第一篇：醫(yī)改的理性批判

醫(yī)改的“理性批判”

2009年4月9日，備受關(guān)注的新醫(yī)改方案正式出臺，這也標(biāo)志著中國的醫(yī)改進(jìn)程邁入了一個新的臺階。8500億元的投資將要投向何方，政府的大動作到底能否解決“看病難，看病貴”的實(shí)際問題，讓我們帶著這些問題做一回醫(yī)改的理性批判。

一．政府還是市場？

自由市場里公共物品需要政府提供保障，那么作為具有一定私人性特征的醫(yī)療衛(wèi)生保障是更應(yīng)該靠政府管理還是靠市場引導(dǎo)呢？有學(xué)者認(rèn)為，中國應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系。還有人強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強(qiáng)化政府責(zé)任，包括強(qiáng)化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能。與之相對立，一些學(xué)者主張以市場為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的最佳模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場競爭來完成。

實(shí)際上，綜合各種意見，無非是從辯證的角度將政府與市場的責(zé)任理性的分開，各司其職方能提高效率。

中國醫(yī)改按范疇可分為四個領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障?？梢园凑詹煌I(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實(shí)條件來看（我們有國有醫(yī)院，也有非國有醫(yī)院），還是從國際經(jīng)驗(yàn)來看（國外也分營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院），都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場來解決，而政府主要對準(zhǔn)入資格、價格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔(dān)、國家集體個人分擔(dān)、個人承擔(dān)市場運(yùn)作。如此一來，政府與市場的爭端便可以隨之化解。

二．城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化？

我國在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面，城鄉(xiāng)之間的差異相對較小，至少管理機(jī)構(gòu)是統(tǒng)一的；而在醫(yī)療保障領(lǐng)域，則是典型的城鄉(xiāng)分割。目前集中討論的關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題，主要是指城鄉(xiāng)是否要統(tǒng)一管理醫(yī)療保障及如何建立統(tǒng)一制度的問題。資深醫(yī)院管理專家、衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河表示，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體制，由中央財政統(tǒng)一管理；應(yīng)該公平地滿足每個公民的醫(yī)療衛(wèi)生需要，克服和縮小地區(qū)差別[18]。但也有很多學(xué)者認(rèn)為，我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度不平衡，在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度是不現(xiàn)實(shí)的，也不符合中國現(xiàn)實(shí)國情。

所以，我們需要從事物發(fā)展規(guī)律的普遍適用規(guī)則出發(fā)，將各種不確定因素加以結(jié)合深究，提出“二元、三梯、六維”的新辦法。

首先，應(yīng)該承認(rèn)，現(xiàn)在總體來看存在城市和農(nóng)村兩大經(jīng)濟(jì)板塊，城鄉(xiāng)差距依然存在。其次，應(yīng)該看到，現(xiàn)在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發(fā)展的態(tài)勢很明顯；在東部地區(qū)，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉(xiāng)已經(jīng)融為一體；在中西部地區(qū)，城鄉(xiāng)差距依然顯著，農(nóng)村的生產(chǎn)生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎(chǔ)上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農(nóng)村，有中部的城市和農(nóng)村，還有西部的城市和農(nóng)村。據(jù)此，我們建議在東部可以實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區(qū)將農(nóng)村和城鎮(zhèn)的居民統(tǒng)籌考慮；承認(rèn)中西部地區(qū)城鄉(xiāng)的差別，允許中西部城鄉(xiāng)之間醫(yī)保有所差別；同時隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷作出調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障乃至社會保障制度的城鄉(xiāng)一體化。

三．采取英國模式還是采取美國模式

我國的醫(yī)改有很大一部分措施是參照西方的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)提出的，那么有些人就會有這樣的疑問，那我們究竟是要參考英國模式呢，還是才用美國模式。

我認(rèn)為參考哪種模式并不是需要討論的重點(diǎn)，哲學(xué)上說要突出主要矛盾，并把精力用在解決主要矛盾上，而這個問題正是偏離了醫(yī)改的主線，進(jìn)入了一個誤區(qū)。因?yàn)槲覀冊诰唧w出臺措施時要具體問題具體分析，一位照搬某種模式便會把該模式的弊端也不加思考的引入，這會對醫(yī)改造成很大的負(fù)面效應(yīng)。

英國的醫(yī)療保障模式是在福利國家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費(fèi)醫(yī)療，需要財政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達(dá)的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當(dāng)然還有一整套對非營利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對醫(yī)生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實(shí)施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項(xiàng)目，其他的全部交由市場來運(yùn)作。這與美國的文化傳統(tǒng)、社會意識有很大關(guān)系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強(qiáng)制實(shí)施，一個是通過醫(yī)療保險簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)手段實(shí)現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

四．醫(yī)生的激勵和約束機(jī)制如何建立？

醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個重點(diǎn)問題。國務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長宋瑞霖指出，“無法調(diào)動醫(yī)生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風(fēng)險?！庇袑W(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報，這需要有一個制度上的安排；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇。

激勵是可以提高效率，然而不加約束的激勵又會將激勵引入歧途，怎樣平衡二者的關(guān)系呢，答案還是辯證法。針對醫(yī)生的激勵和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評價系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補(bǔ)現(xiàn)有重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的社會評價系統(tǒng)。同時，要給予科學(xué)的激勵，針對現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實(shí)行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會地位和應(yīng)有的收入水平，也只有這樣才能化解這個矛盾，做到效率與公平的雙向兼顧。

五．重點(diǎn)發(fā)展公立還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)

發(fā)展公立還是非公立醫(yī)院問題是醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的方向性問題，也是治理醫(yī)療服務(wù)市場的策略性問題，發(fā)展公立或非公立醫(yī)院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局產(chǎn)生重大影響。有學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是醫(yī)療市場的主體力量，公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系到國有資產(chǎn)的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫(yī)院的發(fā)展步伐。另有學(xué)者提出，應(yīng)大力促進(jìn)非公立醫(yī)院的發(fā)展，認(rèn)為現(xiàn)在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經(jīng)濟(jì)成分參與醫(yī)療市場競爭，提高效率，降低價格。

實(shí)際上，作為兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的背景與狀況下都發(fā)揮著極其重要的作用，理性的分割它 們的優(yōu)勢與劣勢，綜合二者的長處方能做到合理配置醫(yī)療資源，發(fā)揮改革的重要意義。改革公立醫(yī)院的同時，也要同步改革非公立醫(yī)院，建立一個良好的市場環(huán)境。如果沒有一個規(guī)范的、良性競爭的市場環(huán)境，也就無法通過改制將公立醫(yī)院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競爭關(guān)系，通過競爭達(dá)到資源優(yōu)化配置和提高效率才是目的。應(yīng)當(dāng)通過制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策，鼓勵非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集團(tuán)化、規(guī)?；瓦B鎖化經(jīng)營，引導(dǎo)社會投資，彌補(bǔ)財政對醫(yī)療系統(tǒng)投入的不足，促進(jìn)非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，滿足不同層次群體的醫(yī)療和健康需求，為國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)轉(zhuǎn)制創(chuàng)造條件。

綜上所述，用辯證的角度理性的分析各種復(fù)雜矛盾方能讓我們在迷霧中看到真理的曙光，醫(yī)改需要如此，其它的難題不也是正缺少了這樣的方法論嗎？

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平：有必要建立中國統(tǒng)一的社會保障體系嗎?[EB/OL].搜狐網(wǎng)

馬克思原理 第七小組： 組長：孫圳

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第二篇：《實(shí)踐理性批判》讀書筆記

《實(shí)踐理性批判》讀書筆記

定理二主要闡述了幸福原則。雖然幸福原則不是康德所認(rèn)為的普遍適用于每個理性存在者的實(shí)踐法則，但是康德看不否認(rèn)幸福的作用，并且認(rèn)為人畢竟是有感情的動物，追求幸福是每個人的本性。康德花了大篇幅論述幸福原則、幸福與德行的關(guān)系以及幸福之所以不能成為實(shí)踐法則的理由。

1幸福原則：一切質(zhì)料的實(shí)踐原則本身皆為同一種類，并且從屬于自愛或個人幸福的普遍原則。即一切物質(zhì)的、主觀的實(shí)踐原則都是從屬于對幸福的欲求這股基本的原則。出自一個事物實(shí)存的表象的快樂，在它應(yīng)當(dāng)是對這個事物的欲求的決定根據(jù)范圍內(nèi)，是以主體的接受性為基礎(chǔ)的，因?yàn)樗蕾囉谝粋€對象的此在。即人們的快樂(幸福)它是由人對所希望得到的對象而確定的它是人們的主觀愿望、主觀感覺決定的，是依賴于人的愿望的那個對象而存在的，倘若人們想要的那個東西沒有得到，那么這種幸福便不復(fù)存在了。從而它屬于感覺(情感)，而不屬于知性，后者依照概念表達(dá)表象與一個客體的關(guān)系，而不依照情感表達(dá)表象與主體的關(guān)系。即幸福是之于主體(人)的一種感覺，它不是依賴客觀實(shí)在而是依賴主體的感覺。于是，只有在主題期待于對象現(xiàn)實(shí)性的那種愉悅感覺決定欲求能力的范圍之內(nèi)，這種快樂才是實(shí)踐的。但是，想在一個理性存在者有關(guān)貫穿他整個此在的人生整個此生的人生愉悅的意識就是幸福，而使幸福成為意志的最高決定依據(jù)的那個原則，正是自愛原則。于是，一切質(zhì)料得原則既然將意愿的決定依據(jù)置于從任何一個對象的現(xiàn)實(shí)性那里感受到的快樂與不快樂之中，便在它們一并屬于自愛原則或個人幸福的范圍以內(nèi)。即這種原則就人們的行動是以是否獲得了幸?？鞓窞橐罁?jù)的。

2幸福與德行的關(guān)系：盡管康德把德行看做人之所能得到的最高的東西，盡管他把先天理性和感性經(jīng)驗(yàn)對立起來，但他并不排斥幸福原則。相反，他認(rèn)為幸福是一個完善的道德所不可缺少的因素幸福雖然和德行相關(guān)聯(lián)，但它既不是德行的附屬品，也不是德行的派生物，如斯多亞派所主張的那樣:幸福就是對德行的認(rèn)識。在康德看來，一個有德行的人，還不是一個道德完善的人。道德雖然是最高的善，但不是唯一的善也不是完全的善。一個有德行的人還應(yīng)該得到幸福，最理想的情況是所得的幸福和他所有的德行在程度上相一致。不應(yīng)得的幸福是無價值的，得不到報償?shù)牡滦斜旧黼m然可貴。而伴隨著應(yīng)得幸福的德行卻最為理想。德行是幸福的條件，其本身必須是無條件得善。所以，康德的德行論并不否認(rèn)幸福為完滿的道德生活所必須。他所著重的不是幸福，而是去研究怎樣才值得幸福才配得上去享受幸福，研究幸福的條件是什么，以及這種條件是從哪里來的。

3幸福之所以不能成為實(shí)踐法則的理由：由對幸福原則的論述可知，每個人對幸福的定義是不同的，只有自己期待的對象得到了，才算的上幸福，而每個人的對幸福的欲求是不同的，因此，幸福是不可能適用于每一個人的普遍法則。

整體來說，康德對于幸福的闡述是基于道德法則基礎(chǔ)上的，是辯證論述的，因此，很有說服力。

第三篇：醫(yī)改

淺析新醫(yī)改

摘要：自新醫(yī)改制定實(shí)施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認(rèn)我們的政府在醫(yī)療改革事業(yè)過程中也取得了一些成就。

一、新醫(yī)改的內(nèi)容與目標(biāo)

2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院向社會公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認(rèn)識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)；

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；

四、完善體制機(jī)制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)；

五、著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療改革的社會根源

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求；（2）醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱；（3）醫(yī)療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現(xiàn)象；（4）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成；（5）藥品和醫(yī)用器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群差異，影響了疾病預(yù)防控制的效果。

三、新醫(yī)改開展的具體工作

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

我國的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達(dá)到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進(jìn)定編定崗、績效考核、多渠道補(bǔ)償、人事分配等體制機(jī)制改革。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。09年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，財政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備購置。加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，三年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。

（四）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，例如兒童免費(fèi)注射乙肝疫苗，農(nóng)村適齡婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸和乳腺癌檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)貼等。

（五）推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，推動公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層；另一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采取一系列精細(xì)化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理措施，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費(fèi)用的激勵約束機(jī)制，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、對醫(yī)改的評價與見解

醫(yī)改事業(yè)關(guān)系到十幾億人民的健康福祉，也是事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會全局的系統(tǒng)改革，是一個長期而艱巨的過程。醫(yī)改啟動實(shí)施的前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于?；?，從基層入手推進(jìn)改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

但醫(yī)改也面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，改革的難點(diǎn)進(jìn)一步聚焦，只有持續(xù)深入推進(jìn)，才能不斷擴(kuò)大改革成效。因此，制定醫(yī)改規(guī)劃，進(jìn)一步凝聚共識、找準(zhǔn)突破口，推動醫(yī)改持續(xù)有效深入是必須的。

（一）公立醫(yī)院改革的思路

落實(shí)政府責(zé)任，改革補(bǔ)償機(jī)制。堅持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。加強(qiáng)衛(wèi)生部門對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制。

建立現(xiàn)代管理制度，創(chuàng)新醫(yī)院管理服務(wù)。推進(jìn)公立醫(yī)院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會與院長職責(zé)。深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）鼓勵和促進(jìn)社會辦醫(yī)

1、放寬社會資本辦醫(yī)準(zhǔn)入。要落實(shí)調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源社會資本優(yōu)先的原則，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到４張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。鼓勵和引導(dǎo)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所。

2、進(jìn)一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。要全面落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、價格、醫(yī)保定點(diǎn)、土地、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優(yōu)惠政策，為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平發(fā)展環(huán)境。

3、堅持扶優(yōu)扶強(qiáng)。要優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這契合衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團(tuán)。

（三）健全全民醫(yī)保體系

1、擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。重點(diǎn)做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。完善基本醫(yī)保管理體制，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2、提高醫(yī)保服務(wù)水平，完善醫(yī)保支付制度。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。完善醫(yī)療救助制度，探索重特大疾病保障機(jī)制。要加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，全面推進(jìn)重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結(jié)束語 我們說醫(yī)改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生體制的外圍打轉(zhuǎn)。當(dāng)然，期望在極短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，并不現(xiàn)實(shí)。但是，改革的大方向、改革的路徑設(shè)計，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務(wù)實(shí)的態(tài)度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應(yīng)當(dāng)不懼失敗，不諱指責(zé)，在反思中調(diào)整，在調(diào)整中前行。如能以平常心評估新醫(yī)改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學(xué)的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫(yī)改

未知的醫(yī)療界

醫(yī)改相信大家都聽過，據(jù)我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價醫(yī)藥費(fèi)用這個黑鍋醫(yī)生已經(jīng)背的夠久了，是時候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規(guī)格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫(yī)院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了??？？國藥準(zhǔn)字是怎么上的，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥?。?/p>

近些年來不知到是誰那么有才，要醫(yī)改說醫(yī)院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機(jī)關(guān)，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進(jìn)不了醫(yī)院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價15元（這還算少的）就是當(dāng)?shù)卣枚逶l(fā)票給國家要錢，結(jié)果只用了十元，這是何等的暴利??！現(xiàn)在公立醫(yī)院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點(diǎn)子）自己沒點(diǎn)私房錢。藥到醫(yī)院了又要加點(diǎn)價，這個錢是加著為國家賺的。因?yàn)殄X都上交國庫了?。?/p>

醫(yī)生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時候人家家屬真的是為感謝送點(diǎn)吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫(yī)生安個收紅包的罪名。醫(yī)生真的很受傷。

本人認(rèn)為要醫(yī)改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫(yī)改

醫(yī)改

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進(jìn)行診斷治療。而在服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的西營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，70多歲的鄭阿姨連過節(jié)也沒放下去衛(wèi)生服務(wù)站測量血壓的習(xí)慣??

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在逐漸走向規(guī)范化的同時，還要承擔(dān)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴(kuò)展到保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育等領(lǐng)域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為衛(wèi)生服務(wù)中心的同時，對于“衛(wèi)生服務(wù)”的認(rèn)識也同樣需要轉(zhuǎn)變。

徐俊杰院長介紹，在轉(zhuǎn)制之初，從中心院長到站上的衛(wèi)生技術(shù)人員對于“社區(qū)”、“社區(qū)服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉(zhuǎn)制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務(wù)為主，是一種坐等病人上門的服務(wù)模式）；轉(zhuǎn)制之后，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)向強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務(wù)中心就要強(qiáng)化自己的服務(wù)意識，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進(jìn)農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已與17個生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊覆蓋率達(dá)到100%。

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將疾病預(yù)防、理療康復(fù)等知識的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2010年，服務(wù)中心開展了腦中風(fēng)的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進(jìn)行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達(dá)到1782。目前，服務(wù)中心已完成對轄區(qū)內(nèi)心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費(fèi)發(fā)放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進(jìn)行康復(fù)是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫(yī)務(wù)人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復(fù)，還把康復(fù)知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復(fù)信心?！?/p>

然而在最初組織醫(yī)務(wù)人員“下鄉(xiāng)”時，徐院長也認(rèn)識到提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要性。“俗話說你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內(nèi)容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯(lián)培訓(xùn)之前，我自己對康復(fù)的概念也不是很清楚?；貋斫o院里的醫(yī)生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務(wù)人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了?！?/p>

針對這個問題，從2009年開始，服務(wù)中心便從每個社區(qū)抽調(diào)一個醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期一個月的康復(fù)培訓(xùn)，“之后大家對康復(fù)有了最基礎(chǔ)的認(rèn)識，也知道該怎么去做了。”

“下鄉(xiāng)”活動開展得好了，可新的問題又?jǐn)[在了徐院長面前?！皬尼t(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務(wù)人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔(dān)著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任和床位的問題，所以人員就相對緊張?！?/p>

小醫(yī)院嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)

為保證自身醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格和醫(yī)護(hù)水平，服務(wù)中心經(jīng)常組織人員到大學(xué)和對口支援單位進(jìn)行培訓(xùn)。據(jù)徐院長介紹，服務(wù)中心本科一學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員（第一學(xué)歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過組織進(jìn)修及后期培訓(xùn)，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質(zhì)的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務(wù)人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓(xùn)及考試。

為了吸引更多的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學(xué)生引進(jìn)政策。通過統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學(xué)生就可落戶北京，同時擁有更多的機(jī)會獲得崗位編制和與之相應(yīng)的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內(nèi)心有過從學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實(shí)習(xí)醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨(dú)自一人單獨(dú)處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當(dāng)遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現(xiàn)在的成熟?！?/p>

從最開始獨(dú)自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結(jié)出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律?！霸谏鐓^(qū)工作，病人都有他的地域特點(diǎn)，由于面對的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識，有時就要耐心地為患者進(jìn)行講解。實(shí)踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的?！北M管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗(yàn)，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢想的平臺。

而讓整個醫(yī)院進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長介紹，目前納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導(dǎo)致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡(luò)。不讓醫(yī)藥企業(yè)再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配備了醫(yī)療設(shè)備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全部實(shí)行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務(wù)骨干義務(wù)進(jìn)山，為群眾送醫(yī)送藥，免費(fèi)接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實(shí)行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對于基層醫(yī)務(wù)工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實(shí)施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運(yùn)轉(zhuǎn)和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒有這么大的壓力了。”徐院長說。

甩掉業(yè)務(wù)壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎(chǔ)上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心又將“績效工資”制度落實(shí)了下去，以此來激勵醫(yī)務(wù)人員多做工作。據(jù)徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業(yè)務(wù)額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務(wù)活動多少的標(biāo)準(zhǔn)來考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務(wù)工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫(yī)務(wù)工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因?yàn)樗麄兯鎸Φ恼悄切┳钚枰獛椭幕鶎影傩铡?/p>

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區(qū)服務(wù)中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉(zhuǎn)診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔(dān)心費(fèi)用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報，并親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護(hù)車及醫(yī)務(wù)人員將孕婦安全轉(zhuǎn)入友誼醫(yī)院，同時免除了孕婦500元的轉(zhuǎn)院費(fèi)。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來。

中心護(hù)士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實(shí)，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗ξ覀兙拖袷菍ψ约旱暮⒆右粯雨P(guān)心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節(jié)值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動?！?/p>

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒有血庫，因此按照規(guī)定，一級醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術(shù)資質(zhì)，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術(shù)外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉(zhuǎn)制之前能做的手術(shù)也要分流到二級醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術(shù)，而徐院長卻能完全看得開，“醫(yī)院沒有血庫，一旦手術(shù)出現(xiàn)大出血情況，就會出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實(shí)現(xiàn)了?！?/p>

“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。

社區(qū)醫(yī)療的實(shí)惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫(yī)科等待醫(yī)生的按摩。

在虎門鎮(zhèn)打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調(diào)馬達(dá)的裝配工作，為了多掙些錢時常加班加點(diǎn)，一坐就是幾個小時，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時地咽喉發(fā)疼?！皝硇l(wèi)生服務(wù)中心看病便宜多了，有醫(yī)保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢?！币幌蚬?jié)儉的劉蓮光談及花費(fèi)很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現(xiàn)在的生活感到知足：“現(xiàn)在情況好多了，公司給上了醫(yī)保，有病就可以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。過去不一樣，特別是全部自費(fèi)時，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費(fèi)就夠了?！眲⑸徆馍钣懈杏|地說。

給劉蓮光治療的醫(yī)生潘才幸，是虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。他在今年的從醫(yī)實(shí)踐中體會到：“藥費(fèi)報銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價后，好多患者向保健型方向轉(zhuǎn)移?！背錾碇嗅t(yī)世家的潘才幸，在虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫(yī)生分析，零差價的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現(xiàn)在社區(qū)門診人均處方在44元左右，采用“零差價”后，會便宜3—4元?，F(xiàn)在我們這里推行了雙轉(zhuǎn)診服務(wù)：小病不出社區(qū)就解決了，大病到鎮(zhèn)醫(yī)院或市醫(yī)院，等病情容易控制后，再回到社區(qū)服務(wù)中心。這樣給患者省下不少費(fèi)用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發(fā)痛，潘醫(yī)生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫(yī)院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被終結(jié)

基本藥物零差價（醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購買藥物時的價格與用于患者的價格相同）在全國范圍內(nèi)推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實(shí)的市區(qū)。

據(jù)東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施了基本藥物零差價。目前國家規(guī)定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時取消原先的15%藥品加價，同步落實(shí)基本藥物醫(yī)保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物統(tǒng)一實(shí)行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統(tǒng)一陽光采購，“到時將以鎮(zhèn)街政府為結(jié)算單位，和藥商進(jìn)行結(jié)算，降幅可能達(dá)到50%以上。”

為什么價格降幅這么大？廣東省發(fā)改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價格掛鉤，企業(yè)招標(biāo)成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導(dǎo)致藥價降不下來。而在今年的陽光采購環(huán)節(jié)中，涉及到基本藥物的采購項(xiàng)目將實(shí)施一種藥品由一個廠家中標(biāo)的模式。廠家一旦招標(biāo)成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業(yè)自主讓利的空間就大多了?！按伺e還同時將企業(yè)用于回扣、公關(guān)環(huán)節(jié)的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優(yōu)質(zhì)的配送企業(yè)，壓縮配送環(huán)節(jié)的費(fèi)用?！?/p>

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療資源配置漸趨合理，“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。這樣既能緩解大醫(yī)院的就診壓力，又能減輕市民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有7個診室、23個服務(wù)站?，F(xiàn)在已經(jīng)形成患者步行15分鐘就可到達(dá)衛(wèi)生服務(wù)中心的局面。服務(wù)站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價的藥物制度，不難看出最終受益的是社區(qū)居民中的患者。那么醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員帶來了什么？

“零差價的藥物制度推行后，醫(yī)護(hù)人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫(yī)師過去月工資是4000元，實(shí)行陽光網(wǎng)藥物采購，并推行零差價后，現(xiàn)在卻能拿到近8000元的收入。‘以藥養(yǎng)醫(yī)’將一去不復(fù)返，有這樣的收入水準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的生活幸福指數(shù)很高。比如大家最關(guān)心的房價問題，在虎門，現(xiàn)在平均房價在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實(shí)際有效收入高了不少?！被㈤T鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫(yī)護(hù)人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮(zhèn)地方財政補(bǔ)貼，其中虎門鎮(zhèn)補(bǔ)貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網(wǎng)統(tǒng)一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導(dǎo)是關(guān)鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮(zhèn)前來就診的社區(qū)居民平均每月增加15%。上半年，23個服務(wù)站接診量達(dá)5萬多人次。虎門是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強(qiáng)的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫(yī)保，并且免費(fèi)建立起了健康檔案，整個虎門鎮(zhèn)已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用”的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險兩個體系的建設(shè)。在住院方面，近年來東莞市不斷調(diào)整住院報銷待遇，實(shí)現(xiàn)了低起付線，高住院報銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報銷比例可達(dá)95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉(xiāng)一體的社會醫(yī)療保險制度住院基本醫(yī)療費(fèi)報銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無論是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣?！崩畋簖堉魅翁寡?。

提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王剛進(jìn)入家鄉(xiāng)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為了一名社區(qū)醫(yī)生。兩年全科門診的工作經(jīng)驗(yàn)，讓王剛對于全科醫(yī)生這份職業(yè)有了深刻的認(rèn)識。

“發(fā)展全科醫(yī)生制度是未來社區(qū)醫(yī)療的方向。做好這方面的服務(wù)，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫(yī)患矛盾，也讓醫(yī)療資源得到更充分的利用?！蓖鮿傉f道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點(diǎn)到下午五點(diǎn)，都不得閑?！蓖鮿偹诘娜圃\室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內(nèi)的三名醫(yī)生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時候已經(jīng)是晚上八點(diǎn)了，“小王，國慶節(jié)還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈。”

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準(zhǔn)?！壁w大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火?！熬蛧鴳c節(jié)那天，我孫女發(fā)燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓?！蓖鮿傄贿吔o血壓計充氣，一邊囑咐道：“現(xiàn)在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點(diǎn)講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調(diào)節(jié)！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進(jìn)來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調(diào)節(jié)低壓?！薄拔移綍r干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來。”“好，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫(yī)生您給看看，我家閨女總是流鼻涕?！笨粗矍斑@個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時候順便進(jìn)去量量血壓，和社區(qū)醫(yī)生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫(yī)生，浮現(xiàn)在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫(yī)生。事實(shí)上，上世紀(jì)90年代，我國一些省市便開始試行培養(yǎng)全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定建立全科醫(yī)生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫(yī)生，正式走進(jìn)了百姓生活。7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，再次明確全科醫(yī)生的職責(zé)，并計劃在2020年，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生。

沒病講知識、小病及時治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業(yè)下的定義。作為居民健康“守門人”，社區(qū)里的全科醫(yī)生不但要承擔(dān)預(yù)防、診治的責(zé)任，還是首診、分診的把關(guān)人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預(yù)防系統(tǒng)工作，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理、康復(fù)、健康教育，配合?？漆t(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)??全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的多面手。

溫暖的社區(qū)門診

“百姓非常需要身邊的全科醫(yī)生，我能感受到居民對我們的信任和依賴?！眱赡甑墓ぷ髯屚鮿偪春蒙鐓^(qū)全科醫(yī)生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣。“畢竟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院不一樣，我們和居民交流的時間多一些。溝通、交流多了，關(guān)系自然就融洽了?！?/p>

按照國際經(jīng)驗(yàn)，以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

社區(qū)承擔(dān)的服務(wù)是“六位一體”的，即綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體；而社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)又具有綜合性、持續(xù)性、人性化的特點(diǎn)并且提供以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，這些都是未來社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

全科醫(yī)生在與社區(qū)、家庭建立緊密的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫(yī)生制度不但能有效預(yù)防疾病，更有助于樹立預(yù)防為主的觀念，改變居民的生活、就醫(yī)方式。

因?yàn)樵谌崎T診工作，內(nèi)、外、婦、兒全負(fù)責(zé)，王剛幾乎給社區(qū)里的所有居民看過病、開過藥。“小王不錯，工作認(rèn)真，對我們還耐心、周到?！碧崞鹜鮿偅w大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務(wù)的社區(qū)，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥酰掳噘I菜啊。”“王醫(yī)生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點(diǎn)熱水！”

“人家都說中國醫(yī)患關(guān)系緊張，我在社區(qū)卻沒這種感覺，我和患者的關(guān)系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫(yī)生以來，王剛的生活便格外充實(shí)。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續(xù)不斷。

“我們?nèi)耸痔倭?！”王剛的狀態(tài)是社區(qū)全科醫(yī)生真實(shí)的寫照。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫(yī)生。如果按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，到2020年要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)來計算，全科醫(yī)生的人才缺口高達(dá)30余萬。

為讓城鄉(xiāng)居民擁有自己的全科醫(yī)生，國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》?！兑?guī)劃》提出，到2012年，安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)5萬名。然而，培訓(xùn)也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計劃招收、培訓(xùn)300名全科醫(yī)師，結(jié)果僅有144人報名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認(rèn)為，長久以來，全科醫(yī)生的收入屬于財政撥款，收支兩條線。在社區(qū)工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現(xiàn)在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫(yī)生薪資水平低的問題，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》鼓勵引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)?！兑庖姟访鞔_，全科醫(yī)生不僅可以多點(diǎn)注冊，也可以獨(dú)立或者與他人聯(lián)合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負(fù)荷的勞動讓他沒有時間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的緊缺。

有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數(shù)據(jù)也表明，2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%。

事實(shí)上，與薪酬相比，個人職業(yè)發(fā)展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮?！半m然我工作得很快樂，但真正從臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平上，還和大醫(yī)院的醫(yī)生有很大差距。常來社區(qū)看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫(yī)，直接來拿藥就行了?！蓖鮿傉f道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫(yī)生的，如果不能與時俱進(jìn)地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化?！?/p>

王剛說，他最拿手的還是內(nèi)科診治。處理一些比較嚴(yán)重的外傷時，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的胡醫(yī)生，做了五六年的全科醫(yī)生，但她覺得“考了全科醫(yī)生的證和以前也沒什么不同?！爆F(xiàn)在，胡醫(yī)生仍然做著為居民打預(yù)防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時，大醫(yī)院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區(qū)全科醫(yī)生羨慕卻無奈的事實(shí)。“服務(wù)基層、講奉獻(xiàn)固然值得提倡，可現(xiàn)有的條件無法吸引更多有學(xué)歷又有能力的醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)?！蓖鮿傉f道。中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫(yī)生不僅是數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過嚴(yán)格全科訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

這樣的服務(wù)團(tuán)隊會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也會強(qiáng)化百姓已有的顧慮“社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生不如大醫(yī)院的醫(yī)生有本事”，“沒出息、沒水平的醫(yī)生才來社區(qū)呢”。

“物質(zhì)上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴(yán)’，得不到認(rèn)可，那誰還愿意當(dāng)全科醫(yī)生呢？”從這一層面來看，王剛認(rèn)為，全科醫(yī)生制度還有待完善。