥：腰部隱隱作痛；

兼癥：酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色·白，肢冷畏寒。

舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。

2、證機(jī)概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。

3、治法：補(bǔ)腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。

4、方藥：右歸丸加減。本方有補(bǔ)腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。

5、常用藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。

6、加減：

腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補(bǔ)腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補(bǔ)腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補(bǔ)髓丹等?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】

一、預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆、閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。

二、急性腰痛，應(yīng)及時(shí)治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。

三、避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)常活動(dòng)腰部，或進(jìn)行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動(dòng)，有助于腰痛的康復(fù)?！窘Y(jié)語】

一、腰為腎之府，肝腎同系，乙癸同源，腎之精氣，源出于脾，濕邪又易于困脾，故腰痛常與腎、肝、脾等臟密切相關(guān)。

二、腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或?yàn)槟I陽不足，或?yàn)殛幘澨?，腰府失養(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，屬實(shí)。實(shí)證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。

三、治療時(shí)實(shí)證重在祛邪通脈活絡(luò)，寒濕腰痛當(dāng)溫經(jīng)散寒袪濕；濕熱腰痛當(dāng)清熱利濕舒筋；瘀血腰痛當(dāng)活血化瘀通絡(luò)。虛證重在扶正，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊、健脾氣是常用治法。

四、腰痛日久，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)掌握標(biāo)本虛實(shí)，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補(bǔ)益肝腎、健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達(dá)到扶正祛邪的目的，用藥亦需互參。

五、治療本病，除內(nèi)治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好?！九R證備要】

一、善用活血化瘀藥物

活血化瘀藥可用于腰痛的不同證型，疾病不同的階段所選取的藥物和用量也應(yīng)有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復(fù)發(fā)者，可選取大劑量活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)的藥物，如虻蟲、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

二、重視原發(fā)疾病的治療

腰痛的病因很多，感受外邪、內(nèi)傷、外傷均屬常見，腰痛又與許多疾病相關(guān)，因此臨床既要根據(jù)病因辨證治療，還要針對原發(fā)疾病，采用不同的治療辦法。泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石可引起腰痛，治療可參考淋證、水腫病證；肝膽系統(tǒng)疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治療時(shí)首先應(yīng)考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情。

三、臨證當(dāng)強(qiáng)調(diào)綜合治療

根據(jù)病情選用牽拉復(fù)位、推拿、針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷、中藥離子透入等方法，有助于疾病的治療與康復(fù)。寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上，可配合熨法治療，以肉桂、吳萸、蔥頭、花椒，上四味搗勻、炒熱，以絹帕裹包熨痛處，冷則再炒熨之，外用阿魏膏貼之，可提高治療效果。

【復(fù)習(xí)思考題】

一、試述腰痛各個(gè)常見證型之間的病機(jī)變化及其相互關(guān)系。

二、如何掌握腰痛的辨治原則?為什么要重視補(bǔ)腎培本?

第五篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿 第八章

經(jīng)絡(luò)肢體病證

第二節(jié)

痹

?。ǖ?51～358頁）

教

材：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第六版）講

授：林壽寧教授 【概述】 一．定義

⒈定義：痹病指因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。⒉別名：痹證（現(xiàn)多數(shù)書籍為此名）、歷節(jié)風(fēng)（關(guān)節(jié)腫，游走不定）、痛風(fēng)（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解釋：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而引起的病證。但通常指風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵犯肌表經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫大、重著等一類疾患。本節(jié)討論的也是此類病證。臟腑痹病（五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節(jié)討論之列。二．歷代文獻(xiàn)簡介 痹病首論于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枺哉摗罚骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹也?！?《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。

后世如隋．巢元方《諸病源候論》，唐．孫思邈《千金要方》，宋《濟(jì)生方》，金《蘭室秘藏》，元《格致余論》，明《景岳全書》，清《臨證指南醫(yī)案》、《醫(yī)林改錯(cuò)》等對痹病都多有論述。三．范圍（西醫(yī)病名）

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）、痛風(fēng)等風(fēng)濕性及一些代謝性疾病?！静∫虿C(jī)】 一．病因

⒈素體虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)不固，是為內(nèi)因。

⒉風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。

因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯(cuò)而感邪。濕邪也有因于脾虛失運(yùn)，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。二．病機(jī)

⒈風(fēng)寒濕邪特性

風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，具開發(fā)腠理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重著；寒氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血；火熱之邪，傷津迫血。寒借風(fēng)性內(nèi)犯，風(fēng)借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夾雜而病 風(fēng)邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀（chu音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，相形見絀）急而痛。絀急現(xiàn)多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊風(fēng)濕熱邪致病

或有感受風(fēng)熱之邪，與濕邪相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患?；蛩伢w陽盛、陰虛內(nèi)熱，感受外邪后易從熱化，或風(fēng)寒濕痹日久化熱而病為熱痹。因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而

致病的，說其共同，常是風(fēng)寒濕邪，或是風(fēng)濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類的輕重不同，所以表現(xiàn)的證候各有特點(diǎn)，但這并不是說其他病邪不存在。◆ 痹病病因病機(jī)示意圖：

風(fēng)邪善行數(shù)變

風(fēng)借寒性附邪

風(fēng)氣勝為行痹

寒邪凝澀

雜

至

寒借風(fēng)性內(nèi)犯

痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，合而為病

寒氣勝為痛痹

濕邪粘滯重著

濕邪粘著膠固

風(fēng)寒濕痹化熱

濕氣勝為著痹

熱邪傷津迫血

風(fēng)濕熱邪侵襲

熱痹 正氣

不足

另有藥物所傷

略?！驹\斷與鑒別診斷】

（一）診斷

⒈臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。⒉病史：本病常有反復(fù)發(fā)作史。

⒊輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室及Ｘ線檢查有助于痹病的診斷。

（二）鑒別診斷

痿?。罕圆【弥尾挥?，可漸見痿瘦，而以痿病相似。痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸（Lei）瘦無力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無疼痛，而痹病卻以疼痛突出。

風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝眼風(fēng)（鶴膝風(fēng)）亦從痹病辨治。課本講的不對?！颈孀C論治】

一．辨證要點(diǎn)（每個(gè)證的辨證）

行痹

著痹

痛痹

熱痹

尪痹

氣血兩虛 主

癥

游走、酸痛

重著麻木

劇痛不移

紅腫熱痛

僵痛變形

綿綿而痛

緊痛 病

邪

風(fēng)邪勝

濕邪勝

寒邪勝

熱邪勝

痰瘀勝、腎虛

氣血虛

虛

實(shí)

實(shí)證多

實(shí)證多

實(shí)證多

實(shí)證

虛實(shí)夾雜

虛證

或夾脾虛

或夾虛證 二．治療原則

以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。根據(jù)其邪勝之不同具體施治，并適時(shí)以扶正之品。如行痹以散風(fēng)為主。

濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽之品。熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益肝腎為主。氣血不足以補(bǔ)益氣血為主。

痹證的治療因地域不同、季節(jié)變化而用藥寒溫補(bǔ)瀉有異。三．分證論治 ⒈行痹 ※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不局限于一處，關(guān)節(jié)屈伸不利。急發(fā)者可見局部紅腫，觸之熱感?；蜍|干及關(guān)節(jié)端見環(huán)狀紅斑。伴外感風(fēng)邪之證：惡風(fēng)或惡寒，舌質(zhì)淡紅（課本說舌紅不妥），苔白，脈浮或浮緊。結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)?！畏ǎ盒酝ńj(luò)疏風(fēng)。

※方藥：宣痹達(dá)經(jīng)湯（該方出處不詳，以下組成以課本為準(zhǔn)，未經(jīng)審對）

威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨薟草

、清風(fēng)藤：疏風(fēng)祛邪； 蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經(jīng)活血宣痹； 當(dāng)歸、穿山甲：活血導(dǎo)滯。運(yùn)用：

本證也可用防風(fēng)湯：防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕功效。疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風(fēng)通絡(luò)止痛。

疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢等通活絡(luò)止痛。評價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

常見證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫(yī)對治標(biāo)治本均有良好效果。前版教材用防風(fēng)湯，故列之參考。治驗(yàn)舉例。⒉痛痹 ※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)緊（?。┩床灰?，局限一處，痛處喜溫惡寒，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅（課本說關(guān)節(jié)不腫不妥，應(yīng)為可腫），觸之不熱。

見寒證之象：舌質(zhì)紅潤或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。

※治法：溫經(jīng)散寒和營?！剿帲簽躅^湯。

制烏頭（先煎）、麻黃、白芍（大量）、黃芪、甘草。運(yùn)用：

注意制烏頭的用法，必須久煎，最好為２小時(shí)以上，以減其毒性。用量可視病人情況而定，一般為10克，多不超過20克。

可加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕。

可加姜黃、當(dāng)歸，或合黃芪桂枝五物湯活血養(yǎng)血通絡(luò)。

腰痛為主，多以腎虛有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等。

舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。其他可參考行痹之運(yùn)用項(xiàng)。

評價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

常見證候。本證中醫(yī)治療有長處。

驗(yàn)案舉例。

⒊著痹 ※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸脹、疼痛，重著不移，局部不紅，重則關(guān)節(jié)腫脹，甚至屈伸不利。

寒濕：顏面蒼黃而潤，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。濕熱：關(guān)節(jié)局部腫熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)。※治法：滲濕通經(jīng)活絡(luò)，佐以健脾?！剿帲恨曹尤蕼訙p。

薏苡仁、川芎、當(dāng)歸、麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、制烏頭、蒼術(shù)、生姜、甘草。

運(yùn)用：

以寒濕為主者，酌加干姜、細(xì)辛。

濕熱明顯者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當(dāng)歸等溫燥之品，加黃柏與蒼術(shù)為二妙散。

濕氣盛，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加萆薢、木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁，可加海桐皮，豨薟草祛風(fēng)除濕通絡(luò)。

本證也可用蠲（juan 音娟）痹湯治療：羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（課本無此方組成，此補(bǔ)）評價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

本證常不獨(dú)立存在，而是與其他證候兼夾出現(xiàn)。蠲痹湯是個(gè)好方劑，有祛風(fēng)散寒除濕，活

血通絡(luò)，扶正祛邪之功。對于風(fēng)寒濕偏盛不明顯的，可作為痹病基本方化裁治療。⒋熱痹 ※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮（xin 音新）紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷稍好筋脈拘急。（紅腫熱痛）

伴實(shí)熱證：發(fā)熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。

結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)。

※治法：清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風(fēng)?！剿帲喊谆⒓庸鹬?。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。運(yùn)用：

可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

也可用宣痹湯（《溫病條辨》）加減治療：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜。

化火傷津，見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛。可用犀角散（《備急千金要方．卷八諸風(fēng)．賊風(fēng)第三歷節(jié)》）治療（犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉。本方經(jīng)查對原文如此，第五、六版教材所錄均錯(cuò)。）

可酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血。

評價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

西醫(yī)西藥可迅速控制病情，可中西醫(yī)結(jié)合治療。驗(yàn)案舉例。

⒌尪痹 ※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬、變形，屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但早期病變者多無關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形，而以疼痛、腫大、屈伸不利。早晨關(guān)節(jié)僵硬疼痛是其特征性癥狀。

常見舌脈象：舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀，或弦虛。結(jié)合圖片重點(diǎn)講解尪痹的證候特點(diǎn)?！畏ǎ貉a(bǔ)腎祛寒，活血通絡(luò)。

※方藥：補(bǔ)腎祛寒治尪湯。（遼寧中醫(yī)學(xué)院候平璽方）

續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、桂枝、獨(dú)活、威靈仙、白芍。運(yùn)用：

瘀血證明顯者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒藥。痰證明顯才酌加白芥子、膽南星。

兼有熱證者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。

評價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

疑難、常見病證。

1999年暑假在學(xué)院的組織下，與同學(xué)們到廣西天鵝縣向陽鄉(xiāng)進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)曾見此證典型病例并進(jìn)行了論治和攝有照片。（引導(dǎo)同學(xué)們回顧當(dāng)時(shí)診治情況并結(jié)合貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的癥狀狀況開展簡短討論。）

通過對社會(huì)實(shí)踐所見所聞的回顧與討論，同學(xué)們應(yīng)該對貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的情況有進(jìn)一步的了解，大家都是新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生，肩負(fù)著為人民服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。

治療本證要注意攻補(bǔ)結(jié)合，寒溫并用。

尪痹并非都為此類證候，也有表現(xiàn)熱證、寒證的，治療方法不同。（扼要介紹相關(guān)證候的證治。）驗(yàn)案舉例 ⒍氣血虧虛證 ※證候：

特點(diǎn)：四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚。多為久病，長期服用驅(qū)風(fēng)活絡(luò)之劑者。

伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時(shí)作，納呆，面色無華，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛面緩?！畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)血，活絡(luò)舒筋?！剿帲簹庋⒀a(bǔ)榮筋湯。（出處不詳）

生薏苡仁、茯苓、白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡(luò)石藤、狗脊、秦艽、菟絲子。運(yùn)用：

本證有偏于氣虛或血虛之不同，臨證可相機(jī)處置。本證又常夾肝腎不足或營衛(wèi)失調(diào)的?；蛳鄳?yīng)治之。

本證也可用獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯化裁治療。前者為兼腎虛者用之，后者的營衛(wèi)不和者用用之。并血瘀者酌合用桃紅四物湯。

可參照前一證之運(yùn)用項(xiàng)。

評價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

常見證候。許多痹病氣血兩虛證者理化檢驗(yàn)并無異常。本證的治療為中醫(yī)的特長。

驗(yàn)案舉例。

【現(xiàn)代中醫(yī)治療與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】 １．中醫(yī)單味藥治療研究概況：

雷公藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹雷公藤煎及其制法。青風(fēng)藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹中成藥風(fēng)痛寧。制烏頭。主要適應(yīng)癥為痛痹。介紹制烏頭煎及其制法。馬錢子。主要適應(yīng)癥為痛痹。

以上除青風(fēng)藤外均為毒付作用較大的藥物，運(yùn)用時(shí)務(wù)必要久煎，并注意用量不要過量使用。

２．名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：簡介以下各位名老中醫(yī)治療痹病的經(jīng)驗(yàn)。

焦樹德補(bǔ)腎祛寒活血治尪痹經(jīng)驗(yàn)。

朱良春用蟲類藥治療痹病經(jīng)驗(yàn)。

顏德馨活血化瘀治療痹病經(jīng)驗(yàn)。

林沛湘和營補(bǔ)腎，活血通絡(luò)治療痹病經(jīng)驗(yàn)及通經(jīng)行痹湯。【轉(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)】

※痹病的轉(zhuǎn)歸因其所病的性質(zhì)有關(guān)。

風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)炎，有可能損害心臟，所謂“風(fēng)心”是也；

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雖說可關(guān)節(jié)畸形，以致不艱行走，但對身體重要器官的影響相對較少；

許多結(jié)締組織病所見的關(guān)節(jié)損害，只是其病的表現(xiàn)之一，預(yù)后一般不佳。

一般的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)、周圍結(jié)締組織炎預(yù)后則較好。※痹病的調(diào)護(hù)應(yīng)注意：適溫寒，防寒保曖；久病者須防外感?！窘Y(jié)語】

痹病的病因有內(nèi)在的因素和外邪侵襲。內(nèi)因?yàn)檎龤馓澨?；外因以風(fēng)寒濕邪為主。

痹病各種證候的臨床特點(diǎn)有所不同。祛邪活絡(luò)，緩急止痛為治療痹病的大法。

痹病的各種證候治法有所不同，即要注意正確運(yùn)用，又要防止用藥太過而生他證。復(fù)習(xí)思考題

１.痹病的病因病機(jī)是什么？如何理解正邪兩方面的病因?qū)Ρ圆“l(fā)病的影響及

外邪“雜至”和“合而為病”的含義？ ２.痹病的辨證要點(diǎn)有哪些？

３.痹病各個(gè)證型的辨證論治方法是什么？