第一篇：兒童骨骺損傷及骺板早閉的診斷與處理(臨床兒外雜志)

兒童骨骺損傷及骺板早閉的診斷與處理

陳博昌

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

200233

骨骺是兒童骨骼最具特點的結(jié)構(gòu)，位于長骨兩端，承擔(dān)骨骼縱向生長的功能。由于其結(jié)構(gòu)、血運以及骨化的特殊性，骨骺也是容易受到損傷的部位，漏診、誤診和不恰當(dāng)治療，都可以導(dǎo)致兒童骨骼的生長障礙?！竟趋考肮趋堪濉?/p>

骨骺位于兒童長骨的兩端，出生時為全軟骨結(jié)構(gòu)，隨年齡生長，不同部位的骨骺相繼出現(xiàn)骨化，逐漸形成以松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)為主、一端為關(guān)節(jié)軟骨、另一端為具有生長潛能的骨骺板的特殊結(jié)構(gòu)。（見圖一）

（骨）骺板也稱生長板（Growth Plate or Physeal Plate or Physis）是骨骺的一部分，位于骨骺二級骨化中心與長骨干骺端之間，為軟骨結(jié)構(gòu)，并在生長過程中由原始的球形骺板逐漸變?yōu)楸P狀扁平骺板。

骨骺板的細胞排列整齊規(guī)則，自骨骺中心向干骺端過渡。根據(jù)骨骺板內(nèi)軟骨細胞成熟度的不同、鈣化和功能的不同，骨骺板又可進一步分為四個功能帶，分別是：

? 靜止層或儲備層（Reserve/resting zone）：這層細胞與骨骺相連續(xù)，由排列散亂并具備低度增殖能力的軟骨細胞組成。主要為軟骨細胞的后期發(fā)育提供細胞分化來源和其他物質(zhì)儲備（脂肪、糖原和蛋白多糖），如果受損將導(dǎo)致生長的停止。

? 增殖層（Proliferative zone）：軟骨細胞增大、變平，形成排列整齊的柱狀。增殖層細胞產(chǎn)生必要的基質(zhì)并通過主動的細胞分裂引發(fā)骨骼產(chǎn)生縱向生長。? 肥大細胞層（Hypertrophic zone）：可進一步分為成熟、退化和臨時鈣化層。細胞不斷地增大，大量鈣質(zhì)在線粒體中堆積，引發(fā)細胞退化并最終凋亡。細胞接近凋亡時，鈣質(zhì)從基質(zhì)囊泡中釋放，以鈣鹽的形式在基質(zhì)內(nèi)形成滲透。這層中沒有主動的生長，細胞柱以各種不同的成熟度深入到干骺端。這是骨骺板中強度最弱的一層也是最易造成骨折和發(fā)生改變的部位。

? 軟骨內(nèi)成骨層（Enchondral ossification zone）：該層細胞與肥大細胞層分界模糊。隨著肥大細胞的退化和凋亡，軟骨內(nèi)成骨層即已開始。基質(zhì)的鈣化是干骺端血管長入、軟骨細胞凋亡和沿著鈣化的軟骨基質(zhì)形成骨的必要條件。與軟骨內(nèi)成骨層相連的是長骨的干骺端。由初級和次級松質(zhì)骨層所組成。初級松質(zhì)骨經(jīng)鈣化后形成編織樣骨，后者再經(jīng)塑形形成次級松質(zhì)骨。干骺端營養(yǎng)血管從次級松質(zhì)骨內(nèi)長入，在初級松質(zhì)骨中形成封閉的毛細血管循環(huán)?！竟趋康难貉h(huán)】

骨骺有兩種血供方式提供營養(yǎng)。一種是血管經(jīng)附著在骨骺上的軟組織直接進入骨骺。骨骺分離時，一般不受損傷。另一種在關(guān)節(jié)軟骨表面，血管通過緊貼骨骺板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進入骨骺，一旦骨骺分離，血管常遭破壞，引起骨骺和骨骺板血供障礙。

骨骺板的血液供應(yīng)也有兩種模式，一種由骨骺動脈的分支穿過骺板進入增殖細胞層。此血管受損，可以直接影響骨骺板增殖層的細胞增殖能力。另一組血供來源于干骺端動脈，其終末支進入骺板的軟骨內(nèi)骨化層，可以促進鈣質(zhì)的沉淀，協(xié)助軟骨內(nèi)成骨過程的完成。此組血管雖然也容易在損傷時發(fā)生斷裂，但其血供主要影響骨骺板的鈣化過程，尤其是臨時鈣化后向原始松質(zhì)骨形成的過程。但干骺端側(cè)支血管的代償能力，可以幫助缺血的鈣化帶完成松質(zhì)骨的形成，一般不會影響到骨骺板的生長能力。（見圖二）在骨骺板的外圍，有兩樣結(jié)構(gòu)：Ranvier區(qū)和軟骨膜環(huán)（LaCroix環(huán)）。Ranvier區(qū)是一個由楔形細胞層組成并與骨骺外緣相連的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，它主要向骨骺板的外周提供軟骨細胞，使得骨骺的橫徑及骨骺板的寬度增大，Langenskiold提出這些細胞源自于靜止層然后漂移至Ranvier區(qū)。軟骨膜環(huán)是一個致密的圍繞著骨骺板的纖維環(huán)狀結(jié)構(gòu)，主要為骨骺與干骺端間的穩(wěn)定提供保護，其穩(wěn)定性在病理情況下（如股骨頭骨骺滑脫）可能丟失?！竟趋抗钦奂胺诸悺?/p>

由于兒童期關(guān)節(jié)周圍韌帶的強度大于骨骼的強度，加上骨骺結(jié)構(gòu)上的特殊性，骨骺成為兒童較易受損的部位。而骨骺損傷中又多數(shù)伴有骨骺板的損傷，成為兒童期四肢骨折處理的特殊點。骨骺損傷時，一般認(rèn)為其骨折線主要通過肥大細胞層的臨時鈣化帶，但也可根據(jù)不同的外在負荷，貫穿各個不同的細胞層。如：壓縮性負荷，損傷主要集中在肥大細胞為主的臨時鈣化帶；剪應(yīng)力可以導(dǎo)致肥大細胞層的破裂；而張應(yīng)力損傷往往造成增殖細胞層的損害。

骨骺骨折的分類很多，廣為接受和最為常用的是Salter-Harris分類，SH分類將骨骺骨折分為五型。分別為：

SH-I型：骨骺滑脫。典型的這型骨折，骨折線從肥大細胞層通過，并將骨骺和干骺端分離。由于骨骺滑脫時沒有涉及到骨質(zhì)，如果沒有移位，在X線攝片中很難發(fā)現(xiàn)，僅能發(fā)現(xiàn)輕、中度的軟組織腫脹。但在骨折愈合后，有時可以在X線攝片中看到骨骺板的增寬或在沿骨骺邊緣有新骨形成的跡象。

SH-II型：骨骺板-干骺端骨折。骨折線部分通過骨骺板并涉及到不同大小的干骺端三角形骨塊，是骨骺骨折中最為常見的類型，約占3/4。由于帶有三角形骨塊的一側(cè)骨膜是完整的，?？杀焕靡跃S持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定。

SH-III型：骨骺骨折。這型骨折部分損傷骨骺板并且向骨骺延伸進入關(guān)節(jié)，同時包含了骨骺板的損傷和關(guān)節(jié)面的斷裂，具有破壞關(guān)節(jié)面平整的危險。

SH-IV型：骨骺-干骺端骨折。這型骨折起自干骺端，骨折線呈縱向直接通過骨骺板和骨骺，進入關(guān)節(jié)。此型骨折的預(yù)后與損傷時的能量大小有直接的關(guān)系。

SH-V型：骨骺擠壓傷。這是一型很難在損傷當(dāng)時做出明確診斷類型的骨折，主要由骨骺板受到擠壓或塌陷而引起，在原始的X線攝片上可能一無發(fā)現(xiàn)，但它可能伴有骨干的骨折。損傷后，出現(xiàn)骨骼生長障礙的幾率很高，必須引起重視，及時向家屬說明情況。

近期，有關(guān)SH-VI型骨骺骨折開始較多地見諸文獻，這是一類在SH原始分型中未被涵蓋的損傷，主要指骨骺板外圍Ranvier區(qū)或軟骨膜環(huán)受損。常見于踝部和股骨髁部的韌帶損傷，由于其損傷了軟骨膜和進入骨骺的血管，?？稍斐蓳p傷后的肢體成角畸形。

Salter-Harris骨骺骨折分型I – V型。（見圖三）

1994年，Peterson提出了基于流行病學(xué)調(diào)查的7型骨骺骨折分類方法。與Salter-Harris分類不同，Peterson不認(rèn)為SH-V型骨骺骨折的存在，卻提出了干骺端骨折可能損傷骨骺的特殊類型，Peterson I型骨骺骨折。指干骺端發(fā)生骨折時可因應(yīng)力傳導(dǎo)影響到骨骺產(chǎn)生骨骺損傷。這一現(xiàn)象在臨床實踐中時有出現(xiàn)，已經(jīng)越來越引起關(guān)注。（見圖四）

【骨骺損傷的特點及臨床表現(xiàn)】

文獻報道，兒童長骨骨折有約有30%涉及到骨骺和骨骺板。而其中，橈骨遠端的發(fā)病率最高，達44%；其次是肱骨遠端，約13%；再下就是腓骨遠端、脛骨遠端、尺骨遠端、肱骨近端、脛骨近端和腓骨近端。骨骺損傷好發(fā)于青春期男性，與這個年齡段男性好動有密切關(guān)系。臨床上，骨骺骨折的病例多數(shù)伴有外傷史，主訴關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)活動功能障礙。受損側(cè)關(guān)節(jié)的韌帶松弛試驗陽性，這是因為兒童的骨骺板強度遠不如韌帶和關(guān)節(jié)囊，當(dāng)暴力尚不能使韌帶和關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)損傷時，骨骺板可能已經(jīng)在暴力下超出了耐受限度，產(chǎn)生了骨折。損傷輕微的病例，可能僅表現(xiàn)為不能負重，局部的腫脹和疼痛都不明顯。關(guān)節(jié)松弛試驗可疑或陽性的兒童，應(yīng)特別引起警惕，除了極少數(shù)真正的韌帶斷裂，多數(shù)可能是骨骺損傷，特別是骨骺分離的表現(xiàn)。如果傷情很重，肢體也可出現(xiàn)明顯的腫脹和畸形。由于骨骺板和軟骨性骨骺在X線攝片時不顯影，臨床檢查往往是診斷骨骺骨折的重要依據(jù)之一。

急性的骨骺板損傷由于軟骨的特性和骨骺板的不規(guī)則形態(tài)，很難通過X線攝片得到清晰的顯示。X線攝片可僅有骨骺板增寬表現(xiàn)，為辨別可能的隱匿性骨折，有時需要拍攝健側(cè)來做對比。對于肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的病例，有時需要在張力位或壓力位下拍攝X片，來觀察是否存在骨骺和干骺端的分離。

CT檢查對診斷骨骺是否損傷作用較大，也被用來確定骨骺和干骺端之間的骨折以及骨折塊的方向和粉碎程度。

核磁共振（MRI）是最準(zhǔn)確地評價急性骨骺骨折的手段，特別是輕癥病例的最早10天。還可以早于X線攝片顯示骨骺阻滯線和貫穿骨骺的骨橋畸形?！局委煛?/p>

骨骺骨折通?？梢圆捎梅鞘中g(shù)治療。損傷的嚴(yán)重性、解剖位置、骨折分類、病患的年齡和骨骺板的生長潛力都是影響治療決定的重要因素。一般而言，多數(shù)SH-I型和II型骨折可以通過閉合復(fù)位和石膏固定進行治療，并在復(fù)位后5-7天復(fù)查以評估復(fù)位骨折的維持情況。

為避免骨骺損傷加重，尤其是干骺端骨塊對骨骺板的刺傷，出現(xiàn)醫(yī)源性的骨骺損傷，采用牽引或手法整復(fù)治療骨骺骨折時需要特別小心。為追求復(fù)位滿意而反復(fù)整復(fù)可能會損傷骨骺板中的增殖細胞，導(dǎo)致治療后出現(xiàn)生長障礙，整復(fù)時應(yīng)將治療重點放在牽引而非對骨塊進行過度的推擠。

年齡是幫助估計損傷預(yù)后的重要因素。年齡越小，預(yù)期的臨床結(jié)果就可能越好。部分骨骺骨折后，由于復(fù)位延遲或骨骺的部分的阻滯，出現(xiàn)成角畸形在所難免。其中與關(guān)節(jié)運動面一致的伸屈畸形，視病患年齡和畸形程度，有些可能得到部分自我矯正。

嚴(yán)重的骨骺骨折、復(fù)位后無法穩(wěn)定的骨骺骨折、骨折端有軟組織嵌入又無法回納的骨骺骨折，以及進入關(guān)節(jié)、影響關(guān)節(jié)面平整的骨骺骨折（SH-III型和IV型），通常需要手術(shù)治療和內(nèi)固定。手術(shù)治療時應(yīng)充分注意保護骨骺的血管，盡可能做到解剖復(fù)位。內(nèi)固定可以采用空心螺釘或光滑的克氏針?？招穆葆攽?yīng)盡可能采取平行骨骺板的方向進行固定，禁忌對骨骺板的直接穿透。如果確實需要貫穿骨骺以獲得穩(wěn)定，一般建議使用直徑不大于2毫米的光滑克氏針，采用斜向穿引的方法進行骨折固定。（見圖五）

操作上，除了采用光滑克氏針（直徑不大于2毫米），還應(yīng)特別注重對于復(fù)位骨塊的臨時固定，減少因骨塊固定不穩(wěn)導(dǎo)致鋼針穿引失敗。力爭以最少的穿引取得復(fù)位骨塊穩(wěn)定的效果，避免鋼針反復(fù)穿透骨骺造成的損害。同時，所有的內(nèi)固定器械必須充分考慮去除時的方便，避免在去除時損傷骨骺。

【并發(fā)癥及治療原則】

骨骺作為長骨縱向生長的策源地，其損傷后的并發(fā)癥主要有生長加速和生長阻滯。

生長加速。不常見，主要發(fā)生在損傷后的最初6-18月中。骨骺骨折的恢復(fù)過程可以促使血管增生，內(nèi)植入物和固定器械也可能刺激縱向的生長。生長加速很少出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但需要在隨訪過程中引起注意，青少年出現(xiàn)生長加速可以采用骨骺阻滯術(shù)進行治療，但如果長度差距大于6厘米，就需要考慮進行肢體延長或短縮手術(shù)以平衡肢體的長度。

生長阻滯。完全或部分性的生長阻滯可能引發(fā)進行性的肢體長度失稱。完全性的生長阻滯非常少見，畸形取決于骨骺損傷時骨骼殘余的生長潛能。年齡越小，生長畸形就越嚴(yán)重。

部分生長阻滯最為常見，主要表現(xiàn)為損傷的骨骺形成骨橋。骨橋又可以根據(jù)其發(fā)生在骨骺的部位，分為周圍型（Type A）、中央型（Type B）和線型（Type C）三種（見圖六）。其中中央型主要引起肢體短縮，周圍型主要產(chǎn)生成角畸形，而線型則可同時出現(xiàn)肢體的短縮和成角畸形。骨橋分類的意義不僅有助于手術(shù)暴露的選擇，也有助于對畸形類型的判斷。

部分生長阻滯是因為骨橋的形成而產(chǎn)生。骨橋可以穿越骨骺板直接連接干骺端和骨骺，形成該部分的生長停滯。骨橋具有抑制骨生長的作用，而骨橋的大小和部位決定了其臨床的畸形程度。如：股骨遠端內(nèi)側(cè)骨骺形成骨橋，其正常的外側(cè)骨骺將繼續(xù)生長，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形的發(fā)生。同樣，中央型骨橋可以產(chǎn)生典型的“帳篷樣”畸形。

骨橋切除術(shù)是針對部分生長阻滯的主要治療方法，自50年代Kay和Font開創(chuàng)了骨橋切除術(shù)后，經(jīng)過60和70年代的普及，已經(jīng)成為該類畸形的標(biāo)準(zhǔn)療法。初始，多數(shù)學(xué)者都覺得只要切除了骨橋，生長阻滯就可以得到恢復(fù)。但后來的研究，卻發(fā)現(xiàn)骨橋切除治療后的結(jié)果并不都像預(yù)料的那樣令人滿意。

骨橋切除術(shù)是專門針對骨骺損傷后出現(xiàn)生長阻滯而設(shè)計的一種治療方法，是否有助于克服生長阻滯則主要取決于骨橋的面積和患者的年齡。經(jīng)驗表明，如果骨橋面積大于骨骺平面面積的50%，盡管采取了骨橋切除，恢復(fù)生長的結(jié)果仍然很差；骨橋越小，治療的效果就越好。年齡是決定骨橋切除術(shù)療效的另一個重要因素，采用這種療法，需要患者尚存兩年及以上的生長潛力，否則效果不佳。另外，治療最好在骨橋形成初期施行，超過兩年以上的骨橋治療效果較差。創(chuàng)傷引起的骨橋，切除后的效果優(yōu)于感染和放射線引起的骨骺損傷。因此，適用于骨橋切除術(shù)進行治療的理想病例應(yīng)該為：年齡小、范圍小、創(chuàng)傷引起、病變早期并呈中央型或線型分布的骨橋。

早期診斷骨骺板阻滯非常重要。因為骨橋切除術(shù)宜在骨橋形成的早期施行，一旦出現(xiàn)明顯的硬化骨橋和生長阻滯的繼發(fā)病變，很難獲得治療后的完全恢復(fù)。通常，在X線攝片中，早期的阻滯可以表現(xiàn)出骨骺板變窄、局部骨密度增高和Harris線的消失。CT檢查對于中央型的病變幫助較大，采用非常薄的斷層切面，可以發(fā)現(xiàn)穿越骨骺板的骨橋范圍。隨著設(shè)備的進步，矢狀位、冠狀位的CT掃描和三維成像，提供了更多骨橋部位和面積的信息。MRI檢查在發(fā)現(xiàn)早期骨骺板變化上最為敏感，可以在受損骨骺出現(xiàn)骨化前發(fā)生影像學(xué)上的改變，也可用于跟蹤骨骺損傷后生長抑制線的發(fā)展，但尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中央型或線型骨橋，經(jīng)切除后可能恢復(fù)損傷兩側(cè)骨骺板的平衡生長，但周圍型的骨橋，即便成功地進行了切除，由于切除后該區(qū)域缺乏活躍的骨骺細胞，生長的不對稱情況將依然存在，其治療效果差于其他兩型骨橋。骨橋切除后仍有可能復(fù)發(fā)。理論上，只要患者仍有兩年以上的生長潛力和骨橋小于50%，可以再次或重復(fù)施行骨橋切除手術(shù)。

除了骨橋切除，骨骺板牽開術(shù)對于大齡患者也是一種可供選擇的治療方法，它采用外固定支架對骨骺進行直接的牽開，在一次治療中同時解決肢體的成角和短縮畸形。

骨骺損傷后還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)的功能障礙，尤其是導(dǎo)致關(guān)節(jié)面連續(xù)性中斷的骨骺骨折（如SH-III型和SH-IV型）。這些損傷如果沒有得到合適的治療和解剖對位，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的早期退化性病變。中央型生長阻滯可以促使骨骺板出現(xiàn)隆起現(xiàn)象，并最終引發(fā)關(guān)節(jié)面的畸形。

【參考文獻】

1.Herring JA, Tachdjian’s Pediatric Orthopedics.3rd Edition.Philadelphia.W.B.Saunders Company.2002: 2059-86.2.Peterson HA.Physeal fractures II Two previously unclassified types.J Pediatr Orthop.1994:431-8.3.Peterson HA.Physeal fractures III Classification.J Pediatr Orthop.1994:439-48.4.Rang M.Injury of the epiphyses, the growth plate, and the perichondral ring.Children’s Fracture.Philadelphia.JB Lippincott;1983:10-25.5.Mehlman CT.Koepplinger ME.Growth Plate(Physeal)Fractures.http://emedicine.medscape.com/article/1260663-overview.2008.6.Rathien KE.Brich JG.Physeal injury and growth disturbances.In Brsty JH.and Kasser JR.Fractures in Children.6th Edition.Philadelphia.Lippincott Williams & Wilkins.2006: 99-132.7.Ogden JA.Skeletal growth mechanism injury patterns.J Pediatr Orthop.1982:371-7.8.Langenskiold A.Traumatic premature closure of the distal tibial epiphyseal plate.Acta Orthop Scand 1967:520-31.9.Langenskiold A.Videman T.Nevalainen T.The fate of fat transplants in operations for partial closure of the growth plate: clinical examples and an experimental study.J Bone Joint Surg(Br);1986:234-8.