第一篇：蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故調(diào)查處理報告

蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道 “4?20”重大事故調(diào)查處理報告

2011年4月20日4時05分，蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道在進(jìn)行初級支護(hù)施工時，發(fā)生拱部局部坍塌事故，造成12人死亡，直接經(jīng)濟損失約908萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，2011年4月26日，甘肅省人民政府指定省安監(jiān)局牽頭，省直有關(guān)部門，張掖市政府及山丹縣政府相關(guān)部門參加，依法成立蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道“4?20”重大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個小組）開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱資料、技術(shù)分析和認(rèn)定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查處理情況報告如下：

一、事故概況

（一）事故發(fā)生時間：2011年4月20日4時05分。

（二）事故發(fā)生地點：蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道出口DK349+055～DK349+035掌子面。

（三）事故發(fā)生單位：蘭新鐵路甘青有限公司。

（四）事故類別：坍塌。

（五）事故等級：重大事故。

（六）事故傷亡情況：12人死亡。

二、工程概況和事故相關(guān)單位概況

（一）工程概況

蘭新鐵路第二雙線是連接甘肅、青海、新疆三省區(qū)省會城市的一條鐵路大動脈，是中長期快速鐵路網(wǎng)規(guī)劃中以客運為主的干線鐵路，線路全長1776公里，項目投資估算總額1435億元，工期5年。2009年6月8日，國家發(fā)改委《印發(fā)國家發(fā)展改革委關(guān)于審批新建蘭新鐵路第二雙線項目建議書的請示的通知》（發(fā)改基礎(chǔ)［2009］1487號）；2009年6月17日，蘭新鐵路第二雙線土地預(yù)審報告經(jīng)國土資源部審核，下發(fā)《關(guān)于新建鐵路蘭新第二雙線工程建設(shè)用地預(yù)審意見的復(fù)函》（國土資預(yù)審字［2009］268號）；2009年7月14日，環(huán)保部下發(fā)《關(guān)于新建鐵路蘭州至烏魯木齊第二雙線環(huán)境影響報告書的批復(fù)》（環(huán)審［2009］344號）；2009年8月20日，國家發(fā)改委批復(fù)了《蘭新二線可行性研究報告》（發(fā)改基礎(chǔ)［2009］2159號）；2010年1月1日，蘭新鐵路第二雙線正式開工。

由中國中鐵二局集團有限公司承建的新建蘭新鐵路第二雙線西寧至張掖段站前工程LXS-8標(biāo)，設(shè)計里程為DK345+155～DK407+122，線路長61.363正線公里，位于甘肅省中牧山丹馬場和張掖市民樂縣境內(nèi)，海拔高度3500米～2700米。小平羌隧道地處祁連山中高山區(qū)，位于甘肅省張掖市山丹縣西南方向祁連山小平羌溝至大平羌溝之間，平均海拔高度為3100～3800米。洞身地表起伏較大，地表自然坡度

30～40度；隧道起訖里程為DK345+329～DK349+312，隧道長度3983m。小平羌隧道距民樂縣城約120公里，距張掖市約187公里。

（二）事故相關(guān)單位概況

1、建設(shè)單位：蘭新鐵路甘青有限公司（以下簡稱甘青公司）

蘭新鐵路甘青有限公司是2008年10月鐵道部根據(jù)鐵道部和甘、青、新三省區(qū)關(guān)于共同出資修建蘭新鐵路第二雙線省部會議紀(jì)要精神成立的正局級單位，負(fù)責(zé)蘭新第二雙線甘、青段和寶蘭客專甘肅段的建設(shè)任務(wù)。公司內(nèi)設(shè)綜合部、計劃財務(wù)部、工程管理部、安全質(zhì)量部、物資設(shè)備部、生產(chǎn)調(diào)度部6個部室和玉門、張掖、西寧、定西、天水5個現(xiàn)場指揮部。按照部省會議紀(jì)要精神，鐵道部分別明確蘭州鐵路局和青藏鐵路公司作為出資者代表；甘肅省、青海省分別明確甘肅投資集團鐵路有限公司、青海交通投資公司作為出資者代表，2009年11月16日，公司正式注冊成立。

2、施工單位：中國中鐵二局集團有限公司（以下簡稱中鐵二局）

中鐵二局隸屬于中國中鐵有限公司，是國務(wù)院國資委管理的大型國有企業(yè)，具有鐵路工程總承包特級資質(zhì),房屋建筑工程、公路工程、市政工程施工總承包壹級資質(zhì)，橋梁工程、隧道工程、公路路基工程、鐵路鋪架工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)和城市軌道交通工程專業(yè)承包資質(zhì)。法定代表人：唐志成。住所：成都高新區(qū)九興大道高發(fā)大廈B座一層156號。資質(zhì)證書編號：A0034151010101-15／6；發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國建設(shè)部。安全生產(chǎn)許可證編號：（川）JZ安許證字[2004]000136；發(fā)證機關(guān)：四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。具體施工是由

中鐵二局下屬的第一工程有限公司進(jìn)行，具有房屋建筑施工總承包一級、公路工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級，地基與基礎(chǔ)、橋梁、隧道及建筑裝飾工程專業(yè)承包一級資質(zhì)。

3、監(jiān)理單位：華鐵工程咨詢有限責(zé)任公司（以下簡稱華鐵工程咨詢公司）

華鐵工程咨詢公司為中鐵總公司所屬子公司，具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。法定代表人：么少英。住所：北京市西城區(qū)月壇北街甲1號東內(nèi)一樓。監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E111004663-4／2。

4、設(shè)計單位：中鐵第一勘察設(shè)計院集團有限公司（以下簡稱中鐵第一勘察設(shè)計院）

中鐵第一勘察設(shè)計院擁有綜合類甲級勘察、綜合甲級設(shè)計資質(zhì)。法定代表人：王爭鳴。地址：西安市雁塔區(qū)西影路2號。工程設(shè)計資質(zhì)證書編號：A161000160-6／4；資質(zhì)等級：工程設(shè)計綜合甲級。工程勘察證書編號：270004-KJ[4-4];業(yè)務(wù)范圍：工程勘察綜合類甲級。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2011年4月19日23時30分，鋼筋班組安裝完成DK349+035處最后一環(huán)工22a型鋼拱架，經(jīng)領(lǐng)工員王偉檢查無異常后，噴漿班組13人操作3臺噴漿機噴漿。4月20日4時05分，帶班員陳嚇文出去組織后續(xù)施工材料，當(dāng)走到距離作業(yè)面約40米處時突然聽見身后一聲巨響，回頭看見隧道噴漿作業(yè)面上方圍巖發(fā)生了坍塌，導(dǎo)致初期支護(hù)的工22型鋼拱架及噴漿作業(yè)臺架被砸跨，12名作業(yè)人員全部被埋

入坍塌體中，事故發(fā)生后，中鐵二局蘭新線甘青項目部三工區(qū)立即組織搶險救援，于4時40分發(fā)現(xiàn)一名遇難者遺體，后因連續(xù)發(fā)生坍方，搶險工作被迫停止。經(jīng)勘察事故現(xiàn)場，坍塌范圍里程為DK349+035～DK349+050，距離地表深度約100～110m。坍塌巖石塊體約400方（最大塊徑約1米左右），塌腔高8～10米。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，鐵道部部長盛光祖同志和甘肅省省委書記、省人大常委會主任陸浩同志做出重要指示，要求全力組織救援，防止次生災(zāi)害發(fā)生；省委副書記、省長劉偉平指示要求張掖市委、市政府全力配合甘青公司做好失蹤人員的搜救和事故搶險救援工作；鐵道部副部長盧春房、甘肅省副省長石軍及張掖市委市政府和山丹縣委縣政府接到報告后，立即趕赴現(xiàn)場組織領(lǐng)導(dǎo)事故救援善后和事故調(diào)查工作。與此同時，張掖市、山丹縣安監(jiān)局等相關(guān)部門和張掖市消防支隊，張掖市礦山救護(hù)大隊，張掖市應(yīng)急救援指揮中心第一時間趕到事故現(xiàn)場，進(jìn)行救援工作。

4月20日11時許，張掖市市長欒克軍帶領(lǐng)市政府有關(guān)人員和山丹縣主要領(lǐng)導(dǎo)及甘青公司總經(jīng)理黃殿輝等到達(dá)事故現(xiàn)場。12時許，由欒克軍市長和黃殿輝總經(jīng)理共同主持召開現(xiàn)場救援工作會議，會議決定成立現(xiàn)場救援指揮部，由甘青公司總經(jīng)理黃殿輝和張掖市市長欒克軍任指揮長，組建事故救援、安全保障等七個工作組，立即開展救援工作。13時許，省安監(jiān)局副局長周仲平帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。

17時許，副省長石軍、省政府副秘書長贠建民、省安監(jiān)局局長王建中等趕到事故現(xiàn)場，組織領(lǐng)導(dǎo)救援工作，在查看現(xiàn)場后，組織召開救援工作緊急會議，傳達(dá)省委陸書記的重要批示精神，要求甘青公司和張掖市要全面貫徹落實省委、省政府、鐵道部的要求和指示，科學(xué)制定搜救方案，千方百計救人，堅決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生，同時，明確成立由甘青公司黃殿輝任總指揮的現(xiàn)場救援指揮部，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場救援工作。

20時30分，鐵道部副部長盧春房率領(lǐng)部機關(guān)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和專家、蘭州鐵路局局長吳云天到達(dá)現(xiàn)場，與此同時，國家安監(jiān)總局應(yīng)急救援礦山中心主任孟斌成以及總局監(jiān)管二司人員趕到現(xiàn)場，組織了由有關(guān)部門和工程建設(shè)單位參加的事故救援現(xiàn)場會議，就事故救援工作進(jìn)一步進(jìn)行安排部署。同時，成立救援技術(shù)專家組、工程搶險組、后勤保障組、安全保衛(wèi)組、物資材料供應(yīng)組、媒體協(xié)調(diào)組和善后處理組，分工負(fù)責(zé)，全力以赴做好搶險工作。

4月20日深夜，專家組經(jīng)過討論，擬定了“方木垛＋型鋼混凝土套拱”加固方式，將未塌方地段加固穩(wěn)定后，使用長臂挖掘機進(jìn)行挖掘的方式救援，在救援過程中，由于隧道塌體上方塌方不斷，未塌方地段初期支護(hù)不穩(wěn)定，原擬定的加固后挖掘機挖掘救援方案難以實施。根據(jù)20日兩次、21日一次生命探測儀探測已無生命跡象的結(jié)果，21日技術(shù)專家組再次研究，提出了“先回填、后加固、再開挖”的救援調(diào)整方案建議。21日晚水平鉆機鉆探顯示，塌方體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)大于15cm的空腔，22日上午，組織第四次生命探測儀探測仍顯示無生

命跡象。

4月22日11時，事故搶險救援現(xiàn)場指揮部召開會議，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、鐵道部有關(guān)司局、甘肅省安監(jiān)局、蘭州鐵路局、張掖市等單位領(lǐng)導(dǎo)參加，會議通報了事故搶險救援工作情況，聽取了專家組救援方案調(diào)整意見并進(jìn)行討論，會議同意專家組提出的“先回填、后加固、再開挖”的救援方案。

根據(jù)會議決定，中鐵第一勘察設(shè)計院出具了施工圖設(shè)計文件，施工單位按調(diào)整后的方案組織施救，對坍體及影響段加固回填、管棚施作，至6月1日，加固工作完成后，開始對遇難者遺體進(jìn)行找尋，從6月4日3時40分到6月10日1時30分，相繼發(fā)現(xiàn)找出11名遇難失蹤者遺體，至此，12名遇難者遺體全部找到。至2011年7月11日，事故善后工作全部結(jié)束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成12人死亡，直接經(jīng)濟損失約908萬元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）原因分析

小平羌隧道位于祁連山區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造帶（縱向長約1000km,橫向?qū)?00～300km）石炭系灰?guī)r夾頁巖、泥灰?guī)r，泥盆系砂巖等軟硬相間的地層中，由于多期構(gòu)造運動擠壓作用強烈，洞身發(fā)育多個向斜、背斜相間組成的復(fù)式褶皺。地表覆蓋風(fēng)化殘積土層較厚，基巖露頭較少。開挖揭示DK349+050～+035洞段總體位于背斜構(gòu)造北翼，巖層傾角較陡，節(jié)理發(fā)育，巖體破碎；巖層的層間結(jié)合力較差，加之小平羌

隧道洞頂?shù)乇韮鐾炼汉箝_始融化，冰雪融水下滲軟化軟弱結(jié)構(gòu)面，致使圍巖抗剪強度降低，是該起事故發(fā)生的潛在客觀因素。

2011年3月29日，設(shè)計、施工、監(jiān)理四方針對這種復(fù)雜的地質(zhì)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行了會商，對DK349+060～DK349+040段進(jìn)行了設(shè)計變更，將原設(shè)計Ⅲa-2型襯砌支護(hù)提升至Ⅲb-2型支護(hù)，但由于作業(yè)班組未按變更后的Ⅲb-2型襯砌支護(hù)進(jìn)行施工，仍按原設(shè)計Ⅲa-2型襯砌支護(hù)施工，2011年4月4日4:00時左右，DK349+035掌子面爆破引起巖體擾動，20分鐘后DK349+055～DK349+035段（20米長）左側(cè)頂部塌方，塌方高度0～4m，所幸沒有造成人員傷亡。4月4日的初次塌方經(jīng)業(yè)主、設(shè)計、施工、監(jiān)理四方會商認(rèn)為是施工單位“現(xiàn)場隧道作業(yè)班組未按2011年3月29日現(xiàn)場會勘后確定的變更給定的工程措施施工（仍按原設(shè)計Ⅲa-2型襯砌支護(hù)參數(shù)進(jìn)行開挖及支護(hù)），DK349+060～DK349+040段拱部初期支護(hù)180度范圍未設(shè)置鋼筋網(wǎng)及格柵鋼架，噴混凝土厚度不夠，系統(tǒng)錨桿未完全按設(shè)計施做，加之現(xiàn)場施工、監(jiān)控量測不到位是導(dǎo)致塌方的主要原因”（4月4日四方認(rèn)可的會商紀(jì)要原文）。

4月4日塌方后，業(yè)主、設(shè)計、施工、監(jiān)理四方又針對此次塌方再次提出了處理方案，采用全斷面鋼拱架，掛鋼筋網(wǎng)，網(wǎng)噴混凝土加厚至28cm,襯砌結(jié)構(gòu)采用Ⅳb-2型，預(yù)留注漿管對塌方的空腔進(jìn)行壓注水泥砂漿回填處理，支護(hù)級別實際提升到了Ⅳ級。

4月4日的塌方已經(jīng)是可能再次發(fā)生塌方事故的前兆，此時，隧道上部圍巖受力發(fā)生了很大變化，巖體已經(jīng)處在一個極不穩(wěn)定的臨界

狀態(tài)。設(shè)計、施工、監(jiān)理知道圍巖結(jié)構(gòu)不好，極不穩(wěn)定，但沒有引起足夠的重視，在方案制定時對施工過程中作業(yè)人員的安全保障措施不詳細(xì)，也未嚴(yán)格按照規(guī)定程序辦理相關(guān)審批手續(xù)，施工單位按照四方口頭商定的處理方案進(jìn)行處理，對已塌方段施工處理不及時，加之監(jiān)理單位的監(jiān)理監(jiān)督檢查不到位，截止4月19日，尚未處置完畢，引起巖體失穩(wěn)，導(dǎo)致DK349+050~DK349+035段（15米長）發(fā)生二次塌方，造成重大人員傷亡。

（二）直接原因

1、小平羌隧道巖層傾角較陡，節(jié)理發(fā)育，巖體破碎,巖層的層間結(jié)合力較差，加之小平羌隧道洞頂?shù)乇韮鐾炼汉箝_始融化，冰雪融水下滲軟化軟弱結(jié)構(gòu)面，致使圍巖抗剪強度降低，是該起事故發(fā)生的潛在客觀因素。

2、施工單位在4月4日塌方后，依四方商定的會議紀(jì)要作為技術(shù)交底內(nèi)容，未單獨編制塌方處理方案且未向監(jiān)理報驗，已塌方段施工處理緩慢，在4月5日至19日僅完成初期支護(hù)，未及時對上部空腔進(jìn)行壓注水泥砂漿回填處理，沒有形成有效抵抗塌方?jīng)_擊荷載的結(jié)構(gòu)體系。

3、由于4月4日塌方處理施工進(jìn)度緩慢，拱頂空腔圍巖臨空暴露過久，引起圍巖松動、風(fēng)化，導(dǎo)致上部圍巖抗剪強度進(jìn)一步降低，引起巖體失穩(wěn)，導(dǎo)致DK349+055-DK349+035段拱頂圍巖發(fā)生整體坍塌。

（三）間接原因

1、施工單位安全技術(shù)管理混亂，施工人員安全培訓(xùn)不到位，技術(shù)資料管理混亂，檢驗批報檢資料滯后,同一時間的施工日志內(nèi)容與報檢內(nèi)容不符；技術(shù)交底制度不落實，交底資料不全，無初噴砼安全技術(shù)交底和兩臺階開挖方法的技術(shù)交底資料；特別是針對4月4日塌方，技術(shù)交底籠統(tǒng),僅將會議紀(jì)要內(nèi)容作為交底內(nèi)容。

2、監(jiān)理單位監(jiān)理基礎(chǔ)工作薄弱，履行職責(zé)不力，監(jiān)理制度落實不到位，管理手段弱化；監(jiān)理日志記錄不全面，監(jiān)理旁站管理不規(guī)范，存在未旁站的現(xiàn)象；檢驗批及隱蔽工程簽字審核把關(guān)不嚴(yán)，存在工程實體在前,審批簽字在后的情況；對重大設(shè)計變更未嚴(yán)格履行審批職責(zé)；發(fā)現(xiàn)施工單位存在未按設(shè)計施工的情況，也沒有按照規(guī)定采取停工整改措施。

3、設(shè)計單位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方處理方案不完善，未向施工單位提出施工過程中保障施工人員安全的措施建議。

（四）事故性質(zhì)

這是一起由于地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，冰雪融水的影響，加之參建各方對地質(zhì)條件的復(fù)雜程度認(rèn)識不足，防范措施不力，安全技術(shù)管理責(zé)任不到位導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全事故。

六、對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定

（一）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)，違反《鐵路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第四十條、第四十七條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條、第三十六條、第三十七條、第六十二條第二

款、第六十四條第一款，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第五款和《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十六條規(guī)定。主要存在以下問題：一是管理人員均沒有安全生產(chǎn)考核合格證書；對12名事故死亡人員沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；二是安全檢查制度不落實，隱患臺賬不規(guī)范，無整改驗收記錄；三是安全交底和技術(shù)交底落實不到位，作業(yè)隊對班組無交底記錄，技術(shù)資料管理混亂，現(xiàn)場管理存在漏洞；四是3月29日設(shè)計變更后，未按照設(shè)計變更進(jìn)行施工，是造成4月4日塌方的直接原因；五是未針對4月4日小平羌隧道塌方制定施工方案且未向監(jiān)理報批、備案；六是4月4日塌方后，沒有根據(jù)四方口頭會商處理方案及時注漿回填，造成上部圍巖臨空暴露過久，且無圍巖量測現(xiàn)場各方簽字記錄，根據(jù)詢問和查閱資料，光面爆破無專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)，有超挖現(xiàn)象，存在違章指揮和違章作業(yè)。

（二）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部，違反《鐵路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第四十七條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十六條、第三十七條、第六十二條第二款，《安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條、第二十一條規(guī)定。主要存在以下問題：一是日常檢查制度落實不到位，對三工區(qū)施工現(xiàn)場管理的違規(guī)違章問題檢查不到位；二是安全教育制度落實不到位，甘青項目部僅有3名管理人員有安全生產(chǎn)考核合格證書，三工區(qū)項目部管理人員均無安全生產(chǎn)考核合格證書；三是對二類變更設(shè)計的施工方案審查不到位，把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位。

（三）中鐵二局，違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第

三十七條第三款和《安全生產(chǎn)法》第十七條，第二十一條規(guī)定，存在以下問題：一是對甘青項目部的監(jiān)督檢查不到位，負(fù)有管理責(zé)任；二是對安全教育培訓(xùn)制度落實不到位，施工管理人員無證上崗負(fù)管理責(zé)任。

（四）華鐵工程咨詢公司違反《鐵路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十四條、第二十六條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、第五十七條規(guī)定。主要存在以下問題：一是管理制度不健全；二是未按照蘭新鐵路監(jiān)理規(guī)劃要求編寫《風(fēng)險源監(jiān)理實施細(xì)則》，致使現(xiàn)場監(jiān)理人員無法辨識隧道風(fēng)險源監(jiān)理管理方法及要點；三是現(xiàn)場監(jiān)理人員崗位履職不到位，監(jiān)理日志內(nèi)容不全，旁站記錄不全，檢驗批及隱蔽工程簽字審核不嚴(yán)，存在工程實體在前，審批簽字在后的情況；四是發(fā)現(xiàn)問題不能及時采取果斷處理措施；五是圍巖量測監(jiān)控不到位。

（五）中鐵第一勘察設(shè)計院違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十三條、《鐵路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第十六條規(guī)定。主要問題是4月4日的變更處理方案不完善，未向施工單位提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議。

七、對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）對責(zé)任人的處理建議

1、張建國，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)項目副經(jīng)理兼第二架子隊隊長，對三工區(qū)現(xiàn)場施工作業(yè)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。存在未按規(guī)定對施工人員進(jìn)行安全教育，安全交底和技術(shù)交底落實不到位，現(xiàn)場管理存在漏洞，違章作業(yè)等問題。對事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給

予行政開除處分。

2、蔡爽，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)總工程師，存在對三工區(qū)作業(yè)現(xiàn)場管理不力，設(shè)計變更后未按照設(shè)計變更進(jìn)行施工，針對4月4日小平羌隧道塌方?jīng)]有制定施工方案且未向監(jiān)理單位報批、備案，光面爆破無專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)，監(jiān)督檢查不到位，安全意識淡薄等問題。對事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政開除處分。

3、王偉，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)領(lǐng)工員，存在在安全交底和技術(shù)交底不到位的情況下，指揮施工人員不按變更設(shè)計違規(guī)違章作業(yè)等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政開除處分。

4、陳振項，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)作業(yè)隊隊長，對現(xiàn)場施工負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，存在未及時督促三工區(qū)對施工人員進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)，對作業(yè)隊安全檢查制度不落實，安全交底和技術(shù)交底落實不到位等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議中鐵二局股份有限公司三工區(qū)解除與其簽訂的勞動合同。

5、羅久旭，中鐵二局第一工程公司副總經(jīng)理兼三工區(qū)項目經(jīng)理，三工區(qū)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對三工區(qū)管理不力，安全教育培訓(xùn)制度和安全檢查制度不落實，安全交底和技術(shù)交底落實不到位等問題。對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議撤銷其中鐵二局第一工程公司副總經(jīng)理及三工區(qū)項目經(jīng)理職務(wù)。

6、鄧建國，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)安全總監(jiān)兼安質(zhì)部長，存在安全教育培訓(xùn)制度不落實，安全檢查不到位，安全交底落實不到位等問題。對事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政留用察看

處分。

7、羅明亮，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)技術(shù)主管，存在對三工區(qū)技術(shù)管理不力，技術(shù)交底落實不到位，技術(shù)資料管理混亂，光面爆破無專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政留用察看處分。

8、陳修黔，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)安全員，存在對施工人員安全監(jiān)督不到位，安全檢查不到位，隱患臺賬不規(guī)范，安全交底落實不到位等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政留用察看處分。

9、龍明華，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部項目經(jīng)理，項目部安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人。存在對項目管理不力，日常檢查制度和安全教育制度落實不到位，對二類變更設(shè)計的施工方案審查不到位，把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

10、賀明，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部副經(jīng)理兼安全總監(jiān)，對項目部安全生產(chǎn)負(fù)管理責(zé)任。存在未按規(guī)定落實日常檢查制度和安全教育制度，對三工區(qū)施工現(xiàn)場檢查不到位，對二類變更設(shè)計的施工方案審查不到位，把關(guān)不嚴(yán)等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

11、蔡欽好，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部總工程師，存在對三工區(qū)施工現(xiàn)場檢查不到位，對二類變更設(shè)計的施工方案審查不力，把關(guān)不嚴(yán)等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予其行政記大過處分。

12、王平，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部副總工程師兼工程管理部部長，對項目部工程管理負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。存在日常檢查制度落實不到位，對三工區(qū)施工現(xiàn)場管理檢查不到位，對二類變更設(shè)計的施工方案審查不到位，把關(guān)不嚴(yán)等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

13、肖鷹，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部安質(zhì)部部長，對項目部安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。存在日常檢查制度和安全教育制度落實不到位等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政記過處分。

14、王廣鐘，中鐵二局副總經(jīng)理，分管甘青項目部。存在對甘青項目部的監(jiān)督檢查不到位的問題。對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議中國中鐵股份有限公司在中鐵二局進(jìn)行通報批評。

15、鐘永富，華鐵工程咨詢公司現(xiàn)場監(jiān)理，存在未嚴(yán)格履行現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任，崗位履職不到位，有的工序甚至不進(jìn)行旁站，監(jiān)理日志內(nèi)容不全，檢驗批及隱蔽工程簽字審核不嚴(yán)，圍巖量測監(jiān)控不到位，發(fā)現(xiàn)問題沒有立即采取有效措施等問題。對事故負(fù)直接責(zé)任，建議給予行政開除處分，并建議建設(shè)主管部門吊銷其監(jiān)理工程師資格證書。

16、宋光平，華鐵工程咨詢公司分站長，對分站工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。存在現(xiàn)場監(jiān)理制度不健全，對現(xiàn)場監(jiān)理人員監(jiān)督不到位，圍巖量測監(jiān)控不到位等問題。對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政留用察看處分。

17、李常青，華鐵工程咨詢公司總監(jiān)理工程師，對現(xiàn)場監(jiān)理負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。存在對現(xiàn)場監(jiān)理監(jiān)督管理不到位，發(fā)現(xiàn)問題未能及時采

取果斷處理措施等問題。對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

18、孫繼偉，華鐵工程咨詢公司副總經(jīng)理，對公司管理負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對甘青項目的監(jiān)理工作存在漏洞，監(jiān)督檢查不到位。對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議在華鐵工程咨詢公司進(jìn)行通報批評。

19、景崗山，中鐵第一勘察設(shè)計院現(xiàn)場配合工程師，存在沒有向施工單位提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議等問題。對事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政記過處分。

20、田鵬，中鐵第一勘察設(shè)計院隧道專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人，對設(shè)計工作負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對4月4日的變更處理方案中未提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施，把關(guān)審核不嚴(yán)，導(dǎo)致變更處理方案不完善。對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

21、尹鴻遠(yuǎn)，中鐵第一勘察設(shè)計院張掖指揮分部副指揮長，對設(shè)計單位工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對4月4日的變更方案審核不嚴(yán)。對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議在全院進(jìn)行通報批評。

（二）對責(zé)任單位的處理建議

1、責(zé)成中鐵二局向中國中鐵有限公司做出深刻檢查。

2、按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第三款規(guī)定，對中鐵二局處100萬元的罰款。

3、按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第三款規(guī)定，對華鐵工程咨詢公司處50萬元的罰款。

八、防范和整改措施

（一）施工各方要認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》等一系列文件精神，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，通過本次事故，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。加強企業(yè)安全管理，健全規(guī)章制度，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任，杜絕安全隱患，消除安全管理死角，時刻保持風(fēng)險防范意識，切實提高企業(yè)安全生產(chǎn)水平。

（二）要進(jìn)一步提高對隧道工程地段地質(zhì)災(zāi)害的防范意識，增強識災(zāi)抗災(zāi)能力。加強對隧道中復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造及灰?guī)r加頁巖相間地層結(jié)構(gòu)對圍巖穩(wěn)定性的認(rèn)識，建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位要嚴(yán)格落實四方會商制度，制定切實可行的安全防范措施，確保施工質(zhì)量和施工人員的人身安全。

（三）施工單位要加強施工現(xiàn)場的組織管理，提高標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)水平，合理編制施工組織和安全技術(shù)方案，落實技術(shù)交底制度，制定并落實安全保障措施。嚴(yán)格按照《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規(guī)范》的要求，加強對各類人員的安全技術(shù)教育培訓(xùn)力度，切實提高作業(yè)人員的安全意識和安全技能，強化監(jiān)測監(jiān)控和巡檢工作，確保工程質(zhì)量和人員安全。

（四）設(shè)計單位要切實按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》和《鐵路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》的要求，認(rèn)真執(zhí)行設(shè)計和施工規(guī)范，嚴(yán)格變更設(shè)計等審批程序，向施工單位提出施工過程中保障施工人員安全的措施建議，確保施工工程嚴(yán)格按照設(shè)計進(jìn)行。

（五）監(jiān)理單位要嚴(yán)格落實責(zé)任制，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，強化管

理手段，加強對現(xiàn)場監(jiān)理人員的監(jiān)督管理工作，對施工過程中的重點部位和重點環(huán)節(jié)要加強巡查、巡檢，切實加強現(xiàn)場監(jiān)控和技術(shù)指導(dǎo)，對存在安全隱患的部位要加強監(jiān)管并提出切實可行的整改措施，使各個工序、各項措施嚴(yán)格按照設(shè)計和各項規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行施工，確保工程質(zhì)量。

（六）加強應(yīng)急救援預(yù)案的編制和演練工作，制定防坍塌、涌水、瓦斯等搶險預(yù)案，加大培養(yǎng)隧道施工管理及作業(yè)人員風(fēng)險意識和應(yīng)急反應(yīng)能力，強化責(zé)任落實，完善應(yīng)急措施，配備必要的搶險機械、物資，明確組織和人員分工，通過各種培訓(xùn)手段，保證隧道施工安全持續(xù)可控。

第二篇：中鐵一局甘青項目部學(xué)習(xí)貫徹鐵道部《關(guān)于蘭新鐵路小平羌隧道安全事故通報》的反思

學(xué)習(xí)貫徹鐵道部《關(guān)于蘭新鐵路小平羌

隧道安全事故通報》的反思

---中鐵一局甘青項目部 2011年4月29日，蘭新鐵路甘青有限公司下發(fā)了關(guān)于認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹鐵道部《關(guān)于蘭新鐵路小平羌隧道安全事故通報》（建工電【2011】33號電報）的通知，中鐵一局集團蘭新鐵路甘青段項目經(jīng)理部根據(jù)《通報》精神和通知要求，項目經(jīng)理吳回獲立即組織經(jīng)理部全體員工、工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子成員和架子隊負(fù)責(zé)人在經(jīng)理部六樓會議室進(jìn)行了認(rèn)真學(xué)習(xí)，并深刻進(jìn)行了反思討論：

事故發(fā)生后，我們應(yīng)該怎么想？出了事故我們應(yīng)該如何應(yīng)對？從每一起事故的發(fā)生可以看出，事故之所以發(fā)生，它與違章作業(yè)、責(zé)任不到位、安全意識不高、現(xiàn)場管理有漏洞都有直接關(guān)系。安全就是我們企業(yè)的“天”，“天”塌下來就沒有我們企業(yè)的安全發(fā)展和穩(wěn)定。每一起事故的發(fā)生，都破壞了整體安全環(huán)境，同時也打亂了正常工作秩序，給所有參建員工造成了巨大的心理壓力和不可想象、不可挽回的后果。我們要做的就是要接受教訓(xùn)，把壓力轉(zhuǎn)變成工作執(zhí)行力，將執(zhí)行力有效地傳遞下去。

首先要將“安全就是命”的根本理念真正讓每名參建員工共知，要喚起每名員工“違章就是事故、事故意味死亡”的意識，做到時刻如履薄冰、時刻如臨深淵。要真正將我們的安全文化理

1念滲透到每名員工的思想、意識、操控、行為，真正做到安全工作精細(xì)求細(xì)，在提高安全保證程度的基礎(chǔ)上做到“預(yù)測、預(yù)知、預(yù)警、預(yù)報、預(yù)防”。

二是要提高每名員工的安全認(rèn)知能力。要真正認(rèn)識到安全管理的嚴(yán)肅性、嚴(yán)厲性，認(rèn)識到安全工作一票否決、否決一切的極端重要性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的高度去去管理、去落實，去全面履職履責(zé)。要想不被安全否定，我們的管理就要有高度，要嚴(yán)格落實“安全發(fā)展”的要求，抓好“人、機、物、環(huán)”四種隱患的排查，打擊一切不安全行為。

三是要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當(dāng)有事，無中找有，小題大做。排查隱患一定要細(xì)之又細(xì)、慎之又慎，不采取細(xì)致全面的方法和手段，就可能對問題視而不見，就可能對發(fā)現(xiàn)的問題解決不了。安全生產(chǎn)是動態(tài)的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現(xiàn)，一定要建立全面細(xì)致排查隱患的長效機制，解決“不得病”的問題。

四是要抓好安全和質(zhì)量要求的落實。安全講究內(nèi)在的安全，也就是是人的安全，對參建員工一手抓教育，實行正面引導(dǎo)，樹立正確的防范意識；一手抓制度約束，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，目的是解決保護(hù)自我的問題。質(zhì)量就是要干標(biāo)準(zhǔn)活，高標(biāo)準(zhǔn)干活，規(guī)范操作。抓好各項工作的規(guī)范，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、操作過程、人的行為都要依照標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范，真正做到凡事有標(biāo)準(zhǔn)，凡事按標(biāo)準(zhǔn)去做。五是重點工程重點抓。工區(qū)、架子隊、班組、現(xiàn)場都有不同的重點，要求對各自的管理重點首先自己要重視起來，做到自己的事情自己辦，保證重點工程管控到位。目前本標(biāo)段的陳家山隧道出口和照壁山隧道進(jìn)口的開挖支護(hù)就是安全管理重點，確保牢牢掌控。

六是要關(guān)鍵人物關(guān)鍵抓。哪些是關(guān)鍵人物，首先是我們的現(xiàn)場作業(yè)員工。新員工安全意識和安全操作技能低，存在冒險主義；老員工憑著老經(jīng)驗、***慣違章作業(yè)根深蒂固，同時也經(jīng)常性的違章，破壞安全環(huán)境。再就是我們的班組長。為此我們一定要認(rèn)識到班組長這個層面工作的重要性，班組長與現(xiàn)場工作結(jié)合最緊密，班組長履職能力就是一個作業(yè)面履職程度的體現(xiàn)，抓好了班組長這一層面就抓住了現(xiàn)場、抓住了管理、抓住了規(guī)范。對班組長要使用更要培養(yǎng)，要有工作標(biāo)準(zhǔn)、要有培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要使班組長層面與我們的管理并道，形成認(rèn)同，并通過班組長將我們的管理有效的輻射放大。

最后，項目經(jīng)理吳回獲要求各工區(qū)要迅速按照通知要求，各工區(qū)組織對每一架子隊所有員工進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)、討論和反思。同時，對近期安全管理工作作出了具體要求：

一是在制度上預(yù)防。建立健全完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并認(rèn)真執(zhí)行，并落實到實際的生產(chǎn)過程中。嚴(yán)格執(zhí)行“有制必依、有章必循、違章違制必究”。

二是從思想上預(yù)防。加強對每名員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)和事故案例及違章行為的后果分析，不斷增強每名員工的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，提高識別危險有害因素的能力，并對所識別出的危險有害因素進(jìn)行預(yù)防、控制和消除。三是各級管理人員要正確處理安全與其他目標(biāo)的關(guān)系。在堅持安全發(fā)展理念時，各級管理人員要正確認(rèn)識“安全與質(zhì)量、安全與進(jìn)度、安全與效益、安全與穩(wěn)定”之間的關(guān)系，在指揮調(diào)控生產(chǎn)過程中，強化自身安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，切不可心存僥幸、違章指揮或強令他人違章冒險作業(yè)。同時，要加強生產(chǎn)過程中的安全管理，對員工的違章行為要勇于制止，不可為生產(chǎn)任務(wù)的完成而對員工的違章行為熟視無睹，真如此，應(yīng)視同違章指揮。四是做好班前的預(yù)知、預(yù)測、對策措施和作業(yè)前后的安全檢查確認(rèn)。班前預(yù)知、預(yù)測及對策措施應(yīng)在班前會必須進(jìn)行，同時除強作業(yè)前的安全檢查確認(rèn)外，還應(yīng)做好作業(yè)過程中的安全檢查確認(rèn)，從而保證當(dāng)班整個作業(yè)過程中的安全。

五是落實安全技術(shù)措施，做好安全技術(shù)交底。真正做到生產(chǎn)現(xiàn)場的事故預(yù)防和控制，加大隱患排查與整改力度，對排查出的事故隱患按照“四定”原則，制定切實可行的技術(shù)整改措施。

總之，我們要用血的教訓(xùn)喚起每名員工保護(hù)生命、珍惜健康的意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標(biāo)準(zhǔn)、按照規(guī)范，實實在在地做好自己的安全。安全就是生命，我們要將安全文化理念滲透于每一名員工，形成大家的廣泛認(rèn)同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領(lǐng)、滲透使大家切實認(rèn)識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，知道為什么要這么做，怎么做才是安全的，促使員工發(fā)自內(nèi)心地提升自我保護(hù)意識。我們要學(xué)習(xí)事故，把兄弟單位的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)，變成我們的日常教材，做到認(rèn)知高、工作細(xì)、落實嚴(yán)、警鐘常鳴和警示高懸，不斷推進(jìn)本標(biāo)段的安全發(fā)展。

中鐵一局集團有限公司蘭新鐵路甘青段項目部

二〇一一年五月二日